Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы отчетливо отмечается тенденция к росту заболеваемости неходжкинскими лимфомами (Armitage J.О., 1998, Поддубная И.В., 1998, 2002), в то же время использование современных протоколов полихимиотерапии в лечении неходжкинских лимфом привело к значительному увеличению выживаемости лиц с данной патологией (Новик А.А., 1998).
Лечебный эффект цитостатических препаратов основан на подавлении пролиферации и индуцировании апоптоза в опухолевых клетках (Watson А., 1999, Ghetic М.А., 2001).
В работах Т.Н. Поспеловой (1998), Г.С. Солдатовой (2001) показано наличие полиорганной патологии у больных неходжкинскими лимфомами (НХЛ) в отдаленном периоде после проведения полихимиотерапии (ПХТ), что связано с отрицательными эффектами цитостатической терапии и замедлением процессов репаративной регенерации в органах (Kaplowitz N., 1996,2001, Агеева Т.А., 2002).
Наиболее чувствительны к повреждающему воздействию химиотера-певтических препаратов быстропролиферирующие ткани, в частности, га-строинтестинальный тракт, являющийся естественным барьером между организмом и внешней средой (Саркисов Д.С., 1988, Potten C.S., 1998), где нередко в период лечения отмечается возникновение язв, эрозий, гастритов, энтеропатий (Perkkio М. et al., 1984, Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г., 1991, Волкова М.А., 2001, Солдатова Г.С, 2001). Объяснением этому может служить низкая избирательность действия противоопухолевых препаратов, что приводит к повреждению нормальных активно пролиферирующих тканей.
Известно, что неходжкинские лимфомы чаще диагностируются у людей среднего и пожилого возраста, у которых частота встречаемости хронических гастритов и другой патологии желудочно-кишечного тракта достаточно высока (Пальцев А.И., Абрамова Е.Э., 2000). Следует также учесть, что желудок может быть органом-мишенью при некоторых вариантах лимфом, например, MALT-типа, требующих иного подхода к диагностике и лечению (Новик А.А., 1998, Поддубная И.В., 2001).
Указанное свидетельствует о том, что изучение состояния желудка у больных неходжкинскими лимфомами в различные периоды опухолевого процесса может иметь как теоретическое, так и практическое значение, и позволит еще до начала цитостатического воздействия принять меры по защите слизистой оболочки желудка и облегчить больным переносимость химиотерапии.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследова-
НИЯ. I рос национальная]
[ БИБЛИОТЕКА \
! s^ifsv і
Цель работы Изучить клинико-морфологическое состояние желудка у больных не-ходжкинскими лимфомами на различных этапах опухолевого процесса. Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности поражения желудка у больных неходжкинскими лимфомами в различные периоды заболевания (до начала лечения, после трех и после шести курсов полихимиотерапии).
-
Определить частоту и структуру патологии желудка у больных неходжкинскими лимфомами по данным эндоскопического исследования в динамике полихимиотерапии.
-
Оценить частоту встречаемости Helicobacter pylori и его вклад в формирование патологии желудка у больных неходжкинскими лимфомами на различных этапах заболевания.
-
Изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка в процессе полихимиотерапии неходжкинских лимфом.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение клинического, эндоскопического и морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных неходжкинскими лимфомами на различных этапах терапии опухолевого процесса. Выявлены клинико-эндоскопические особенности до начала лечения и на фоне проведения программной полихимиотерапии. Показано, что до начала лечения преобладают общеинтоксикационные жалобы, тогда как синдром диспепсии и эндоскопические проявления выражены незначительно. После трех курсов лечения отмечено увеличение частоты встречаемости синдрома диспепсии при нарастании эндоскопических изменений (отека, гиперемии) и снижении общеинтоксикационных жалоб. К шестому курсу полихимиотерапии уменьшаются и клинические, и эндоскопические проявления. У пациентов с MALT-лимфомой желудка до начала полихимиотерапии, напротив, преобладают не общеинтоксикационные, а диспепсические жалобы, что связано как с локализацией опухоли, так и с ее принадлежностью к индолентным лимфомам. В динамике после трех и после шести курсов противоопухолевого лечения отмечено постепенное уменьшение синдрома диспепсии в связи с достижением частичной или полной ремиссии заболевания. По мере нарастания числа курсов полихимиотерапии у больных неходжкинскими лимфомами выявлено значительное снижение частоты встречаемости и степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Определен доминирующий вклад ци-тостатической терапии в формирование атрофических и склеротических процессов в слизистой оболочке желудка. Выявлено постепенное снижение частоты встречаемости и степени выраженности хронического воспаления на этапах полихимиотерапии при нарастании атрофических изменений.
Практическая значимость работы
Проведенный анализ клинических, эндоскопических и морфологич-ских изменений.в желудке до начала специфического лечения и на этапах
терапии опухолевого процесса имеет существенное значение для понимания характера и механизмов развития изменений в слизистой оболочке желудка в результате цитостатической терапии. Важным практическим результатом является оценка клинико-эндоскопических и патоморфологиче-ских особенностей поражения слизистой оболочки желудка на этапах полихимиотерапии, что может явиться основанием для разработки патогенетически обоснованных подходов к терапии сопровождения у данной категории больных.
Полученные результаты исследования расширяют существующие представления о роли Helicobacter pylori в формировании изменений в слизистой оболочке желудка у больных неходжкинскими лимфомами.
Апробация работы
Материалы исследования были представлены на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1999, 2000, 2002, 2003), на 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2001», на 2-й конференции молодых российских ученых «Fundamental sciences and clinical medicine progress» (Москва, 2001), на заседаниях Новосибирского областного общества гематологов (2001, 2002), на врачебной конференции МУЗ ГКБ №2 (2001, 2003).
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных неходжкинскими лимфомами до начала полихимиотерапии преобладают жалобы,, свидетельствующие об активности опухолевого процесса. При этом клинические проявления, связанные с патологией желудка, носят стертый характер. После трех курсов полихимиотерапии у пациентов отмечено увеличение частоты встречаемости синдрома диспепсии, что связано с токсическим влиянием цитостатических препаратов. По окончании лечения полная или частичная эрадикация опухоли приводит к снижению числа общеинтоксикационных жалоб и выраженности диспепсического синдрома. В группе больных MALT-лимфомой желудка до начала лечения, напротив, преобладают явления диспепсии, которые уменьшаются в динамике лечения, что связано с элиминацией опухолевого процесса в желудке.
-
При эндоскопическом исследовании желудка у пациентов с неходжкинскими лимфомами до начала лечения явления воспаления и атрофии слизистой оболочки желудка выражены незначительно. В динамике полихимиотерапии - после трех курсов лечения отмечено их нарастание. После шестого курса полихимиотерапии явления воспаления и отека уменьшаются, тогда как степень выраженности атрофических изменений увеличивается.
-
Частота встречаемости Helicobacter pylori у больных неходжкинскими лимфомами до лечения не отличается от таковой в популяции и значительно снижается к окончанию курсовой химиотерапии. Через один год наблюдения, в период клинико-гематологической ремиссии, увеличивается число носителей
Helicobacter pylori за счет реинфицирования слизистой оболочки желудка. 4. При морфологическом иеследовании гастробиоптатов пациентов с неходжкинскими лимфомами частота встречаемости и активность хронического воспаления выражены в меньшей степени, чем у пациентов группы сравнения с заболеваниями гастроинтестинальной системы без лимфомы. После третьего курса химиотерапии у больных неходжкинскими лимфомами отмечено нарастание воспалительных и атрофических изменений. По окончании химиотерапев-тического лечения воспалительные изменения значительно уменьшаются, тогда как степень выраженности атрофических процессов продолжает увеличиваться. В период ремиссии, через год наблюдения, явления атрофии становятся еще более выраженными, что связано со значительным ослаблением антиапоптотического действия гена bcl-2 и с увеличением проапоптотического действия гена р53. Внедрение результатов исследования
Основные материалы исследования внедрены в клиническую практику Городского гематологического центра МУЗ ГКБ №2. Полученные в работе данные используются в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии, кафедре патологической анатомии и кафедре госпитальной терапии с курсом профессиональных болезней Новосибирской государственной медицинской академии.
Работа выполнена на кафедре гематологии и трансфузиологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии (завкафедрой - проф.Поспелова Т.Н.), на базе Городского гематологического центра МУЗ ГКБ №2 (главный врач - проф.Шпагина Л.А.), на кафедре патологической анатомии НГМА (завкафедрой - проф.Шкурупий В.А) Весь материал получен и проанализирован лично автором. Автор искренне признателен за поддержку и квалифицированную помощь участникам совместных исследований, сотрудникам кафедры гематологии и трансфузиологии лечебного факультета НГМА, врачам отделения гематологии МУЗ ГКБ №2, профессору М.И. Лосевой, врачу-эндоскописту И.А. Романенко, а также выражает большую благодарность научным руководителям - профессору Т.Н. Поспеловой и д.м.н. ТА. Агеевой. Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 28 таблицами, 4 выписками из историй болезни, 6 фотографиями.
Указатель литературы включает 120 работ отечественных и 183 иностранных авторов.
