Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Загрязнение окружающей среды и доступность медицинской помощи - важные факторы формирования здоровья детского населения крупных промышленных центров (обзор литературы) 10
1.1. Современные тенденции в медико-демографической ситуации на территории Российской Федерации 10
1.2. Влияние химического загрязнения окружающей среды на состояние здоровья детского населения 12
1.3. Качество медицинской помощи - важный фактор формирования здоровья населения 17
Глава 2. Объект наблюдения, характеристика объема и методов исследования 25
2.1. Источники информации о загрязнении среды обитания и качестве медицинского обслуживания детского населения 26
2.2. Источники и методы анализа информации о состоянии здоровья детского населения 33
2.3. Методы статистического анализа исходной информации 39
Глава 3. Гигиеническая характеристика среды обитания детского населения г. Омска в период с 1990 по 2002 гг 41
3.1. Риски заболеваний детей в связи с химическим загрязнением среды обитания на территории г. Омска 41
3.2. Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха на территории г. Омска в 1990-2002 гг 47
Глава 4. Качество медицинского обслуживания детского населения г. Омска в 1992-2002 гг 56
4.1. Характеристика доступности медицинской помощи детскому населению г. Омска в 1992-2002 гг 56
4.2. Качество медицинской помощи детскому населению микрорайонов г. Омска в границах обслуживания амбулаторно поликлинических учреждений 60
Глава 5. Основные тенденции в динамике заболеваемости детского населения крупного регионального центра в период с 1992 по 2002 гг. 69
5.1. Основные медико-демографические показатели населения г. Омска в 1992-2002 гг 69
5.2. Заболеваемость детей в возрасте до года 71
5.3. Заболеваемость детей в возрасте до 14 лет 77
5.4. Онкологическая заболеваемость детского населения г. Омска в 1990-2002гг 85
Глава 6. Анализ зависимостей в системе «Заболеваемость детского населения окружающая среда-доступность медицинской помощи» 89
6.1. Корреляционные связи заболеваемости детского населения с загрязнением атмосферного воздуха 89
6.2. Корреляционные зависимости в системе «доступность амбулаторной медицинской помощи - заболеваемость детей» 96
6.3. Результаты экспертной оценки проблем муниципального здравоохранения в сфере профилактики здоровья детей 103
Заключение 111
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Указатель литературы 126
Приложения 149
- Влияние химического загрязнения окружающей среды на состояние здоровья детского населения
- Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха на территории г. Омска в 1990-2002 гг
- Заболеваемость детей в возрасте до 14 лет
- Результаты экспертной оценки проблем муниципального здравоохранения в сфере профилактики здоровья детей
Введение к работе
Актуальность работы. В современных условиях охрана и укрепление здоровья настоящего и будущего поколений Российской Федерации является сложной медико-социальной проблемой. Есть все основания говорить о том, что дети являются одной из уязвимых групп популяции городских жителей в условиях химического загрязнения среды обитания (В.Р. Кучма, 1993; В.М. Черепов, 2000). В период с 1990 г. отмечается прогрессирующий рост заболеваемости детского населения по большинству основных классов болезней и отдельных наиболее значимых в медико-социальном плане нозологических форм. Экологическое неблагополучие территорий и связанное с этим ухудшение здоровья населения отнесено к числу угроз устойчивого развития Российской Федерации (Б.Т Величковский, 2001; В.В. Куценко, 2003, ГГ. Онищенко, 2003).
Проблема неблагоприятных тенденций в здоровье детского населения в связи с химическим загрязнением среды обитания усугубляется наличием депрессивных процессов в системе общественного здравоохранения и ограничением, вследствие этого, возможностей для оказания детям качественной медицинской помощи (В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев и др., 2003).
В специальной литературе практически отсутствуют материалы научного анализа взаимосвязи на популяционном уровне такой важнейшей характеристики как доступность медицинской помощи для детского населения и уровня достижения конечного результата - здоровья детей. Между тем, идентификация причинно-следственных связей между одним из основных показателей здоровья детского населения - заболеваемостью и доступностью медицинской помощи предоставляют органам управления общественным здравоохранением возможность целенаправленно влиять на здоровье населения. Кроме того, объективная оценка вклада доступности медицинской помощи в процесс формирования медико-демографической ситуации на той или иной территории является необходимым условием выработки корректных выводов по результатам медико-экологических исследований.
В этих условиях большое значение приобретает выработка адекватных решений в сфере управления общественным здравоохранением, направленных, в конечном счете, на сохранение здоровья детского населения. В основу такого рода решений должны быть положены результаты анализа причинно-следственных связей между показателями здоровья детей и загрязнением среды обитания в условиях меняющейся доступности медицинской помощи. Между тем, проблема комплексной оценки закономерностей формирования здоровья детских популяций в условиях городов вообще является мало изученной. Недостаточно разработанными являются научно-методические подходы к совершенствованию системы амбулаторно-поликли-нической помощи детям, проживающим в крупных городах. Отмечается дефицит работ, посвященных оценке потенциального риска многосредово-го химического загрязнения для здоровья детского населения.
Цель исследования: научное обоснование приоритетных направлений
совершенствования амбулаторной медицинской помощи детскому населе
нию крупного регионального центра в условиях неблагоприятной экологи
ческой ситуации. І »лґ- тціІІТІІтЦИЩ1
snuaeruu
Задачи исследования:
Оценить потенциальный риск многосредового химического загрязнения для здоровья детского населения крупного регионального центра в период с 1992 по 2002 гг.;
На основе анализа показателей деятельности амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений дать оценку доступности медицинской помощи детскому населению г. Омска (1992-2002 гг.)
Проанализировать показатели заболеваемости детского населения по городу в целом (1992-2002 гг.), а также по отдельным микрорайонам в границах обслуживания детских амбулаторно-поликлинических учреждений (1997-2001 гг.;
Установить причинно-следственные связи в системе "заболеваемость детского населения - химическое загрязнение среды обитания - качество медицинской помощи".
По результатам исследования разработать комплекс мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению крупного регионального центра.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоит в том, что впервые на модели крупного регионального центра в течение периода, достаточного для формирования корректных выводов:
осуществлена оценка риска воздействия химического загрязнения среды обитания для здоровья детей с расчетом его неканцерогенного и канцерогенного компонентов;
проведена комплексная оценка доступности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детскому населению по крупному региональному центру в целом и отдельным лечебно-профилактическим учреждениям;
дана дифференцированная и интегральная оценка тенденций в многолетней динамике показателей заболеваемости детского населения крупного регионального центра Западной Сибири в сравнении с аналогичными данными по России в целом;
получены математические модели, свидетельствующие о статистически достоверной зависимости заболеваемости детского населения от уровня загрязнения атмосферного воздуха и подтверждающие высокий потенциал неканцерогенного и канцерогенного риска воздействия загрязняющих веществ для здоровья детей на территории г. Омска;
показано, что доступность медицинской помощи является важным фактором формирования заболеваемости детского населения, что необходимо учитывать в медико-экологических исследованиях по оценке влияния антропогенных факторов на здоровье детей.
Практическая значимость работы. Результаты комплексного исследования использованы:
в деятельности Федерального центра Госсанэпиднадзора, а также вклю
чены в Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической об
становке в Российской Федерации в 2003 г. (Справка № 28-ФЦ/4285 от
14.08.2003 г.);
при разработке методических рекомендаций MP 5.2.002-02 «Методика сбора, обработки и комплексной оценки показателей II этапа социально-гигиенического мониторинга на муниципальном уровне» и MP 5.2.009-03 «Методика оценки эффективности мероприятий по гигиене окружающей среды на муниципальном уровне». Утверждены и введены в действие главным врачом центра Госсанэпиднадзора в Омской области 07.03.2002 г. и 01.09.2003 г.;
при подготовке докладов о состоянии окружающей природной среды в Омской области в 1999-2003 гг. (Справка № 01-10/4580 от 23.08.2004 г.);
при подготовке раздела «Комплексная программа развития здравоохранения г. Омска» Стратегического плана развития г. Омска (Справка №02-21/2245 от 13.08.2004 г.);
в деятельности Центров Госсанэпиднадзора в Омской области (справка № 2148 от 18.08.2004 г.) и в г. Омске (справка №1972-01 от 12.08.2004 г.);
в учебном процессе на кафедре медицинской экологии с курсами гигиены
питания и радиационной гигиены, кафедре общественного здоровья и здраво
охранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики Омской
государственной медицинской академии (Справка № 1146 от 20.09.2004 г.).
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседа
нии проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, обществен
ное здоровье и здравоохранение» Омской государственной медицинской
академии (июнь 2004 г.), доложена на Межрегиональной конференции по
социально-гигиеническому мониторингу (г. Омск, 2002 г.), III региональ
ной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образова
ния государственной санитарно-эпидемиологической службы России (г.
Омск, 2002 г.), Всероссийской конференции с международным участием
«Биологические аспекты экологии человека» (г. Архангельск, 2004 г.).
Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 3 - в изданиях из списка рецензируемых ВАК Российской Федерации, в 2 методических рекомендациях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 4 глав с описанием собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 194 страницах, иллюстрирована 44 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы включает 189 отечественных и иностранных источников.
Влияние химического загрязнения окружающей среды на состояние здоровья детского населения
Здоровье населения - это интегральный критерий, связанный с условиями жизни и социально-экономическими факторами качества жизни и окружающей среды [16, 45, 63, 88]. Здоровье является важнейшим элементом национального богатства, необходимым условием развития общества [16].
К числу факторов, объективно способствующих ухудшению здоровья населения, является неблагоприятная экологическая ситуация. Уровень загрязнения среды обитания в большинстве крупных промышленных центрах остается достаточно высоким и в течение последних 4-5 лет обнаруживает тенденцию к повышению [87, 90]. По сравнению с 1999 годом в 2002 г. число городов с высоким и очень высоким уровнем загрязнения увеличилось почти на 38% [87]. Этому, в немалой сте 13 степени, способствовало окончание затяжного спада промышленного производства, и бурный рост числа автомобилей на территории городов [60, 69, 84, 87, 123, 163, 167, 173, 174, ПО].
Экономический спад, который наблюдался на территории России в период с 1991 г., в меньшей степени коснулся таких отраслей как металлургия и нефтехимическое производство; увеличилось число автомобилей.
Приоритетными причинами химической денатурации окружающей среды в крупных городах являются выбросы автомобильного транспорта, предприятий металлургии, нефтехимии [7, 11, 22, 47, 52, 64, 68, 87, 92, 107, 116, 163, 168]. Значительный уровень опасности химического загрязнения окружающей среды обусловлен, в основном, высокими концентрациями таких веществ как бенз[а]пирен, формальдегид, оксиды азота, свинец, взвешенные вещества, этилбензол [64, 79, 87, 144, 163, 170].
По мнению Ю.П. Гичева [23], в процессе эволюции организма человека сложилось так, что адаптационные механизмы в большей степени могут противостоять острым экстремальным воздействиям факторов среды, в то время как по отношению к хроническому воздействию неблагоприятных факторов деятельность адаптационно-восстановительных механизмов не столь надежна.
В связи с этим, хроническое воздействие многосредового химического загрязнения представляет опасность для человека и, прежде всего, растущего организма [8, 27, 55, 57, 64, ПО, 163, 170, 167 и др.]. Это обусловлено, прежде всего, существенно большей ранимостью еще незрелых органов и систем в условиях воздействия даже минимальных уровней воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды [39,57, 64, 112].
Кроме того, получаемые причинно-следственные связи в системе «здоровье детей — окружающая среды» следует считать более соответ 14 ствующими действительности, если иметь в виду социальную однородность детских контингентов, меньшую подверженность детей вредным привычкам, отсутствие контакта с профессионально опасными факторами [158].
Имеются достаточно много сообщений, свидетельствующих о наличии связи распространенности врожденных пороков развития новорожденных с химическим загрязнением среды обитания [36, 39, 107, 110, 118, 159, 163]. Частота врожденных аномалий развития среди детей обнаруживает статистически достоверную связь с индексами опасности химического загрязнения окружающей среды выбросами предприятий металлургии и нефтехимии [33, 159].
Частота врожденных пороков развития на территориях с высокой техногенной нагрузкой более чем в 1.5 раза превышает фоновые значения [53, НО], причем, на микротерриториях с преимущественным загрязнением поверхностных слоев почвы в общей структуре врожденных аномалий преобладали множественные пороки развития, а на территориях с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха наиболее высокой была доля гипоспадии и полидактии [ПО].
Сложившаяся во многих крупных городах неблагоприятная экологическая ситуация провоцирует дезадаптацию растущего организма [120, 254]. Маркером дезатаптационных состояний в условиях химического загрязнения среды обитания можно считать ухудшение здоровья новорожденных, о чем свидетельствует рост частоты заболеваний центральной нервной системы, внутриутробных инфекций, гипотрофии плода, анемии, аллергии [37, 107, 120].
Загрязнение воздушной среды способствует существенному снижению иммунологической реактивности растущего организма [38], что, в свою очередь, является фактором снижения иммунитета детских популяций [121].
Городская среда интенсивно загрязняется тяжелыми металлами, которые провоцируют увеличение заболеваемости детского населения болезнями крови, эндокринной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, врожденными аномалиями, снижение неспецифической резистентности организма. Есть данные, свидетельствующие о канцерогенной опасности некоторых тяжелых металлов [6 ,8, 19, 103, 111, 122, 147, 163, 186].
Антропогенное загрязнение среды обитания городского населения является причиной нарушения обмена некоторых микроэлементов в организме детей, в частности снижения- содержания кобальта, никеля и железа в крови у детей [13, 64, 147].
Маймулов В.Г. с соавт. [64] считают, что свинец является приоритетным загрязнителем окружающей среды в центральной части мегаполисов, что, по видимому, связано с выбросами автотранспорта, и связывают с этим высокие уровни заболеваемости детей Санкт-Петербурга болезнями органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы. У детей, имеющих значимые отклонения в неспецифической резистентности организма, отмечается повышенная концентрация свинца в волосах [64]. В волосах у часто болеющих детей обнаруживаются повышенные концентрации алюминия, марганца, мышьяка, свинца [176].
Л.В. Транковская [147] обнаружила у детей, проживающих на территориях с умеренно-опасным и опасным загрязнением окружающей среды, существенно более высокие параметры содержания свинца и кадмия в биосредах организма и связывает с этим снижение уровня физического развития, нарушения функционального состояния мочевы-делительной, нервной, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, формирование дефицита эссенциальных микроэлементов (цинк, железо, медь) и макроэлементов (кальций, магний).
Популяция городских детей включает в себя и ослабленных детей, для которых химическое загрязнение среды обитание представляет особую опасность [152]. Обращаемость детей в амбулаторно-поликлинические учреждения имеет статистически достоверную зависимость от уровня загрязнения среды обитания [1, 21, 119, 160, 170].
Установлена прямая зависимость заболеваемости детского населения Новокузнецка острыми респираторными заболеваниями, астмой, пневмонией и бронхитом от уровня загрязнения атмосферного воздуха взвешенными веществами, серной кислотой [160].
О статистически достоверном влиянии высоких концентраций вредных веществ в атмосферном воздухе г. Пермь на общую заболеваемость детей, заболеваемость детей дошкольного возраста болезнями органов дыхания, кожи и подкожно-жировой клетчатки, аллергических реакций сообщают Н.Л. Вишневская с соавт. [119], А.А. Акатова и со-авт. [18].
Постоянное воздействие эктоксикантов в результате интенсивного химического загрязнения среды обитания является фактором, способствующим развитию дисфункции щитовидной железы у детей и подростков в виде гипофункции [124] и диффузного нетоксического зоба [147].
Серьезной медико-экологической проблемой является рост онкологической заболеваемости населения [180, 181, 182, 187, 189], в том числе детского [128, 141, 167, 180].
Сообщают о выраженном влиянии высоких уровней загрязнения воздушной среды оксидами азота на онкологическую заболеваемость детей [128]. Анализ связей онкологической заболеваемости детского населения г. Омска со среднегодовыми показателями загрязнения атмосферного воздуха показал, что наибольшее число статистически значимых связей между изучаемыми явлениями имело место при лагах запаздывания 5, 4 и 1 год, в основном, со среднегодовыми концентрациями формальдегида, ацетальдегида, а также суммарным индексом опасности загрязнения атмосферного воздуха [141].
Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха на территории г. Омска в 1990-2002 гг
При прочих равных условиях уровни загрязнения атмосферы крупных городов определяются количеством источников загрязнения атмосферы и их расположением по отношению к жилым застройкам, составом и мощностью выбросов вредных веществ в атмосферу.
К концу 2002 года в городе действовали 6504 организованных источников выбросов вредных веществ в атмосферу, в том числе 179 крупных [431]. В период с 1992 г. имело место существенное, более чем в 2 раза, снижение валовых выбросов вредных веществ от промышленных предприятий с 440 тысяч тонн в 1990 г. до 201 тысяч тонн в 2002 году. Уменьшение выбросов углеводородов составило 302%, оксида углерода - 297%, диоксида серы - 217% [132-138]. Из так называемой «специфики» более чем в 20 раз уменьшились выбросы ацетальдегида и формальдегида. В то же время выбросы ксилола и толуола уменьшились немногим более чем в 2 раза. Практически на одном уровне в течение всего анализируемого периода остались выбросы бензола, сажи. Значительно выросло количество этилбензола, выбрасываемого стационарными источниками, с 0,14 тонн в 1992 г. до 9,74 тонн в 2002 г. (табл. З.Ю., приложение 3)
Основной вклад в валовые выбросы атмосферных загрязнителей в г. Омске вносили вещества класса 3 и 4 классов опасности (твердые вещества, углеводороды, оксид углерода, сернистый ангидрид) - в среднем, 85,3%. Доля более опасных для здоровья детского населения веществ (формальдегид, диоксид азота, формальдегид, бензол, фенол, сероводород) была существенно меньше - в среднем 11.8% в течение наблюдаемого периода.
Серьезной проблемой является загрязнение приземных слоев атмосферы непосредственно в зоне дыхания людей выбросами автомобильного транспорта [99, 141, 163, 170, 173]. В табл. 3.11. (приложение 3), на рис. 3.3. приведены сведения о вкладе выбросов автомобилей в суммарные выбросы вредных веществ в атмосферу города, согласно которым.с 1998 г. автотранспорт следует считать приоритетным источником загрязнения атмосферного воздуха.
В действительности, по причине отсутствия сколько-нибудь адекватной методики расчета выбросов автотранспорта [80] о масштабах проблемы загрязнения атмосферного воздуха автомобильным транспортом можно судить только по косвенным признакам и, прежде всего, по динамике увеличения автопарка. В период с 1990 года по 2002 гг. число автомобилей в г. Ом 49 ске увеличилось со 101 до 221 тысячи (рост 218%), а годовой прирост составил, в среднем, на 16,8% (рис. 3.4.)
В течение всего наблюдаемого периода мониторинг загрязнения атмосферного воздуха г. Омска осуществлялся на 6-ти стационарных пунктах. В таблице 3.2. приведены среднегодовые концентрации наблюдаемых поллю-тантов, кратность превышения соответствующих среднегодовых предельно 50 допустимых концентраций (приложение 3). В табл. 3.12. (приложение 3) приведены общие данные о количестве соответствующих исследований, числе проб, в которых фактические концентрации вредных веществ оказались выше максимально-разовых ПДК более чем в 1 раз ( 1 ПДК) и более чем в 5 раз ( 5 ПДК).
Надо отметить, что существенное уменьшение объемов выбросов вредных веществ в атмосферу от стационарных источников привело к снижению уровня загрязнения атмосферного воздуха г. Омска по целому ряду вредных веществ, характерных, прежде всего, для выбросов от предприятий промыш-ленно-энергетического комплекса: аммиак, диоксиды серы, азота, оксид углерода, пыль, сажа, фенол, хлористый водород (рис. 3.5.). Соответственно уменьшилось и количество проб, в которых фактические концентрации перечисленных выше экотоксикантов были больше максимально-разовых ПДК (табл. 3.13., приложение 3).
Это, а также результаты корреляционного анализа дают основание утверждать, что выбросы от стационарных источников являются определяющими в уровне загрязнения атмосферы города диоксидом серы, оксидом углерода, пылью и фенолом. Их среднегодовые концентрации в атмосферном воздухе г. Омска в течение наблюдаемого периода обнаруживают статистически достоверные и прямые корреляционные связи с объемами валовых выбросов (ОВВ), а также валовыми выбросами (ВВ) соответствующих веществ
Уменьшение валовых выбросов вредных веществ в атмосферу города от стационарных источников не оказало влияния на уровни загрязнения атмосферного воздуха ацетальдегидом, ацетоном, оксидом азота, формальдегидом и этилбензолом, среднегодовые концентрации которых обнаруживали видимую тенденцию к росту в течение наблюдаемого периода (табл. 3.2.).
В динамическом ряду значений среднегодовых значений суммарного показателя Pj (рис. 3.6.) просматривается весьма четкая тенденция роста опасности загрязнения атмосферного воздуха на территории г. Омска, описываемая полиноминальным уравнением регрессии (гО.85, Р 0.001). С учетом значений суммарного показателя Р; медико-экологическая ситуация на территории города оценивается как существенно напряженная [49, 65]. При среднегодовых темпах снижения объема валовых выбросов, превышающих 10%, период с 1991 по 2002 гг. отличался существенным ростом суммарного индекса опасности загрязнения, с 10 до 24.
Наибольший вклад в формирование уровней опасности загрязнения атмосферного воздуха на территории г. Омска вносило увеличение среднегодовых концентраций ацетальдегида, формальдегида, этилбензола и бензола.
Рост среднегодовых концентраций этилбензола объясняется значительным увеличением выбросов этого веществ от стационарных источников. По бензолу в течение рассматриваемого периода темпы снижения объемов выбросов были не столь существенными, чем в целом всех выбросов от стационарных источников. В.А. Ширинский по результатам собственных исследований [80, 163] и проведя анализ целого ряда специальных публикаций, делает вывод о существенной роли автомобильного транспорта в загрязнении атмосферного воздуха на территории г. Омска ацетальдегидом, формальдегидом и бензолом. В нашем исследовании установлены прямые и статистически достоверные зависимости среднегодовых концентраций ацетальдегида (г=0.554, Р 0.05), этилбензола (г=0.56, Р 0.05), а также среднегодового индекса Pj от численности автомобилей на территории города (r=0.69, РО.01).
Была изучена динамика процента проб, в которых фактические концен-трации(Сфакт.) были больше ПДКм.р. и 5 ПДКМ..Р. (рис. 3.7.). Известно, что эти показатели выбраны в качестве критериев для оценки опасности загрязнения атмосферного воздуха в системе социально-гигиенического мониторинга. Результаты были весьма противоречивы. В течение наблюдаемого периода отмечалось статистически достоверное снижение числа проб, в которых Сфак-г. были больше ПДКм..р.(г=0.67, Р 0.01). Напротив, динамика удельного веса проб, в которых Сфакт. были больше 5 ПДКм..р., обнаруживала статистически достоверную тенденцию к росту (г=0.6, Р 0.05).
Заболеваемость детей в возрасте до 14 лет
Показатели заболеваемости детского населения в возрасте до 14 лет сравнивались с аналогичными данными по Российской Федерации (Приложение 5, табл. 5.7.). Период ретроспективного наблюдения составил по г. Омску 11 лет (1992-2002 гг.) и 10 лет - по Российской Федерации в целом (1992-2001 гг.), т.к. с 2002 г. информация о заболеваемости детского населения России приводится в возрастном интервале 0-19 лет.
Тенденции в динамике заболеваемости детей на сравниваемых территориях (Омск - Россия) в ряде случаев существенно отличались, о чем свидетельствуют результаты сравнения соответствующих временных трендов
Суммарные значения заболеваемости детей в; возрасте до 14 лет, проживавших на территории г. Омска и-России в течение наблюдаемого периода обнаруживали достаточно четкую и статистически достоверную тенденцию роста (гомск=0;937,Р 0;001;; гРФ-0;97, РО.001). Во все годы наблюдения: общая заболеваемость детского населения г. Омска была существенно; больше, чем в среднем по РФ (Fi=14;5, Р 0.001). А. вот годовые1; темпы прироста общей заболеваемости на- сравниваемых территориях были- практически одинаковыми- 3.11 и 4; процента соответственно;
В начале периода наблюдения, (1992 г.); заболеваемость детского населения» г. Омска и- России эндокринными болезнями- была практически одинаковой- 730?и 684 сл./ЮОООО детей; соответственно, однако в последующемвременные тренды заболеваемости, детей по этому классу болезней на сравниваемых территориях существенно различались (F2=60.2, Р 0:001). К концу наблюдаемого периода заболеваемость детского населения России выросла более чем в два раза, вто время как на территории г. Омска прирост заболеваемости составил только 22.3%. Наблюдаемые тенденции статистически достоверны (гоМСк=0.81, Р 0.001; Грф=0;993, Р 0.001). Тренд заболеваемости детского населения г. Омска:болезнями эндокринной системы в течение всего периода наблюдения располагался на более низком уровне, чем-в целом по России (F2=26.5, Р 0:001)..
Одной; из особенностей наблюдаемого периода в контексте обсуждения результатов исследования является значительное увеличение заболеваемости детей болезнями! крови и кроветворных органов (гомсК=0;957, Р 0Ю01; Грф=0:995, Р 0:001). В 1992 г. на территории г. Омска, было: зарегистрировано 470 ел. /100000 детей, а в 2001 и2002: гг. - 1345 и 2640 сл./ГОО тысяч детей: Между трендами заболеваемости де 79 тей г. Омска и РФ болезнями крови и кроветворных органов статистически достоверных различий не выявлено (Р 0.1). Причины резкого роста заболеваемости детского населения г. Омска по этому классу в 2002 г. нуждаются в подтверждении и дополнительном изучении.
Для тренда заболеваемости детского населения г. Омска по классу «болезни органов кровообращения» весьма характерным был рост с 646 ел./100000 детей в 1992 г. до 1345 - в 1997 г. и снижение во второй половине наблюдения, до 816 ел./100000 детей в 2002 г. В целом по России аналогичный показатель вырос в 2 раза, с 276 случаев на 100 тысяч детей в 1992 г. до 676 - в 2001 г. (гОмСк=0.8, РО.001; гРФ=0.997, Р 0.001) Тренд заболеваемости детей болезнями системы кровообращения по г. Омску располагался на существенно более высоком уровне, чем аналогичный по России (F2=l 13.4.0, Р 0.001).
Рост заболеваемости детей болезнями органов дыхания на территории Омска и РФ был не столь очевидным - 20 и 30 процентов соответственно. Несколько более высокими темпами увеличивалась заболеваемость детей пневмониями (г. Омск - 38.3%, РФ - 56.4%). В течение наблюдаемого периода произошло снижение заболеваемости детского населения г. Омска и РФ хроническими бронхитами и бронхитами с неустановленной этиологией (44 и 38 процентов соответственно). В то же время, по нозологической форме «астма» в течение наблюдаемого периода произошло значительное увеличение заболеваемости детского населения г. Омска (рис. 5.8.). Тенденции роста статистически достоверны (гОмск=0.97, Р 0.001; гРФ=0.999, Р 0.001).
В течение периода наблюдения на фоне некоторого, достаточно умеренного, увеличения заболеваемости детского населения г. Омска и Россия болезнями органов пищеварения (95 и 45 процентов соответст 81 венно) отмечался резкий рост впервые зарегистрированных случаев язвы желудка и 12-перстной кишки среди детского населения г. Омска, особенно в последние два года наблюдения (рис. 5.9.). Между трендами заболеваемости детей язвенной болезнью на территории Омска и РФ существенных различий не выявлено (Р 0.1).
В 1992-2002 гг. на территории г. Омска и Российской Федерации наблюдалось более чем 2-кратное повышение заболеваемости детского населения г. Омска и РФ болезнями мочеполовой системы (рис. 5.10.). Тренд заболеваемости детей г. Омска болезнями мочеполовой системы располагался на гораздо более высоком уровне, чем соответствующий тренд по России (F!=32.0, Р 0.001; F2=142.3, Р 0.001). Тенденции роста заболеваемости детей болезнями мочеполовой системы статистически достоверны (гОмск=0.92 и гРф=0.999; Р 0.001).
В течение периода наблюдения произошло увеличение заболеваемости детей по классу болезней кожи и подкожной клетчатки, которое составило на территории г. Омска 36% и 49.4% в целом по России (гомск=0.92 и гРФ=0.97; Р 0.001). Между сравниваемыми трендами существенных различий не выявлено (Р 0.1).
Заболеваемость детского населения г. Омска врожденными аномалиями в течение наблюдаемого периода увеличилась более чем в 2.7 раза (рис. 5.11.). с 450 на 10000 детей в 1992 г. до 1218 - в 2002 г. 0"омск=0.97, Р 0.001). Тренд заболеваемости детского населения РФ в целом по этому классу болезней располагался на существенно более низком уровне (F2=35.5, Р 0.001). Здесь также имел место прирост, составивший 100% (гРФ=0.998, Р 0.001), но он был не таким выраженным, как на территории г. Омска (F] = l0.3, Р 0.001).
Еще более высокими темпами росла заболеваемость детского населения г. Омска врожденными пороками системы кровообращения, с 54.5 случаев на 100000 детей в 1992 г. до 285.6 в 2002 г. (прирост 286%). На территории РФ заболеваемость детей врожденными аномалиями органов системы кровообращения увеличилась на 108%, с 60 ел./100000 детей в 1992 г. до 124.2 в 2001 г. Тенденция роста статистически достоверна (гОмск=0.98 и гРФ=0.99; Р 0.001).
Для оценки общих тенденций была осуществлена интегральная оценка заболеваемости детского населения г. Омска и Российской Федерации в течение наблюдаемого периода по наиболее значимым классам и нозологическим формам: болезни эндокринной системы, крови и кроветворных органов, органов системы кровообращения, пневмонии, бронхиты, поллинозы, астма, язва желудка и 12-перстной кишки, гастриты, болезни мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, врожденные аномалии, врожденные аномалии органов системы кровообращения.
На рис. 5.12. достаточно четко просматривается нарастание негативных тенденций в заболеваемости детей в течение периода наблюдения (гомск=0.93 и гРф=Ю.997; Р 0.001). Тренд ИП заболеваемости детского населения РФ имел вид линейной временной зависимости. Темпы роста заболеваемости детского населения г. Омска и РФ в целом совпадали, вплоть до 1997 года, однако в последующем заболеваемость детского населения г. Омска росла более медленными темпами, нежели это имело место в целом по России.
Результаты статистической разработки заболеваемости детского населения микрорайонов города (в границах обслуживания детских АПУ) по отдельным классам болезней приведены в таблицах 5.8. и 5.9. (приложение 5) и в табл. 5.10.
Результаты экспертной оценки проблем муниципального здравоохранения в сфере профилактики здоровья детей
В процессе экспертной оценки были выделены 3 группы экспертов с различной весомостью, в т.ч.: 16 экспертов со средним центрированным показателем (СЦП) от 2 до 2,99 (1 группа); 58 экспертов со СЦП от 3 до 3,99 (2 группа); 27 экспертов со СЦП 4 и более баллов (3 группа).
Учитывая то, что эксперты 3 группы в большинстве своем имели большой стаж работы по профилю, высшие квалификационные категории, опыт научно-исследовательской работы, мы решили принять за основу мнения только этих экспертов.
По мнению экспертов в период с 1997 по 2001 гг. на территории г. Омска произошло существенное увеличение заболеваемости детей болезнями органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, врожденными аномалиями развития, болезнями крови и кроветворных органов, кожи и подкожной клетчатки (указаны в порядке приоритетности по темпам роста).
Опрошенные специалисты считают, что основными причинами негативных тенденций в заболеваемости детей в возрасте до года были (рис. 6.10.): ухудшение социально-экономических условий жизни, качества питания (1 ранг); увеличение распространенности патологии перинатального периода (2 ранг); ухудшение экологической ситуации на территории города (3 ранг); ухудшение условий труда женщин в период, предшествующий беременности и в период беременности (4 ранг).
Эксперты не рассматривают в качестве достаточно весомых причин роста заболеваемости детей в возрасте до года такие факторы как снижение качества специализированной медицинской помощи (6 ранг), недостаточный уровень профилактической работы (пропаганда здорового образа жизни, мероприятия по планированию семьи) - 7 ранг, повышение уровня доступности медицинской помощи для детского населения.
Несколько иной была экспертная оценка значимости вклада указанных в опросных листах факторов в росте заболеваемости детей в возрасте до 14 лет на территории г. Омска в 1997-2001 гг. (рис. 6.11.). На первые три места эксперты поставили загрязнение окружающей среды, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), получившие распространение среди детей (вероятно, старших возрастных групп), ухудшение социально-экономических условий жизни. Далее, в порядке приоритетности, следуют биологические факторы (4 ранг), патология беременностей и родов (5 ранг), качество медицинского обслуживания детей (6 ранг), условия воспитания и обучения в дошкольных и образовательных учреждениях города (7 ранг), большая, по сравнению с общероссийским уровнем, доступность медицинской помощи для детей (8 ранг).
Рассматривая результаты экспертной оценки причин роста заболеваемости детского населения г. Омска в 1997-2001 гг. следует отметить, что они, в принципе, совпадают с общепринятым мнением. Трудно оспаривать роль таких факторов как социально-экономические условия жизни, ухудшение экологической ситуации, биологические факторы в формировании здоровья детского населения.
Будучи высококвалифицированными специалистами в области педиатрии, эксперты отмечают существенный вклад, который вносят в рост заболеваемости детского населения увеличение распространенности патологических состояния перинатального периода, патологии беременности и родов. Роль этих факторов нуждается в дополнительном и специальном изучении.
Справедливую обеспокоенность экспертов вызывает то негативное влияние, которое оказывают употребление алкоголя, наркотиков, курение на здоровье детей и подростков.
На наш взгляд, не вполне объективным является принижение экспертами роли качества и доступности медицинской помощи в формировании здоровья детского населения г. Омска в течение наблюдаемого периода. Это тем более очевидно, т.к. только 4% опрошенных специалистов считают деятельность муниципального здравоохранения по профилактике заболеваемости детского населения эффективной. 69% опрошенных оценивают эту деятельность как «недостаточно эффективная», как «неэффективная» - 27% экспертов.
Детальный анализ результатов опроса позволил выделить приоритетные, по мнению экспертов, причины сложившейся ситуации в сфере охраны материнства и детства на территории г. Омска (рис. 6.12.). Это, прежде всего, низкая заработная плата медицинских работников (1 ранг), недостаточная оснащенность ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием (2 ранг), дефицит квалифицированных врачей (3 ранг), слабая материально-техническая база (4 ранг), недостаточное развитие специализированной медицинской помощи детям (5 ранг).
Эксперты не считают-ведущими причинами снижения эффективности муниципального здравоохранения в сфере профилактики здоровья детского населения такие факторы как слабая проработка управленческих решений и проводимых организационных мероприятий (6 ранг), отсутствие мониторинга эффективности такого рода решений и мероприятий (7 ранг), дефицит специалистов со средним медицинским образованием (8 ранг).
Весьма интересными "являются результаты оценки приоритетности мероприятий, направленных на профилактику здоровья детского населения г. Омска (приложение 6, табл. 6.7.). Эксперты считают, что позитивные сдвиги в сфере охраны материнства и детства возможны, прежде всего, в результате существенного улучшения оснащения ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием (1 ранг), решения экологических проблем на территории г. Омска (2 ранг), значительного повышение размеров материального вознаграждения медицинских работников (3 ранг). Судя по значениям соответствующих средних баллов (4.68, 4.64 и 4.6) эти факторы являются равнозначными.
Несколько меньший вклад в повышение эффективности профилактики здоровья детей, по мнению экспертов, могут внести развитие системы специализированной медицинской помощи детскому населению (4 ранг), улучшение качества подготовки и переподготовки медицинских специалистов (5 ранг), профилактическая работа среди населения (6 ранг), оснащение детских поликлиники компьютерными системами мониторинга качества лечебно-диагностического процесса (7 ранг).
Мы считаем, что на результаты экспертной оценки проблем муниципального здравоохранения в" сфере охраны здоровья детского населения могли повлиять такие моменты как отсутствие систематических медико-социальных исследований системы «здоровье детей — доступность медицинской помощи», недостаточная подготовка врачей и слабое их информирование по социально-гигиеническим вопросам, а также недооценка ими роли факторов медицинской профилактики охраны здоровья.
Резюме. Загрязнение атмосферного воздуха следует считать одной из причин роста заболеваемости детского населения г. Омска в течение наблюдаемого периода. Установлены статистически достоверные корреляционные связи заболеваемости детей в возрасте до 14 лет в 1992-2002 гг. и уровнями загрязнения атмосферного воздуха на территории города в 1985-2002 гг. с лагами запаздывания от 0 до 5 лет. В большинстве случаев промежуток времени между воздействием поллютантов на организм детей и манифестацией значимых в социально-медицинском плане заболеваний укладывается в период до 2 лет.
Чаще всего со среднегодовыми уровнями загрязнения атмосферного воздуха коррелировали показатели заболеваемости детей врожденными аномалиями, болезнями органов дыхания и органов пищеварения. Судя по результатам анализа, в наибольшей степени формированию высоких уровней заболеваемости детского населения способствовало загрязнение атмосферного воздуха формальдегидом и бензолом.
Одной из причин роста онкологической заболеваемости детского населения г. Омска в течение наблюдаемого периода является повышение уровней загрязнения атмосферного воздуха. Можно предположить, что в детской популяции продолжительность периода от момента «инициации» в результате воздействия химического канцерогена до манифестации новообразования укладывается в пределы одного года.
Существенный вклад автотранспорта в формирование негативных тенденций в заболеваемости детского населения г. Омска в течение последних 13 лет вносит загрязнение атмосферного воздуха за счет неуправляемого роста численности автомобилей на территории города.
Доступность амбулаторной медицинской помощи является существенным фактором формирования медико-демографической ситуации. Игнорирование этого обстоятельства при проведении медико-экологических исследований может быть причиной формулирования некорректных выводов и принятия необоснованных управленческих решений.
Значительное влияние на процессы формирования заболеваемости детского населения оказывали такие компоненты доступности амбулаторной помощи как врачебные посещения детей на дому, деятельность отделений лабораторной и функциональной диагностики, обеспеченность детского населения врачами, в т.ч. участковыми педиатрами. Рост доступности амбулаторной медицинской помощи в условиях г. Омска следует считать одной из причин увеличения заболеваемости детей болезнями органов дыхания, врожденными аномалиями, болезнями органов пищеварения, крови и кроветворных органов, злокачественными новообразованиями.
Помимо того, что качество амбулаторной медицинской помощи является фактором выявляемости заболеваний, повышение доступности медицинской помощи в детских АПУ представляет расширение возможностей для первичной и вторичной профилактики наиболее значимых в социально-медицинском плане болезней за счет большей доступности врачебной помощи, включая патронаж, оптимизации деятельности лабораторно-диагностических отделений.
Результаты проведенной экспертной оценки значимости некоторых проблем общественного здравоохранения, естественно, не могут иметь исчерпывающего характера, но, тем не менее, дают некоторое, хотя и субъективное, представление о взаимоотношениях в системе «муниципальное здравоохранение-окружающая среда - здоровье детей».
По мнению экспертов, существенный рост заболеваемости детей в возрасте до года в течение наблюдаемого года был обусловлен ухудшением качества жизни, увеличением распространенности патологии перинатального периода, ухудшением экологической ситуации на территории города.
Несколько иной была экспертная оценка роли внешних факторов в росте заболеваемости детей в возрасте до 14 лет. На первые три места вышли загрязнение окружающей среды, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), получившие распространение среди детей (вероятно, старших возрастных групп), ухудшение социально-экономических условий жизни.
Большинство опрошенных специалистов считают деятельность муни-ципального здравоохранения по профилактике заболеваемости детского населения не вполне эффективной и видят основными причинами этого низкую заработную плату медицинских работников, недостаточную оснащенность ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием, дефицит квалифицированных врачей.
