Введение к работе
Актуальность темы. Прошедшая в 1994-1996 гг. в России эпидемия дифтерии, с одной стороны активизировала научные исследования по ряду актуальных проблем этого заболевания и способствовала решению многих из них, с другой стороны, она поставила много новых клинических и научных задач (Покровский В.И., 2000, Васильев К.Г., 2003).
Так, выяснилось, что из-за спорадической заболеваемости дифтерией, характерной для 60 - 90 годов XX столетия, у врачей нынешнего поколения утратился или не был приобретен опыт диагностики и лечения данной болезни (Беляева Н.М., 1996, Лобзин Ю.В., 1996, Иванова В.В., 1998). Сложность дифференциального диагноза дифтерии приводит к поздней госпитализации больных и позднему началу основного метода лечения болезни - серотерапии (Рахманова А.Г., 1996, Тимченко В.Н., 2001, Ющук Н.Д., 2002).
Немногочисленны известные объективные критерии оценки тяжести дифтерии, а также прогноза ее течения. Окончательно не определены принципы терапии больных дифтерией, особенно ее специфических осложнений, не установлены оптимальные дозы противодифтерийной сыворотки (Васильев B.C., 1994, Алексеев В., 1995, Рахманова А.Г., 1996, Бережнова И.А., 1998, Венгеров Ю.Я., 2000).
Безусловно, ответы на многие перечисленные вопросы скрываются в механизмах развития заболевания, где главенствующую триггерную роль играет дифтерийный экзотоксин (Гавришева Н.А., Антонова Т.В., 1999).
В начальном периоде дифтерии местное и общее . воздействие дифтерийного токсина на организм человека выражено в максимальной степени, поскольку токсин находится в свободном состоянии. В динамике инфекционного процесса происходит инактивация токсина, в которой первоначально участвуют неиммунные белки крови - сывороточные альбумины (Здановский А.Г., 1988, Грызунов Ю.А., 1994, Городин В.Н., 2001). От способности молекулы альбумина связывать и транспортировать метаболиты во многом зависит выраженность эндотоксикоза и его воздействие на организм больного (Миллер Ю.И.,1994, Lichtenwainer D.M.,1982, Mabuhi Н.,1988). Тем не менее, связывающая активность альбуминов сыворотки крови при дифтерии не изучалась.
В патогенезе органных поражений при дифтерии установлено участие процессов перекисного окисления липидов (Кузнецов В.И., 1996). Известно, что для предотвращения самодеструкции в организме, вызванной окислительным стрессом, происходит выброс ферментов антиперекисной и антирадикальной защиты (Панченко Л.Ф., 1981, Клиорин А.И., 1981, Сторожук П.Г., 1988, Ахмад И., 2002, Нагоев Б.С, 2003). В то же время изучение активности каталазы, -одного из важнейших показателей антиоксидантной системы организма при дифтерии не проводилось.
Цель исследования: выявить закономерности изменений каталазной активности эритроцитов и связывающей способности альбуминов сыворотки крови при дифтерии, и разработать на этой основе дополнительные критерии дифференциальной диагностики, оценки тяжести, прогноза течения и эффективности терапии.
РОС НАЦИОНАЛЬНА*] «ИБЛИОТЕКА
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности дифтерии у госпитализированных в городскую инфекционную больницу г. Краснодара взрослых больных за период эпидемии 1994 - 1996 гг. и во внеэпидемический период с 1997 по 2003 гг.
Изучить изменения каталазной активности эритроцитов у больных различными клиническими формами дифтерии в динамике болезни и определить их клиническое значение для уточнения степени тяжести, прогнозирования течения и дифференциальной диагностики заболевания.
Изучить изменения показателей связывающей способности альбуминов у больных различными клиническими формами дифтерии в динамике болезни и определить их клиническое значение для оценки степени тяжести, а также прогнозирования течения и исходов болезни.
Оценить эффективность терапии больных дифтерией с учетом показателей каталазной активности эритроцитов и альбуминсвязывающей способности сыворотки крови.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Дифтерия у взрослых госпитализированных больных в период эпидемии характеризовалась высокой частотой токсических форм болезни с полиорганными поражениями, сопровождающихся угнетением каталазной активности эритроцитов и связывающей способности альбуминов сыворотки крови.
Изменение показателей каталазы и их динамика при дифтерии соответствуют степени тяжести болезни, что позволяет использовать определение этого фермента для прогнозирования течения заболевания, проведения дифференциальной диагностики с лакунарными ангинами другой этиологии в период эпидемической заболеваемости, уточнения дозы противодифтерийной сыворотки, обоснования целесообразности назначения и оценки эффективности метаболической терапии.
Степень изменения общей и эффективной концентрации альбуминов сыворотки крови соответствует характеру течения дифтерии, что обосновывает использование этих показателей для прогнозирования осложнений и исходов заболевания.
Научная новизна работы. В период эпидемического подъема заболеваемости дифтерия среди госпитализированных взрослых больных отличалась преобладанием тяжелых и осложненных форм заболевания, а также большой частотой догоспитальных диагностических ошибок, составляющих при различных клинических формах болезни от 12,5% до 62,5%.
Получены новые данные о снижении каталазной активности эритроцитов на ранних сроках нетоксических и токсических форм дифтерии и нормальных показателях фермента у больных лакунарными ангинами.
В динамике нетоксических форм дифтерии установлено повышение активности каталазы эритроцитов, при токсических осложненных формах дифтерии показатели каталазы оставались низкими.
В период разгара распространенной и субтоксической дифтерии ротоглотки выявлено снижение общей и эффективной концентрации альбуминов.
В динамике течения токсических форм дифтерии обнаружено снижение общей и эффективной концентрации альбуминов, в большей степени выраженное при неблагоприятных исходах заболевания.
Установлена целесообразность мониторинга каталазной активности эритроцитов, а также обшей и эффективной концентрации альбуминов при дифтерии для определения показаний к назначению и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Практическая значимость исследования. Выявлены закономерности изменения каталазной активности эритроцитов у больных различными клиническими формами дифтерии в динамике болезни, которые обосновывают целесообразность их применения для дифференциальной диагностики дифтерии с лакунарными ангинами в период эпидемической заболеваемости, позволяют устанавливать тяжесть течения, прогнозировать наступление и течение осложнений болезни, определять целесообразность назначения и оценивать эффективность терапии.
С помощью оценки выраженности эндотоксикоза по изменению показателей общей и эффективной концентрации альбуминов сыворотки крови, исследованных в динамике различных клинических форм дифтерии, установлены дополнительные критерии тяжести, прогноза течения и исходов заболевания, определены показания к назначению и доказана эффективность одного из методов детоксикации - плазмафереза.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедр Кубанской государственной медицинской академии (1996,2003), ассоциации врачей-инфекционистов Краснодарского края (1994), опубликованы в материалах Всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 1997), съезда инфекционистов России (Санкт-Петербург, 2003).
Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы городской клинической инфекционной больницы г. Краснодара, используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Кубанской государственной медицинской академии, оформлены в виде учебно-методического пособия «Дифтерия» /Под ред. Г.В. Мельника, Л.И. Жуковой, В.Н. Городина, С.Н. Стриханова, Л.С. Тарасовой. - Краснодар. -2004.— 56 с. Опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 8 рисунками и 5 краткими выписками из истории болезней. Библиографический указатель включает 241 источник, в том числе 137 отечественных и 104 иностранных авторов.
