Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные взгляды на проблему терапии крауроза и лейкоплакии вульвы (Обзор литературы) стр. 8
Глава II Материалы и методы исследования стр. 32
П. 1. Методы клинического обследования больных стр. 33
П.2. Клиническая характеристика больных стр. 35
II.3. Методика лазерного воздействия и аппаратура стр. 46
Глава III Ретроспективный анализ ведения и результатов консервативного лечения больных лейкоплакией и краурозом вульвы стр. 50
Глава IV СС -лазерная деструкция очагов крауроза и лейкоплакии вульвы стр. 61
Глава V Обсуждение полученных результатов ,... стр. 73
Выводы стр. 93
Практические рекомендации стр. 94
Список литературы стр.
- Клиническая характеристика больных
- Методика лазерного воздействия и аппаратура
- Ретроспективный анализ ведения и результатов консервативного лечения больных лейкоплакией и краурозом вульвы
- СС -лазерная деструкция очагов крауроза и лейкоплакии вульвы
Клиническая характеристика больных
Кроме того, длительная консервативная терапия крауроза и лейкоплакии вульвы не предупреждает развитие рака. Напротив, создает условия для снижения онкологической настороженности и приводит к потере пациентов группы риска, занимающихся самолечением уже «проверенными» ими препаратами и методами.
С течением времени у большинства больных атрофические и склеротические изменения наружных половых органов прогрессируют, возрастает риск развития дисплазии и рака вульвы. Так, по данным Я.В. Бохмана и соавт. (1986), среди больных раком вульвы 30% наблюдались и получали консервативное лечение по поводу лейкоплакии.
Очаговые неопластические поражения наружных половых органов без клинических признаков нейродистрофической инволюции вульвы часто недооцениваются как самими больными, так и наблюдающими их врачами. Нередко консервативная терапия проводится без морфологической верификации диагноза, что ведет к запоздалой диагностике рака [7, 11, 17].
В последние 20 лет многие авторы отмечают увеличение частоты и существенное омоложение патологии вульвы [10, 11, 14, 18], несвоевременное лечение которой сопряжено с большим риском перехода в рак [14]. Как правило, рецидивы заболевания после различных методов лечения являются основанием для оперативного вмешательства.
Отношение к хирургическому лечению предопухолевых и фоновых заболеваний вульвы неоднозначно. Экономные резекции вульвы часто оказываются неэффективными, частота рецидивов колеблется от 29,2 до 57,9% [6, 16, 18]. А хирургическое лечение в объеме вульвэктомии сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, что послужило поводом для обоснования и разработки различных вариантов резекций вульвы только при одиночных очаговых поражениях наружных половых органов [8, 9, 19].
Причиной отказа от хирургического вмешательства служат травматичность операции, частые гнойные осложнения, образование грубых рубцов с клиникой анулярных стенозов и неудовлетворительные косметические результаты. Существуют предложения дополнять вульвэктомию рекоструктивно-пластическими операциями [18], что могло бы позволить избежать негативных последствий обширных резекций вульвы и вульвэктомии, в 2 раза сократить длительность пребывания в стационаре после операции, добиться хороших функциональных и косметических результатов. Однако в литературе опубликовано лишь небольшое число сообщений о подобных операциях, которые при относительно положительных результатах, сохраняют основные недостатки хирургических вмешательств.
В связи с тем, что при достаточно высокой травматичности хирургическое лечение крауроза и лейкоплакии вульвы не всегда обеспечивает полное излечение, этот метод используется редко [34].
Уточнение гистоморфологических критериев крауроза и лейкоплакии вульвы, широкое использование физических факторов для лечения предраковых и фоновых заболеваний другой локализации, позволили расширить арсенал лечебных воздействий при краурозе и лейкоплакии вульвы.
Из физических факторов широкое распространение в гинекологической практике получил криохирургический метод лечения. Показаниями, к применению низких температур в, гинекологии являются различные формы патологии шейки матки - полипы цервикального канала, дисплазии, эктропион, эндометриоз, лейкоплакия, преинвазивные и инвазивные карциномы, патология вульвы и влагалища - остроконечные кондиломы, карцинома вульвы, патология тела матки - гиперпластические процессы эндометрия; подслизистые миомы, аденомиоз [1, 2]. Высокая эффективность криохирургического метода сочетается с рядом положительных эффектов, таких, как безболезненность, бескровность, атравматичность, отсутствие воспаления, простота осуществления манипуляции. Опыт использования низких температур для лечения крауроза и лейкоплакии вульвы показал его перспективность (эффективность в составе комплексной терапии по данным до 82%) [2, 21].
При неэффективности консервативной терапии, криохирургический метод можно считать методом выбора в лечении больных краурозом и лейкоплакией вульвы, который наиболее целесообразно применять при ограниченных участках лейкоплакии и крауроза вульвы и при распространенных формах, преимущественно в начальных стадиях заболевания.
Криодеструкция может быть использована при небольших площадях поражения. Необходимо отметить, что невозможность контролировать глубину деструкции при этом методе лечения существенно ограничивает его возможности [21, 32, 34].
Однако обильные водянистые выделения, выраженная отечность тканей вульвы после операции и прочие осложнения криохирургии существенно ограничивает применение этого метода в отношении патологии вульвы.
С внедрением в гинекологическую практику лазерной техники появились весьма обнадеживающие результаты лечения зуда, крауроза и лейкоплакии вульвы.
Лазер представляет собой генератор оптических колебаний, использующий энергию индуцирования излучающих атомов или молекул в средах с инверсионной заселенностью уровней энергии, которые обладают свойством усиливать свет определенных длин волн. В качестве обратной связи в лазерах используются- зеркала, которые образуют резонатор и обеспечивают достаточное число проходов светового пучка через усиливающую среду, чтобы все потери света в системе были скомпенсированы за счет усиления активной среды.
Методика лазерного воздействия и аппаратура
У 136 (45,3%) пациенток через 1 месяц после проведенного курса терапии зуд вульвы и объективные изменения со стороны наружных половых органов сохранялись. Результаты лечения при контрольном осмотре были оценены как «отсутствие эффекта». 31 (10,3%) из этих пациенток были направлены на консультацию в онкологический диспансер, где в дальнейшем им была проведена лазерная деструкция пораженных участков вульвы.
У остальных пациенток консервативная терапия была продолжена с коррекцией, либо назначением гормонального препарата. Отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии в течение следующего месяца стало поводом для направления в онкологический диспансер для консультации и проведения более радикального лечения еще 12 (4,0%) больных.
Возобновление зуда и жжения в области наружных половых органов через 3-4 месяца после проведенного лечения отмечали все пациентки. Ухудшение состояния мы расценивали рецидив. 189 из 257 пациенток (73,5%) в связи с повторным появлением зуда и жжения в области наружных половых органов обратились в женскую консультацию. В связи прогрессированием крауроза и лейкоплакии, 11 из них (4,2%) были направлены для консультации в онкологический диспансер, где им и была проведена лазерная деструкция пораженных участков вульвы (в целом по группе эти больные составили 3,7%). Остальным был рекомендован повторный курс терапии (в 67,7% случаев повторялась терапия, уже имевшая успех, в 32,3% - предлагался другой лекарственный препарат или комплексная терапия с включением в нее гормонального препарата). 68 пациенток (22,7%) указывали на самостоятельное лечение теми же средствами, что были назначены ранее при их обращении в женскую консультацию. Пациентки находились на диспансерном учете по месту жительства и в дальнейшем посещали врача 1 раз в 6 месяцев.
При контрольном обследовании через 6 месяцев после начала лечения у 68 из 246 пациенток, которым терапия проводилась более полугода (27,6%) отмечено улучшение состояния разной степени, у 178 (72,4%) состояние было оценено как «отсутствие улучшения».
У 32 (13%) женщин с разлитой гипертрофической лейкоплакией и сочетанием лейкоплакии с краурозом вульвы было достигнуто снижение интенсивности зуда, но, учитывая распространенность патологического процесса и остающиеся субъективные ощущения результат был расценен как «без улучшения». Пациентки были направлены в онкологический диспансер (10,7% - по группе в целом).
У 148 (69,2%) пациенток через год малоуспешной терапии отмечены признаки прогрессирование заболевания. 36 (16,8%) женщин были направлены в онкодиспансер для консультации и проведения лазерной хирургии (12,0% по всей группе). У 66 (30,8%) пациенток, получавших комплексную терапию, включающую гормональные и обладающие регенерирующим действием препараты, после очередного курса терапии был выражен положительный эффект лечения, выражающийся в отсутствии жалоб и отрицательной динамики патологического процесса.
В течение 2 лет терапия крауроза и лейкоплакии вульвы проводилась 178 больным (59,3%). Прогрессирование заболевания при диспансерном обследовании выявлено у 127 (71,3%) пациенток.
83,1% пациенток указывали на самостоятельное применение средств, рекомендованных гинекологом в случаях возобновления зуда и дискомфорта в области зуда после проведенного курса терапии. За выявлением рецидива заболевания у пациенток при их повторном обращении в женскую консультацию или при диспансерном осмотре следовал очередной курс терапии. В случае положительного эффекта от проводимой терапии, назначались препараты ранее подобранной комбинации, при недостаточном эффекте терапия корректировалась. 75 пациенток (42,1%) больных было направлено в онкодиспансер спустя 2 года малоэффективной терапии (25%) от всей группы).
Помимо местной гормональной терапии и препаратов, улучшающих трофику и микроциркуляцию, у 66 (22% ) больных применялась лазерная терапия крауроза и лейкоплакии вульвы, а также магнитно-лазерная терапия (у 12(4%)).
Использование терапевтического лазера позволяет достичь анальгезирующего (в том числе снимающего зуд), сосудорасширяющего, противовоспалительного, заживляющего, улучшающего трофику эффекта.
Магнитно-лазерная терапия способствует значительному усилению терапевтического эффекта лазерного воздействия в магнитном поле и увеличению проникающей способности инфракрасного лазерного облучения. Это делает возможным применение инфракрасного магнитно-лазерного облучения у пациенток с далеко зашедшими дистрофическими процессами гениталий, а также позволяет снизить число ежедневных сеансов. Лазерная и магнитно-лазерная терапия применялась, как правило, в комплексе с местной гормональной терапией, начиная с 10-15 дня.
В комплексе с лазерным лечением проводилась поддерживающая терапия: применение местной терапии общей продолжительностью до 30 дней; параллельное воздействие на вульву инфракрасным магнитно-лазерным облучением (10-15 ежедневных сеансов); витаминотерапия.
«Выздоровление» после 1 курса лазерной терапии отмечали 26 (39,4%) женщин. «Значительное улучшение» - 30 (45,5%), «отсутствие эффекта» - 10 (15,2%). После первого курса проводились повторные курсы. Было проведено от 2 до 4 курсов на каждую больную в течение года. Рецидив заболевания через 3-4 месяца возник у 11 (16,7%) больных краурозом вульвы, 15 (22,7%) больных лейкоплакией вульвы и у 24 (36,4%) со смешанной формой заболевания.
Консервативная терапия, в том числе лазерная, не исключала применение прочих лекарственных средств, включая транквилизаторы, седативные, кортикостероидных аэрозолей и антигистаминные препараты, значительно усиливающих лечебный эффект (у 57% больных).
При упорном зуде у 26 (8,7%) пациенток применяли новокаиновую блокаду половых нервов 0,25% раствором новокаина, который вводили со стороны промежности (на 2 см медиальнее от седалищных бугров) на глубину 5-7 см. Вводимый раствор новокаина, в объеме 50-60 мл в каждую сторону, попадает в клетчатку ишиоректального пространства и анестезирует все проходящие здесь нервные волокна. Следует отметить, что эффект блокады временный. Длительность консервативной терапии в проспективной группе была не более 1-2 месяцев у 14,3% больных, 3-4 месяцев - у 3,7%, 6 месяцев — у 10,7%, 1 года - у 12%, 2 лет - у 25% (рис. 4).
Ретроспективный анализ ведения и результатов консервативного лечения больных лейкоплакией и краурозом вульвы
Таким образом, риск злокачественного перерождения, выявленный у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы (краурозом и лейкоплакией), составил в целом по группе 11% (при краурозе не было ни одного случая выявления атипии клеток) и 12% среди больных с лейкоплакией
Общеизвестно, что у подавляющего числа пациенток крауроз и лейкоплакия развиваются в постменопаузе. Логическим выражением постменопаузы является угасание циклической функции яичников и потеря выработки яичниковой тканью классических эстрогенов. Иными словами, складывается ситуация: менопауза - гипоэстрогения - урогенитальная атрофия (крауроз, лейкоплакия).
В нашем исследовании возраст пациенток был от 23 до 76 лет. Наибольшее количество больных (70,2%) было в возрасте старше 56 лет; 78,4% пациенток были в постменопаузе. У 2,4% из них менопауза наступила после хирургического удаления матки с придатками по поводу миомы матки, аденомиоза, их сочетания и других причин. Длительность менопаузы составляла от 1 года до 35 лет.
Характерным для больных краурозом и лейкоплакией вульвы в нашем исследовании, были длительное течение заболевания и неэффективность предшествующего лечения (консервативное, лазерная терапия, пр.).
Вопрос эффективного консервативного лечения дистрофических заболеваний вульвы на сегодня продолжает оставаться не решенным, т.к. его отдаленные, а нередко и ближайшие результаты не удовлетворяют ни врачей, ни их пациенток. Общепринято проводить комплексное лечение этих больных, включающее противовоспалительные, анестезирующие средства, витамины, местные жировые аппликации, биогенные стимуляторы, антигистаминные средства, физиотерапевтические методы (лазеротерапия, электрофорез, фонофорез). Это лечение рекомендуется рядом авторов.
Одной из задач нашего исследования было провести критический анализ существующих методов лечения крауроза и лейкоплакии вульвы (ретроспективный анализ).
Консервативная терапия, проводимая пациенткам до обращения в поликлинику онкодиспансера, включала гормональные, противозудные, противовоспалительные препараты, витамины в составе комплексной терапии, у части больных воздействие терапевтическим лазером, новокаиновые блокады и психотерапевтические средства.
У пациенток ретроспективной группы, мы не имели возможности уточнить подробности проводимой консервативной терапии и оценить ее эффективность. Тем не менее, установлено, что местная терапия, включающая мазевые аппликации с применением локальных форм половых гормонов (эстогенов, гестагенов, тестостерона), применялись у 84,6% больных, препараты, обладающих регенерирующим действием и их сочетания - у 75,9%, 15,4% пациенток эти препараты применяли в качестве монотерапии Выбор препарата, вероятно, зависел от возраста пациентки, формы и выраженности патологического процесса, показателей половых гормонов в сыворотке крови, наличия или отсутствия висцерального типа ожирения.
В проспективной группе мы имели возможность провести ретроспективный анализ проводимого ранее лечения, уточнить его особенности и оценить эффективность.
На начальных стадиях заболевания и при минимальной выраженности беспокоящих явлений у 32% больных назначались местно гормоны желтого тела (вагинальные капсулы утрожестан). У 78% пациенток терапия начиналась с местного применения препаратов, улучшающих регенерацию тканей. В 88,9% случаев это была метилурациловая мазь.
У 64% женщин старше 50-55 лет с простыми лейкоплакиями вульвы применялись мази, содержащие небольшие количества эстрогенов. 23,3% женщин при лейкоплакиях, сопровождающихся зудом использовали местно кортикостероидные мази.
Локальный прогестерон (утрожестан) использовался обычно курсами, основными показаниями к его применению были гестагенная недостаточность, повышение уровня тестостерона и начальные проявления заболевания.
Терапия эстрогенами была более успешна при краурозе, чем при лейкоплакии. Эстрогенные гормоны благоприятно действуют на соединительнотканную структуру наружных гениталий, чувствительную к стероидам и мукополисахаридам. Иногда наступало снижение интенсивности или полное исчезновение зуда, однако полной нормализации тканей достичь не удавалось.
С введением в дерматологическую практику кортикостероидных гормонов стали предприниматься попытки назначения их больным краурозом и лейкоплакией вульвы. В терапии этих заболевания используется способность кортикостероидов оказывать противозудное, антиаллергическое и противовоспалительное действие, тормозить развитие соединительной ткани. В связи с осложнениями при приеме кортикостероидов предпочтение отдано месткому применению препаратов - мази, кремы, инъекции на очаги поражения. Хорошая всасываемость их через кожу и слизистые, быстрое проникновение в организм создают благоприятные условия для использования меньших доз кортикостероидных препаратов, достаточных, однако, для терапевтического воздействия. Несомненно, кортикостероидная терапия расширяет возможности лечебного воздействия при краурозе и лейкоплакии вульвы.
29,3% женщин использовали комплексную терапию (локальный прогестерон (утрожестан) в сочетании с метилурациловой мазью и другими препаратами, улучшающими трофику). В 25,3% случаев применялись схемы, в которых локальный прогестерон (утрожестан) чередовался с кремом, содержащим 0,5% тестостерона пропионата.
СС -лазерная деструкция очагов крауроза и лейкоплакии вульвы
Характер взаимодействия лазерного излучения с биологической тканью зависит от плотности мощности лазерного излучения и от времени взаимодействия. Скорость разреза тканей лазерным лучом на разных этапах операции подбирается хирургом опытным путем в зависимости от вида ткани и желаемого качества разреза при выбранных параметрах лазерного излучения. Замедление скорости разреза может привести к увеличению карбонизации тканей и образованию глубокой зоны коагуляции. В суперимпульсном режиме карбонизация и некроз, связанные с перегревом окружающих тканей, практически исключены при любой скорости движения лазерного луча.
В ряде операций требуется обрабатывать ткани расфокусированным лазерным лучом. Для этого наконечник манипулятора отодвигается от поверхности биообъекта, приводя к уменьшению плотности мощности на облучаемой поверхности. Соответственно изменяется характер воздействия лазерного излучения на биоткань.
При высокой степени фокусировки (диаметр пятна 0,2 мм) наблюдается быстрое удаление ткани из области воздействия. При расфокусировке лазерного луча до 0,7 мм в диаметре скорость испарения тканей снижается, более эффективно используется тепловой разогрев тканей с четким формированием зоны коагуляции, величину которой можно варьировать, изменяя время контакта лазерного излучения с биотканями. При расфокусировке лазерного луча до 2 мм в диаметре имеет место относительно слабое тепловое воздействие на биоткани, приводящее к формированию зоны коагуляции в самых поверхностных слоях. При дальнейшей расфокусировке лазерного луча до пятна с диаметром 7 мм плотность мощности снижается до уровня, используемого для стерилизации поверхности ран (26 Вт/мм2). Операционный разрез, выполненный с помощью лазеров, выгодно отличается от разрезов, произведенных другими способами: высокая концентрация энергии излучения ССЬ-лазера и краткость его экспозиции создают необходимые условия для высокой точности бесконтактного разреза тканей; минимальное травмирование тканей, вызванное дозированным проникновением излучения СОг-лазера в ткани и их умеренным тепловым нагревом обусловливает неглубокий, поверхностный некроз тканей, что предотвращает образование грубых рубцов, а также дает хороший косметический эффект при операциях на коже; дозированный разогрев тканей в месте воздействия лазерного излучения обеспечивает хороший гемостаз, что уменьшает кровопотери во время операции, уменьшает отек в области лазерной раны и сокращает продолжительность послеоперационного воспалительного процесса. С уменьшением отека в лазерной ране связано и снижение болевых ощущений в ране после лазерной операции; высокоэнергетическое лазерное излучение обладает выраженным бактерицидным действием, что может играть решающую роль при выборе того или иного способа оперативного вмешательства.
В настоящее метод лазерной хирургии выступает альтернативой традиционному хирургическому методу. Благодаря воздействию высокоэнергетического излучения лазера удается достичь полного излечения большинства заболеваний. Такие неоспоримые достоинства лазерных операций, как малотравматичность, бескровность, точность и прецизионность, радикальность, возможность проведения манипуляции в амбулаторных условиях, все больше завоевывают признание у специалистов и пациентов. В гинекологии лазерные операции становятся незаменимыми, вытесняя такие методы лечения, как криодеструкция, гальванокаустика, ультразвуковое воздействие, электрокоагуляция. Применение лазерной хирургия в терапии патологических процессов вульвы, влагалища и шейки матки в настоящее время стала методом выбора в их лечении.
В нашем исследовании использование высокоэнергетического хирургического СОг-лазера для лечения крауроза и лейкоплакии вульвы показало его высокую эффективность, независимо от формы заболевания (крауроз, лейкоплакия или их сочетание) и длительности его течения.
Результат в виде выздоровления достигнут однократным проведением лазерной деструкции в 92,9% случаев. У 77 (5%) больных в связи с рецидивом процесса потребовалось провести лазерную деструкцию 2 раза. У 31 пациентки, что составило 2,0%, лазерная операция выполнялась 3 раза.
Проведение лазерной деструкции пораженного дистрофическим процессом участка вульвы позволило предотвратить прогрессирование заболевания, добиться клинического «выздоровления» пациенток и обеспечить стойкую ремиссию.
Во всех случаях применения С02-лазерной деструкции очагов крауроза и лейкоплакии вульвы достигнут хороший косметический эффект, не отмечено ни одного случая формирования рубцовых изменений.
Подводя итог проведенному исследованию, хочется отметить, что опыт применения высокоэнергетического хирургического СОг-лазера при лечении дистрофических поражений вульвы (лейкоплакии и крауроза) показал возможность получения стойкого положительного эффекта, что свидетельствует о высокой эффективности лазерной хирургии и перспективности дальнейшего применения лазеров в оперативной гинекологии.
