Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 10
1.1. Патогенез и клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующих респираторных заболеваний 10
1.2. Иммунные механизмы защиты органов дыхания 18
1.2. Иммунотерапия респираторных заболеваний 28
Глава II. Материалы и методы исследования 47
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 47
2.2. Специальные методы исследования 49
2.2.1. Оценка иммунного статуса 51
2.5. Статистический анализ 54
Глава III. Результаты собственных исследований 55
3.1. Клинико-иммунологическая эффективность применения имудона у больных хроническими тонзиллофарингитами 55
3.2. Клинико-иммунологическая эффективность применения Тактивина и бронхомунала у больных хроническим бронхитом 65
3.3. Сравнительное изучение эффективности иммунотерапии с использованием ИРС19, имунофана и комбинированной иммунокоррекции в течение первого года наблюдений 74
3.4. Результаты клинико-иммунологического мониторинга больных хроническим бронхитом в течение пяти лет 83
Глав IV. Обсуждение результатов 93
Выводы и практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Патогенез и клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующих респираторных заболеваний
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Клинико-иммунологическая эффективность применения Тактивина и бронхомунала у больных хроническим бронхитом
- Результаты клинико-иммунологического мониторинга больных хроническим бронхитом в течение пяти лет
Патогенез и клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующих респираторных заболеваний
Респираторные заболевания у взрослых встречаются реже в сравнении с детьми, в среднем составляя 2-3 раза в году в общей популяции населения [33, 54, 135]. В отличие от длительно и частоболеющих детей (ЧБД), которые составляют по данным разных авторов от 20% до 65% детской популяции [27, 122, 135], РРИ у взрослых встречаются только у 10% населения [36, 135]. Частота повторных инфекций у ЧБД варьирует от 6 до 12-15 раз в году, РРИ у взрослых более 4 раз в году. Различия между ЧБД и взрослыми больными касаются и в определении групп больных. ЧБД - это здоровые дети с отягощенным биологическим анамнезом, некоторыми функциональными и морфологическими особенностями, то есть здоровые дети с риском развития хронических заболеваний [ 102, 125]. Более того, ЧБД без очагов хронических инфекций не имеют достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми [122]. РРИ у взрослых чаще бывают на фоне хронических инфекций, среди которых основную роль играют рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей [22, 36, 37].
Системные клинико-иммунологические исследования, проведенные В.П. Сильвестровым и А.В.Карауловым [1982 - 1986], P.M. Хаитовым с соавт. [2001], А.М.Земсковым и А.В. Карауловым [1995 - 1999], Н.А. Дидковским, Л.И.Дворецким [1990], Г.Б.Федосеевым и соав. [1980,2001], позволяют детально представить практически все этапы иммунопатогенеза РРЗ [24,31, 60, 91, 97, 99, 110, 112].
Установлено, что свой вклад в развитие нарушений иммунного гомеостаза вносят переохлаждения, переутомления, стрессы, лекарственные препараты и инфекции [74, 84, 108]. Для описания различных нарушений иммунной системы был использован синдромный подход, объединяющий совокупность клинических проявлений иммунодефицита [75-77]. Один из них был назван инфекционным, принимая во внимание то, что все многочисленные разновидности иммунологических дефектов объединяет одна общая черта -недостаточная защита от инфекции. В половине всех случаев инфекционные осложнения локализуются в органах дыхания [74]. Частота бронхитов, синуситов, гнойного среднего отита, пневмоний при иммунологической недостаточности столь велика, что это привело к существованию в практике «отосинобронхиального синдрома» и позволило в дальнейшем включать иммуномодуляторы в состав комплексной терапии у больных рецидивирующими заболеваниями органов дыхания [50]. Разрабатываемые представления об единых механизмах развития респираторных инфекций до настоящего времени развивались достаточно медленно.
В настоящей работе нами преимущественно исследованы рецидивирующие респираторные инфекции у больных хроническими заболеваниями нижними дыхательными путями: хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Именно у этого коїггингента, несмотря на известные различия в патогенезе, РРИ встречаются наиболее часто, что связывают с нарушениями иммунной защиты [33,70]. Клинико-иммунологические исследования показывают, что в основе хронического воспалительного процесса респираторного тракта лежит не только генетическая предрасположенность организма, но и неадекватная терапия, с недооценкой агрессивности патогенного фактора и переоценкой возможностей защитных сил организма [91, 95]. Размножение и распространение патогенов в просвете дыхательных путей с последующим повреждением эпителия вызывает в организме человека ответ в виде воспалительной реакции, которая сопровождается усилением местной защиты организма [42, 126]. В результате согласованных действий последней происходит уничтожение патогена, обезвреживание возможных эндотоксинов микрофлоры респираторного тракта, прекращается избыточное выделение экссудата, происходит разжижение мокроты, облегчается отток секрета из полостей верхних дыхательных путей.
Однако бактериальная и вирусная инфекция респираторного тракта в сочетании с предрасполагающими генетическими и экологическими факторами может приводить не только к воспалительному процессу, но и ослаблению иммунологической защиты. Известно, что многие вирусы, являющиеся возбудителями респираторных инфекций и гриппа усиливают бронхиальную реактивность, увеличивают риск последующих аллергических реакций [111]. В то же время, уже на ранних этапах иммунной реакции происходит активация воспалительного каскада с расширением зоны альтеративиых изменений в пораженной ткани. Как и в других процессах, именно баланс между процессами активации и иигибиции определяет уровень повреждения и исход процесса [60]. При недостатке эндогенных веществ, вырабатываемых преимущественно эндотелпопитами (окись азота, простагландины, аденозин) и включении других противовоспалительных механизмов могут развиваться необратимые изменения с нарушением микроциркуляции, развитием ишемии и недостаточностью местного специфического иммунного ответа, прежде всего эффекторных Т-клеток и секреторного иммуноглобулина А [33, 161, 162]. Этому способствуют и нарушение основных биохимических механизмов защиты: на уровне организма - снижение степени стресс-лимитирующих систем, прежде всего глюкокортикоидов и минералокортикоидов, на уровне клетки - преобладание прооксидантных систем с увеличением уровня свободнорадикалыюго окисления мембранных фосфолипидов. Активация последнего процесса связана с продукцией фагоцитами активных форм кислорода, что имеет решающее значение для осуществления бактериального киллинга и завершенного фагоцитоза [41]. Однако в условиях окислительного стресса, вызванного несбалансированным увеличением продукции активных форм кислорода и недостаточностью системы их инактивации, данный процесс приобретает патологический характер и может вызывать апоптотическую гибель, как самих фагоцитов, так и лимфоцитов бронхоассоциированной лимфоидной ткани [43, 138, 155]. Именно этот процесс лежит в основе, обнаруженного А.В.Карауловым с соавт. механизма иммуносупрессии: нарушение функциональной активности клеток вследствие сниженной способности лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови больных заболеваниями органов дыхания к репарации ДНК и накопление в них повреждений - процессов, усиливающихся при проведении антибиотикотерапии [28, 62, 99]. Общая численность клеток снижается благодаря запуску процессов апоптоза, а оставшиеся клетки демонстрируют сниженную реактивность в ответ на антиген.
Антибиотикотерапия может вызывать и обратимые изменения в мембранно-рецепторном комплексе, усиливая возможность бронхообструкции [60, 163]. Поэтому при назначении антибиотикотерапии возможно обострение бронхиальной астмы, хотя в целом, при остром воспалительном процессе (бактериальные пневмонии, бронхиты) бронхиальная обструкция встречается нечасто. На взаимосвязь развития иммунодефицита с процессами апоптоза указывают многие фундаментальные исследования А.А.Ярилина [121, 131, 132] и Л.В.Ковальчука [43, 44]. Положения, разрабатываемые в этих работах получили свое дальнейшее развитие в работах Н.Е.Журавлевой и М.И. Варфоломеевой, изучающих независимо друг от друга, апоптоз лимфоцитов при заболеваниях легких [3, 16]. При проведении оценки базового и активационного апоптоза лимфоцитов периферической крови при заболеваниях легких отмечены характерные отклонения при БА и ХБ. При атопической бронхиальной астме происходит снижение индукции Fas - опосредованного апоптоза в стадии обострения и повышение индукции апоптоза в стадии ремиссии. Вне зависимости от стадии заболевания усиливается апоптоз цитотоксических Т-лимфоцитов н В-клеток. Тимоген и его производные в больших дозах вызывают эффект повышения спонтанного апоптоза лимфоцитов и нейтрофилов [25].
Хроническое воспаление при заболеваниях нижних дыхательных путей чаще всего поддерживается Т-клетками, которые через активацию альвеолярных макрофагов продуцируют провоспалительные цитокины, инициируя воспаление [156, 184]. Кроме того, альвеолярные и интерстициальные макрофаги при взаимодействии с лимфоцитами поддерживают стерильность легких. Функциональная активность макрофагов снижается под влиянием эндогенных (ацидоз, азотемия, интоксикации) и экзогенных (алкоголь, наркотики, озон, переохлаждения, истощение и др.). На уровне Т-клеток подробный анализ был проведен В.П.Сильвестровым с соавт. [98] и выявил 4 группы больных, различающихся по выраженности патологических синдромов. Наиболее тяжелая группа с выраженной дистальной обструкцией, изменениями в сердечно-сосудистой и дыхательной системах типичными для 3-4 функционального класса, вялотекущим течением заболевания с частыми обострениями, связанными с ОРВИ характеризовалась неизменным количеством Т-клеток, относительным увеличением CD8 и сниженным нммунорегуляторным индексом (ИРИ). Именно в этой группе больных иммуномодулятор Тактивин нормализовал показатели иммунного статуса, но никак не влиял на функциональные показатели и клиническую картину заболевания [35].
Клиническая характеристика обследованных больных
В исследование включено 158 больных обоего пола в возрасте от 33 до 70 лет. Среди них у 40 больных был диагносцирован хронический тонзиллофарингит (XT), у 118 больных - хронический бронхит (ХБ). Критериями отбора больных для настоящего исследования явилось наличие не менее четырех обострений хронического процесса в году, вызванных респираторными инфекциями, длительность обострения (кашель, выделение мокроты) не менее трех месяцев в году (для больных ХБ).
В исследование не включались пациенты с алкогольной и наркотической зависимостью, психическими заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, с острыми и хроническими заболеваниями печени, онкологическими заболеваниями, лучевой болезнью, беременные и женщины в период лактации.
Наблюдение за больными осуществляли от 2 до б лет. Пациенты наблюдались в течение разных периодов болезни: в стадии ремиссии и обострения, в течение года не менее 4 раз в году проводилось полное клинико-функциональное обследование и не менее 2 раз в году -исследование иммунного статуса. Распределение по полу: мужчины - 38 %, женщины -62 %. Распределение больных по возрасту и по полу представлено соответственно в таблицах 1 и 2. Длительность заболевания ХБ у всех больных на начало исследования варьировала от 3 лет до 26 лет, в среднем 8,2 года, больных хроническими тонзиллофарингитами от 4 до 14 лет, в среднем 7,5 лет. При необходимости с целью уточнения диагноза проводилось бронхоскопическое исследование (у больных ХБ) и аллергологическая диагностика. Больные на протяжении всего периода исследований получали базисную и симптоматическую терапию по основному и сопутствующим заболеваниям.
Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей суммарно было исследовано 58 практически здоровых лиц, тщательное обследование которых позволило исключить наличие хронической патологии.
У больных ХБ при обострениях, связанных, как правило, с респираторными инфекциями наблюдались явления катарального или гнойного бронхита, умеренные обструктивные нарушения вентиляции.
По представленным данным: преобладают лица трудоспособного возраста от 33 до 56 лет; распределение по половому признаку - женщины составляют большинство во всех возрастных группах.
При отборе больных ХБ учитывался характер воспалительного процесса (катаральный, гнойный), наличие обструктивных нарушений вентиляции, изменения дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Из исследования исключались тяжелые больные с дистальной обструкцией значительной и резкой степени и выраженными изменениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в связи с отсутствием у таких больных какого-либо клинического эффекта от проводимой иммунотерапии. У 26 больных ( 16,5%) отмечались рецидивирующие герпетические инфекции, у 24 больных ( 15,2%) имелись умеренные проявления аллергической патологии ( гиперреактивность к неинфекционным аллергенам, умеренные проявления атопического дерматита, бронхиальной астмы).
Клинико-иммунологическая эффективность применения Тактивина и бронхомунала у больных хроническим бронхитом
Тактивин - препарат отечественного производства, полипептидной природы, получаемый из тимуса крупного рогатого скота. Несмотря на достаточно долгий период применения Тактивина он остается одним из безопасных иммуномодуляторов, с помощью которого можно контролировать течение респираторных инфекций. В настоящем разделе представлены результаты применения Тактивина у больных ХБ с длительным течением, резистентных к традиционнолй антибактериальной терапии, с частыми обострениями (до 7-8 раз в году, фактически с непрерывно-рецидивирующим течением).
-Бронхомунал - бактериальный лизат, содержащий антигены наиболее распространенных штаммов возбудителей инфекций нижних дыхательных путей. При назначении препарата мы учитывали достаточный опыт его применения, поэтому мы использовали препарат по клиническим показаниям вне зависимости от исходных показателей иммунного статуса. Группа больных, в комплексную терапию которых был назначен бронхомунал объеденяла больные с длительным течением заболевания, достаточно частыми обострениями (до 4-6 раз в году). Вместе с тем, в сравнении с больными, находившимися на Тактивине эта группа больных отличалась более благоприятным течением, а изменения иммунного статуса касались лишь показателей врожденного и местного иммунитета.
Исследование проведено в амбулаторных условиях, была поставлена задача изучить место этих препаратов в комлексном лечении больных РРИ и оценить их эффективность в плане клинических и иммунологических параметров. Кроме того, представляется действительно важным оценить их действие на ключевые параметры иммунного статуса и изучить динамику этих иммунологических показателей в процессе лечения при различных клинических ситуациях. Помимо клинических показаний, использование Тактивина было целесообразно с точки зрения оценки результатов, полученных при исследовании иммунного статуса больных. В исследуемой группе больных были отмечены выраженные количественные сдвиги в содержании субпопуляций Т-клеток, обусловленных, главным образом, снижением количества CD4+ лимфоцитов. По окончанию курса Тактивина (спустя 6 месяцев) отмечено восстановление исследуемых параметров иммунной системы и клиническое улучшение у 90% больных (табл.6).
Положительный эффект сохранялся на протяжении года наблюдений, что также сопровождалось сохранением ключевых параметров клеточного иммунитета: иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и содержания CD4+ - лимфоцитов.
Введение в комлексную терапию Тактивина привело к снижению частоты респираторных инфекций в 1,5 раза у 90% пациентов в течение первого года наблюдений, уменьшению длительности течения и снижению тяжести заболевании. Были также проведены сравнительные исследования двух препаратов тимуса: Тактивина и имунофана в отношении исследуемых показателей иммунитета (табл.7).
Различия между двумя группами заключались в режиме назначения препаратов: в отличие от Тактивана имунофан назначался двумя курсами по 10 иньекций каждый. Фенотип лимфоцитов больных, получавших имунофан также характеризовался исходно сниженным числом С04+лимфоцитов (табл.7).
После проведенной терапии повторный анализ иммунного статуса выявил нормализацию данного показателя, что не наблюдалось в контрольной группе (28 больных), которым назначали только антибактериальные и противовоспалительные препараты. Напротив, традиционная терапия больных ХБ приводила лишь к некоторому повышению CD8+ лимфоцитов и достоверно увеличивала относительное число CD95+ лимфоцитов. Назначение как Тактивина, так и имунофана снижало содержание CD95+ лимфоцитов, тем самым предотвращало увеличение количества лимфоцитов, коммутированных к апоптозу. Выявлена определенная связь между данными иммунорегуляторного индекса и эффективностью лечения. Пониженные показатели иммунорегуляторного индекса (ниже 1,2) перед началом лечения отмечены у 30 больного (впоследствии 21 из них получали имунофан и Тактивин). Нормальные цифры (1,2—2,4) выявлены у 19 больных (20 из них получали имунофан). Наибольшая разница в эффективности у больных выявлена при нормальном иммунорегуляторном индексе. При выраженных нарушениях иммунитета эффективность терапии существенно снижалась во всех группах.
У 50% больных отмечено исходное снижение уровня slgA. Эти больные были разделены на три группы, части из которых в комлексную терапию на протяжении года назначали не менее двух курсов бронхомунала (24 пациента) и ИРС-19 (21 пациент). Другой группе больных (14 человек), наряду с ИРС-19 назначали имунофан. Назначение бронхомунала привело к снижению частоты инфекционных эпизодов в 1,75 раза на протяжении первого года наблюдений и так же как и у больных ИРС19 не изменяло исходно нормальные показатели иммунного статуса на протяжении всего срока наблюдений.
Напротив, при сравнительном изучении бактериальных лизатов отмечено, что у больных обеих групп при их назначении увеличивается уровень slgA (табл.9).
Сводные данные о влиянии Тактивина и бронхомунала на клиническую клинические параметры больных в сравнении с контрольной группой представлены на рис.5-7. Как видно из рис.5 в результате 1 курса иммунотерапии Тактивином отмечается значительное достоверное снижение частоты обострений с 8,3+0,6 до 5,5+0,3, т.е. число респираторных инфекций сократилось Группа больных с бронхомуналом отличалась по числу респираторных эпизодов. При назначении иммуномодулятора отмечалось снижение числа респираторных инфекций в 1, 75 раз с 5,4+0,7 до 3,1±0,3.
Результаты клинико-иммунологического мониторинга больных хроническим бронхитом в течение пяти лет
Отсутствие длительных наблюдений за больными, находящимися на комбинированной иммунотерапии создает значительные трудности в оценки целесообразности, безопасности и эффективности иммунотерапии. Возможности проведения клинико-иммунологического мониторинга больных на разных этапах ХБ при использовании иммунокоррекции в разные фазы заболевания (иммунотерапия, иммунореабилитация и иммунопрофилактика) побудило нас провести такое исследование. Учитывая высокую частоту респираторных инфекций, особенности клинического течения и резистентность к традиционным методам лечения 36 больным ХБ в дополнении к традиционной терапии назначили комбинированную иммунотерапию (ИРС-19, имунофан). В дополнении к клинико-функциональным исследованиям проводили ежегодные двух - трехкратные исследования иммунного статуса (1 группа больных). Базисная терапия включала в себя лечение агонистами Р2 - адренорецепторов, антихолинергическими препаратами, муколитическими средствами, при обострении - антибиотиками. Комбинированная иммунотерапия проводилась на основе регулярных профилактических, (в стадии ремиссии) и лечебных курсов (в стадии обострения) ИРС19 с назначением имунофана и рациональной сбалансированной диеты. Результаты сравнивали со второй, контрольной группой больных, находившейся на традиционной, базисной терапии.
Анализ клинико-иммунологического статуса больных двух групп показал отсутствие существенных различий в показателях иммунитета и клинических проявлениях перед началом исследования (табл. 13). Как следует из представленных данных обе группы, в основном характеризовались нормальными величинами показателей клеточного и гуморального иммунитета. Однако значения пммунорегуляторпого индекса в обеих группах было ниже тех величин, которые характеризуют популяцию здоровых лиц. Кроме того, обе популяции отличались по количеству CD72+ лимфоцитов и ФАН. Последний показатель у многих больных 1 группы был снижен или находился на нижней границе нормальных значений. В течение первого года наблюдений первый курс ИРС-19, как правило, назначали в комбинации с имунофаном в период обострения болезни, второй курс - с целью иммунопрофилактики для предотвращения обострения. Последующие курсы в течение двух лет повторяли с такой же периодичностью. В течение последующих двух лет наблюдений, в связи с сокращением числа эпизодов респираторных инфекций комбинированная иммунокоррекция использовалась преимущественно в период ремиссии с целью иммунопрофилактики возможного обострения заболевания или возникновения респираторной инфекции.
Анализ представленных данных свидетельствует также о высокой распространенности аллергических заболеваний среди пациентов ХБ обеих групп. У 16 человек 1 группы отмечалась сенсибилизация к бытовым аллергенам, что составило 44,4%, у 8 - сенсибилизация к пыльце растений (22,2%). Во второй группе сенсибилизация к бытовым аллергенам отмечалась у 36,3% и сенсибилизация к пыльце растений - у 18,1% больных. Сравнение наших данных по спектру причинных аллергенов в сравнении с данными, полученными при эпидемиологических исследованиях для населения средней полосы России указывает на отсутствие существенных различий по спектру причинных аллергенов. Тем не менее, наличие больных с сопутствующей аллергопатологией указывает на умеренное увеличение содержания IgE, что регистрировалось у больных обеих групп (табл.13).
Уже к концу первого года наблюдений группы различались по основным клиническим критериям, используемым нами для суждения об эффективности иммунотерапии. Положительная динамика изученных показателей соответствовала тем изменениям, полученным при сравнительном изучении эффективности иммунотерапии на протяжении одного года наблюдений (см. глава 3.3). Спустя три года наблюдений у больных 1 группы частота инфекционных эпизодов сократилась с 6,2 ± 0,7 до 2,2 ±0,1 (р 0,0001). В контрольной группе частота обострений сохранилась на прежнем уровне. Изучение длительности среднего острого периода инфекционного процесса выявило, что он снизился у больных 1 группы с 10,6 ± 1,4 до 5,2 + 0,8 дней (р 0,01). Суммарная потребность в антибактериальных и противовоспалительных препаратах уменьшилась в группе, получавшей комбинированную терапию с 62,4% ± 11,4% до 24,5% ± 5,7% (р 0,001) . В контрольной группе применение базисной терапии осталась на прежнем уровне. Изучение качества жизни выявило его повышение в 1 группе с 2,8 ± 0,3 до 4,8 + 0,6 балла (р 0,001), в контрольной группе достоверно значимого изменения интегрального бального показателя не отмечено.
В течение первых 3 лет количественные иммунологические показатели незначительно отличались от исходных значений, хотя были сохранены основные различия между группой больных, использовавших иммуномодуляторы и контрольной группой больных. Результаты оценки иммунного статуса спустя три года наблюдений приведены в таблице 14.
Процентное содержание Т- лимфоцитов: CD3+ и CD8 + лимфоцитов не было изменено как у больных первой группы, так и у больных второй группы. Содержание CD4+ лимфоцитов у больных 2 группой было ниже в сравнении с нормой и больными 1 группой. Содержание NK - клеток, В - лимфоцитов, иммуноглобулинов всех классов у больных 1 и 2 групп не различались. ФАН также была в пределах нормы и не отличалась у больных обеих групп. Соотношение CD 4+ / CD 8+ сохранялось в пределах нормы у больных 1 группы, но было снижено у больных 2 группы, что также создавало определенные различия между группами. Наличие больных с сопутствующей аллергопатологией привело к увеличению содержания IgE, что отмечалось у больных обеих групп (табл.14). Указанный показатель не изменялся в течение нескольких лет наблюдений. К концу третьего года наблюдений также отмечается тенденция к увеличению содержания ЦИК в периферической крови у больных 1 группы.
В связи с тем, что изучение двух ключевых параметров (CD 95 и slgA) представляет особый интерес с точки зрения механизма действия изучаемых иммуномодуляторов нами проведен более детальный анализ в течение изучаемого периода. Содержание лимфоцитов с маркерами CD95 на различных стадиях заболевания на протяжении пяти лет наблюдений представлено в таблицах 15 и 16. Из таблицы 15 видно, что по исходному содержанию лимфоцитов с Fas - рецептором больные ХБ обеих групп практически не отличаются и они находятся в пределах нормальных величин.
