Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о цервикальных интраэпителиальных неоплазиях 8- 27
1.1. Классификация, этиология и патогенез цервикальных интраэпителиальных неоплазий 8- 15
1.2. Возможности диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий 15 - 24
1.3. Современные подходы к лечению цервикальных интраэпителиальных неоплазий 24-27
Глава II. Пациенты и методы исследования 28-40
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 29-33
2.2. Методы исследования, используемые в работе 33-40
Глава III. Результаты ретроспективного анализа течения беременности и
родов у женщин, перенесших в прегравидарном периоде инвазивное лечение
цервикальных интраэпителиальных неоплазий 41 -46
Глава IV. Тактика ведения беременных, перенесших в анамнезе инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий 47-76
4.1. Комплексное обследование беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий 47-48
4.1.1. Кольпоскопическое исследование беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий 48 - 53
4.1.2. Бактериологическое и цитологическое исследование беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий...53 - 59
4.1.3. Ультразвуковая цервикометрия шейки матки у беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий 59 - 67
4.2. Особенности течения беременности у женщин, перенесших инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий 67 - 70
4.3. Профилактика и лечение угрозы невынашивания беременности у пациенток после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий 71 -74
4.4. Исходы беременности у пациенток после применения различных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий 74-76
Глава V. Обсуждение результатов исследования 77-98
Выводы и практические рекомендации 99- 101
Список литературы 102- 117
- Классификация, этиология и патогенез цервикальных интраэпителиальных неоплазий
- Клиническая характеристика обследованных пациенток
- Кольпоскопическое исследование беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий
- Ультразвуковая цервикометрия шейки матки у беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий
Введение к работе
Актуальность. В последние годы наблюдается негативная тенденция в увеличении частоты доброкачественных заболеваний и рака шейки матки у молодых женщин в связи с неуклонным ростом инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), в том числе его высокоонкогеными штаммами [10, 22, 25, 102, 119]. Поэтому актуальными вопросами являются не только ранняя диагностика цервикальных интраэпителиальных неоплазии шейки матки, но и проведение своевременного их лечения. Широко распространенное мнение о том, что лечение заболеваний шейки матки следует проводить только после первых родов, не оправдано, поскольку увеличился как возраст первородящих, так и частота заболеваний шейки матки у беременных, которые, как показали исследования Н.В. Зароченцевой, прогрессируют и значительно осложняют гестационный процесс [39].
Адекватным лечением преинвазивной карциномы (тяжелой дисплазии) шейки матки у женщин репродуктивного возраста, согласно современным представлениям, является конизация шейки матки, которая считается одновременно как диагностической, так и терапевтической процедурой [48, 53, 54, 120]. При лечении легкой и средней дисплазии (CIN 1\П) используются различные деструктивные методы: диатермокоагуляция, радиодеструкция и другие, но влияние каждого из этих методов на течение последующей беременности и родов не оценивалось [33, 93, 100].
Очень важным является также вопрос о частоте возникновения рецидивов CIN во время беременности у женщин, перенесших в прегравидарный период инвазивные методы их лечения.
В литературе имеются разноречивые мнения о течении беременности и родов после деструктивных и инвазивных методов лечения шейки матки [6, 12]. Однако их тщательного и сравнительного анализа не проводилось.
По данным М. Kasum (1991) частота срочных родов у пациенток после конусовидной эксцизии шейки матки составляет 66,2 %, преждевременных — 14,7 %, спонтанных абортов - 19,1 % [131].
По результатам СВ. Булгаковой (2007) частота самопроизвольного прерывания беременности у пациенток после ампутации шейки матки составила 20,3 %, оперативных родов - 14,1 %, а роды через естественные родовые пути произошли лишь у 29,6 % беременных [12].
По данным родильного дома г. Видное за 2004 — 2006 г.г. при средней частоте преждевременных родов 3,5 % в группе женщин, перенесших до беременности инвазивное лечение заболеваний шейки матки, она достигает 10 %.
Эти данные свидетельствуют о том, что пациентки, которым до беременности проводилось лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий различными деструктивными методами, представляют группу риска по невынашиванию и недонапшванию беременности, а также развитию гестационных осложнений.
В связи с этим целью данного исследования явилось снижение частоты репродуктивных потерь и преждевременных родов у беременных, перенесших инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий, путем оптимизации тактики их ведения.
Задачи исследования:
1. Определить частоту гестационных осложнений и репродуктивных
потерь у беременных, перенесших инвазивное лечение цервикальных
интраэпителиальных неоплазий, на основании ретроспективного и
проспективного анализа.
2. Оценить состояние шейки матки у беременных, перенесших
различные инвазивные вмешательства по поводу CIN, с помощью
кольпоскопического и цитологического методов исследования.
3. Разработать ультразвуковые прогностические критерии
невьшапшвания беременности у пациенток после инвазивных методов
лечения CIN.
4. Разработать алгоритм ведения беременных после инвазивных
методов лечения СШ.
5. Оценить эффективность разработанной тактики ведения
беременных, перенесших инвазивное лечение СШ.
Научная новизна исследования
Впервые определены кольпоскопические и цитологические
особенности шейки матки у беременных, перенесших в прегравидарный период инвазивное лечение СШ.
Проведена сравнительная оценка течения беременности у женщин после применения различных инвазивных методов лечения СШ.
Впервые определены показатели объема шейки матки и особенности ее кровотока у беременных, перенесших инвазивное лечение СШ, с помощью УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
Впервые разработан алгоритм ведения беременных после инвазивного лечения СШ.
Практическая значимость Определены факторы риска и частота рецидивирования СШ во время беременности.
Разработаны ультразвуковые прогностические критерии невьшапшвания беременности у пациенток, перенесших лечение CJN в объеме ампутации шейки матки или конусовидной эксцизии.
Разработан алгоритм ведения беременности у женщин после инвазивного лечения СШ, внедрение которого позволило снизить частоту осложнений беременности и репродуктивных потерь у этих пациенток.
7 Положения, выносимые на защиту
1. Основными осложнениями гестации у женщин после инвазивного
лечения СШ, по данным ретроспективного анализа, являются угроза
прерывания беременности в разные сроки (62 — 72 %), ранние
репродуктивные потери (12 %) и преждевременные роды (16 %), что
обусловливает необходимость оптимизации тактики их ведения,
включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике.
2. У пациенток, перенесших инвазивное лечение цервикальных
интраэпителиальных неоплазии, выявляются возбудители различных
урогенитальных инфекций (100 %), в том числе ВПЧ (42,2 %), аномальные
кольпоскопические (84,5 %) и цитологические (97,8 %) данные. У пациенток
после ампутации и конизации шейки матки по поводу цервикальных
интраэпителиальных неоплазии уменьшен объем и длина шейки матки, а
прогностическими ультразвуковыми критериями невынашивания
беременности в этой группе пациенток являются длина шейки матки менее
2,5 см и объем шейки матки менее 12 куб. см.
3. Применение разработанного алгоритма ведения беременных после
инвазивного лечения CIN с тщательной комплексной оценкой состояния
шейки матки, лечением урогенитальных инфекций, профилактикой
невынашивания беременности и фетоплацентарной недостаточности
способствует снижению частоты преждевременных родов в 2,4 раза,
репродуктивных потерь — в 2,7 раза.
Классификация, этиология и патогенез цервикальных интраэпителиальных неоплазий
Сексуальный анамнез: ранее начало половой жизни, чрезмерная сексуальная активность, большое число половых партнеров создают условия для инфицирования и усугубляют течение заболеваний [51].
Инфщированность женского организма: патогенной бактериальной, вирусной инфекцией. Одинаково значимой в этиологии аденокарциномы и цервикальной плоскоклеточной карциномы (ЦПК) признана роль ВПЧ [7, 46, 88,139,140].
Показано, что у женщин с герпесвирусной инфекцией половых органов наблюдается 2-4-кратное повышение риска последующего развития рака шейки матки. ВПГ-2, наряду с ВПЧ, способен индуцировать плоскоклеточную карциному. На основании присутствия в биоптатах геномного материала ВПЧ и ВПГ-2 некоторые авторы предполагают, что оба вируса могут являться взаимозависимыми онкогенными факторами [58, 141, 153].
Цитомегаловирус человека способен усиливать неопластическую трансформацию клеток, инфицированных ВПЧ in vitro, и может участвовать в развитии цервикальных неоплазий [42,154].
Предполагается, что при инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может развиваться цервикальная неоплазия, которая прогрессирует быстрее, чем обычно [142]. РШМ является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью (55%) у ВИЧ-инфицированных женщин, за ним следуют лимфома и саркома Калоши [43]. Среди болезней-признаков СПИД рак шейки матки занимает 6-е место по частоте. В настоящее время считается, что все больные СШ Ш и РШМ должны тестироваться на ВИЧ-инфекцию.
Низкая половая гигиена, низкий социальный уровень, курение табака: в настоящее время имеются убедительные данные о высоком риске РШМ у курящих женщин. Отмечается ассоциация курения с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, допускается ко-канцерогенная роль содержащегося в табачном дыме никотина и котинина, обладающих способностью превращаться в канцерогенные агенты нитрозамины в присутствии специфической бактериальной инфекции [15, 114].
В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследований показано, что РШМ сравнительно редко поражает мусульманок и евреек, мужья которых подвергались циркумцизии [155]. Этот факт связывают с возможным канцерогенным действием белков смегмы [51]. По мнению других авторов [152], канцерогены (белки гистон и протамин) содержатся не в смегме, а в сперме: протамин спермы в культуре тканей вызывает атипию многослойного плоского эпителия шейки матки.
В некоторых исследованиях [72] отмечается увеличение заболеваемости инвазивным РШМ у женщин с низким социально-экономическим уровнем и образовательным цензом, что связано с отсутствием половой гигиены.
Репродуктивная функция: ранняя первая беременность и роды, большое число беременностей и родов, раннее менархе, гормональные нарушения, применение гормональных контрацептивов в течение 5-9 лет, травмы шейки матки. Так, показано, что риск развития плоскоклеточного РШМ достоверно выше у женщин, имеющих семь родов и более [50, 64, 69, 132,147].
В настоящее время в научной литературе широко обсуждается значение гормонального фактора в генезе заболеваний шейки матки, в том числе неоплазий. Еще в 1947 году крупнейший онкоморфолог М.Ф. Глазунов указал на дисгормональную природу эктопии шейки матки. В 50-х годах прошлого века H.Burrows и E.Horing высказали предположение, о влиянии эстрогенов на опухолевый рост. В начале 60-х годов XX века, Н.И. Вольфсон и P.M. Соколовский в эксперименте на грызунах показали способность эктоцервикса дифференцироваться в многослойный плоский эпителий под влиянием эстрогенов и в цилиндрический — под влиянием андрогенов [74, 121].
Согласно мнению многих исследователей, для появления СШ наиболее благоприятными являются периоды полового созревания и беременности, когда под действием гормональных факторов плоскоклеточная метаплазия происходит наиболее активно и подвергается мощному гормональному воздействию [93,126,148].
В.М. Дильман еще в 1983 году определил три условия, необходимых для развития неопластических процессов: увеличение пула пролиферирующих клеток, ослабление противоопухолевого иммунитета и снижение способности репарации ДНК. Таким образом, все гормоны, увеличивающие пул пролиферирующих клеток, повышают вероятность возникновения рака [19,75,123].
Однако некоторые авторы [130, 150] выделяют два типа гормонального канцерогенеза: промоторный и генотоксический. Промоторы канцерогенеза способствуют росту уже возникших одиночных опухолевых клеток. При генотоксическом варианте гормоны или продукты их метаболизма ведут себя как истинные канцерогены.
Изменение иммунологического статуса на фоне инфекции, особенно вирусной, усугубляет патологические изменения на шейке матки. У больных с ПВИ отмечено снижение содержания в крови лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса, подавление способности лейкоцитов продуцировать лейкоцитарный и иммунный интерфероны, изменение в гуморальных факторах местной защиты [102,109,129,133].
Снижение числа Т-клеток дает основание для предположения о местном дефекте иммунитета. Резкое снижение местного иммунитета у больных ПВИ выражается в снижении в цервикальной слизи уровня IgA и IgG при повышенной концентрации IgM [48, 49]. Наиболее глубокие изменения клеточного и гуморального иммунитета наблюдаются у пациенток с распространенными формами плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Было установлено, что соотношение уровней продукции ИЛ-12/ИЛ-10 клетками крови пациентов с CIN было снижено, что свидетельствует об угнетении Thl-звена цитокинов, изменений в секреции ИФНу и ИЛ-4 при этом выявлено не было [48,49, 76,127].
Эти данные подтверждают, что репродуктивный тракт женщины является мощным иммунокомпетентным органом, находящимся под гормональной регуляцией. Изменение интенсивности продукции тех или иных цитокинов может быть как причиной, так и следствием как неопластической трансформации эпителиальных клеток шейки матки, так и причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к развитию гестационных осложнений.
Клиническая характеристика обследованных пациенток
Для оценки состояния вагинального микробиоценоза проводили исследование для выявления возбудителей ИППП, микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Грамму, посев вагинального и цервикального содержимого на факультативно- анаэробную группу микроорганизмов. Материал для бактериологического исследования из цервикального канала получали с помощью специальных одноразовых стерильных инструментов (скринет).
Посев на кокковую флору проводили на молочнокислый агар (для выделения штаммов стафилококка) и на кровяной агар (для обнаружения стрептококка), на среду Эндо и Ресселя - для выявления кишечной флоры. Осуществляли идентификацию выделенных микроорганизмов на видовой состав, определяли их чувствительность к антибиотикам. Результаты интерпретировали по общепринятым методикам с учетом рекомендаций в приказе МЗ России от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».
Урогенитальные инфекции, в том числе ИППП (хламидии, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.) определяли методом полимеразной цепной реакции с использованием наборов «полимик» (фирма ЛИТЕХ). Выявление ДНК ВПЧ проводили в лаборатории Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава методом ПЦР-анализа с применением комплекта реагентов «Ампли Сенс FRT ВПЧ ВКР Скрининг 4х» для выявления в одной пробирке ДНК вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов в эпителии слизистых оболочек методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Использовались четырехканальные приборы RotorGene 2000, 3000, 6000 («CorbettResearch», Австралия) или МхЗОООР («Stratagene», США.) Гормональные исследования Определение в крови гонадотропных и стероидных гормонов осуществлялось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов, предоставляемых фирмами «Americham», «Cis», «Immimotech» и «Белорис». Анализ содержания гормонов производился с помощью гамма-счетчика Минигамма (LKB), согласно инструкциям фирм-производителей. Ультразвуковые исследования Ультразвуковая диагностика является одним из ведущих методов исследования в гинекологии и акушерстве, благодаря своей информативности, неинвазивности и относительной простоте проведения. Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии и использование датчиков с высокой разрешающей способностью значительно расширили диапазон ультразвуковых исследований, приближая их по точности к морфологическому методу. Трансвагинальная эхография обладает рядом преимуществ. Использование датчиков высокой частоты (7-8 МГц) и непосредственного соприкосновения сканирующей поверхности с исследуемым органом или новообразованием улучшает качество изображения, что особенно важно для оценки состояния матки и фолликулярного аппарата яичников [21, 37, 105, 112]. Эхографическое сканирование матки позволяет определить срок гестации, состояние и размеры плода. Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет оценить длину и структуру шейки матки, состояние цервикального канала, определить наличие в нем объемных образований [106, 108]. Применение цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии позволяют определить характер васкуляризации шейки матки и ее объемного образования [24,143,149]. Ультразвуковые исследования в данной работе проводились на аппаратах «Aspen» (Acuson) и Accuxix XQ-EXP (Medison) с применением трансвагинальных мультичастотных датчиков 5-7МГц, включая цветовое допплеровское картирование (ЦЦК) и импульсную допплерометрию влагалищной части шейки матки с определением индекса резистентности (ИР); оценивались количественные показатели объемного кровотока: индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) (в отделении перинатальной диагностики под руководством проф., д.м.н. Титченко Л.И.). Трехмерная реконструкция объема шейки матки в сроки 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-40 недель позволила определить объем шейки матки у беременных с неизмененной шейкой матки и после применения различных методов лечения. Методика трехмерного ультразвукового исследования шейки матки включала следующие этапы: 1. Определение зоны исследования в режиме серой шкалы и энергетического догшлера. 2. Построение изображения сосудистой сети объемного образования шейки матки 3. Построение объемного изображения шейки матки 4. Оценка кровотока с использованием функции «Vocal» позволило производить точное определение индекса васкуляризации (VI) и индекс кровотока (FT). VI - индекс васкуляризации - отражает процентное содержание сосудистых элементов в объемном образовании. FI - индекс кровотока — отражает количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования.
Кольпоскопическое исследование беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий
Основной причиной угрозы прерывания беременности у обследованных пациенток была различная урогенитальная инфекция и патологические изменения шейки матки. Поэтому основой профилактики гестационных осложнений является адекватная антибактериальная терапия [71,96].
Лечение урогенитальной инфекции проводилось со второго триместра гестации у пациенток при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и угрозы прерывания. С этой целью применялись антибиотики широкого спектра действия [44, 77, 81]. Предпочтение отдавалось природным макролидам последнего поколения, к которым относится вильпрафен. Его назначали в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Вильпрафен легко проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях, отличаясь высокой концентрацией, поэтому его эффективность составляет 95-97 % при очень низкой частоте рецидива инфекции. При этом вильпрафен, в отличие от других антибактериальных препаратов, действует на все виды хламидий, урогенитальных микоплазм, включая M.hominis, не оказывает существенного влияния на кишечную микрофлору и метаболизм других лекарственных препаратов в печени, его эффективность не зависит от приема пищи и других лекарственных средств. Обладая высокой эффективностью, вильпрафен очень редко вызывает нежелательные лекарственные реакции и может рассматриваться как самый безопасный препарат для матери и плода.
При рецидивирующем течении вирусной или вирусно-бактерильной инфекции проводится внутривенное введение донорского Иммунноглобулина (25.0 мл трехкратно с интервалом 2-3 дня) три курса (в первом, втором триместрах и перед родами) или Октагам 2,5 мг в/в через 2 дня № 2-3). С целью иммунокоррекции во II и Ш триместрах широко применяются препараты интерферона-а (ИФН). Основные функции ИФН-а направлены на ограничение вирусной инфекции в организме, а именно — на ингибирование вируса. ИФН-а - наиболее широко используемый в клинической практике ИФН. Помимо прочего, играет роль «первой скрипки» среди интерферонов в гинекологической, урологической и дерматовенерологической практике. Кроме того, доказана протективная эффективность ИФН при заболеваниях, вызванных внутриклеточными микроорганизмами-паразитами (хламидиями, микоплазмами и т.д.). Очевидно, эффект в данном случае также связан с подавлением синтеза белков и активацией фагоцитоза [27, 86, 99]. Оптимальным препаратом для иммунокоррекции при беременности является Генферон, содержащий интерферон-а2Ь, таурин, обладающий антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным и мембранстабилизирующим эффектами, и анестезин, оказывающий симптоматическое действие. Он выпускается в виде суппозиториев 250000 ME, 500000 ME и 1000000 ME для ректально или вагинального применения. Беременным назначаются обычно свечи по 250000МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. При применении Генферона создается высокая концентрация интерферона в очаге инфекции, что способствует быстрому купированию субъективных симптомов, снижению доз и длительности курса антибиотикотерапии. При этом наблюдается значительное увеличение содержания секреторного иммуноглобулина SIgA в шеечно-вагинальном секрете, свидетельствующее об активации местного иммунитета, и уменьшение IgG, что является подтверждением элиминации возбудителя. То есть применение Генферона в комплексном лечении ИППП у беременных оказьгеает положительное влияние на состояние местного иммунитета и повышению эффективности противомикробной терапии. Санация влагалища осуществлялась назначением местной комбинированной терапии препаратом Тержинан, который рекомендован со второго и третьего триместра беременности. Это комбинированный антибактериальный препарат, выпускаемый в виде вагинальных таблеток, содержащих: тернидазол-200 мг, неомицина сульфат-100 мг, нистатин-100 000 ЕД, преднизолон-3 мг, масло гвоздики и герани. Благодаря входящим в него компонентам, Тержинан обеспечивает быструю и эффективную элиминацию широкого спектра микробных агентов, устранение субъективных и клинических признаков воспаления, профилактику нарушения микробиоценоза и развития кандидоза. Тержинан назначали в комплексе с антибактериальной терапией по 1 таблетке в день в течение 10 дней. Местное применение этого препарата создает высокую его концентрацию непосредственно во влагалище и экзоцервиксе, быстро действует, при этом отсутствуют системные эффекты. Особенно важно проведение местной терапии перед хирургической коррекцией ИЦН. Для профилактики и/или лечения угрозы невынашивания беременные получали спазмолитические средства (но-шпа, магне-В6, ректальные свечи с папаверином), седативные препараты (настойка валерианы, пустырника) и витамины (витамин Е, фолиевая кислота) [38, 71]. Прогестероновая недостаточность компенсировалась приемом Утрожестана (по 100 мг 2-3 раза в сутки) с 5-6 недель беременности [16]. Для профилактики плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности назначали прием метаболитов, адаптогенов (витамины группы В, фолиевая кислота, липоевая кислота, пантотенат кальция, кокарбоксилаза витамин Е, энзимотерапия, курантил). Следует отметить, что для профилактики и/или лечения угрозы прерывания беременности во втором и третьем триместрах гестации, помимо вышеописанных средств, назначались токолитические препараты Р-миметики (гинипрал), которые принимали перорально (5 мг 4-6 раз в день) или внутривенно капельно в дозе 0.5мг в 400 мл физиологического раствора, р-миметики не применялись у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, тиреотоксикозом.
Ультразвуковая цервикометрия шейки матки у беременных после инвазивного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий
Ретроспективный анализ течения беременности у пациенток группы сравнения показал, что основным гестационным осложнением у них была угроза невьшашивания, частота которой составила в I и II триместрах (62 % и 72 % соответственно), и угроза преждевременных родов, достигающая 64 %. Наличие УГИ обусловило высокую частоту кольпитов (38 %) и бактериального вагиноза (58 %). На этом фоне у каждой третьей беременной (34 %) отмечались ультразвуковые и лабораторные признаки ФПН и косвенные признаки внутриутробной инфекции в виде изменения ультразвуковой структуры плаценты и продукции околоплодных вод (28 %). У 26 % беременных после инвазивного лечения CIN была диагностирована ИЦН, в основном после ампутации (100 %) и конизации (80 %) шейки матки. Причем ее хирургическая коррекция была произведена лишь 5 (10,0 %) беременным. В остальных случаях она не была сделана в связи с отсутствием технических возможностей вследствие отсутствия или резкого укорочения влагалищной порции шейки матки (8,0 %) и поздней диагностики (8,0 %). Поэтому в ряде случаев (у 10,0 % беременных) применялись шеечные пессарии.
В результате у 16 % женщин произошли преждевременные роды, у 12 % - репродуктивные потери (неразвивающаяся беременность - у 4 %, самопроизвольный выкидыш - у 6 %, антенатальная гибель плода — у 2 %). Неблагоприятные исходы беременности наблюдались преимущественно у беременных, перенесших в прегравидарный период конизацию или ампутацию шейки матки.
Обращает внимание низкая частота самопроизвольных родов (56,0 %) после инвазивных вмешательств на шейке матки. Каждая третья беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения (32,0 %). Показаниями к нему были: преждевременные роды до 34 недель (10,0 %), острая гипоксия плода на фоне ФПН (8,0 %), выраженная рубцовая деформация шейки матки (8,0 %), сочетанные показания (6,0 %). В результате анализа амбулаторных карт беременных и историй родов были выявлены недостатки в ведении пациенток контрольной группы. К ним относятся: о отсутствие динамического наблюдения за состоянием шейки матки с применением кольпоскопического и цитологического методов исследования, что не позволяло оценить ее изменения; отсутствие динамического ультразвукового контроля за состоянием шейки матки с целью ранней диагностики ИЦН, о отсутствие адекватной терапии урогенитальных инфекций, которая проводилась лишь у 64% беременных, отсутствие единого алгоритма наблюдения беременных после инвазивного лечения СЕМ с целью профилактики невынашивания беременности. Таким образом, основной проблемой ведения беременных после инвазивных методов лечения предрака шейки матки является угроза невьшапшвания. Поэтому пациентки после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий представляют группу высокого риска по развитию гестационных осложнений, что диктует необходимость их тщательного наблюдения, включающего оценку состояния шейки матки в динамике, адекватную терапию урогенитальных инфекций, профилактику и лечение угрозы невынашивания и ФПН в условиях стационара и своевременную коррекцию ИЦН. Беременным основной группы проводилось тщательное обследование состояния шейки матки с целью выявления его особенностей после применения различных методов лечения CIN и выявления рецидивов заболевания. При осмотре шейки матки в зеркалах было обнаружено, что только у 24 (26,6 %) беременных (преимущественно после применения радиоволнового метода лечения) отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки. Гипертрофия шейки матки наблюдалась у 5 (5,6 %) беременных, рубцовая деформация шейки матки - у 58 (64,4%), эктропион — у 11 (12,2 %), отсутствие влагалищной порции шейки матки (после ампутации шейки матки) - у 7 (7,8 %). Расширенная кольпоскопия показала, что у большинства беременных наблюдались специфические изменения шейки матки, которые чаще выявлялись после ее ампутации и электроконизации (рис. 21).
