Введение к работе
Сенсационный успех американских и английских гематологов .J.A.Aur и соавт., М. Haghbin и соавт., J.F. Holland, 0.Gil-well; A.S.D.Spiers], которые'с помощью новой терапевтиче-' ой программы достигли высоких результатов в лечении детей, льных острым лимфобластным лейкозом (90-96% полных ремиссий 50% 5-летняя безрецидивная выживаемость), тем самым доказав инципиальную возможность излечения от грозного недуга, ока-лея неслучайным. Благодаря внедрению этой программы анало-чные высокие показатели лечения были получены в нашей стра-[А.И.Воробьев, Д.Бриллиант], Франции [J. Bernard], Герма-и: 50% .детей, у которых достигнуты полные ремиссии, прожили лее -5 лет. В последнее десятилетие с разработкой принципов временной программной терапии острых лейкозов в гематологи-ской практике сохраняются стабильные, сравнительно высокие казатели лечения острых лейкозов взрослых. При остром лим-властном лейкозе (ОЛЛ) частота достижения полных ремиссий ставляет 75-80%, 5-летняя безрецидивная выживаемость --39% [М.'А. Волкова и соавт., D.Holzer и соавт., R.E.Marcus и авт., R.Champlin. R.P.Gale; K.K.Hussein и соавт.]. При ост-м миелобластном лейкозе (ОМЛ) в среднем для всех больных оцент достижения полных ремиссий составляет 60-70 [А.А.Пе-лов и соавт., В.Г.Савченко-и соавт., Cassileth и соавт.. Mandelli и соавт., J.P.Obrecht]. Контингент больных ОМЛ с стигнутой ремиссией, переживших 5 лет, в среднем возрос до -25% [S.A.Evensen, P.Stavem; M.J.Keating и соавт., Куо. Н.Dohy, 1988]. Возможность выздоровления от острого лей-за стала реальностью сегодняшнего дня.
Однако при ОЛЛ взрослых - 20-25%, при ОМЛ - 30-40% боль-х или погибают в первые 6 нед индукции ремиссии (ранняя ле-льность) или показывают резистентность к полихимиотерапии, йчас, после ретроспективной оценки стало очевидным, что ре-льтативность программной терапии детей, больных ОЛЛ, у аме-канских авторов была бы выше, если бы лечение проводили не однотипным протоколам, одинаковым при Т- и В-клеточных Л, а дифференцированно: для каждого иммунологического вари-та и субварианта свой индивидуальный, типоспецифический, отокол. Невозможность улучшения долгосрочных прогнозов пу-м дальнейшей интенсификации химиотерапевтических программ дукции диктует необходимость разработки принципиально новых дходов к программному лечению острых лейкозов.
Зависимость результативности лечения от типологичесга особенностей лейкозных клеток легла в основу идеи О ТИПОСПІ цифической терапии острых лейкозов по принципу: для каждо: типа - своя, индивидуальная, адекватная терапия [Д. Пинкел W.A.Kamps, G.B.Humphrey]. Непременным условием успешной pa: работки типоспецифической терапии острых лейкозов являет< совершенствование идентификации отдельных субклассификациоі ных категорий (вариантов, субвариантов), определяющих особе! ности течения заболевания, характер ответа на химиотерапга долгосрочный прогноз.
Судьба больного острым лейкозом зависит не только адекватной терапии в период индукции и консолидации ремисси: но и от своевременной диагностики экстрамедуллярных локализ. ций лейкозного процесса - нейролейкемии и специфической и: фильтрации почек. - которые являются неблагоприятными про: ностическими факторами и предвестниками непродолжительных р миссий. Своевременная диагностика этих поражений имеет акт: альное значение для организации адекватной терапии больн, острыми лейкозами.
Актуальность теш исследования.
Острые лейкозы - группа часто встречающихся и самых зл .качественных опухолей человека. Современная химиотерапия по воляет достигать долгосрочные, более 5 лет, ремиссии у 20-3 больных, у остальных неизбежны рецидивы заболевания.
В настоящее время существуют два направления для разр. ботки путей повышения эффективности лечения острых лейкозо
Первое - это создание эмпирически подобранных режим сочетания интенсивной индукции с интенсивной консолидацией длительной поддерживающей терапией на фоне использования г мопоэтических ростовых факторов, других, индукторов диффере цировки и модификаторов биологического.ответа организма .
Второй направление - это разработка долговременных пр токолов адекватной типоспецифической химиотерапии, которая может осуществляться без исследований, направленных на изуч ние клинических особенностей, характера ответа на стандарта химиотерапию, факторов прогноза отдельных разновидностей з болевания на уровне субклассификационной диагностики и свое ременного выявления экстрамедуллярных очагов лейкозных пор жений. Дифференциация многочисленных категорий острых лейк зов и определение их чувствительности к различным видам хим
отерапии является актуальной проблемой клинической гематологии. Аналогов такого исследования в нашей стране не найдено.
Цель работы.
Разработка методов идентификации отдельных вариантов и субвариантов острых лейкозов и ранней диагностики внекостно-мозговых локализаций лейкоза - неиролеикемии и специфического поражения почек.
Для достижения выбранной цели поставлены следующие задачи:
-
Изучение возможностей цитохимической.идентификации вариантов и отдельных субвариантов в группе острых нелимфобла-стных лейкозов (ОНЛЛ) и иммунологических субвариантов острого лимфобластного лейкоза при помощи расширенной панели цитохимических реакций и путем сравнительного анализа данных иммунологического и цитохимического тестирования; установление клинических особенностей выделенных субвариантов.
-
Исследование степени гранулярной сидерофилии эритрока-зиоцитов костного мозга, параметров обмена железа при различных вариантах острых лейкозов с целью установления критериев диагностики сидероахрестического субварианта.
' 3. Разработка цитохимических и онтогенетических критериев дифференциальной диагностики острого эритромиелоза.
-
Определение возможностей" седиментационного метода цито- ' топического исследования ликвора в сочетании с радиоиммуно-іетрическим анализом содержания в спинномозговой жидкости даух биологически активных соединений - ферритина и р2-мик-юглобулина (Р2-МГ)с целью выявления больных с высоким риском [о неиролеикемии и диагностики латентной неиролеикемии.
-
Осуществление ранней диагностики специфического пораже- :ия почек при острых лейкозах посредством применения седименг 'ационного метода цитологического исследования мочи и радио- . ммунометрического определения уровня f>2-микроглобулина в сы-оротке крови и моче.
-
Проведение анализа результатов стандартной химиотерапии ольных острыми лейкозами и определение направления на повы-ение эффективности противолейкозной терапии.
аучная новизна и практическое значение исследования.
В представленной работе отражен 20-летний опыт организа-ии диагностики и лечения больных острыми лейкозами на уровне
- і -
регионарного специализированного центра - гематологического отделения Нижегородской областной клинической больницы.
В работе сформулировано и доказано научно-практическое положение о том. что острые лейкозы представляют собой группу заболеваний, разные категории которых (варианты, субварианты) имеют свои отличительные клинические особенности, индивидуальный прогноз и различный ответ на стандартную химиотерапию. Установленная закономерность типологической зависимости стандартной химиотерапии является основополагающей для развития нового перспективного направления на разработку адекватных программ типоспецифическ-ой терапии.с целью повышения результативности лечения больных острыми лейкозами.-
В работе показано, что с помощью комплекса классически)* и современных методов исследования, примененных в разных комбинациях, в большинстве случаев удается достичь точной дифференциации отдельных вариантов и субвариантов острых лейкозов и снизить частоту диагностики острого недифференцируемогс лейкоза (0ШІ) с 19% до 1%.
Впервые в отечественной практике с помощью методов цитохимии, радиоиммунной биохимии, иммунологии и цитогенетики получена дополнительная информация, позволившая выделить и описать новые - клинически обособленные категории острых лейкозов: М4-і, М4.а, M4-z6 варианты острого миеломонобластного лейкоза (ОММЛ); сидероахрестические субварианты острых нелимфоб-ластных лейкозов - и определить критерии их диагностики.
Разработана методика цитохимического типирования и опре деления цитохимических профилей бластных клеток костного мозга при остром лимфобластном лейкозе для идентификации его им мунологических субвариантов, выявлены особенности клиническо го течения и прогноза отдельных разновидностей ОЛЛ, которы могут служить основой при разработке эффективных программ ти поспецифической терапии.
Разработан метод выявления хромосомных аберраций в клет ках красного ряда путем мечения эритроидных метафаз сидеро фильными гранулами, образующимися в цитохимической реакции н берлинскую лазурь. Определены цитохимические и цитогенетиче ские критерии дифференциальной диагностики острого эритромие лоза: выраженный морфологический и цитохимический дизэритро поэз и неслучайные хромосомные аберрации клонального типа эритрокариоцитах костного мозга.
Разработаны методы диагностики латентной нейролейкемии
больных острыми лейкозами и раннего вовлечения почек в лей-козный процесс, основанные на изучении клеток спинномозговой жидкости и соответственно мочи при помощи седиментационной техники и определения концентраций ферритина и (52-микроглобу-лина в ликворе и g2- микроглобулина в сыворотке крови и моче.
Внедрение в практику
-
Разработана и внедрена в практику гематологических отделений больниц гг. Нижнего Новгорода и Дзержинска тактика цитохимической дифференциации острых лейкозов с использованием расширенного спектра цитохимических реакций, способствующая повышению точности идентификации форм и вариантов острых лейкозов. Изданы методические рекомендации для.врачей области: 'Тактика и методы цитохимической дифференциации острых лейкозов". Горький, 1989 - и учебно-методические рекомендации для студентов и врачей-интернов: "Цитохимическая диагностика острых лейкозов", Горький, 1990,- рассчитанные на ориентацию студентов и врачей-интернистов на грамотную, на современном уровне, диагностику острых лейкозов и оказание помощи врачам-лаборантам в деле освоения цитохимических методов исследования.
-
В лабораторную практику введен новый диагностический тест: определение степени гранулярной сидерофилии эритрокари-_ оцитов костного мозга, - расширяющий возможности дифференциации отдельных вариантов и субвариантов острого лейкоза. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения РСФСР: "Сиаеро^ильные эритрокариоцты в дифференциальной оиагностике острых лейкозов". Горький, 1989,-которые легли в основу изобретения "Способ дифференциальной диагностики лимфобластных и миелобластных форм острого лейко-. за", защищенного авторским свидетельством (№ 1307988). .
-
Изданы методические рекомендации, утвержденные Мини-' стерством здравоохранения РСФСР: "Способы доклинической диагностики нейролейкежи при лейкозах". Нижний Новгород, 1991,-которые легли в основу изобретения "Способ диагностики нейро-лейкемии при острых лейкозах", защищенного авторским свидетельством (№ 1593408).
-
Разработана и внедрена в практику клинических отделений гг. Нижнего Новгорода, Дзержинска, Кирова, Перми, Гематологического научного центра РАМН г. Москвы, Клинической больницы №6 Минздрава РФ и МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского г.Москвы так-
тика ранней диагностики специфического поражения нервной системы у больных гемобластозами, основанная на анализе клеток спинномозговой жидкости, выделенных путем седиментащонной техники, и определении ликворных концентраций ферритина и р2-микроглобулина. Изданы методические рекомендации для врачей области: "Ранняя Эиагностпика, профилактика и лечение ней-ролейкемии у взрослых", Горький, 1989, - и методические рекомендации для студентов мединститута: "Нейролейкемия у взрослых (клиника, аиагностика, профилактика, лечение)".
5. Получены удостоверения на 5 рационализаторских предло
жений регионального значения:
а)"Модификация способа окраски мазков костного мозга, на
сидёробластьС, N0657 от 27.10.80 г.; б)"Способ оценки степени сиберофшши е эритро-нормобла-
стах костного мозга", Ю912 от 18.01.84 г.; в)"Способ дифференциальной диагностики острого миелоб-
ластного лейкоза и иммунного агранулоцитоза в фазе
ешоба", Wol079 от 25.03.86 г.; г)"Способ предупреждения неврологических осложнений при
интратекальных введениях метотрексата и цитозара",
Noll37 от 10.02.87 г.; д)"Способ оценки функционального состояния эритропоэза
при заболеваниям системы крови", N01221 от 19.05.88 г
6. Основные положения диссертации и результаты их клини
ческого использования освещаются в лекциях по клинической ге
матологии студентам старших курсов, врачам-интернам, клини
ческим ординаторам и врачам-лаборантам курса тематическогс
усовершенствования ФУВ, проходящим обучение на кафедре госпи
тальной' терапии лечебного факультета Нижегородской.медицин
ской академии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Совершенствование методов цитоморфологического, цитохимического, биохимического, иммунологического, цитогенетиче-ского исследования позволяет верифицировать диагноз острой лейкоза до вариантного и субвариантного уровней. Расширение арсенала диагностических методов сокращает частоту встречаемости острого недифференцируемого лейкоза до 1,0% и ниже.
-
С помощью расширенной панели цитохимических тестов можно осуществлять идентификацию 6 иммунологических субвариантої внутри категории острого лимфобластного лейкоза: в подгрупп
.-7-
Г-клеточных - а) ранний, или пре-Т-клеточный, б) собственно :-клеточный, или Т-зрелый; в подгруппе В-клеточных - а) ран-шй пре-В-клеточный, б) "общий", в) пре-В-клеточный, г) собст-їєнно В-клеточный, или В-зрелый.
-
Комплексный подход к диагностике типов острых лейкозов юзволяет выделить в группе острого нелимфовластного лейкоза їлинически обособленные варианты: M4-i, М4_га, М4.гб ~ среди істрого миеломонобластного лейкоза^ сидероахрестические суб-іариантьі - среди Mj, М2, М4 и Мб морфологических типов ОНЛЛ; ишгобластные субварианты - .среди всех морфо-цитохимических ;ариантов ОНЛЛ, за исключением острого проми-елоцитарного лей-юза (ОПЛ).
-
Наиболее репрезентативным критерием диагностики острого ритромиелоза (М6 типа) является тест на обнаружение стойких ромосомных аномалий клрнального типа в эритрокариоцитах остного мозга в виде изолированных и чаще комбинированных исловых и структурных аберраций.
-
Диагностика латентной нейролейкемии, не обнаруживающей ебя клинической симптоматикой, у больных острыми лейкозами озможна путем комплексного использования методов цитоседи-ентации и радиоиммунного определения -уровней ферритина и г-микроглобулина в спинномозговой жидкости.
-
Цитологическое исследование мочевых осадков, приготов-энных при помощи седимектационной техники, и одновременное пределение концентраций рг-МГ в сыворотке крови и моче повы-іют возможность своевременной диагностики специфического, эйкозного, поражения почек у больных острыми лейкозами.
7. Дифференциация острых лейкозов на самостоятельные кате-
)рии (варианты, субварианты),' характеризующиеся различным
гветом на стандартные химиотерапевтические воздействия, и
зоевременная диагностика экстрамедуллярных очагов лейкозной
іфильтрации во внутренних органах может служить в будущем
:новой для разработки методов и тактики адекватной противо
законной терапий.
іробация работы.
Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на Всесоюз-)й конференции "Распознавание и меры борьбы с лейкозами че-івека и животных" (Белая Церковь, сентябрь 1982), Втором :есоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Львов, ок-ібрь 1985), Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных
специалистов "Клинические эффекты малых доз радиации. Остры лейкозы. Трансплантация костного мозга" (Гомель, июнь 1991) Третьем Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Ки ров, октябрь 1991), X пленуме правления Всероссийского науч ного медицинского общества терапевтов, I Северокавказской IV Дагестанской научно-практической конференции терапевто "Профилактика и рациональная терапия внутренних болезней (октябрь 1991), Пятом Российском съезде специалистов по лабо раторной диагностике (Москва, 1995), заседаниях проблемно комиссии "Злокачественные заболевания и хирургические болез ни" ученого совета Горьковского медицинского институт (1986-1990 г.г.), заседаниях научных обществ, г. Н.-Новгорода гематологов и трансфузиологов (1984-1988 гг.), врачей-лабс рантов (1985 - 1988 гг.), врачей-невропатологов (1990 г.), хирургов и онкологов (1990 г.), терапевтов (1992 г.), - гс родских и областных семинарах с терапевтами, невропатологам* хирургами, врачами лабораторной службы, службы ВТЭК.
Публикации.
Материалы диссертации вошли в 2 изобретения, 2 метода ческие рекомендации, утвержденные МЗ РСФСР, 2 учебно-методї ческие рекомендации для врачей- и студентов.
По теме диссертации опубликовано 34 научных, работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 419 страницах машинописної -текста, иллюстрирована 34 таблицами и 61 рисунком, графика) и схемами, снабжена указателем литературных источников, і которых 158 - отечественных и 443 - иностранных. Работа сої тоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных w следований, заключения и выводов.
