Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (обзор литературы)
1.1. Особенности клинической патофизиологии течения острого коро
нарного синдрома
Методы диагностики острого коронарного синдрома и оценка эффективности его лечения
Особенности лечебной тактики при остром коронарном синдроме
Симптоматическое лечение болевого синдрома
Патогенетическая антиангинальная терапия
Антитромботическая терапия
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов, препаратов калия и магния
1.4. Современные представления об эффективности применения
антигипоксантных и антиоксидантных препаратов при
остром коронарном синдроме
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Краткая характеристика обследованных больных
Методы исследования
Общие клинические методы исследования
Методика электрокардиографического исследования
Методика исследования маркеров повреждения сердечной мышцы и липидного обмена
Ультразвуковые методы исследования сердца
Исследование системной гемодинамики
Методы статистической обработки результатов
з ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ОСТРОМ
КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОЛЯРИЗУЮЩЕГО,
ПОЛИИОННОГО И ФУМАРАТСОДЕРЖАЩЕГО РАСТВОРОВ
ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА
Лечебная эффективность поляризующего раствора при остром коронарном синдроме
Лечебная эффективность поли ионного раствора при остром коронарном синдроме
Лечебная эффективность фумаратсодержащего раствора «Мафу-сол» при остром коронарном синдроме
Сравнительная оценка влияния исследуемых растворов на клиническое течение острого коронарного синдрома.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
4 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - артериальная гипертепзия;
АКШ - аорто-коронарное шунтирование;
АД - артериальное давление;
АДФ - аденозин-5'-дифосфат;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
ACT - аспартатаминотрансфераза;
АТФ - аденозин-5'-трифосфат;
ВКС - внезапная коронарная смерть;
ИАПФ - ингибиторы ангиотензиипревращающего фермента;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
HMBIIST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
HMTIST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
КАТ - коронарная ангиография;
КАП - коронарная ангиопластика;
КФК — креатинфосфокиназа;
ЛЖ — левый желудочек;
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности;
MHO - международное нормализованное отношение;
МОК - минутный объем кровообращения;
НЛА — нейролептанальгезия;
НС — нестабильная стенокардия;
ИМ — инфаркт миокарда;
ОКС — острый коронарный синдром;
ОПС - общее периферическое сопротивление;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
рН - десятичный логарифм концентрации водородных ионов;
РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия;
СН - сердечная недостаточность;
5 УО - ударный объем; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЭхоКГ - эхокардиография
Введение к работе
Актуальность проблемы
Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире занимает первое место (52% всех летальных исходов). Сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают пальму первенства и по инвалидизации населения (60%). В Российской Федерации ситуация хуже, чем в Европе, США, Канаде и Австралии [26]. Среди сердечно-сосудистых заболеваний наиболее распространенными являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [136]. Наиболее угрожающими для жизни и трудоспособности являются острые формы ИБС — нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда [95; 164], а также острые нарушения мозгового кровообращения.
Изучение природы сердечно-сосудистых заболеваний убедительно показало высокую патогенную значимость атеросклероза, приводящего к снижению реактивности сосудистой стенки, обструкции сосудов и ухудшению регионарного кровотока в церебральном, коронарном, почечном и иных сосудистых регионах [88]. Согласно данным, приведенным Г.А. Бояриновым [26] со ссылкой на исследование CAPRIE (1998), среди умерших от сердечнососудистых заболеваний у 25% людей наблюдалось атеросклеротическое поражение двух сосудистых бассейнов, а у 3,3% — трех и более. В более раннем исследовании TIM1 III В (1994) [281] при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST в 15% случаев выявляется критическая обструкция трех коронарных артерий, в 30% случаев - двух коронарных артерий, в 40% случаев - критическая обструкция одной коронарной артерии.
Достижения последних лет существенно изменили наши представления о природе, патогенезе, подходах к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС (или коронарной болезни).
Прошло много лет, прежде чем стало понятно, что грудная жаба (Ге-берден У., 1768) и инфаркт миокарда (Образцов, Стражеско, 1909) — суть
7 проявления одного заболевания, связанного с нарушением проходимости коронарных артерий (тромбоз, вазоспазм, атеросклероз) и/или увеличенной потребностью миокарда в кислороде (тахикардия, гипертензия, высокое транс-муральное давление) [108; 136].
Многие годы нестабильная стенокардия (НС) рассматривалась как «промежуточный синдром» между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ). В последние годы установлено, что в основе острых коронарных синдромов (НС и развивающегося ИМ) лежит общий анатомический субстрат.
С течением времени стало очевидным, что в момент обострения ИБС достаточно трудно идентифицировать степень поражения миокарда и соответственно верифицировать клиническую форму ИБС как диагноз. В связи с этим в литературе появились термины, которыми авторы пытались отразить и суть коронарного события, и клиническую его значимость (НС, предин-фарктное состояние, острый коронарный синдром).
Необходимость введения термина острый коронарный синдром (ОКС) продиктована практической целесообразностью: с одной стороны, часто невозможно быстро разграничить НС и ИМ, с другой — необходимо незамедлительно следовать лечебным алгоритмам еще до установления окончательного диагноза. ОКС, таким образом, служит для обозначения раннего периода обострения ИБС, когда еще неизвестна или сомнительна степень повреждения миокарда, но проведение интенсивной терапии крайне необходимо.
Термин ОКС указывает на серьезность клинической ситуации и грозный характер заболевания, которое может закончиться летальным исходом. Однако диагноз ИМ не всегда подтверждается, при правильной лечебной тактике есть реальная возможность предотвратить его развитие и добиться снижения летальности пациентов этой категории.
Таким образом, современная медицина вплотную подошла к проблеме предупреждения развития инфаркта миокарда у пациентов с острым ухудше-
8 ниєм коронарного кровотока и профилактики атеротромботических поражений в других сосудистых бассейнах.
Широкая распространенность ИБС и ОКС в популяции, диагностические ошибки, поздняя госпитализация, незнание элементарных принципов реанимации делают важным умение врачей различных специальностей оказать экстренную помощь и провести интенсивную терапию. Становится очевидным, что, зная патогенетические особенности развития ОКС изучение и применение в комплексной терапии препаратов, снижающих гипоксию кар-диомиоцитов, имеет научное и практическое значение.
Цели и задачи исследования
Цель исследования: изучить эффективность использования нового инфузионного солевого раствора на основе фумарата натрия - препарата «Мафусол» при стандартной терапии острого коронарного синдрома.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности клинических проявлений острого коронарного синдрома в зависимости от формы течения заболевания.
Исследовать эффективность мафусола при остром коронарном синдроме, его влияние на гемодинамику и функцию миокарда в условиях его ишемии в сравнении с поляризующим и полиионным растворами.
Разработать оптимальные пути терапевтической коррекции острого коронарного синдрома с использованием препарата «Мафусол», сформулировать алгоритм действия врача-кардиолога при обследовании и лечении больных острым коронарным синдромом в условиях скорой помощи и специализированного кардиологического стационара.
9 Научная новизна
Впервые систематизированы особенности клинической картины острого коронарного синдрома, показана их зависимость от вариантов течения заболевания (НС, ИМБШТ, ИМШТ).
Впервые изучена лечебная эффективность препарата «Мафусол» (ин-фузионного кристаллоид'ного раствора на основе фумарата натрия) при остром коронарном синдроме, исследовано влияние мафусола на состояние миокарда и гемодинамику. Установлено, что применение данного фумарат-содержащего раствора в значительной степени улучшает состояние миокарда при острой коронарной недостаточности. Научной новизной отличаются также данные о влиянии поляризующего и полиионного растворов на функцию миокарда и состояние гемодинамики у больных с острым коронарным синдромом.
Впервые предложен способ терапевтической коррекции острого коронарного синдрома с включением мафусола в стандартную схему лечения. Показана возможность улучшения состояния миокарда, центральной и периферической гемодинамики при включении мафусола в комплексную терапию острого коронарного синдрома. Доказано, что применение 200 мл/сутки мафусола при остром коронарном синдроме способно оказать протективное действие и предотвратить инфарцирование миокарда.
Впервые проведено исследование атиаритмической эффективности препарата «Мафусол» у больных с острым коронарным синдромом и выявлено его антиаритмическое действие.
По результатам работы определены оптимальные пути консервативного лечения с включением препарата «Мафусол» на основе фумарата натрия в условиях скорой помощи и специализированного кардиологического стационара.
Практическая значимость работы
Выявленные в работе особенности клинических проявлений в зависимости от варианта течения позволяют прогнозировать исход острого коронарного синдрома в ту или иную его форму.
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать при остром коронарном синдроме включение в комплексную терапию препарата антигипоксического действия «Мафусол».
Предложен новый способ лечения кардиологических больных с включением мафусола в комплексную терапию острого коронарного синдрома (подана заявка на патент с приоритетом от 09.06.2005 года № 2005/117874 «Федеральный институт промышленной собственности России» г. Москва).
Выработаны основные практические рекомендации по выбору оптимального объема терапевтических мероприятий у больных острым коронарным синдромом.
Положения, выносимые на защиту
У больных острым коронарным синдромом имеются определенные особенности клинической картины заболевания. Клиническая картина острого коронарного синдрома по своим проявлениям зависит от формы течения заболевания.
Фумаратсодержащий препарат «Мафусол» положительно влияет на функцию миокарда при остром коронарном синдроме в условиях его ишемии, что ведет к улучшению гемодинамики после введения раствора. Поляризующий и полиионный растворы не оказывают сравнимого с мафусолом положительного влияния на функцию миокарда и состояние гемодинамики у больных с острым коронарным синдромом.
Для терапевтической коррекции острого коронарного синдрома в программу стандартного лечения необходимо включать фумаратсодержащий препарат «Мафусол».
11 Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004); на городском научном обществе реаниматологов и трансфузиологов (2004, ноябрь), на девятом съезде Федерации анастезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); на научно-практической конференции «Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)» (Санкт-Петербург, 2004); на региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005).
Результаты исследований внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на кафедрах госпитальной терапии, анастезиоло-гии и реанимации, патологической физиологии, в НИЛ крови и тканей Военно-медицинской академии, в 442 окружном военном клиническом госпитале имени З.П. Соловьева, госпитале УВД по Санкт-Петербургу и Северо-Западу, Центральной медико-санитарной части № 122 МЗСР, городской больнице № 20 г. Санкт-Петербурга.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение по теме диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Работа выполнена в кардиологическом отделении городской больницы №20, являющегося клинической базой кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии и в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии МЗСР под руководством член-корреспондента РАМН, профессора Е.А. Селиванова и заслуженного рационализатора РФ, доктора медицинских наук, доцента А.Б. Смолянинова.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В
12 работе использовано 143 отечественных и 150 иностранных источников. Диссертация содержит 25 таблиц и 20 рисунков.
Автор выражает свою признательность ведущему научному сотруднику Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава кандидату биологических наук Л.В. Слепневой и ассистенту кафедры реаниматологии и анестезиологии Военно-медицинской академии Д М. Широкову за помощь в работе.
