Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современная концепция сахарного диабета 14
1.2. Сахарный диабет 1 типа (эпидемиология, этиология, патогенез) 20
1.2.1. Эпидемиология сахарного диабета 1 типа 20
1.2.2. Современное представление об этиологии и патогенезе сахарного диабета 1 типа 24
1.3. Роль наследственности в возникновении и развитии сахарного диабета 1 типа 26
1.3.1. Семейные случаи сахарного диабета 1 типа 26
1.3.2. Многофакторный характер генетической предрасположенности к сахарному диабету 1 типа 29
1.3.3. Роль HLA-системы в развитии сахарного диабета 1 типа 35
1.3.4. Другие системы генов предрасположенности к сахарному диабету 1 типа 36
1.4. Характеристика генов-кандидатов подверженности к сахарному диабету 1 типа, включенных в настоящее исследование 44
1.4.1. Гены синтаз оксида азота (NOS1, NOS3) 44
1.4.2. Ген фактора некроза опухолей {TNFA) 53
1.4.3. Ген интерлейкина-1 (IL1B) 56
1.4.4. Ген антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL1RN) 57
1.4.5. Ген интерлейкина-4 (IL4) 59
1.4.6. Ген рецептора интерлейкина-4 (IL4RA) 60
1.5. Перспективы развития генетических исследований в области сахарного диабета 1 типа 61
Глава 2. Материал и методы 63
2.1. Дизайн исследования 63
2.2. Характеристика методов исследования 74
2.2.1. Клинико-лабораторные методы 74
2.2.2. Молекулярно-генетические методы 76
2.2.3. Статистический анализ результатов исследования 78
Глава 3. Результаты и обсуждения 82
3.1. Популяционные особенности полиморфизмов генов NOS1, NOS3, TNFA, IL1B, IL1RN, IL4 и IL4RA у жителей г. Томска (контрольная выборка) 82
3.2. Анализ ассоциаций полиморфных" вариантов генов NOS1, NOS3, TNFA, IL1B, IL1RN, IL4 и IL4RA у больных сахарным диабетом 1 типа с заболеванием 96
3.3. Анализ ассоциаций полиморфных вариантов генов NOS1, NOS3, TNFA, IL1B, IL1RN, IL4 и IL4RA у больных сахарным диабетом 1 типа с наличием сосудистых осложнений 110
3.3.1. Диабетическая ретинопатия 110
3.3.2. Диабетическая нефропатия 117
3.3.3. Диабетическая полинейропатия 124
3.3.4. Сочетание диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии и диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа 131
3.4. Анализ цитокинового статуса при сахарном диабете 1 типа и его зависимость от полиморфных маркеров генов 139
3.5. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при сахарном диабете 1 типа и его зависимость от полиморфных маркеров генов 149
3.6. Состояние вазоактивных протеолитических систем при сахарном диабете 1 типа и их зависимость от полиморфных маркеров генов 155
3.7. Сравнительный анализ генов модификаторов иммунного ответа (IL1B, ILIRN, IL4, IL4RA) у больных сахарным диабетом 1 типа и аутоиммунным тиреоидитом 162
Заключение 167
Выводы 172
Список литературы 174
- Многофакторный характер генетической предрасположенности к сахарному диабету 1 типа
- Дизайн исследования
- Популяционные особенности полиморфизмов генов NOS1, NOS3, TNFA, IL1B, IL1RN, IL4 и IL4RA у жителей г. Томска (контрольная выборка)
- Анализ цитокинового статуса при сахарном диабете 1 типа и его зависимость от полиморфных маркеров генов
Введение к работе
Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения практически всех стран мира в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости и ранней инвалидиза-цией больных, что определяет актуальность изучения данной патологии и поиск новых подходов для выделения групп риска и реабилитации больных диабетом [Дедов, 1996-2008; Балаболкин, 1996-2008; Касаткина, 1996-2008; Петеркова, 1998-2008; Кураєва, 1998-2008; Алексеев, 1998-2008; Носиков, 2000-2008; Кравец, 1998-2008; Кондратьева, 1999-2008; Бондарь, 1997-2008; Болотова, 2000-2008; Догадин, 2000-2008; Todd, 1995-2008; The Wellcome Trust Case Control Consortium, 2007].
Несмотря на многочисленные исследования, патогенез СД 1 типа остается во многом неясным. Общепринятой является «копенгагенская» модель аутоиммунной деструкции р-клеток, центральное место в которой отводится антигенам главного комплекса гистосовместимости (HLA) и провоспалительным ци-токинам (ИЛ-ір, ФНО-а, ШІФ-у) [Pakala, 1997; Rabinovitch et al., 1998; Балаболкин, 2000; Дедов и др., 2002]. Вклад наследственности, в предрасположенность к СД 1 типа составляет 80% [Дедов и др., 2002]. Однако для возникновения заболевания необходимо взаимодействие между не изученными до конца генетическими и средовыми факторами [Дедов и др., 2003; Носиков, 2005].
Используя различные геномные подходы (ассоциативные исследования, анализ сцепления, полногеномный скрининг) удалось убедительно доказать значение только для двух локусов в развитии СД 1 типа: локуса IDDM1 (гены HLA-системы, 6р.21.3) и локуса IDDM2 (ген инсулина, 11р15.5) [Davies et al., 1994; Hashimoto et al., 1994; Mein et al., 1998; Concannon et al., 1998; Todd, 2007]. Роль других участков генома в патогенезе СД 1 типа ещё предстоит изучить. Особый интерес представляют гены, продукты экспрессии которых прямо или косвенно участвуют в развитии патологического процесса [Фогель, Матульски, 1990; Дедов, 2002; Носиков, 2005].
В настоящее время доказано, что оксид азота (NO) обладает высокой реакционной способностью, цитотоксическим действием, вызывает поражение Р-клеток поджелудочной железы, активно влияет на процесс генетически запрограммированной гибели клеток - апоптоз [Ванин, 2000]. Экспрессия индуци-бельной NO-синтазы, именно в Р-клетках, и образование NO полностью угнетают секрецию инсулина [Corbett, 1995; Stevens et al., 1997; Takamura et al., 1998; Reddy et al., 1999; Балаболкин, 2000; Ярек-Мартынова, Шестакова, 2004]. Оксид азота, вырабатываемый эндотелиальной NO-синтазой, кодируемый геном NOS3, является самым мощным из известных эндогенных вазодилятаторов [Wilcox et al., 1997; Ванин, 1998]. Нарушения со стороны иммунной системы играют важную роль в манифестации заболевания и развитии осложнений [Осокина и др., 1995; Wu et al., 1998; Yoon et al., 1998]. Представляет интерес изучение вклада генов модификаторов иммунного ответа в развитии СД 1 типа и его осложнений. Состояние цитокинового профиля при СД 1 типа продолжает привлекать внимание ученых [Pakala, 1997; Sobel, 1998; Mandrup-Poulsen, 2003;
Rabinovitch, 2003; Roep et al., 2004; Aly et al., 2005; Arner, 2005; Зак и др., 2006]. Экспериментальные данные показали, что воспалительный аутоиммунный процесс в поджелудочной железе (инсулит) при дебюте заболевания связан с увеличением выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-lp, ФНО, ИФН, ИЛ-2, ИЛ-12). Цитокины стимулируют выработку NO, являются цитотоксичны-ми для Р-клеток и участвуют в развитии эндотелиальной дисфункции [Pakala, 1997; Asakawa et al., 1999; Burns et al., 1998; Zhu, 1999; Orbe, 1999; Zen, 1999; Rabinovich, 2003; Зак и др., 2006].
В литературе имеются немногочисленные данные, посвященные изучению вклада генов синтаз оксида азота и цитокинов в развитие СД 1 типа и его осложнений [Rabinovitch et al., 1998; Bidwell et al., 1999; Зак и др., 2002; Mandrup-Poulsen, 2003; Rabinovitch, 2003; Зак и др., 2006]. Вопрос о вкладе перечисленных генов-кандидатов СД 1 типа в развитие поздних осложнений диабета до сих пор остается открытым и требует дальнейшего изучения.
В последние годы развивается концепция «сшгтропных» заболеваний, которые представляют собой неслучайное сочетание нескольких болезней у индивидуума, и осуществляется поиск общих для них наследственных факторов -генов синтропии [Пузырев, 2003]. В составе полигландулярного аутоиммунного синдрома СД 1 типа сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями [Jenkins et al., 2002]. Наиболее часто встречается сочетание СД 1 типа и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) [Ueda et al., 2003; Chistiakov, 2005; Smyth et al., 2006; The Wellcome Trust Case Control Consortium, 2007]. В связи с этим, поиск общих генетических механизмов возникновения аутоиммунных заболеваний представляет научный и практический интерес. Цель работы:
Исследование вовлеченности полиморфных вариантов генов синтаз оксида азота (NOS1, NOS3) и генов модификаторов иммунного ответа (IL1B, IL1RN, IL4, IL4RA, TNFA) в развитие и прогрессирование сахарного диабета 1 типа.
Задачи исследования:
Провести анализ ассоциаций полиморфизмов генов NOS1 (С3392Т); NOS3 (С(-691)Т, VNTR4A/B, С774Т, G894T); IL1B (+3953 А1/Л2); 1L1RN (VNTR); IL4 (G717Q; IL4RA (A148G); TNFA (G(-308)A) с сахарным диабетом 1 типа и его осложнениями (диабетической ретинопатией, диабетической нефропатией, диабетической полинейропатией).
Описать структуру цитокинового профиля, взаимосвязь показателей клеточного и гуморального иммунитета, вазоактивных протеолитических систем у пробандов с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания, фазы компенсации, наличия осложнений.
Выявить ассоциации исследуемых полиморфных генетических маркеров с патогенетически значимыми для сахарного диабета 1 типа количественными признаками.
Провести сравнительный анализ вовлеченности генов модификаторов иммунного ответа (IL1B, IL1RN, 1L4, IL4RA) у больных сахарным диабетом 1 типа и аутоиммунным тиреоидитом.
Научная новизна: Получены новые данные по ассоциациям полиморфизмов генов синтаз оксида азота (NOS1, NOS3) и генов модификаторов иммунного ответа (IL1B, IL1RN, 1L4, IL4RA) с клиническими проявлениями СД 1 типа в Сибирском регионе (г. Томск). Впервые обнаружены ассоциации аллеля С полиморфизма С3392Т гена NOS1, аллеля С полиморфизма С(-691)Т, аллеля С полиморфизма С774Т, аллеля G полиморфизма G894T гена NOS3, аллеля А2 полиморфизма +3953 А1/А2 гена IL1B, аллеля А2 VNTR полиморфизма гена IL1RA с СД 1 типа. Впервые на семейном материале представлена комплексная оценка роли полиморфизмов генов синтаз оксида азота и генов цитокинов в развитии СД 1 типа и его осложнений. С помощью TDT установлены ассоциации аллеля В VNTR4A/B полиморфизма, аллеля С полиморфизма С774Т, аллеля G полиморфизма G894T гена NOS3, аллеля А полиморфизма A148G гена IL4RA с заболеванием. Для сосудистых осложнений получены следующие ассоциации: аллель А полиморфизма A148G гена IL4RA ассоциирован с развитием диабетической ретинопатии; аллель В VNTR4A/B полиморфизма, аллель G полиморфизма G894T гена NOS3 и аллель А полиморфизма A148G гена IL4RA вовлечены в развитие диабетической нефропатии; аллель С полиморфизма С3392Т гена NOS1, аллель В VNTR4A/B полиморфизма гена NOS3 и аллель А полиморфизма A148G гена 1L4RA ассоциированы с развитием диабетической полинейропатии; аллель А полиморфизма AI48G гена IL4RA ассоциирован с развитием всех трех изученных осложнений СД 1 типа.
Впервые изучены гаплотипы гена NOS3, образованные четырьмя полиморфизмами (С(-691)Т, VNTR4A/B, С774Т, G894T) у больных СД 1 типа. Показано, что гаплотип CBCG является предрасполагающим к развитию СД 1 типа.
Новым в исследовании является комплексное изучение характера и выраженности нарушений в структуре цитокинового профиля и взаимоотношений системы иммунитета, вазоактивных протеолитических систем в развитии диабета и его осложнений (диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии). Впервые изучены ассоциации генов синтаз оксида азота и цитокинов с количественными патогенетически значимыми признаками у больных СД 1 типа, проживающих в условиях Сибири.
Впервые проведен анализ включенности изученных генов модификаторов иммунного ответа в развитие сахарного диабета 1 типа и аутоиммунного тиреоидита у жителей Сибирского региона (г. Томск).
Научно-практическая значимость исследования:Установлены ассоциации полиморфных маркеров генов синтаз оксида азота и цитокинов с сахарным диабетом 1 типа и его осложнениями: диабетической ретинопатией, нефропа-тией и полинейропатией, а также с показателями систем иммунитета, прртео-лиза и цитокиновым профилем. Полученные данные могут быть использованы в создании исследовательских и диагностических панелей генетических маркеров для изучения молекулярно-биологической основы и диагностики наследственной предрасположенности к развитию сахарного диабета 1 типа и его осложнений в семьях, отягощенных данным заболеванием.
Положения, выносимые на защиту:
Изученные полиморфные маркеры генов синтаз оксида азота (NOS1, NOS3) и цитокинов {IL4RA) ассоциированы с сахарным диабетом 1 типа и его осложнениями.
Гаплотип CBCG гена NOS3, образованный четырьмя полиморфизмами (С(-691)Т, VNTR4A/B, С774Т, G894T) является предрасполагающим к развитию сахарного диабета 1 типа.
Развитие сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа сопровождается нарушением состояния вазоактивных протеолитических систем, повышением уровня провоспалительных цитокинов, которые контролируются генами оксида азота (NOS1, NOS3) и генами модифи-
, каторами иммунного ответа {ПА, IL4RA, TNFA).
Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы доложены на II научной конференция с международным участием "Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии" (Новосибирск, 2002); Региональной научно-практической конференции "Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология" (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 2003); II Сибирской конференции эндокринологов "Эндокринология Сибири" (Красноярск, 2003); II межрегиональной научно-практической конференции "Клинические аспекты использования молекулярно-биоло-гической диагностики в медицине" (Новосибирск, 2003); III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); VII и VIII научных конференциях «Генетика человека и патология» (Томск, 2004; 2007); Конгрессе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006); кафедре педиатрии ФПК и ППС СибГМУ (Томск, 2007); межлабораторном научном семинаре ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003,2007, 2008); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008). Результаты работы отмечены дипломом 1-й степени на Ш Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); дипломом лауреата конкурса Томской области в сфере образования и науки и именной премией (Томск, 2004), дипломом 1-й степени на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 22 работы: 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК; 5 статей в сборниках; 15 тезисов конференций (11 отечественных, 5 зарубежных).
Структура и объем диссертации: Диссертационная работа изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения и выводов. Данные проиллюстрированы 67 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель включает 324 источника, из них 83 работы отечественных авторов.
Многофакторный характер генетической предрасположенности к сахарному диабету 1 типа
В 60-е годы прошлого века была сформулирована концепция подверженности или наследственного предрасположения к той или иной болезни, что в дальнейшем определило современное представление о генетической природе многофакторных заболеваний (МФЗ) [Falconer, 1965; Edwards, 1969]. Огромный интерес в исследовании генетики МФЗ связан с их значительной распространенностью, а также большой смертностью и инвалидизацией среди населения. Понимание наследственных механизмов формирования МФЗ позволит найти более адекватные методы диагностики, лечения и предотвращения данных болезней [Weiss, Terwilliger, 2000]. С генетической точки зрения, МФЗ являются результатом сложного взаимодействия огромного числа генов с разнонаправленными факторами окружающей среды. Совокупное действие полигенов, эффекты которых в отдельности незначительны, формирует неблагоприятный «генетический фон», который под влиянием дополнительных факторов реализуется в патологический фенотип [Пузырев, 2003]. Современные представления о генетической составляющей МФЗ связаны с гипотезой о подверженности и пороговом проявлении мультифакториального фенотипа [Falconer, 1965; Edwards, 1969]. Согласно данной гипотезе, подверженность к заболеванию наследственно обусловлена, но реализация ее возможна только при взаимодействии с внешними факторами. Патологический фенотип проявляется при пересечении некоего «порога» подверженности, описываемого количественными признаками. Порог подразумевает наличие резкого качественного различия: за этим порогом по шкале подверженности располагаются пораженные индивиды [Фогель, Мотульски, 1989].
Одним из подходов изучения генетических факторов риска при МФЗ является концепция молекулярной генетики об ассоциации полиморфных генетических маркеров с предрасположенностью или устойчивостью к развитию патологии [Носиков, 2004]. Эти специфичные для конкретной патологии маркеры могут быть выявлены задолго до ее клинической манифестации, что позволит определить группы риска, организовать их мониторинг, а в случае необходимости, назначить превентивную терапию. Продолжается дискуссия в расставлении приоритетов о значимости аллельных вариантов генов: какие — частые (популяционная частота более 5%) или редкие аллели, являются причиной МФЗ [Pritchard, 2001, 2002; Harrap, 2004]. Обе концепции «распространенные заболевания -распространенные генетические варианты» и «распространенные заболевания — редкие генетические варианты» имеют право на существование [Reich, Lander, 2001; Wright et al., 1999; Pritchard, 2001].
Врачами клинической практики очень часто наблюдается феномен сочетания нескольких болезней у одного человека, особенно у пожилых. Для обозначения сочетанности заболеваний используется термин «синтропии». С точки зрения генетики, заслуживает внимания гипотеза о том, что некоторые сочетания клинически различных заболеваний могут контролироваться общим набором генов подверженности [Becker et al., 1998; Пузырев, 2005]. Концепция «синтропных» заболеваний, которые представляют собой неслучайное сочетание нескольких болезней в пределах одной семьи, также рассматривается в рамках генетической природы МФЗ [Пузырев, 2005].
Очевидно, что генетическая основа МФЗ не может быть описана в рамках какой-либо одной из вышеприведенных гипотез. В настоящее время сахарный диабет 1 типа относится к мультифакториальным заболеваниям. Многофакторность СД 1 типа подтверждается низким уровнем семейного риска. Мульфакториальная модель наследования предполагает, что проявление болезни определяется соотношением средовых и генетических факторов. Под генетическими факторами подразумевается совокупность всех аллелей многих генов, ассоциированных с СД 1 типа. На основании соотношения генетических и средовых факторов можно рассчитать коэффициент наследуемости [Smith, 1976]. Для СД 1 типа коэффициент наследуемости составляет 0,8. Это означает, что на 80% развитие СД 1 типа зависит от наследственной предрасположенности, а на 20% - от факторов внешней среды [Дедов и др., 2002]. Для сахарного диабета 1 типа характерно сочетание с рядом аутоиммунных заболеваний: аутоиммунный тиреоидит, целиакия, ревматоидный артрит и др. [Jenkins, Weetman, 2002; Ueda et al., 2003; Chistiakov, 2005; Smyth et al., 2006]. По данным литературы распространенность целиакии у больных диабетом составляет 6,2-7,7%, при СД 1 типа аутоиммунный тиреоидит диагностируется в 10-24% случаев, аутоиммунные заболевания щитовидной железы встречаются у приблизительно у 13% пациентов с целиакией [Jenkins, Weetman, 2002; Ueda et al., 2003; Chistiakov, 2005; Smyth et al., 2006]. Встречаемость этих патологий в общей популяции, на порядок ниже. Такие данные свидетельствуют о возможной общности патогенеза перечисленных аутоиммунных заболеваний, и в основе этой общности могут лежать иммунологические и иммуногенетические нарушения. Несмотря на то, что аутоиммунное воспаление, приводящее к потере функции органа развертывается при СД 1 типа в поджелудочной железе, при АИТ - в щитовидной, при целиакии - в кишечнике, его механизмы, вероятно, протекают по единому сценарию. В связи с этим, концепция «синтропных» заболеваний приобретает особую актуальность [Пузырев, 2005; Рудко и др., 2007].
Общепризнанна роль генетических факторов в развитии сахарного диабета 1 типа. Для развития СД 1 типа недостаточно иметь только наследственную отягощенность, заболевание развивается только при взаимодействии генетических факторов и окружающей среды [Дедов и др., 2003; Носиков, 2004]. Для начала XX века было характерно объяснять тип наследования СД 1 типа исходя из концепции Менделя о гене, как единице наследственности. Наиболее популярной оказалась гипотеза аутосомно-рецессивного наследования СД. Использование новых статистических методов генетического анализа позволило отвергнуть простые моногенные гипотезы наследования СД 1 типа. Сахарный диабет 1 типа - это многофакторное, полигенное заболевание. Причиной СД 1 типа не являются мутации отдельных генов, как в случае моногенных синдромов. Генетическая предрасположенность к СД 1 типа определяется наследованием определенных аллелей обычных «здоровых» генов, которые называют этиологическими мутациями [Носиков, 2005]. Обычно этиологические мутации широко распространены в популяции, однако каждая из мутаций не приводит к развитию заболевания. Для возникновения заболевания необходимо взаимодействие, между до конца не изученными генетическими факторами и не известными факторами окружающей среды [Носиков, 2005].
Одним из подходов изучения наследственной предрасположенности к СД 1 типа является изучение ассоциации полиморфных маркеров генов-кандидатов, продукт экспрессии которых (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) может прямо или косвенно участвовать в развитии патологии [Носиков, 2005].
На сегодняшний день известно более 35 локусов, определяющих генетическую предрасположенность к сахарному диабету 1 типа (табл. 2, 3). И это не окончательный список, данные постоянно пополняются, увеличиваются коллекции семейного материала [Носиков, 2005]. Исследования ведутся в двух направлениях: больные СД 1 типа — популяционный контроль, коллекции семей больных СД 1 типа.
Сахарный диабет 1 типа был первым заболеванием из класса МФЗ, в отношении которого было проведено полное геномное исследование с использованием коллекций семей с сибсами. Первые геномные поиски проведенные независимо Davies et al. и Hashimoto et al, в 1994 году выявили целый спектр локусов предрасположенности к СД 1 типа (табл. 2). В 1998 году Mein et al. и Concannon et al. основываясь на полных геномных поисках «первого поколения» провели еще два полных геномных поисках «второго поколения». Результатом явилось обнаружение 13 локусов предрасположенности к СД 1 (табл. 3).
В журналах Nature Genetics Todd et al. (2007) и Nature The Wellcome Trust Case Control Consortium (2007) опубликовали результаты полного геномного исследования проведенного в девяти научных центрах Англии, США, Италии и Финляндии. В работу вошли 4.000 больных сахарным диабетом 1 типа, 5.000 человек составляющих контрольную группу и 999 семей, представленных пробандом с СД 1 типа и его родителями (2.997 человек) [Todd et al., 2007], а также 12.000 больных шести распространенных заболеваний (биполярный психоз, коронарный атеросклероз, болезнь Крона, гипертензия, ревматоидный артрит, сахарный диабет 2 типа) и 2.000 контрольных индивида [The Wellcome Trust Case Control Consortium 2007]. Было изучено 13.378 однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциация с сахарным диабетом 1 типа была получена для семи регионов: 12q24 (OR=l,3), 12ql3 (OR=l,2), ІбрІЗ (OR=l,l), 18pll (OR=l,l), 12pl3 (OR=l,2), 10pl5 (OR=l,l) и 4q27 (OR=l,l) Ассоциации с СД 1 типа для хромосом 12ql3, 12q24, ІбрІЗ и 18pll были независимо подтверждены на разных популяциях. Мультилокусный анализ показал ассоциацию следующих участков хромосом: локусы 12q24, 18pll ассоциированы с СД 1 типа, болезнью Крона и ревматоидным артритом; а локус Юр 15 ассоциирован с СД 1 типа, базедовой болезнью и ревматоидным артритом [Todd et al., 2007; The Wellcome Trust Case Control Consortium 2007].
Дизайн исследования
Настоящее исследование включало следующие группы обследованных:
1. Больные сахарным диабетом 1 типа общая группа.
2. Родственники 114 пробандов с СД 1 типа первой степени родства: родители (отцы, матери), здоровые сибсы (братья, сестры).
3. Контрольная группа (популяционный контроль, контрольные группы при исследовании количественных признаков).
4. Больные аутоиммунным тиреоидитом.
Общее количество обследованных составило 901 человек, из них: 285 больных СД 1 типа (взрослых - 131, детей и подростков - 154); 190 человек родителей (матери, отцы) больных СД 1 типа; 63 сибса (здоровые братья и сестры); 120 больных аутоиммунным тиреоидитом; 243 индивидуума, составляющих популяционный контроль. Общий объём проведенных исследований указан в таблице 5.
Для генетического исследования было выбрано два дизайна. Дизайн первый: случай - 285 больных сахарным диабетом 1 типа; популяционный контроль — 243 человека, принадлежащих к русскому населению г. Томска и не имеющих по данным анамнеза сахарного диабета, признаков сердечнососудистых нарушений и аутоиммунных заболеваний. Дизайн второй: случай - 114 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа; контроль -родственники первой степени родства - 190 человек родителей и 63 человека братья и сестры. В исследование вошли 80 полных и 30 неполных семей пробандов с СД 1 типа.
Характеристика количественных признаков представлена в таблице 6. Количество изучаемых показателей вазоактивных протеолитических систем составило - 5, клеточного иммунитета - 6, гуморального иммунитета - 4, цитокинового статуса — 3. Всего исследовано 18 показателей.
Формирование семейного материала проводилось от пробандов с сахарным диабетом 1 типа (средний возраст 13,56±2,67). В генетической клинике ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН проведено клинико-генеалогическое обследование и личное собеседование с родственниками 114 детей и подростков, больных СД 1 типа из 110 семей. Общий объем исследования, проведенного указанным методом, представлен в таблице 7. Общее количество родственников составило 4377 человек, из них родственники 1 поколения составили 472 человека, 2-го поколения -1246 человек, 3-го поколения — 1516 родственников и 4-го поколения - 1143 человека (табл. 7).
Под наблюдением находилась 80 полных и 30 неполных семей больных с СД 1 типа. Из них в городе проживало 90 семей, в области - 20 семей. Возраст матерей составил 35,54±1,43 лет, отцов - 38,36+1,28 лет. Под наблюдением находилось 63 здоровых сибса. Сестры в семьях были старше братьев. Средний возраст здоровых сестер составил 14,57±1,71 лет, а братьев 11,97±1,29 лет. Средний возраст здоровых детей был 12,2±1,6 лет. Индекс массы тела у отцов и здоровых детей не отличался от возрастных нормативов, а у матерей превышал допустимые значения. Средние показатели артериального давления у членов семьи находились в пределах возрастной нормы. Анализ родословных 114 детей с сахарным диабетом 1 типа показал, что СД 1 типа имел место у 35 (21%) родственников, СД 2 типа - у 48 (29%) родственников больных, заболевания щитовидной железы встречались у 24 (15%) родственников, ожирение зарегистрировано в 25 (15%) семьях. Сосудистые заболевания наблюдались в 84 (51%) семьях (табл. 8). СД 1 типа и аллергические заболевания чаще встречались у родственников пробандов -девочек, а СД 2, аутоиммунные и сердечно-сосудистые заболевания у родственников мальчиков.
Общая группа больных сахарным диабетом 1 типа составила 285 человек, женщин - 146, мужчин - 139 человек. В группу вошли больные от 6 до 53 лет, средний возраст - 21,60±11,35 лет. Группа больных СД 1 типа была разделена по следующим критериям: возраст больных СД 1 типа (больные СД 1 типа до 14 лет, больные СД 1 типа с 15 до 18 лет, больные СД 1 типа с 19 до 25 лет, больные СД 1 типа с 26 до 40 лет, больные СД 1 типа с 41 до 53 лет); стаж заболевания (до 3 лет, 3-5 лет, более 5 лет); наличие осложнений заболевания (СД 1 типа без осложнений, диабетическая ретинопатия, диабетическая пефропатия, диабетическая нейропатия, сочетание диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии, сочетание диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии и диабетической нейропатии) (табл. 9, 10).
В данной работе особое внимание уделялось группе детей и подростков, больных СД 1 типа в сравнении с группой взрослых больных СД 1 типа.
В группе детей и подростков (до 18 лет) больных сахарным диабетом 1 типа количество человек составило 154 (58% от общего числа больных СД 1 типа), девочек — 72 (47%), мальчиков - 82 (53%). Средний возраст больных на момент обследования составил 13,56±2,67 лет.
По давности патологического процесса дети разделились следующим образом: давность заболевания до 3-х лет зарегистрирована у 61 ребенка (40%), с 3 до 5 лет - у 30 больных (22%), длительность диабета более 5 лет была выявлена у 58 пациента (38%). Средний возраст больных во время дебюта сахарного диабета составил 10,1±2,3 лет. Манифестация заболевания у 31 (21 %) пациента наступила в возрасте до 7 лет, у 32 (21%) больных в возрасте от 7 до 11 лет и у 67 (45%) детей в период пубертата.
Инфекционный фактор был провоцирующим в развитии диабета у 32 (20%) больных, стресс — у 64 (39%) больных, лекарственная терапия (лечение описторхоза) способствовала манифестации заболевания у 3 (2%) детей, физическая травма - у 3 детей (2%), оперативное вмешательство - у 3 детей (2%). Провоцирующий фактор не выявлен в анамнезе у 63 (38%) детей с диабетом (табл.). Стресс, как провоцирующий фактор дебюта заболевания преобладал у мальчиков (45% против 31% у девочек) (табл. 11).
Анализ перенесенных детских инфекционных заболеваний у больных диабетом выявил, что наиболее часто дети болели ветряной оспой —105 (63,6%), краснухой -18 (10,9%) и реже другими детскими инфекциями (табл. 12). В анамнезе частые острые респираторные заболевания (ОРЗ) (более 4 раз) отмечены у 55 (33,3%) детей, из них 18 детей (10,9%) болели более 10 раз. На момент обследования 24 человека (14,5%) часто болели ОРЗ.
Анализ компенсации диабета показал, что 97% детей и подростков, больных СД 1 типа имели неудовлетворительную компенсацию заболевания (HbAlc более 7,5%). Гликированный гемоглобин до 7,5% и удовлетворительную компенсацию имели всего 3% детей и подростков.
Сосудистые осложнения СД 1 типа (микроангиопатии) распределились следующим образом: диабетическая ретинопатия наблюдалась у 60 (39%) детей, диабетическая нефропатия - 39 (25%) больных, диабетическая полинейропатия была зарегистрирована у 62 (40%) человек (табл. 13). Ретинопатия в стадии непролиферативной ретинопатии (I стадия) была диагностирована у 54 (35%) детей, в стадии препролиферативной ретинопатии (II) - у 4 (3%) детей, пролиферативная ретинопатия была диагностирована у 2 детей, диабетическая катаракта имела место у 3 детей. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии (МАУ) была диагностирована у 20 (13%) детей, в стадии протеинурии (ПУ) с сохранной азотовыделительной функцией почек обнаружена у 18 (11%) пациентов. Стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) имела место у 1 мальчика. В целом, диабетическая нефропатия была зарегистрирована у 39 (25%) больных, из них было 20 девочек (28%) от общего количества девочек) и 19 мальчиков (23% от общего числа мальчиков). Прогрессивно увеличивается количество детей с нефропатией в подростковом возрасте. Диабетическая полинейропатия встречалась у 62 (40%) детей больных СД 1 типа, из них 34 (55%) - мальчиков и 28 (45%) - девочек.
Популяционные особенности полиморфизмов генов NOS1, NOS3, TNFA, IL1B, IL1RN, IL4 и IL4RA у жителей г. Томска (контрольная выборка)
Проанализировано распределение аллелей полиморфных вариантов генов NOS1, NOS3, TNFA, IL1B, ILIRN, IL4 и IL4RA у здоровых индивидуумов (популяционная выборка), проживающих в городе Томске. Частоты аллелей и генотипов, а также проверка соответствия распределения генотипов по изученным вариантам генов NOSI, NOS3, TNFA, IL1B, ILIRN, IL4 и IL4RA ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга (РХВ) у лиц контрольной группы представлены в таблице 16. Распределение генотипов для всех исследованных полиморфизмов генов соответствовало РХВ. Для VNTR полиморфизма гена IL1RN выше указанный метод не может быть использован в связи с тем, что данный полиморфизм состоит из шести аллелей.
Частоты аллелей полиморфизма С3392Т гена NOS1 у русских контрольной выборки г. Томска: С - 64%, Т - 36%, совпадают с частотами аллелей, исследованных в европейских популяциях (французы, англичане, немцы): С -66%, Т- 34% [Levecque et al., 2003; геномная база данных NCBI, 2008] (рис. 3). У сибирских татар (Томская обл.) и монголоидов (Азия) распространенность редкого аллеля Т была выше, чем у русских (г. Томск) и европейцев: 49% и 47%, соответственно [Сеитова, 2004, геномная база данных NCBI, 2006]. Однако, для американцев африканского происхождения частота аллеля Т имела наименьшее значение - 22% [геномная база данных NCBI, 2008].
В гене эндотелиальной синтазы оксида азота изучено четыре полиморфных варианта: в области промотора - С(-691)Т, в 4 интроне -полиморфизм по числу тандемных повторов VNTR4A/B, в 6 экзоне - С774Т и в 7 экзоне - G894T. Полиморфизмы гена NOS3, широко изучаются в различных популяциях мира, в том числе и в России [Степанов и др., 1998; Викторов, 2000; Чистяков и др., 2000; Косянкова, 2001; Мустафина и др., 2001; Зотова и др., 2005; Кондратьева и др., 2007; Пузырёв и др., 2007].
Полиморфизм С(-691)Т относится к малоизученным молекулярно-генетическим вариантам гена NOS3. Функциональная значимость замены нуклеотида цитозина на тимин в -691 положении промотора гена NOS3 не известна. Частота распространения аллеля Т варианта С(-691)Т в контрольной группе популяции г. Томска составила 17%. По данным, полученным в НИИ медицинской генетики г. Томска, частота распространения аллеля Т колеблется от 52% у бурят до 6% у якутов [Косянкова, 2001; Пузырёв и др., 2007]. У татар, проживающих на территории Томской области частота аллеля Т составляет 17% [Сеитова, 2004] (рис. 4). В доступной литературе были найдены лишь единичные публикации относительно распределения генотипов и частоты редкого аллеля -69IT в популяциях мира. В чешской популяции частота аллеля Г составила 7% [Holla et al., 2006]. С частотой 9% аллель Г встречался в группе новорожденных русской национальности г. Томска [Назаренко, 2006].
VNTR4A/B полиморфизм гена NOS3 насчитывает два аллеля, состоящих из 4 (аллель 4А) или 5 (аллель 4В) тандемных повторов размером 27 п.н. [Miyahara et al., 1994]. Частота аллеля 4А в контрольной группе составила 16%, что соответствует данным полученным для русских Томской области ранее [Косянкова, 2001; Макеева, 2004]. Минимальная частота распространения аллеля 4А VNTR4A/B полиморфизма гена NOS3, согласно данным литературы, показана для популяции бурят и составляет 7% [Косянкова, 2001; Пузырёв и др., 2007]. Для европеоидов России частота данного аллеля составляет 16% в Сибири (г. Томск), 17%о - у русских жителей Волго-Уральского региона и русских индивидуумов, проживающих в Башкирии [Мустафина и др., 2001]. В московской популяции аллель 4А распространен с частотой 19% [Чистяков и др., 2000].
Распределение встречаемости генотипа АЛ в популяциях мира выглядит следующим образом: самый низкий показатель - 0,6% - выявлен для китайцев [Zhao et al., 2006], а самый высокий - 12,5% - для бразильцев африканского происхождения [Marroni et al., 2005] (рис. 5). У населения г. Томска частота генотипа АА составила 4%, что не противоречит данным других авторов, исследовавших русских жителей Москвы и Башкирии [Чистяков и др., 2000; Мустафина и др., 2001].
Полиморфный вариант С774Т представляет собой «молчащую» нуклеотидную замену, так как мутация нуклеотида в 3-й позиции кодона не приводит к изменению аминокислоты. Частота аллеля Т полиморфизма С774Т также соответствовала данным литературы и составила 19%. В исследованиях, проведенных в сибирских популяциях показано, что частота данного аллеля варьирует от 20% у татар (Томская обл.) [Сеитова, 2004], 26% у тувинцев и бурят, до 31% у якутов [Косянкова, 2002], его частота у белых американцев составляет 26% [Novoradovsky et al., 1999] (рис. 6).
Хорошо изучен структурный полиморфизм 7 экзона: замена гуанина тимидином в позиции 894 гена NOS3, что приводит к замене глутамина аспарагином в 298 позиции самого фермента [Yoshimura et al., 1998]. В исследованиях по данному полиморфному маркеру показано, что в популяциях преобладает аллель G: частота распространения аллеля 894G в Москве составила 78% [Чистяков и др., 2000], в японской популяции - 90% [Shimasaki et al., 1998]. В настоящем исследовании частота аллеля G составила 59%. Частоты генотипа 894ТТ гена NOS3 в различных популяциях мира представлены на рисунке 7.
Изученные полиморфные варианты гена NOS3 у группы популяционного контроля г. Томска находились в неравновесии по сцеплению (табл. 17). Наиболее сильная степень сцепления была показана между полиморфизмами С774Ти G894T гена NOS3 (D =0,74, р=1,118х10"21). Более слабо неравновесие по сцеплению наблюдалось между вариантами С(-691)Т и С774Т (D =0,14, р=8,738х10"3) и С(-691)Ти G894T(D =0,24, р=4,608х10"3).
В исследовании Novoradovsky et al. (1999) проведенном на американцах европейского происхождения, для полиморфизмов С774Т и G894T показано сцепление, равное 0,957 (р 0,05), а также найдено неравновесие по сцеплению между полиморфизмами С(-691)Т и VNTR4A/B равное 1,000 (р 0,05) и полиморфизмами VNTR4A/B и С774Т - 0,845. В европейском исследовании ECTIM для полиморфизмов С774Т и G894T, расположенных в 6 и 7 экзонах показатель D =+0,800 (р 0,001) [Poirier et al., 1999]. Коэффициент D контрольной выборки г. Томска между полиморфизмами С774Т и G894T был ниже, чем у европейцев и американцев европейского происхождения [Novoradovsky et al., 1999; Poirier et al., 1999]. В настоящей работе между парами полиморфизмов: С(-691)Т и VNTR4A/B, С774Т и VNTR4A/B, G894T и VNTR4A/B неравновесие по сцеплению найдено не было. Следует отметить, что в работе Novoradovsky et al. (1999) для перечисленных полиморфизмов была показана сильная степень сцепления: 0,677 (С(-691)Ти С774Т), 0,904 {С(-691)Т и G894T), 0,926 (С(-691)Т и VNTR4A/B). На основании выше изложенного можно сделать вывод о зависимости показателя сцепления от популяционной принадлежности индивидуумов.
Анализ частот гаплотипов, образованных четырьмя полиморфизмами гена NOS3 (С(-691)Т, VNTR4A/B, С774Т и G894T) в контрольной выборке г. Томска проводился с помощью программы «Phase v. 2.0.2» [Stephens et al., 2001; Stephens, Donnelly, 2003]. Всего было получено 16 вариантов гаплотипов гена NOS3. Определено четыре наиболее распространенных гаплотипа: CBCG, CACG, СВСТ, СВТТ суммарная частота которых составила 74% от общего числа всех возможных гаплотипов исследуемых полиморфизмов гена NOS3 (табл. 18).
Анализ цитокинового статуса при сахарном диабете 1 типа и его зависимость от полиморфных маркеров генов
За последние годы показано, что в патогенезе СД 1 типа ведущую роль играют различные виды цитокинов [Frobose et al., 2005; Larsen et al., 2005; Storling et al., 2005a, b]. Под цитокинами понимают растворимые низкомолекулярные белковые или полипептидные гормоноподобные иммуномодуляторы, синтезируемые и секретируемые клетками иммунной системы. Цитокины являются основными межклеточными медиаторами иммунной системы, а также участвуют во многих физиологических и патологических реакциях организма [Atkinson, Wilson, 2002; Rabinovitch, 2003]. Изучение роли цитокинов в патогенезе СД Ітипа проводится в основном на экспериментальных животных со спонтанным аутоиммунным диабетом (NOD(nonobese diabetic)-MbiuiH, BB(BioBreeding)-Kpbicbi) и, в значительно меньшей стетени, на изолированных 3-клетках человека in vitro [Kukreja, Maclaren, 1999; Mandrup-Poulsen, 2003a, b; Rabinovitch, 2003; Зак, Попова, 2006]. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении роли цитокинов при экспериментальном диабете, большое количество вопросов их участия в возникновении и течении СД 1 типа у человека до сих пор остаются нерешенными. Это обусловлено тем, что при использовании даже наиболее близких к человеку моделей аутоиммунного диабета у животных, они не могут полностью отразить характер этого заболевания у человека, в связи с уникальной видовой специфичностью его иммунной и генетической систем, различной продолжительностью жизни, присущими только человеку вирусными и инфекционными заболеваниями, особенностями доклинического и клинического течения болезни, а также наличием социальных и этических факторов. Это подтверждается также тем, что применение ряда терапевтических воздействий, которые оказывают высокий лечебный эффект у животных с СД 1 типа, у больного человека оказалось мало результативным [Roep, Atkinson, 2004; Aly et al., 2005; Arner, 2005]. Таким образом, изучение цитокинов, участвующих в патогенезе развития СД 1 типа продолжает интересовать ученых, в связи с неоднозначностью знаний о механизмах развития как самого заболевания, так и его осложнений.
Цитокиновый профиль сыворотки крови был исследован у 127 детей и подростков и 116 взрослых с сахарным диабетом 1 типа (табл. 43). В общей группе больных диабетом было обнаружено высокое содержание ИЛ-ір, ИЛ-4 и ФНО-а по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 43). Повышение ИЛ-1(3 и ФНО-а в общей группе больных с диабетом, по нашему мнению, связано с активным аутоиммунным (воспалительным) процессом у данной категории лиц.
Для сравнения цитокинов общая выборка больных СД 1 типа была разделена на две группы: дети и подростки (до 18 лет) с СД 1 типа и взрослые с СД 1 типа (с 19 до 53 лет). Внутри групп для каждого из исследованных цитокинов возрастной разницы не обнаружено (табл. 45).
Уровень цитокинов в группе взрослых с СД 1 типа достоверно выше, чем в группе детей и подростков больных СД 1 типа (табл. 46). Для детей и подростков характерен большой разброс значений показателей цитокинов, изучаемых в данной работе, однако медиана имеет более низкие значения, чем в группе взрослых. В отличие от детей и подростков в группе взрослых с СД 1 типа разброс величин выражен меньше, а значение медианы выше (рис. 11). Полученные данные можно объяснить тем, что в группе взрослых с СД 1 типа наблюдается повышение активности аутоиммунного процесса за счет возникновения воспалительных и сосудистых осложнений, это согласуется с данными литературы и указывает на плохой прогноз течения заболевания [Martin et al., 2003; Skowronski et al., 2004; Schra et al., 2005].
В дальнейшем был проведен анализ содержания цитокинов в крови больных СД 1 типа в зависимости от давности заболевания, степени компенсации диабета и наличия осложнений.
Характеристика цитокинов в зависимости от давности патологического процесса приведена в таблице 47. Уровень цитокинов у больных СД 1 типа был значительно выше чем в контрольной группе (р 0,001). Повышенное содержание ИЛ-1(3, ИЛ-4 и ФНО-а зарегистрировано при манифистации заболевания. С давностью диабета содержание изучаемых цитокинов в сыворотке крови уменьшалось, однако затем опять регистрировалось повышение. Полученные нами результаты подтвердили значение данных цитокинов в аутоиммунном воспалении р-клеток поджелудочной железы [Зак, Попова, 2006].
Нами была изучена динамика содержания цитокинов сыворотки крови больных СД 1 типа в зависимости от степени компенсации диабета. У 81% больных СД 1 типа наблюдалась неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (табл. 48). Результаты показали, что декомпенсация заболевания сопровождалась повышением уровня ИЛ-ір, ИЛ-4 и ФНО-а, что свидетельствовало о роли хронической гипергликемии в поддержании воспалительного процесса у больных с неудовлетворительной компенсацией диабета (табл. 49).
Характеристика цитокинового профиля у больных СД 1 типа в зависимости от вида осложнений представлена в таблице 50. Выявлена статистически значимая разница между контрольной группой, группой больных СД 1 типа без осложнений и группами: ДР, ДН, ДНП, сочетанием трех осложнений. Больные с ДН были разделены в зависимости от стадии патологического процесса на две группы: ДН в стадии микроальбуминурии (МАУ) и ДН в стадии протеинурии (ПУ) (табл. 51). Средний уровень цитокинов был выше в группе больных СД 1 типа с наличием ДН в стадии ПУ, однако без достоверности различий изучаемых показателей.
Таким образом, высокий уровень цитокинов в периферической крови при манифестации заболевания оказывает тормозящее действие на продукцию инсулина бета-клетками, приводя их к апоптозу. Цитокиновый профиль у больных сахарным диабетом 1 типа отражает активность аутоиммунного процесса, а также наличие воспалительного процесса при развитии ангиопатий и зависит от степени компенсации диабета.
Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от полиморфизмов изучаемых генов-модификаторов иммунного ответа представлен в таблице 52. Известно, что с данными провоспалительными цитокинами связана деструкция (3-клеток поджелудочной железы посредством апоптоза при совместном действии ИЛ-1 и ФНО-a на островки Лангерганса [Schra et аі., 2005; Зак, Попова, 2006].
В нашем исследовании выявлено значительное повышение уровня ИЛ-4 в сыворотке крови по сравнению с группой контроля (р 0,001). Однако у больных сахарным диабетом 1 типа носителей аллеля +3953А1 гена 1ЫВ содержание ИЛ-4 было выше, чем у носителей аллеля +3953А2 (р=0,050), что может способствовать течению хронического воспалительного процесса у данных групп пациентов. В литературе имеются данные о том, что цитокины могут действовать не только локально (апокринно, паракринно) на клетку, но и дистантно, т.е. как обычные гормоны [Rabinovitch, 2003]. Средний уровень ИЛ-1 в сыворотке крови у больных СД 1 типа был также значительно повышен по сравнению с группой контроля (р 0,001). Аллель С полиморфизма G717C гена IL4 ассоциирован со значительным увеличением ИЛ-1 по сравнению с аллелем G. ИЛ-1 участвует в ТЫ иммунном ответе, а ИЛ-4 является ключевым цитокином Th2 иммунного ответа, индуцируя дифференцировку CD4 Т-лимфоцитов в Тп2-хелперные клетки. Исследованный полиморфизм G717C гена IL4 локализован вне кодирующей области, поэтому его эффект, вероятно, может быть связан с изменением уровня экспрессии ИЛ-4. Известно, что полиморфизм G711С гена IL4 находится в тесном неравновесии по сцеплению (р 0.0001) с полиморфизмом С(-590)Т (сцеплены аллели G и С). Аллель 590Т (аллель С (G717CJ) ассоциирован с пониженным уровнем экспрессии ИЛ-4, тогда как аллель -590С (или сцепленный с ним аллель G(G717C)) ассоциирован с нормальным или повышенным уровнем экспрессии [Пузырев и др., 2002]. Таким образом, выявленные в настоящем исследовании ассоциации аллеля С полиморфизма G717C гена IL4 могут быть связаны с повышенной активацией гуморального звена иммунитета. Полученые ассоциации показывают сложность процессов взаимодействия цитокинов и их неоднозначность интерпретации.
Похожие диссертации на Патогенетика сахарного диабета 1 типа и его осложнений: гены синтаз оксида азота и цитокинов
