Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Классификация и этиологическая структура менингитов 12
1.1.1. Классификация менингитов 12
1.1.2. Распространение и этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов 13
1.1.3. Распространение и этиологическая структура вирусных серозных менингитов 18
1.2. Значение отдельных клинико-анамнестических данных в оценке тяжести заболевания 20
1.3. Особенности диагностики менингитов 21
1.4. Патогенетическое обоснование определения десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Краткая характеристика больных и клинико-лабораторные методы исследования .- 31
2.2. Методики определение десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости 35
2.3. Статистические методы исследования 44
ГЛАВА 3. Распределение больных по этиологии менингитов 45
3.1. Этиологическая структура менингитов у взрослых в СПб за период с января 1999 по декабрь 2004- года 45
3.2. Этиологическая структура менингитов в исследуемых группах 50
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных 53
4.1. Клинико-лабораторная характеристика больных с бактериальными гнойными менингитами 53
4.2. Клинико-лабораторная характеристика больных вирусными серозными менингитами 63
ГЛАВА 5. Определение десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости больных менингитами 71
5.1. Содержание десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости больных бактериальными гнойными менингитами 71
5.2. Содержание десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных вирусными серозными менингитами 76
5.3. Результаты определения эндотелиальных клеток в группе контроля... 80
Результаты и обсуждение 82
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Распространение и этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов
- Методики определение десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости
- Этиологическая структура менингитов у взрослых в СПб за период с января 1999 по декабрь 2004- года
- Клинико-лабораторная характеристика больных вирусными серозными менингитами
Введение к работе
Актуальность, темы данного исследования определяется значительным удельным весом нейроинфекций в структуре инфекционной патологии, сохраняющимся высоким уровнем летальности и частыми осложнениями у выживших в виде тяжелых резидуальных последствий, приводящих к инвалидизации пациентов [9, 12, 64, 66, 103, 118-122, 153, 193, 213, 249].
Большинством исследователей признается тот факт, что наиболее перспективными являются исследования, направленные на изучение патогенетических механизмов поражения оболочек и вещества мозга, а также обоснование новых подходов к патогенетической терапии менингитов [10, 56, 68, 82, 83, 97, 119, 134, 163, 212, 226].
В настоящее время удельный вес инфекций в структуре общей патологии^ нервной системы составляет около 40%. При этом, менингиты составляют приблизительно 70% всех острых инфекционных заболеваний нервной системы [64, 66, 68]. Данные отечественных и зарубежных публикаций свидетельствуют о том, что по сравнению с серединой 80-х годов не снижаются показатели заболеваемости наиболее частыми формами бактериальных нейроинфекций -бактериальными менингитами, как в России, так и в других государствах СНГ [19, 35, 36, 38, 53, 61, 63, 113, 121]. В промышленно развитых странах мира этот показатель составляет от 1-3 до 5-11 случаев на 100 тыс. человек [168, 176, 181, 192, 236, 237, 248]. В развивающихся странах он выше в 10-20 раз [64, 66, 121, 142, 192, 237], а в странах Центральной Африки, относящихся к так называемому «менингитному поясу», - в 50 раз, обусловливая уровень поражённости в период эпидемических подъемов до 1% от численности населения государств [63, 81, 113, 235]. В последние годы проблема нейроинфекционных заболеваний, особенно бактериальной* этиологии, тесно переплетается с проблемами военных конфликтов - в лагерях беженцев заболеваемость только менингококковыми менингитами возрастает в десятки
раз по сравнению со среднегодовой в регионе [35, 39, 40, 53, 81, 113, 127, 168, 231].
В многочисленных публикациях констатируются факты высоких
показателей летальности и тяжелых резидуальных явлений при
пневмококковых, листериозных и других менингитах [9, 10, 63, 64, 102, 103,
105-108, 113, 118, 121, 127, 159, 162, 176, 181, 223]. Среди вирусных
менингитов, особо тяжелым течением отличаются герпетические (герпес I-II
типов, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус) менингиты и
менингоэнцефалиты [23, 30, 64, 104, 113, 120, 122, 180, 213, 249]. К группам риска в этом плане относятся дети в возрасте до 1 года и лица старше 60 лет, а также больные иммунодефицитами, в частности, ВИЧ-инфекцией. У больных этих групп летальность колеблется, по данным разных авторов, от 27% до 68% [12,14,64,74, 118,127,152,159, 165,180,210,213,217,225,249].
Достижения теоретических и практических отраслей медицины позитивно отразились на возможностях адекватной диагностики и терапии больных менингитами. Внедрены в практику методы лабораторной «экспресс-диагностики» менингитов, прежде всего этиологической; компьютерная и магнитно-резонансная томография; оптимизирована этиотропная терапия, с использованием достаточно эффективных антибиотиков и противовирусных препаратов. Вместе с тем, остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы поражения оболочек и вещества головного и спинного мозга. Многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о том, что тяжесть поражения оболочек и вещества мозга при менингитах и, соответственно, степень выраженности неврологического дефицита, определяются выраженностью отека и набухания головного мозга, а также сосудистыми нарушениями [9, 20, 22, 56, 77, 98, 121, 134, 242, 251]. В силу того, что большинство возбудителей нейроинфекционных заболеваний имеют тропность к эндотелию сосудов, компонент васкулита имеет огромное значение в патогенезе заболевания, тем
7 более, что в настоящее время практически нет объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих диагностировать данное состояния без помощи дорогостоящих методов магнитно-резонансной томографии, а также исследования аутопсийного материала. Значимость сосудистых нарушений в патогенезе заболевания, безусловно, предусматривает необходимость поиска и внедрения препаратов ангиопротективного действия, в том числе обладающих эндотелиопротективным эффектом, что могло бы существенно дополнить схемы патогенетической терапии больных менингитами [22, 25, 68, 79, 84, 85, 87,98, 125, 160, 182, 186, 188].
В связи с этим, несомненный интерес представляет не только комплексное изучение функционирования системы эндотелиальных клеток при менингитах различной этиологии в динамике, но и возможность использовать ряд показателей с дифференциально-диагностической и прогностической целями.
Цель исследования.
Проанализировать этиологическую структуру и клинико-лабораторную характеристику менингитов у взрослых в СПб с учетом степени выраженности повреждения эндотелия сосудов, оцениваемой по количеству десквамированных эндотелиальных клеток.
Задачи исследования.
Изучить этиологическую структуру бактериальных гнойных и вирусных серозных менингитов у взрослых в СПб по материалам ГИБ № 30 за период с января 1999 по декабрь 2004 года.
Оценить наиболее значимые клинико-лабораторные показатели в группах больных с бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами в зависимости от стадии заболевания.
3. Оценить динамику изменения содержания десквамированных
эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости
больных бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами и
сопоставить с основными клинико-лабораторными показателями. '
4. Модифицировать и адаптировать существующую методику оценки
количества десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови к
изучению аналогичного показателя в цереброспинальной жидкости и, на
основании выполненного иммуногистохимического исследования, доказать
объективность предложенного метода, а также возможность его использования
с целью оценки степени повреждения эндотелия в динамике заболевания
бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами.
Положения, выносимые на защиту.
На основе анализа 1003 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в ГИБ №30 им. П.С. Боткина за период с 1999 по 2004 гг., у которых диагноз «Менингит» фигурировал как основной, показано, что этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов (БГМ) у взрослых за последние шесть лет определялась лидирующим положением менингококков (48,3% от общего числа и 80,1% от числа расшифрованных БГМ) и пневмококков (9,5% и 15,7%); менее значимы листерии и стафилококки (1,5% и 2,5%; 1,3% и 2,1% соответственно). В этиологической структуре вирусных серозных менингитов (ВСМ) наибольшее значение имеют энтеровирусы (43,1% от общего числа ВСМ и 87,7% от числа расшифрованных). По сравнению с предыдущими годами отмечено снижение числа случаев БГМ с неустановленной этиологией до 39,6%, в то время как число вирусных менингитов с неустановленной этиологией заболевания продолжает оставаться высоким (50,8%).
Показано, что тяжесть состояния больных и клинико-лабораторная картина в остром периоде заболевания при среднетяжелых неосложненных формах
9 бактериальных гнойных менингитов определяются выраженностью интоксикационного, менингеального синдромов, синдрома повышенного внутричерепного давления и синдромом ликворологических изменений; при вирусных серозных менингитах доминируют синдром повышенного внутричерепного давления и синдром воспалительных изменений в ликворе. 3. Методика определения десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и в цереброспинальной жидкости у больных бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами позволила качественно оценить степень повреждения в системе сосудистого эндотелия, более выраженную в остром периоде заболевания и, в большей степени, при бактериальных гнойных менингитах, а также установить прямую зависимость между степенью повреждения эндотелия и стадией заболевания.
Научная новизна.
Была проанализирована этиологическая структура заболевания менингитами у взрослых в СПб за последние шесть лет (1999-2004 гг.).
Впервые оценена степень повреждения эндотелия сосудов на основании определения десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови у больных бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами по известной методике Хладовека (1978 г.) в модификации Петрищева Н.Н. (1999 г.).
Вышеуказанная методика модифицирована и адаптирована для определения десквамированных эндотелиальных клеток в цереброспинальной жидкости; объективность результатов использования методики подтверждена иммуногистохимическим анализом.
Впервые было проведено сравнение динамики изменения количества десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и
10 цереброспинальной жидкости в зависимости от стадии заболевания и степени выраженности основных клинико-лабораторных показателей у больных бактериальными гнойными и вирусными серозными менингитами.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты свидетельствуют о выраженных деструктивных изменениях эндотелия сосудов, как при бактериальных, так и при вирусных менингитах.
Простота и доступность определения десквамированных эндотелиальных клеток в клинической практике дают возможность уже на начальных этапах обследования больного использовать данный показатель для оценки степени повреждения сосудистого эндотелия и выявления компонента васкулита, что позволит своевременно корректировать терапию и предупреждать возможные осложнения.
Вклад автора в проведенное исследование.
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационного исследования и включало: ретроспективный анализ историй болезни с целью изучения этиологической структуры менингитов за шесть лет; обследование и курацию больных исследуемых групп с момента их поступления в стационар до момента выписки; собственноручное выполнение методик по определению десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости; статистическую обработку полученных результатов.
Апробация и внедрение в практику.
Материалы диссертации были представлены на Международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения», прошедшем в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в декабре 2005 года.
Обсуждение материалов работы проводилось на заседаниях кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД и на проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПб МАПО в 2006 году. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАПО, а также в клинической практике городской инфекционной больницы №30 им. СП. Боткина, на кафедре нервных болезней ВМедА им. СМ. Кирова.
Структура и объем работы.
Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика больных и методов исследования», трех глав собственных исследований, главы «Результаты и обсуждения», выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 147 отечественных и 104 зарубежных источников.
Распространение и этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов
Этиологическая структура нейроинфекционных заболеваний является предметом постоянного изучения, так как именно она в значительной степени определяет направленность государственных профилактических и противоэпидемических программ [37, 38, 39, 40, 61, 81, 85, 126, 239, 248]. Анализ публикаций свидетельствует о том, что потенциальными возбудителями нейроинфекционных заболеваний может являться огромное количество видов микроорганизмов [14, 19, 54, 61, 63, 64, 74, 75, 103, 105, 106, 107, 113, 118, 122, 146, 153, 156, 159, 165, 189, 196, 213, 249]. Распространенность нейроинфекционных заболеваний определяется условиями жизни населения и географической зоной: в неразвитых странах заболеваемость всегда выше, а микробный спектр шире, чем в развитых [35, 36, 40, 84, 113, 120, 153, 156, 168, 189, 192, 196, 213, 225, 235, 248, 249].
Имеют значение варианты по месту заражения - внебольничное или нозокомиальное. В последнем случае распространенность и частота отдельных микроорганизмов, обуславливающих этиологию менингита, четко зависит от инфицированности инструментария, персонала, палат интенсивной терапии [10, 64]. Отдельную проблему составляют бактериальные гнойные менингиты сочетанной этиологии, которые возникают как последствия нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, аномалий развития мозга, а также как последствия лечения гематологических больных цитостатиками [53, 63, 64, 102, ИЗ, 145, 147, 153, 163, 176, 226]. Кроме того, имеются различия в этиоструктуре менингитов в зависимости от возраста больных [12, 14, 50, 64, 74, 102, 118, 122, 146, 181, 184, 189, 196, 210, 213, 225, 237, 249].
В целом, наибольшее значение в этиологической структуре бактериальных менингитов имеют 5 возбудителей: Neisseria meningitidis (менингококк), Staphilococcus pneumonie (пневмококк), Haemophilus influenzae (гемофильная палочка Афанасьева-Пфейффера), Listeria monocitogenes (листерия) и стрептококки группы В, меняющие места в списке значимости в зависимости от рассматриваемой географической местности и возрастной категории больных [38, 39, 53, 61, 64, 99, 103, 113, 118, 127, 153, 159, 162, 168, 192,225,239,243].
В США в 70-80-х годах ведущей нозологической формой были Н. influenzae-менингиты (до 45%), тогда как менингококковый менингит составлял - 14%, а пневмококковый - 18%. Летальность равнялась 3, 13 и 19% соответственно, а в пожилом возрасте достигала 31% [226, 231, 248].
В Центральной Европе превалировал менингококковый менингит (40-65%), затем следовал пневмококковый (15-40%), Н. іп/іиепгае-меяингш составлял 5-10%. Летальность при менингококковом менингите равнялась 3-10%, при менингите, вызванном гемофильной палочкой - 7-19% [189, 192, 226, 237, 248].
В других государствах западного полушария в этиоструктуре бактериальных менингитов в зависимости от возраста преобладали пневмококки и гемофильные палочки, преимущественно типа В - среди больных среднего возраста (32-51% и 20-47% соответственно), реже менингококки - 18-31% (158,173,214); среди больных раннего детского и детского возраста стрептококки группы В (17-37%), гемофильные палочки типа В (12-39%), менингококки (10-32%) и реже-другие возбудители [168, 169, 189, 192, 237, 239, 243].
В последнее десятилетие наиболее значимым было уменьшение числа Н. inflaenzae-UQwmvwioB в странах, которые ввели программы иммунизации детей Н. influenzae-вакцинами: в Финляндии, Исландии, США, Канаде, Швеции, Дании, Норвегии, Нидерландах, Великобритании, Франции, Германии, Уругвае, Чили и Гамбии. Массовая прививка привела к изменениям в распределении по частоте других этиологических форм менингитов, в частности, пневмококкового и менингококкового, а также возрастному перераспределению с превалированием БГМ у лиц пожилого возраста [35, 36, 38, 39, 40, 53, 64, 74, 81, 85, 163, 168, 174, 176, 181, 192, 193, 210, 225, 226, 236, 237, 239]. Теперь в США и Европе чаще регистрируется пневмококковый, реже - менингококковый менингит [53, 118, 127, 153, 168, 192, 210, 236, 237]. Однако окончательные суждения о прекращении эпидемии менингококковой инфекции в развитых странах следует считать преждевременными. Примером является вспышка менингококкового менингита и сепсиса в Уэльсе в 1997 г., вызванная новыми штаммами возбудителя серотипов С и А, протекавшая с высокой заболеваемостью и летальностью, особенно среди молодежи, инфицированной при контактах в школах, университете, клубах. Аналогичные вспышки заболеваемости в Канаде, США, Англии и Испании были связаны с появлением нового серотипа С:2а:р1 серогруппы С на территориях, где ранее у населения преобладающим возбудителем был менингококк серогруппы В [81, 121, 154, 168, 174, 236, 239]. На Ближнем Востоке, в Африке, Индии и Китае наблюдались аналогичные вспышки, обусловленные появлением и распространением нового аналога серогруппы А [121, 192]. Новые данные получены о возможности распространения менингококка с дымом сигареты, что является фактором риска для развития БГМ вообще и менингококковой инфекции (МИ) в частности [121, 164].
Анализ публикаций исследователей азиатского и южно-азиатского региона [192] позволяет утверждать, что в этиоструктуре бактериальных менингитов (БМ) преобладают пневмококки и менингококки, реже встречается гемофильная палочка типа В.
В публикациях, посвященных анализу спорадической заболеваемости БМ в государствах африканского континента, в том числе странах «менингитного пояса», отмечен факт преобладания менингококков (до 51%) и пневмококков (до 32%) среди возбудителей гнойных менингитов (ГМ) у больных молодого и среднего возрастов; стрептококки группы В и менингококки различных серогрупп вызывают более 67% всех ГМ среди больных детского и раннего детского возрастов. На сегодняшний день африканский континент является постоянным очагом менингитов как среди взрослых, так и среди детей [81, 102, 113, 121,235].
Методики определение десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости
В группе контроля мужчин было 11 человек (47,8%); женщин - 12 (52,2%). Возрастные границы данной группы находились в пределах от 19 до 48 лет. Лица в возрасте старше 50 лет в контрольную группу не набирались ввиду большого количества сопутствующих соматических заболеваний. Средний возраст больных составил 35,1 ± 1,97 лет. Данные по полу и возрасту больных этой группы представлены в таблице 3. Как видно из таблицы, средний возраст и половая структура пациентов группы контроля соответствуют аналогичным в группах А и В.
При выполнении исследования анализировались следующие клинико-анамнестические данные: пол, возраст, фоновая патология, наличие в прошлом открытых или закрытых черепно-мозговых травм, наличие хронических очагов инфекции краниальной локализации, наличие пневмонии в ближайшем анамнезе, сроки болезни на момент поступления в стационар и длительность заболевания, температурная реакция, степень нарушения сознания на момент госпитализации и динамика его восстановления, выраженность основных неврологических синдромов и ее динамика.
Диагноз «Менингит» выставлялся в случае выявления у больного признаков синдрома общеинфекционной интоксикации, менингеального и общемозгового синдромов, а также синдрома воспалительных изменений ЦСЖ.
К клиническим проявлениям синдрома интоксикации нами отнесены следующие признаки: тяжесть состояния на момент поступления и в динамике (терминальное, крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное); степень нарушения сознания на момент поступления; выраженность температурной реакции на момент поступления и в динамике.
В проявления общемозгового синдрома или синдрома повышенного внутричерепного давления включены следующие признаки: выраженность, характер и длительность головной боли; тошнота, рвота, ее характер и кратность; реактивные болевые феномены (симптомы Менделя, Бехтерева, Пулатова, болезненность при пальпации в местах выхода веток тройничного нерва).
К менингеальному (оболочечному) синдрому мы относили его классические признаки, а именно: симптом ригидности затылочных мышц — затруднение при пассивном сгибании головы больного; симптом Кернига — сопротивление и болезненность при пассивном разгибании нижней конечности в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном суставе; симптом Брудзинского затылочный (верхний) - сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы лежащего на спине больного; симптом Брудзинского лобковый (средний) - аналогичное сгибание нижних конечностей при надавливании на лонное сочленение; симптом Брудзинского контралатеральный (нижний) - при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах аналогичное движение другой ноги.
Синдром воспалительных изменений ЦСЖ включал в себя следующие показатели: величину цитоза на момент поступления и в динамике; характер плеоцитоза - процентное соотношение лейкоцитов и лимфоцитов на момент поступления и в динамике; содержание белка в ликворе на момент поступления и в динамике; изменение коэффициента соотношения глюкозы ликвора к глюкозе сыворотке крови.
В объем обследования вошли данные рутинных лабораторных исследований, проводимых по стандартным общепринятым методикам -общеклиническое и биохимическое исследования крови, из которых наибольший интерес для нас представляло определение количества лейкоцитов, изменение лейкоцитарной формулы и СОЭ, а также концентрации глюкозы в сыворотке крови. Комплекс бактериологических, иммунологических, а также экспресс-диагностических исследований (реакция латекс-агглютинации), выполняющихся по стандартным методикам, являлся обязательным в каждом клиническом случае и был направлен на установление этиологии заболевания. При наличии показаний использовался метод ПЦР-диагностики с исследованием крови и ЦСЖ (герпесвирусная инфекция, энтеровирусы). Всем больным при поступлении в стационар, а при показаниях - в динамике, выполнялись рентгенография органов грудной полости, черепа и околоносовых синусов, осмотр глазного дна, осмотр ЛОР-органов, электрокардиография. 2.2. Методики определение десквамированных эндотелиальных клеток в сыворотке крови и ЦСЖ
В соответствии с целями и задачами настоящего исследования, нами, впервые при изучении нейроинфекционной патологии, была определена степень повреждения системы эндотелиальных клеток путем оценки количества десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК), как в сыворотке крови, так и в ЦСЖ больных. В обеих группах больных (группа А и группа В) забор крови и ЦСЖ производился 3-х кратно, а именно: - на момент поступления в стационар, до начала проведения этиотропной терапии; - на 7-11 сутки лечения в стационаре; - в конце четвертой - начале пятой недели, перед выпиской из стационара. Полученные лабораторные данные сравнивались с результатами аналогичных исследований в группе контроля. У данных пациентов однократно брались кровь и ЦСЖ в момент выполнения спинномозговой анестезии. Всего было взято 203 образца ЦСЖ и 203 образца крови. Исследования проводились в 3 этапа: Этап 1. В течение 2-х часов от момента забора материала в пробах сыворотки крови по методике Хладовека (1978 г.) в модификации Петрищева Н.Н. и соавт. (1999 г.), подсчитывались ДЭК в ста полях зрения камеры Горяева. Одновременно приготавливались мазки ЦСЖ с использованием специальных стекол с адгезивной поверхностью, которые фиксировались в ацетоне и хранились в холодильнике при температуре -1С. Этап 2. Стекла с мазками ЦСЖ одномоментно размораживались, однократно отмывались дистиллированной водой, после чего подсчитывалось количество ДЭК в 10 полях зрения с помощью светового микроскопа.
Этиологическая структура менингитов у взрослых в СПб за период с января 1999 по декабрь 2004- года
При выполнении данного исследования были проанализированы истории болезни 1003 больных менингитами различной этиологии, находившихся на лечении в городской инфекционной больнице №30 имени СП. Боткина, за период с января 1999 по декабрь 2004 года, т.е. за 6 лет. Учитывая тот факт, что указанный стационар является ведущим профильным стационарным подразделением в СПб, можно говорить, о том, что приводимый ниже анализ отражает, в целом, состояние данной проблемы для одного из крупнейших мегаполисов России.
В общей структуре больных, из 1003 случаев заболевания за шесть лет, 391 случай (39%) составили больные с бактериальными гнойными менингитами (БГМ). Этиология заболевания была установлена в 236 случаях, что составило 60,4% от числа больных БГМ. В 155 (39,6%) случаях этиология заболевания осталась неустановленной. В 612 случаях (61%) менингит имел вирусную этиологию, которая была расшифрована в 301 случае (49,2%). Распределение количества случаев заболеваний менингитами различной этиологии в Санкт-Петербурге за шестилетний период по годам представлено в таблице 4. На рисунке 9 отображена динамика регистрации менингитов в Санкт-Петербурге за указанный период.
Этиологическая структура гнойных менингитов распределилась следующим образом: менингококк выявлялся в 189 случаях (48,3%); пневмококк - в 37 (9,5%); листерии - в 6 (1,5%); стафилококк - в 5 (1,3%). На долю возбудителей неуточненной этиологии приходилось 155 случаев (39,6%). Количество мужчин и женщин было приблизительно одинаковым: 208 (53,2%) и 183 (46,8%) соответственно. Анализ возрастной структуры показал, что средний возраст больныхs составил 37,9 ± 2,48 лет, причем без существенных различий для мужчин и женщин.
В 65 случаях БГМ закончился летально, т.е. общая летальность в группе больных БГМ составила 16,6%. Средний возраст умерших был равен 62,5 ± 1,23 года, количество умерших мужчин и женщин было практически одинаковым и составило 30 (46,8%) и 35 (53,2%) соответственно. Наибольшая летальность регистрировалась в группах больных листериозным менингитом -66,7% (4 больных из 6) и генерализованной менингококковой инфекцией - 18% (34 случая из 189). При пневмококковой природе заболевания погибли 3 из 37 больных (8,1%). Количество умерших больных от БГМ неустановленной этиологии составило 24 (15,5%).
В приведенном анализе не учитывались случаи эмболического или контактного поражения ЦНС на фоне сепсиса, гнойных заболеваний ЛОР-органов, кожи, а также туберкулезные менингиты.
Этиологическая структура бактериальных гнойных менингитов в у взрослых, а также количество случаев с летальным исходом отражены в таблице 5. За исследуемый промежуток времени диагноз вирусного серозного менингита был установлен у 612 больных, что составило 61% от общего числа больных менингитами. В этиологической структуре ВСМ преобладали энтеровирусы (энтеровирусы человека 68, 69, 71 типов и ECHO 11, 6, 30, в меньшей степени 7, 3, 14 серотипов) - 264 случая (43,1%); в 37 случаях (5,7%) менингит вызывался вирусами герпеса, эпидемического паротита, гриппа. При этом этиология заболевания была установлена в 301 случае, что составляет 49,2% от общего числа больных ВСМ. В 311 случаях (50,8%) этиология заболевания осталась неизвестной, однако комплекс клинико-лабораторных данных, особенность клинических проявлений заболевания позволили предполагать энтеровирусную природу поражения ЦНС.
Количество мужчин и женщин было приблизительно одинаковым: 345 (56,3%) и 267 (43,7%) соответственно. Анализ возрастной структуры показал, что средний возраст больных составил 32,3±2,34 года. Существенных различий между средним возрастом мужчин и женщин не было. В таблице 6 представлена этиологическая структура серозных вирусных менингитов у взрослых за шестилетний период.
Таким образом, при анализе этиологической структуры возбудителей, вызывающих нейроинфекционные заболевания у взрослых, было установлено, что в СПб, с начала 1999 по конец 2004 года, в структуре бактериальных гнойных менингитов в 48,3% преобладал менингококк; на втором месте находился пневмококк (9,5%); на третьем - листерии (1,5%) и лишь на четвертом месте - стафилококк (1,3%). Доля остальных возбудителей гнойных менингитов незначительна. Среди возбудителей ВСМ на первом месте находились энтеровирусы, вызвавшие заболевание в 87,7%) случаев от числа расшифрованных менингитов. Процент нерасшифрованных БГМ и ВСМ равнялся 39,6%) и 50,8% соответственно. Средний возраст заболевших БГМ и ВСМ находился в пределах от 30 до 40 лет, без существенных различий между мужчинами и женщинами. В процентном соотношение незначительно преобладали мужчины. Наибольшая летальность регистрировалась в группе больных листериозным менингитом (66,7%); смертность при генерализованных формах менингококковой инфекции достигала 18%, а при менингитах неустановленной этиологии - 15% . Подавляющее большинство умерших имело возраст старше 55 лет (средний возраст 62,5±1,23). Случаев летальных исходов от нейроинфекции вирусной этиологии за указанный промежуток времени зафиксировано не было.
Клинико-лабораторная характеристика больных вирусными серозными менингитами
Все больные группы В также находились на стационарном лечении в городской инфекционной больнице №30 им. СП. Боткина с 2002 по 2005 год. Данные по половому и возрастному составу больных данной группы представлены в разделе 2.1 главы 2.
У пациентов группы В изменения преморбидного фона отмечались в 12 случаях (40%). В тоже время, общая структура сопутствующих соматических заболеваний практически не изменилась. В 6 случаях (20%) была выявлена гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом; у 2 (6,7%) - хр. гастрит; у 1 (3,3%) - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; у 1 (3,3%) хр. простатит и у 2-х (6,7%) - хр. пиелонефрит вне обострения. Преморбидный фон пациентов в группе В отображен в таблице 14.
Все пациенты анализируемой группы В были доставлены в приемное отделение больницы на 1-15 дни от начала заболевания, в среднем на 4,24 ± 0,57 сутки.
При выполнении исследования нами были проанализированы выраженность и динамика клинических, лабораторных данных и результатов инструментального обследования.
Тяжесть состояния больных на момент поступления определялась общеинтоксикационным, менингеальным синдромами, также синдромами повышенного внутричерепного давления и изменений в ЦСЖ. В большинстве случаев - 26 (86,7%) состояние больных было расценено как среднетяжелое и в 4 случаях (13,3%о) - как тяжелое. Тяжесть состояния пациентов группы В на момент поступления отображена в таблице 15.
На момент поступления в стационар лишь у четверых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, сознание характеризовалось незначительным оглушением, у остальных больных оно оценивалось как ясное. В динамике, к концу первой / началу второй недели, состояние средней степени тяжести отмечалось у 24 человек (80%), у 6 (20%) пациентов оно было относительно удовлетворительным.
Анализ температурной кривой показал, что также как и в группе А, более чем в половине случаев, температура тела при поступлении в стационар была на уровне фебрильных цифр. Нормализация температуры происходила в среднем на 12,4 ± 1,58 сутки с момента проведения терапии, что по срокам соответствует аналогичному показателю в группе А.
Изучение неврологического статуса больных и общее физикальное обследование не во всех случаях позволяли выявлять менингеальные симптомы. Так, синдром повышенного внутричерепного давления был явно выражен у 28 пациентов (93,3%), которые жаловались на сильную, разлитую головную боль распирающего характера, сопровождающуюся головокружением. Рвота отмечалась не у всех больных и, более, чем в половине случаев, носила 1-2-х кратный характер. Длительность проявления синдрома повышенного внутричерепного давления соответствовала в среднем 7,67 ± 1,28 дням.
Наиболее частым проявлением менингеального синдрома явился симптом ригидности мышц затылка, который был четко выявлен у 27 (90%) пациентов. Симптом Кернига выявлялся в 20 случаях (66,7%); Брудзинского верхний, средний и нижний - в 9 (30%), 3 (10%) и 1 (3,3%) случаях соответственно. Симптом Гийена не был выявлен ни у одного больного. Исчезновение менингеальной симптоматики в среднем приходилось на 7,01 ± 1,47 сутки от начала проведения терапии. Частота выявления менингеальных симптомов приведена в таблице 16.
Из реактивных болевых феноменов чаще других отмечались симптомы Пулатова, Менделя, Бехтерева, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва - 9 (30%) случаев; 4 (13,3%); 6 (20%); 4 (13,3%) соответственно.
Все больные получали комплексное лечение в соответствии с регламентирующими документами и протоколами, используемыми в больнице. Данные о длительности проявлений ведущих клинических и лабораторных синдромов представлены в таблице 17.
Все лабораторные исследования в данной группе также проводились трехкратно: на момент поступления пациентов в стационар на 1-15, т.е. в среднем на 4,24 ± 0,57 сутки с момента начала заболевания; на 13,64 ± 1,24 сутки от начала лечения и перед выпиской из стационара - на 21,39 ± 1,17 сутки (р 0,05).
Анализ данных гематологических показателей на момент поступления показал, что у пациентов группы В изменения в клиническом анализе крови в большинстве случаев характеризовались незначительным лимфоцитозом, который имел место в 60% (18 случаев). Среднее значение лимфоцитов на момент поступления - 36,69 ± 2,97. Особых изменений со стороны лейкоцитов не отмечалось. Ускорение СОЭ было отмечено в 9 случаях (30%).
При контрольных исследованиях в общеклиническом анализе крови существенных отклонений изучаемых параметров от их физиологической нормы выявлено не было. Динамика нормализации СОЭ соответствовала динамике нормализации гемограммы.
Из биохимических показателей также как и в группе А, нами определялась лишь концентрация глюкозы сыворотки крови в соотношении с глюкозой ЦСЖ.
