Содержание к диссертации
Введение 7
Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 15
1.1. Современные представления о механизмах формирования синдрома задержки развития плода 15
1.2. Иммунные механизмы регуляции развития плода 30
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 44
2.1. Организация работы и объем исследования 44
2.2. Характеристика групп наблюдения 45
2.3. Методы исследования 52
Глава 3. ФЕНОТИПИЧЕСКИИ ПРОФИЛЬ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И ДЕЦИДУАЛЬНОИ ОБОЛОЧКИ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ АСИММЕТРИЧНОЙ ФОРМЕ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА 65
3.1. Фенотип и функциональная активность лейкоцитов периферической крови матери в ранние сроки гестации при развившимся впоследствии СЗРП 65
3.2. Динамика популяционного состава и изменение параметров активации периферических мононуклеарных клеток при СЗРП 75
3.3. Фенотип и параметры активации мононуклеарных клеток периферической крови женщин с СЗРП в поздние сроки гестации 86
3.4. Фенотип и параметры активации мононуклеарных клеток децидуальной оболочки плаценты при СЗРП 93
3.5. Влияние стимуляции на экспрессию активационных молекул лимфоцитами периферической крови небеременных доноров 102
Глава 4. СИСТЕМНАЯ И ЛОКАЛЬНАЯ ПРОДУКЦИЯ ЦИТОКИНОВ ПРИ АСИММЕТРИЧНОЙ ФОРМЕ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА 105
4.1. Системная продукция цитокинов в ранние сроки гестации при развившимся впоследствии СЗРП 105
4.2. Динамика изменений в продукции цитокинов на системном уровне при СЗРП 109
4.3. Системная продукция цитокинов и факторов роста в поздние сроки гестации при СЗРП 114
4.4. Продукция цитокинов и факторов роста в зрелой плаценте при СЗРП 122
4.5. Стимулированные продукция и секреция цитокинов периферическими и децидуальными лимфоцитами и моноцитами/макрофагами при СЗРП 128
Глава 5. ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕГУЛЯЦИЯ АПОПТОЗА ЛИМФОЦИТОВ И МОНОЦИТОВ/МАКРОФАГОВ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И В ДЕЦИДУАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКЕ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ АСИММЕТРИЧНОЙ ФОРМЕ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗ
ВИТИЯ ПЛОДА 137
5.1. Параметры иммунного апоптоза в ранние сроки гестации при развившимся впоследствии СЗРП 137
5.2. Динамика изменений показателей иммунного апоптоза на системном уровне при СЗРП 142
5.3. Параметры иммунного апоптоза в периферической крови в 3 триместре беременности при СЗРП 146
5.4. Параметры иммунного апоптоза в децидуальной оболочке плаценты при СЗРП 149
5.5. Регуляция иммунного апоптоза при СЗРП 153
Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 159
Выводы 229
Практические рекомендации 231
Список литературы 2
Введение к работе
Синдром задержки развития плода (СЗРП) является одним из часто встречающихся патологических состояний во время беременности. По данным исследований, проведенных в различных странах, частота СЗРП варьирует от 3 до 8% и не имеет тенденцию к снижению, несмотря на успехи в разработке новых методов диагностики и профилактики заболевания (29, 48, 49, 290). СЗРП занимает важное место в структуре перинатальной смертности и оказывает неблагоприятное влияние на последующее развитие детей и подростков, определяя нарушения нервно-психического и соматического развития (1, 4,29, 80, 96, 112, 173,194, 209, 265).
В настоящее время рассматриваются несколько теорий развития СЗРП: теория нарушения клеточного роста, теория нарушения плацентарной перфузии в результате ишемических повреждений, теория нарушения гемодинамики и гемостаза, теория дезинтеграции метаболизма плода, теория хронической плацентарной недостаточности, теория нарушения защиты трофобласта от апоптоза (8, 6, 16, 29, 48, 49, 32, 71, 93, 140, 143, 207, 208, 249, 287, 319, 392). Однако все они имеют ряд недостатков и в большинстве случаев не рассматривают триггерных механизмов наблюдаемых явлений.
Существуют две формы СЗРП: симметричная, при которой отмечается изменение всех фетометрических параметров плода, и асимметричная, характеризующаяся снижением массы тела за счет уменьшения массы паренхиматозных органов. В основе симметричной формы СЗРП чаще всего лежат генетические нарушения, недостаточное питание матери и воздействие факторов повышенной вредности (29, 48, 49). Патогенетические механизмы асимметричной формы СЗРП остаются мало изученными, однако, большинство авторов признает, что в их основе лежит нарушение функции фето-плацентарной системы.
Известно, что развитие беременности и формирование фето-плацентарного комплекса контролируются реакциями материнской иммунной системы на всем протяжении гестационного процесса (53, 65, 66, 122, 133, 191, 254, 278, 288, 350, 382, 409). В последнее время в работах ряда авторов появляются данные, позволяющие предположить, что в основе нарушений функции фето-плацентарной системы при СЗРП лежат изменения механизмов иммунорегуляции гестационного процесса (53, 61, 313, 395). Исследованиями различных авторов было показано, что при СЗРП в периферической крови матери и в децидуальной оболочке плаценты нарушается соотношение клеточных популяций лимфоцитов (41, 61, 387), изменяется характер экспрессии ряда активационных и адгезионных молекул (41, 61, 287), усиливается продукция иммуноглобулинов и аутоантител (31, 55, 35, 58), снижается содержание лимфоцитов, экспрессирующих молекулы Fas (41, 61), изменяется функциональная активность фагоцитарных клеток (61), нарушается синтез и продукция цитокинов (41, 61, 88, 95, 100, 187, 199, 216, 261, 313, 395, 406). Экспериментальные исследования показали, что при СЗРП нарушается ответ децидуальных лимфоцитов на стимуляцию белками плодово-плацентарного происхождения (61, 53). Однако имеющиеся в литературе данные об изменении соотношения клеточных популяций и характере продукции цитокинов не позволяют сделать однозначных выводов о формировании того или иного типа иммунного ответа при СЗРП, так как в одних работах отмечается усиление Th2 иммунного ответа (31, 35, 55), в других - активация продукции ТЫ цитокинов (41, 313), а в некоторых случаях - одновременный рост влияния гуморальных и цитотоксических реакций (61). Все исследователи изучали изменения иммунологических параметров в группах женщин с СЗРП, формирующимся на фоне какой-либо акушерской патологии (угроза невынашивания, гестоз). Это не позволяет утверждать, что установленные авторами нарушения иммунных реакций определяются именно патологией развития плода. В работах большинства авторов не дифференцируется форма задержки развития плода, что, возможно, определяет противоречивость полученных результатов. Практически полностью отсутствуют данные о ранних нарушениях механизмов иммунорегуляции, способствующих развитию СЗРП.
Наиболее изученным аспектом участия иммунной системы в формировании СЗРП является исследование продукции факторов роста, регулирующих ангиогенез в плаценте и рост трофобласта (77, 399). Однако, результаты исследования содержания факторов роста при СЗРП как на системном, так и на локальном уровнях часто противоречат друг другу (41, 88, 95, 100, 135, 187, 195, 199, 216, 223, 240, 261, 313, 339, 373, 381, 395, 401, 406). Исследования характера продукции факторов роста проводятся на экспериментальных моделях СЗРП, различающихся по технологии, что может обусловливать различия в полученных данных.
В последнее время большое внимание уделяется изучению роли апоптоза в развитии СЗРП (71, 93, 140, 143, 207, 249), но все исследователи рассматривают апоптоз только с точки зрения ограничения роста плаценты и плода и не исследуют характер апоптоза мононуклеарных клеток периферической крови и лейкоцитарного инфильтрата плаценты.
Таким образом, изучение особенностей системных и локальных иммунных нарушений, сопровождающих развитие СЗРП, и ответа мононуклеарных клеток на активирующие стимулы позволит расширить наши представления об иммунных механизмах формирования СЗРП и позволит разработать ранние прогностические критерии патологии плода.
Цель работы
На основании выявления закономерностей нарушения иммунорегуляции на системном и локальном уровнях создать патогенетически обоснованную концепцию участия иммунной системы в формировании асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода и разработать новые подходы к прогнозированию и диагностике данной патологии.
Задачи исследования
1. Выявить закономерности изменений фенотипа, активации и дифференцировки мононуклеарных клеток периферической крови, в динамике гестационного процесса, и лейкоцитарного инфильтрата децидуальной оболочки зрелой плаценты при асимметричной форме СЗРП.
2. Установить закономерности нарушений в работе цитокиновой сети на системном и локальном уровнях, и их значение в развитии асимметричной формы СЗРП.
3. Выявить закономерности изменений апоптоза и особенностей его регуляции эндогенными факторами в различных популяциях мононуклеарных клеток периферической крови в динамике гестационного процесса и лейкоцитарного инфильтрата децидуальной оболочки зрелой плаценты при асимметричной форме СЗРП.
4. Разработать концепцию участия иммунных механизмов в развитии асимметричной формы СЗРП.
5. Разработать ранние прогностические и диагностические критерии асимметричной формы СЗРП.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что развитие асимметричной формы СЗРП сопровождается нарушением процессов межклеточного взаимодействия и иммунного ответа материнских мононуклеарных клеток на системном и локальном уровнях на всем протяжении гестационного процесса.
Показано, что в основе нарушений иммунорегуляторных процессов при асимметричной форме СЗРП лежит стимуляция материнской иммунной системы инфекционными антигенами и неадекватный ответ периферических и децидуальных мононуклеарных клеток на антигенную стимуляцию.
Показано, что на всем протяжении гестационного процесса формирование СЗРП сопровождается аутоиммунным процессом, поддерживаемым на системном и локальном уровнях усиленной продукцией IL-6, а также в ранние сроки гестации ростом пула В1 лимфоцитов и снижением уровня Тг на системном уровне, а в поздние сроки гестации на локальном уровне - снижением содержания Тг.
Впервые установлено, что развитие асимметричной формы СЗРП в ранние сроки гестации на системном уровне ассоциируется с низким уровнем активации периферических мононуклеарных клеток, активацией ТЫ и угнетением апоптоза периферических цитотоксических клеток и моноцитов.
Показано, что развитие асимметричной формы СЗРП в поздние сроки гестации ассоциируется с формированием процесса по типу хронического воспаления, определяемого ростом уровня коммитированных лимфоцитов и усилением продукции большинства провоспалительных цитокинов на системном и локальном уровнях, активацией всех популяций мононуклеарных клеток в периферической крови и нарушением апоптоза децидуальных мононуклеарных клеток.
Установлено что при асимметричной форме СЗРП нарушаются естественные механизмы противовоспалительных реакций, определяемые функциональной активностью Тг клеток, продукцией IL-10 и IL-4; развитие воспалительного процесса в ранние сроки беременности сдерживается высоким уровнем TGFp2, а в поздние сроки гестации на системном уровне -усилением влияния Тг клеток и продукции IL-10 лимфоцитами, на локальном уровне - усилением продукции TGFP2.
Показано, что развитие асимметричной формы СЗРП на всем протяжении гестации сопровождается нарушением продукции факторов роста; в ранние сроки гестации снижается продукция основных факторов ангиогенеза, а в поздние сроки гестации снижается продукция факторов, регулирующих рост тканей мезенхимального происхождения, но усиливается секреция факторов активации эндотелия.
Практическая значимость работы
Разработаны прогностические критерии развития асимметричной формы СЗРП, основанные на определении в ранние сроки гестации в периферической крови содержания VEGF и уровня HLA-DR+ моноцитов. Разработаны диагностические критерии СЗРП, основанные на определении в 32-40 недель гестации относительного содержания CD11Ь+ лимфоцитов.
Основные положения, выносимые на защиту
Формирование асимметричной формы СЗРП, начиная с ранних сроков беременности и на протяжении всего периода гестации, связано с изменением механизмов иммунорегуляции гестационного процесса, проявляющимися нарушением активации и дифференцировки МНК, дисбалансом продукции факторов роста, развитием процессов по типу инфекционно-воспалительного и аутоиммунного низкой интенсивности, взаимно потенцирующих друг друга.
В ранние сроки гестации формирование асимметричной формы СЗРП на системном уровне связано с недостаточным активационным сигналом и/или неадекватным ответом материнской иммунной системы на факторы фето-плацентарного комплекса с усилением цитотоксических и аутоиммунных реакций и нарушением продукции факторов ангиогенеза. В поздние сроки гестации формирование асимметричной формы СЗРП сопровождается развитием извращенного вторичного иммунного ответа, проявляющегося на системном уровне нарушением активации МНК, на локальном уровне - угнетением активации децидуальных МНК и нарушением продукции факторов, регулирующих рост трофобласта. Реализация результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику акушерской клиники и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский (І, НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 9 ж. консультации г.Иваново. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м Национальном конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 1998), 7 Международном конгрессе по иммунологии репродукции (Нью Дели, Индия, 1998), 3 международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» v (Санкт-Петербург, 1999), Европейском Съезде по иммунологии и репродукции (Рим, Италия, 1999), 4 международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2000), 8 Международном конгрессе по иммунологии репродукции (Опатия, Хорватия, 2001), 6 конференции с международном участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002), 4 конгрессе Европейского общества по иммунологии репродукции и развития (Родос, Греция, 2003), Европейском конгрессе репродуктивной иммунологии (Плзень, Чехия, 2004), 9 форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005), Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005).
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 283 страницах машинописного текста. Работа состоит из Введения, обзора литературы по теме диссертации, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственного исследования, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 422 источника. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.
![Роль [B]-эндорфина в нейроэндокринной регуляции функций иммунной системы](/i/i/4239/406786.png "Роль [B]-эндорфина в нейроэндокринной регуляции функций иммунной системы Гейн Сергей Владимирович")
