Особенности накопления микроэлементов в плаценте и пуповине при нормальной и осложненной гестозом беременности [Электронный ресурс] Зайцева Ольга Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Эволюция взглядов на хирургическое лечение холедохолитиаза . 13

1.1 Исторический аспект 13

1.2 Эволюция методов лечение холедохолитиаза. Осложнения и отдаленные последствия 15

1.3 Изучение качества жизни 33

1.3.1 Общие вопросы оценки качества жизни 34

1.3.2 Методы определения качества жизни 38

1.3.3 Применения оценки качества жизни у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом 40

Глава II. Материалы и методы обследования 44

2.1 Клиническая характеристика больных 44

2.2 Инструментарий и методика выполнения операций 52

2.3 Методы обследования больных 55

2.3.1 Лабораторное обследование 56

2.3.2Инструментальные методы обследования 56

2.3.3Изучение отдаленных результатов и качества жизни 60

Глава III. Анатомические особенности большого дуоденального сосочка. Технические аспекты эндоскопической папиллотомии 63

3.1 Анатомические особенности большого соска двенадцатиперстной кишки 63

3.2 Технические аспекты эндоскопической палиллотомии 69

Глава IV. Непосредственные результаты эндоскопической палиллотомии и их сравнение с другими способами лечения холедохолитиаза 78

4.1 Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом в зависимости от способа операции 78

4.1.1 Непосредственные результаты эндоскопической палиллотомии 79

4.1.2 Непосредственные результаты оперативного лечения холедохолитиаза 88

4.1.3 Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения холедохолитиаза 94

Глава V. Сравнительное изучение отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза 96

5.1 Отдаленные результаты лечения больных после эндоскопической папиллотомии 96

5.2 Динамическая гепатобилисцинтиграфия, как эффективный метод определения функциональных нарушений в гепатобилиарной зоне в отдаленный период после лечения холедохолитиаза 107

5.2.1 Результаты гепатобилисцинтиграфии в отдаленным период после эндоскопической папиллотомии 107

5.2.2 Результаты гепатобилисцинтиграфии в отдаленным период после холедохотомии 111

Глава VI. Качество жизни после различных вариантов хирургического лечения холедохолитиаза 115

Заключение 127

Выводы 131

Практические рекомендации 132

Список литературы 134

Приложения 165

• Исторический аспект
• Клиническая характеристика больных
• Анатомические особенности большого соска двенадцатиперстной кишки
• Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом в зависимости от способа операции

Введение к работе

Актуальность темы.

За последние годы отмечается ухудшение состояния общественного здоровья, связанное не только с воздействием факторов . социально-экономического, но и экологического характера [2,6] .

Учитывая тот факт, что состояние здоровья населения является инертным показателем, а временной разрыв между влиянием различных факторов (в том числе и экологического) и проявлением неблагоприятных эффектов, как правило, довольно продолжителен, можно со значительной долей уверенности прогнозировать дальнейшее ухудшение состояния здоровья населения [3,5,148].

Эксперты ВОЗ считают, что особое место в нарушении,-физиологических процессов и формировании патологических проявлений у человека принадлежит окружающей среде. ГВ этой связи серьезную тревогу вызывает экологическая ситуация в РФ, где около двух третей населения страны проживает в условиях загрязненной атмосферы,, не соответствующей гигиеническим нормативам, более 50 млн. человек испытывают воздействие вредных веществ, превышающих ПДК в 10 раз [8]. Повышенные концентрации тяжелых, металлов (ТМ) в окружающей среде, таких как Pb, Cd, Hg и ряда других, антропогенно и природно обусловленные дефициты жизненно важных микроэлементов (МЭ) , например, Fe, J, Se, Zn создали во. многих регионах страны неблагоприятные условия для жизнедеятельности человека и, в том числе, формирования репродуктивного здоровья женщин, роста и развития детского населения.

В настоящее время сформировано и активно развивается учение о МЭ - одного из наиболее важных разделов медицины и биологии, имеющих не только научное, но и большое практическое значение. Для всех патологических процессов, вызванных дефицитом, избытком и дисбалансом МЭ в организме А.П.Авциным с соавт. (1983) было предложено объединяющее название - микроэлементозы (МЗ).

Особого внимания заслуживают МЗ, протекающие с различными нарушениями репродуктивной функции. Так, в условиях физиологически протекающей беременности, существует тесная взаимосвязь в обмене МЭ между организмом матери и плода. Между тем, накоплено достаточно сведений, подтверждающих, что нарушения обмена МЭ, наблюдаемые при патологически протекающей беременности, обязательно сопровождаются "нарушениями обмена МЭ у плода, ведущих к задержке его развития [10,147,208].

Гестоз различной степени тяжести является наиболее распространенным осложнением беременности и занимает одно из ведущих мест среди причин материнской и перинатальной смертности. По данным О.В.Шараповой (2004), в РФ частота беременностей и родов, осложненных гестозом, имеет тенденцию к увеличению. Этот показатель вырос с 10,0% в 1995 до 22,4% в 2003 году от общего числа родоразрешившихся женщин. В структуре материнской смертности, при общей тенденции к ее снижению, отмечается рост смертности от гестоза, достигший в 2002 году 15,6% [105].

Нарушение функционирования сложной системы межтканевых взаимоотношений в системе мать-плацента-плод является одной из причин развития патологических состояний, каковым явля ется гестоз. До настоящего времени недостаточно изучены механизмы, регулирующие защитную роль плацентарного барьера и их роль в развитии гестоза [141] .

В доступной нам литературе не было обнаружено работ, посвященных различным гестационным аспектам кумуляции МЭ в плаценте и пуповине, экологически наиболее «чистых» компонентах плодного яйца, не имеющих на протяжении всей беременности прямого контакта с окружающей средой. Особый интерес вызывают сравнительные клинико-экологические аспекты накопления МЭ при физиологически протекающей беременности и при осложнении ее гестозом различной степени тяжести.

Цель исследования.

Определить клинико-патогенетическое значение ряда.- микроэлементов при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности. .,,

Задачи исследования.

1. Изучить динамику содержания Fe, Zn, Си, Mn, Со, Ni, Pb, Cd и Нд в воде Астраханского ареала реки Волги с 1980 по 2003 год с учетом географического места забора проб в регионе.

2.Определить уровень содержания и порядок расположения эссенциальных. (Fe, Zn, Си, Mn, Со) , условно-эссенциального (Ni) и токсических (Pb, Cd, Hg) МЭ в плаценте и пуповине в зависимости:

а) от географического места проживания беременной в регионе (по направлению течения реки Волги с севера на юг);

б) от возраста и паритета родов;

в) от сезона, когда произошли роды;

г) от пола новорожденного.

3.Рассмотреть зависимость между оценкой состояния новорожденного и содержанием исследуемых МЭ в плаценте и пуповине .

4.Изучить и сопоставить концентрацию и порядок расположения исследуемых МЭ в плаценте и пуповине при физиологически развивающейся беременности, а также при осложнении ее гестозом различной степени тяжести.

5.Оценить влияние проводимых лечебно-профилактических мероприятий при гестозе на содержание МЭ в плаценте ;,и., пуповине .

Научная новизна.

Впервые представлены сравнительные данные содержания МЭ в плаценте и пуповине с их количественным уровнем в воде реки Волги, учитывая географическое место проживания беременной в Астраханской области, ее возраст, паритет родов и сезон родоразрешения.

Впервые определен уровень накопления и порядок расположения эссенциальных (Fe, Zn, Си, Мп, Со), условно-эссенциального (Ni) и токсических (Pb, Cd, Hg) МЭ в исследуемых образованиях при физиологически развивающейся беременности и при осложнении её гестозом различной степени тяжести (в том числе и после проведенных лечебно-профилактических мероприятий).

Впервые рассмотрена клиническая связь между уровнем содержания исследуемых МЭ в плаценте и пуповине и оценкой состояния плода при рождении.

Основные положения выносимые на защиту.

1. За время беременности плацента и. пуповина накапливают некоторые эссенциальные (Fe,Zn,Cu,Mn,Co), условно эссенциальныи (Ni) и токсические (Pb,Cd,Hg) МЭ. Содержание указанных МЭ в ткани плаценты было в среднем в 1,7 раза выше, чем в пуповине.

2. Количество МЭ в плаценте и пуповине находится в прямой зависимости от уровня их содержания в. потребляемой воде в районе проживания, беременной, ее возраста, паритета родов, осложнений беременности (в том числе гестоза различной степени тяжести), а также проводимых лечебно- профилактических мероприятий.

3. Дисбаланс МЭ в ткани плаценты и пуповины можно считать одним из факторов риска развития гестоза и перинатальных осложнений.

Практическая значимость работы определяется актуальностью поставленных задач и оригинальным методическим подходом, использованным для их решения.

1. В качестве одного из показателей физиологического течения беременности, риска развития гестоза и перинатальных осложнений могут быть использованы показатели содержания эссенциальных, условно-эссенциальных и токсических МЭ.

2.Полученные результаты атомно-абсорбционной спектрографии ткани пуповины и плаценты позволяют применить этот метод среди прочих в процессе экологического мониторинга, в том числе для оценки риска развития гестоза и перинатальной патологии у беременных в данном регионе.

3.Результаты исследования могут быть использованы в теоретической медицине, а также. организаторами здравоохранения и практическими врачами при прогнозировании осложнений у беременных и разработке лечебно-профилактических мероприятий в регионах экологического неблагополучия.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты исследования внедрены в работу перинатального центра 1-ой областной Александро-Мариинскои клинической больницы, используются при преподавании студентам, клиническим ординаторам и интернам кафедр онкологии,., акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, нормальной и патологической физиологии Астраханской государственной медицинской академии (АГМА), а также при проведении занятий с курсантами на кафедре акушерства и гинекологии факультета постдипломного образования.

Апробация.

Основные положения работы доложены и опубликованы:

1. На международном экологическом конгрессе «Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-Петербург, 2000) .

2. На международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань,2005).

3. На 10-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья» (Саратов, 2005).

4 . По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объём работы.

Текст диссертации изложен на 157 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав: материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, обсуждение, заключение, а также выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 17 3 отечественных и 65 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 31 рисунком.

Исторический аспект

Давно известно, холедохолитиаз - это наличие желчных камней в общем желчном протоке (ОЖП), во внутри печеночных протоках (гепатиколитиаз) и общем печеночном протоке; виреунголитиаз - наличие камней в просвете Вирсунгова протока. Холедохолитиаз - одно из самых распространенных осложнений ЖКБ.

Холедохолитиаз подразделяется на первичный и вторичный, что зависит от локализации образования камней. Чаще камни образуются непосредственно в желчном пузыре и мигрируют в ЖВП (это, так называемый, вторичный холедохолитиаз); в иных случаях камни непосредственно образуются в самих ЖВП (первичный холедохолитиаз); так же выделяют резидуальный и рецидивный холедохолитиаз.

История открытия ЖКБ датируется 1085 - 945 г.г. до н.э., когда впервые был найден камень желчного пузыря при раскопках в Египте. Врач Древнего Рима Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов.

Холедохолитиаз впервые был обнаружен и описан голландским анатомом и врачом Волхером Койтером (Coller, Koylcr) в 1573 году (по другим данным впервые холедохолитиаз описал нюренбергский врач V. Citer в 1573 г [134]), а осноиоположник французской медицины Жан Фернель в те же годы представил клиническую картину ЖКБ и установил связь ее с желтухой.

Интерес к конкрементам желчного пузыря возрос в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentile da Foligno (Жентиль де Фолиньо) в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень и высказал предположение о его роли в болезни печени. Во второй половине XV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni - при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (Andrea Vesalius) сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин [143].

Дальнейшее изучение ЖКБ обусловлено развитием таких наук, как анатомия (в том числе топографо-анатомическое описание гепатобилиарной системы (XVI-XVII в:в.) и биохимии (открытие вещества, составляющего желчные камни - холестерина (М. Б. Ghevreulj G. Galeati (1746) - от греческого «chole» - желчь и «stereos» - плотный, твердый); тогда же выдвинулось два основных направления в- понимании патогенеза заболевания - сторонники первого (Thudihum- J.,. Bouchard СИ., Boisen J., Rovsing Т. и др.) считали основным патологию печени и обменных : процессов происходящих в ней, что приводит к продукции «патологической» желчи; склонной к образованию камней; другие (Helmsbach: М;,. Боткині СМ., Березкин П.К. и др:) - считали основополагающим патологию в самом желчном пузыре (воспалительные изменения в стенке, инфекцию и застой желчи).

В настоящее время; доказано существование различных по химической структуре камней: пигментные (черные-и коричневые), холестериновые (70-80%); известковые (кальциевые), смешанные; существуют различные их классификации. Наиболее полной представляется классификация Г. Г. Устинова и Я: Н. Шойхета (1997), где выделено 8 наиболее часто встречающихся морфологических типов желчных камней: I тип - фасетчатые камни, II тип - гранулированные камни, III тип - слоистые, IV тип - аморфно- слоистые, V тип - сростковые, VI тип - шлакоподобные, VII тип -шиловидные, VIII - сросшиеся.

Клиническая характеристика больных

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения пациентов с холедохолитиазом, которые находились на лечении в ГКБ №81 г. Москвы, где базируется кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. С целью разработки рационального подхода к выбору способа оперативного разрешения холсдохолитиаза нами были ретроспективно проанализированы результаты лечения 556 больных, проходивших лечение с 2004 по 2009 гг. Все включенные в исследование больные находились в клинике по поводу ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, поступали в клинику последовательно без предварительного отбора. За этот (2004-2009 гг.) период в клинике было прооперировано 2451 пациента по поводу ЖКБ. Частота холедохолитиаза, но нашим данным, составила 22,7%. В зависимости от метода оперативного лечения пациентов разделили на две группы: 1. В первую группу вошли пациенты, для ликвидации холсдохолитиаза у которых был выбран метод ЭПТ - 491 (88,3%). 2. Во вторую группу были отнесены пациенты, оперированные по поводу холедохолитиаза, с/без ХЭ -65 (1J,7%) (рис. 1). Из приведенных данных видно, что возраст больных составил от 17 до 98 лет (в среднем 67,4±0,7 лет), преобладали пациенты женского пола - 433 (77.9%), что объясняется наиболее частой встречаемостью ЖКБ у женшии. Из табл. 2 следует, что 380 пациентов (77.4%) 1-ой группы составляли женщины, all! (22,6%) - мужчины, соотношение мужчин и женщин было - /3,4; во П-оЙ группе женщины составляли - 53 (81,5%), а мужчины - 12 (18,5%), соотношение м/ж -1/4,4. (рис. 2). lipvt.» Рисунок №2. Соотношение больных но полу в сравнительных группах Согласно классификации возраста принятой Европейским регионарным бюро ВОЗ в 1963 году, пожилой возраст составляет 60-74 года; старческий возраст - 75-89 лет. Пациенты пожилого и старческого возраста составили в первой группе - 70,7%, во второй группе -67,7% (рис. 3). Рисунок №3. Возрастная структура сравниваемых групп Все пациенты поступали в клинику с различными клиническими формами ЖКБ (Рис. 4а): 1. Острый калькулезный холециститом (ОКХ) - 147(26.4%); 2. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) - 297 (53,5%); 3. ТТХЭС различной степени тяжести - 112 (20,1%). Большинство пациентов поступали по экстренным показаниям - 521 (93,7%) (Рис. 46). а. Клинические формы ЖКБ исунок №4. Распределении пациентов по клиническим формам ЖКБ и виду госпитализации В связи с тем» что преобладали пациенты пожилого возраста, значительное влияние на течение заболевания, а так же послеоперационного периода и развитие осложнений оказывала сопутствующая патология. В наших наблюдениях у 532 (95,7%) больных были выявлены сопутствующие заболевания (табл. 3). Сочетание трех и более хронических заболеваний зарегистрировано у 298 (53,6%) больных, находящихся и основном за чертой 60 лет. Сроки поступления больных в стационар от начала клинических проявлений заболевания варьировали от 3 часов до 30 суток (в среднем 11,3±0,3). Данные о сроках госпитализации представлены в табл. 4. Основными причинами поздней госпитализации больных в стационар были несвоевременное обращение за медицинской помощью и диагностические ошибки на догоспитальном этапе, которые в ряде случаев приводили к ошибочному направлению больных в инфекционный стационар - 27 больных (4,9%), - где они провели от 3 до 10 суток (в среднем 4,6±0,7 суток). Отмечается неблагоприятное соотношение по срокам госпитализации у больных различных возрастных групп: пациенты преклонного возраста доставлялись в стационар н более поздние сроки, чем больные молодого и среднего возраста. Большинство больных поступило в стационар в состоянии средней тяжести 292 (52,5%) и удовлетворительном - 191 (34,4%). С явлениями МЖ и выраженной эндогенной интоксикации вследствие холемии и токсемии в тяжелом состоянии поступили 73 пациента (13.1%). Имели значение характер основного заболевания, возраст больного, тяжесть сопутствующих заболеваний (рис. 5).

Анатомические особенности большого соска двенадцатиперстной кишки

Папиллярная область нисходящей части ДПК - важный объект эндоскопической диагностики. Она представлена большим и малым дуоденальными сосочками, которыми в полость пищеварительной трубки открываются желчевыводящие и панкреатические протоки. В 1961 г. W. Hess высказал суждение, что в человеческом организме, за исключением нервной системы, нет другого такого места, где небольшие изменения могли бы вызвать столь серьезные расстройства [1521. БДС рассматривается как объект эндоскопической хирургии (рис.11). При дуоденоскопии необходимо оценивать его особенности — форму, размер, характер устья и продольной складки и наличие заболеваний, что позволяет прогнозировать трудности канюляции БДС и ЭПТ и пути их решения [4]. Рисунок Jftl1. Папиллярная область двенадцатиперстной кишки На слизистой оболочке ДПК общий желчный и главный панкреатический протоки обычно открываются на вершине БДС, который был описан в 1720 г. Abraham Vater (Абрахам Фатер), расположен по заднемедиальной стенке, на дистальном крае продольной складки (образованной интрамуральным отделом холедоха). БДС представляет собой конусовидное выпячивание слизистой оболочки ДПК и в 90% случаев находится в средней или нижней трети вертикальной (нисходящей) ветви ДПК на расстоянии 8,0—12,0 см от привратника желудка. Реже сосочек расположен в верхней или в нижней горизонтальных ветвях ДПК [86]. В период с 2004 по 2009 гг. в нашей больнице было выполнено 502 (98,2%) РПХГ (при попытке выполнить в 511 случаях) больным с ЖКБ, осложненной МЖ; Э1ГГ выполнена 488 (97,2%) пациентам, при этом удалось полностью ликвидировать обструкцию желчевыводяїцих путей в 461 (94,5%) случаях, частично -7(1,4%), не удалось - в 49 (10,0%) случаях. В наших наблюдениях при выполнении дуоденоскопни (в 502 (98,2%) случаях БДС располагался.в типичном месте (в нисходящем отделе ДПК);. в 4 (0,8%) случаях - в нижиегоризонтальном отделе ДПК; и в 4 (0,8%) случаях - у больных с резецированным по Вильрпт-П желудком КДС располагался в приводящей петле, в одном случае (0,2%) - БДС не удалось визуализировать, ввиду невозможности ввести дуодеиоском в приводящую петлю. Таким образом; нетипичная локализация отверстия БДС обнаружена у 9 (1,8%) больных. Немаловажное значение имела морфологическая картина БДС: В 322 случаях (63,0%) БДС был не изменен, обычного размера, с гладкой бледно-розовой слизистой; В 135 случаях БДС был увеличен, отечен, различной степени гиперемии, в некоторых случаях с эрозированной поверхностью, с налетом фибрина, гноя - папиллит (26,4%); У 4 (0,8%) пациентов имела место подтвержденная гистологически аденома БДС; В 2 случаях (0,4%) был диагностирован и подтвержден гистологически рак БДС (аденокарцинома различной степени дифференцировки); У 47 пациентов БДС был с признаками ранее выполненной папиллотомии (9,2%). При осмотре области БДС обращали внимание на его форму, а также форму и диаметр устья сосочка и характер отделяемого, скорость поступления желчи из устья па момент исследования. Описание формы БДС в литературе весьма разнообразно. Употребляются такие термины, как "полушаровидная (или полусферическая), цилиндрическая, конусовидная (или коническая), папиллярная, плоская, щелевидная, щелевидно-плоская. Наиболее часто в литературе встречаются термины "полушаровидная, или полусферическая", "конусовидная" и "плоская" [37, 38, 85, 123]. Форма БДС у человека может меняться как на протяжении жизни, так и в процессе исследования при инструментальной пальпации или в зависимости от наполненности ДТЖ [20, 37, 38]. Размеры Фатерова соска, по патологоаиатомическим данным, зависят от его формы и составляют от 1,5 мм при плоской форме до 10 мм при конусовидной (в среднем - 4,8-5,3 мм). Следует уточнить, что речь идет об иптрадуоденальной, или надслизистой, то есть выбухающей в просвет кишки части БДС [37,38, 141]. В протоколах исследования наших пациентов встречались следующие описания формы БДС: овальный - 324 (63,4%); округлый - ПО (21,5%); уплощенный, удлиненный - 19 (3,7%); деформированный - 18 (3,5%), при этом в одном случае за счет расположенного рядом с устьем свищевого хода - 0,2%; рассеченный (после ранее выполненной ЭПТ) - 25 (4,9%); отсутствовал (так же после транспапиллярных вмешательств) в 14 случаях (2,7%). Диаметр устья БДС обычно не превышал 1,0-3,0 мм (468-91,6%); был 3,0 мм - у 42 (8,2%) пациентов; его форма чаще имела следующие разновидности: у большинства больных (298-58,3%) устье было щелевидной формы; у 161 (31,5 %) больных - точечным; у 45 (8,8%) — «зияющее»; у 2

Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом в зависимости от способа операции

Оперативное лечение проводили подвум методикам: 1. ЭПТ-491 (88,3%) наблюдений; 2. ХЛТ(±ХЭ) - С наружным дренированием ОЖП - 62 (11,2%) наблюдений; - G внутренним дренированием ОЖП - ХДА (±ХЭ) - в 3 (0,5%) случаях. Выбор- метода лечения проходил индивидуально с учетом тяжести основной и сопутствующей патологии. Большую часть составили пациенты, поступившие в экстренном порядке - 521 (93,7%) наблюдений. В плановом порядке в отделение поступали пациенты с ЖКБ в стадии ремиссии, прошедшие полное обследование в амбулаторных условиях, включая общеклинические исследования, УЗИ, ЭГДС -35(6,3%). Как было сказано выше, ЭПТ, как первоначально выбранный метод лечения холедохолитиаза, была выбрана у 491 пациента; 441 (89,8%) - удалось полностью ликвидировать холедохолитиаз; 50 (10,2%) - не удалось выполнить, или полностью ликвидировать обструкцию ЖВІ1 (причины представлены в табл. 9) и им, в последующем, было выполнено оперативное вмешательство, включающее дренирование ОЖІ1. При возникновении технических трудностей выполнения ЭПТ, механической литотрипсии (МЛТ) или ЛЭ, у 17 (3,5%) пациентов вмешательство было ограничено назобилиарным дренированием (НБД) для обеспечения декомпрессии ЖВП; у 3 (0,6%) пациентов в связи с прогрессированием острого холецистита на фоне тяжелого соматического состояния под местной анестезией выполнена холецистостомия из «мини- доступа»; у 6 (1,2%) - лапароскопическим доступом; и у 2 (0,4%)- под контролем УЗИ. Улучшение общего состояния после декомпрессии желчного «дерева», снижение уровня билирубинсмии у 50 больных, позволило перейти ко второму этапу лечения - в среднем через 8-10 дней (8,2±1,7) с момента поступления больным были ныполнены оперативные вмешательства(табл. 10). Эффективность РПХГ и ЭПТ, как диагностического и лечебного методов представлена в табл. 11. ЭПТ в качестве единственного лечебного вмешательства была выполнена 75 больным (15,6%), в остальных случаях произведены различные варианты сочетанных и комбинированных вмешательств (табл. 12). Осложнения эндоскопических вмешательств отмечены у 61 больных (12,8%)-табл. 13. Летальный исход -у 8 пациентов (1,6%). Дуоденальное кровотечение после выполнения ЭПТ развилось у 41 (8,6%) пациента. 17 (41,5%) больным выполнялась типичная ЭПТ, остальным 24 (58,5%) - атипичная. Клинические признаки кровотечения проявились У 34 (97,6%) больных произведена эндоскопическая коагуляция краев разреза (диатермокоагуляция и. аргоноплазменной. коагуляция),, а так же инъекционный гемостаз (подслизистые инъекции 70%-ого раствора спирта, раствора адреналина). При анализе причин осложнений установлено, что в 7 (17,1%) наблюдениях причиной кровотечения- стала коагулопатия на фоне МЖ; в 31 (75,6%) - выполнение эндоскопических вмешательств на фоне ю кета папиллярного дивертикула, вЗ (7,3%) - чрезмерная травматизация стенки ДПК при механической литэкстракции. Кровотечения из зоны папиллотомии были остановлены эндоскопически за исключением 1 (2,4%) случая, потребовавшего экстренной лапаротомии в связи с продолжающимся кровотечением.

Похожие диссертации на Особенности накопления микроэлементов в плаценте и пуповине при нормальной и осложненной гестозом беременности [Электронный ресурс]

Клиническая оценка течения беременности, родов и состояния детей первого года жизни с учетом морфологических изменений плаценты и пуповиныЗеленов, Владимир Викторович

Особенности беременности и родов при структурных и функциональных изменениях пуповиныКалмыкова Надежда Васильевна

Аномалии пуповины: тактика ведения беременности и родовЕрмакова, Олеся Анатольевна

Клинико-имуннологические особенности беременности в 18-22 недели и периода после ее прерывания у подростковБеляева Наталья Валерьевна

Индуцированная беременность: особенности течения и значение генетических факторов в невынашиванииБайбарина, Галина Валериевна

Особенности беременности, родов и состояния новорожденных в экологических и социально-экономических условиях нефтегазоносного региона Западного КазахстанаСакиева Каншайым Жарасовна

Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозеМалахова Малика-Манижа Абдуллохоновна

Особенности течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с хирургическойкоррекцией истмико-цервикальной недостаточностиМельников, Сергей Николаевич

Особенности течения беременности у женщин с папилломавирусной инфекциейКошель Елена Николаевна

Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирениемПерова, Татьяна Владимировна