Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиологическая характеристика врожденной патологии 13
1.1.1. Результаты мониторинга врожденных пороков развития 13
1.1.2. Факторы, влияющие на частоту врожденной патологии 21
1.1.3. Полиморфизм генов фолатного цикла и врожденная патология 23
1.2. Методы профилактики врожденных пороков развития 31
1.2.1. Мониторинг врожденных пороков развития 33
1.2.2. Периконцепционная профилактика 39
1.2.3. Вторичная профилактика врожденных пороков развития 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Структура и объем материала 49
2.2. Характеристика методов исследования 53
2.2.1. Регистрация врожденных пороков развития 53
2.2.2. Клинико-лабораторное обследование 59
2.2.3. Статистические методы 62
Глава 3. Результаты и обсуждение 67
3.1. Распространённость врожденных пороков развития у новорожденных и плодов в Краснодарском крае 67
3.1.1. Частота и динамика пороков развития строгого учета 67
3.1.2. Частота и динамика полного спектра врожденных пороков развития 75
3.1.3. Структура врожденных пороков развития у новорожденных и плодов 78
3.1.4. Распределение врожденных пороков развития на территории Краснодарского края 102
3.1.5. Распространённость отдельных форм пороков развития в различных этнических группах, проживающих на территории Краснодарского края 108
3.2. Анализ факторов, влияющих на частоту врожденных пороков развития у новорожденных и плодов в Краснодарском крае 113
3.2.1. Демографические показатели и врожденная патология 113
3.2.2. Оценка сезонной зависимости частоты врожденной патологии 118
3.2.3 Полиморфизм С677Т гена MTHFR при различных нозологических формах врожденных пороков развития 131
3.3. Эффективность пренатальной диагностики в профилактике врожденных пороков развития у новорожденных в Краснодарском крае 134
Заключение 141
Выводы 148
Список литературы 150
Приложение 182
- Методы профилактики врожденных пороков развития
- Характеристика методов исследования
- Анализ факторов, влияющих на частоту врожденных пороков развития у новорожденных и плодов в Краснодарском крае
- Эффективность пренатальной диагностики в профилактике врожденных пороков развития у новорожденных в Краснодарском крае
Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденные пороки развития (ВПР) характеризуются генетической гетерогенностью, мультифакториальной этиологией и зачастую спорадичностью возникновения, что указывает на актуальность их изучения в различных регионах мира. С научной точки зрения генетико-эпидемиологические исследования позволяют не только оценить распространенность и структуру врожденной патологии, но и вскрыть причинные механизмы их возникновения. Подобного рода исследования представляют не только научный, но и практический интерес для планирования профилактических мероприятий в системе здравоохранения.
Планирование и проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты рождения детей с врожденными пороками развития, должно опираться на данные эпидемиологических исследований, основным источником которых является мониторинг ВПР [Демикова Н.С., 2005]. Результаты 10-летнего мониторинга в Российской Федерации показали достаточно широкие колебания частот в регионах: от 13,1 %о в Санкт-Петербурге [Романенко О.П., 2009] до 43,6%о в республике Северная-Осетия [Лагкуева Ф.К. и соавт., 2009]. Вариабельность распространенности ВПР может быть отражением истории формирования популяций и эколого-антропогенных условий их проживания, а также обусловлена различными подходами к регистрации врожденной патологии и формированию выборок, разным уровнем развития пренатальной диагностики и использования инструментальных методов исследования для выявления ВПР в регионах.
В связи с разработкой эффективных подходов диагностики и профилактики врожденных пороков развития с использованием методов пренатальной и предиктивной медицины, полученные данные о частоте и структуре ВПР во многих регионах не отражают истинной картины. В ряде исследований показано, что более 50% случаев дефектов невральной трубки элиминируются после пренатального выявления [Минайчева Л.И. и соавт., 2007; Жученко Л.А. и соавт., 2008]. С медицинской точки зрения это ведет к снижению уровня детской заболеваемости, смертности и инвалидности. С научной - приводит к занижению частот регистрируемых пороков среди новорожденных, изменению спектра зарегистрированной патологии, неправильной интерпретации данных об эффективности пренатальной диагностики, затрудняет установление факторов риска и возможных тератогенов. Поэтому, для эффективной реализации задач генетического мониторинга наряду с врожденными пороками развития у новорожденных необходимо учитывать и анализировать случаи ВПР у плодов, диагностированных при проведении пренатальной диагностики и элиминированных по медицинским показаниям на различных сроках беременности.
В настоящее время в литературе обсуждается, что нарушение в фолатном цикле, в том числе обусловленное полиморфизмом С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) может приводить к повышенной
вероятности развития дефектов невральной трубки (ДНТ), хроморомных аномалий (ХА), и других врожденных пороков развития у потомства. Принимая во внимание неоднозначность полученных результатов [Brandalize А.P. et al., 2007; Candito М. et al., 2008] и вариабельность по гену MTHFR, которой отличаются представители разных популяций [G-Rodriguez R.M. et al., 2006], небезынтересным представляется анализ влияния генотипов по данному полиморфизму на распространенность ВПР в разных этно-территориальных группах.
Ранее проведенное исследование по эпидемиологии ВПР в Краснодарском крае определило частоту врожденных пороков развития среди новорожденных составляющую 18,6%о [Матулевич С.А., 2005]. Комплексные генетико-эпидемиологические исследования среди новорожденных и плодов с учетом территориально-этнических особенностей многонационального региона, которым является Краснодарский край, до настоящего времени не проводилось. Результаты настоящего исследования позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни ВПР, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению.
Цель исследования: провести эпидемиологическое исследование врожденных пороков развития среди новорожденных и плодов в Краснодарском крае, изучить факторы, влияющие на их распространенность.
Задачи исследования:
Определить частоту врожденных пороков развития среди новорожденных и плодов в Краснодарском крае за десятилетний период (1998-2007гг).
Изучить структуру, особенности распространения и динамику врожденных пороков развития на территории Краснодарского края.
Оценить зависимость частоты различных форм ВПР от демографических показателей (возраст матери и национальная принадлежность родителей, пол новорожденного) и годового сезонного цикла, рассчитать величины относительных рисков по врожденным порокам развития с учетом изученных показателей.
Исследовать полиморфный вариант С677Т гена MTHFR и провести сравнительный анализ частот генотипов у женщин, родивших детей с дефектами невральной трубки, неклассифицированными комплексами множественных врожденных пороков развития, хромосомной аномалией (трисомия 18 и 21) и в контрольной группе.
Оценить эффективность пренатальной диагностики в профилактике врожденных пороков развития у новорожденных в Краснодарском крае.
Научная новизна: Впервые на основе базы данных регионального регистра ВПР в Краснодарском крае получены показатели частоты и охарактеризована структура врожденных пороков развития у новорожденных и элиминированных плодов.
Установлено неравномерное распределение врожденной патологии на территории Краснодарского края между регионами, объединившими административные территории по идентичности экологического,
экономического и социального развития. Частота пороков в Южной (10,57%о) и Приазовской (9,90%о) зонах статистически значимо выше частот этой патологии в Центральной (9,08%о), Причерноморской (8,09%о), Северной (7,74%о) и Восточной (7,66%о) зонах края.
Установлены межэтнические отличия по частоте отдельных форм врожденной патологии (частоты анэнцефалии, спинномозговой грыжи, МВПР у новорожденных греческой и армянской национальности статистически достоверно выше базовых) и сезонный характер распространенности анэнцефалии.
Впервые для популяции Краснодарского края охарактеризованы демографические показатели (возраст матери, пол новорожденного), влияющие на частоту пороков развития, определены величины относительного риска.
На территории КК впервые установлена высокая частота Т аллеля полиморфного варианта С677Т гена MTHFR в группе женщин, родивших детей с дефектами невральной трубки, множественными врожденными пороками развития и хромосомной патологией по сравнению с контрольной группой.
Практическая значимость: На основе единого методологического подхода к сбору и регистрации сведений по ВПР с использованием алгоритмов мониторинга среди новорожденных, дополненного информацией медико-генетической и пренатально-диагностической службами практического здравоохранения, в Краснодарском крае впервые сформирован общий регистр врожденных пороков развития у новорожденных и плодов, позволяющий оценивать их частоту, структуру и динамику. Полученные данные используются для разработки регионально ориентированных программ профилактической направленности, при планировании специализированной помощи детям с врожденными пороками развития. Созданный Краснодарский краевой регистр ВПР позволяет эффективно оказывать помощь семьям с врожденной патологией, включая медико-генетическое консультирование и периконцепционную профилактику.
Пренатальное выявление ВПР, диспансеризация семей из групп высокого риска по рождению ребёнка с врожденными пороками развития, с учётом результатов настоящего исследования, проспективное медико-генетическое консультирование позволит снизить младенческую смертность и инвалидность, обусловленную указанной патологией.
Положения, выносимые на защиту:
Созданная региональная мониторинговая система регистрации пороков развития среди новорожденных и плодов обеспечивает получение наиболее точных данных о популяционных частотах и структуре ВПР. Базовые частоты пороков развития в популяции Краснодарского края находятся в пределах средних значений, характерных для популяций России и европейских стран. Неравномерное распространение врожденной патологии на территории края обусловлено своеобразием этнического распределения населения.
Частота пороков развития в Краснодарском крае, подлежащих строгому учету (в этиологии которых доля мутационной компоненты значительна),
достаточно стабильна на протяжении 10-летнего периода исследования. Установлена зависимость частоты ВПР от годового сезонного цикла, с наибольшим значением в июне-июле, наименьшим - в феврале.
Фактором риска рождения детей с ВПР является возраст матери, и характер установленной зависимости отличается для разных форм ВПР. Для разных форм врожденной патологии характерно разное соотношение полов.
Гомозиготный ТТ и гетерозиготный генотип СТ полиморфного варианта С677Т гена MTHFR у матери, является генетическим фактором риска формирования ВПР у потомства на территории Краснодарского края.
Мониторинг ВПР и действующая система пренатальной диагностики в Краснодарском крае уменьшают частоту врожденных пороков развития среди новорожденных.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Медицина будущего» (г. Сочи, 2002) и «Современные достижения клинической генетики» (г. Москва, 2003), межкафедральном заседании Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар, 2007), межлабораторном семинаре НИИ медицинской генетики СО РАМН (г. Томск, декабрь 2008), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 работы в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложения. Список использованной литературы включает 253 источника, из них 102 иностранных авторов.
Методы профилактики врожденных пороков развития
Затраты на лечение и уход за детьми с ВПР не оправдываются в силу тяжести последствий данной патологии для здоровья и жизнеспособности больного ребенка. Широкое внедрение различных профилактических программ, включая пренатальную диагностику и периконцепционную подготовку, контроль за семейным планированием позволяет предотвратить до 40%-60% случаев рождения больного ребенка, а при некоторых ВПР (дефекты нервной трубки) и в 100% [Czeizel А.Е., 2004]. При этом эффективность профилактических программ измеряется не просто в снижении частоты ВПР среди новорожденных, но также уменьшения медицинского, социального и психологического груза этой патологии, улучшения качества жизни больных [Корф М.П. и соавт., 2008].
В настоящее время во всем мире существуют три уровня профилактики наследственной и врожденной патологии (табл. 6). Первичная профилактика (преконцепционная) включает в себя мероприятия, направленные на здоровых людей, - это предупреждение возникновения врожденных дефектов путем уменьшения восприимчивости или устранения факторов риска в периконцепционном периоде.
Вторичная профилактика проводится по отношению к больным и направлена на устранение развертывания болезни через раннюю диагностику в пренатальныи период, т.е. пренатальныи диагноз ведет к прерыванию беременности или внутриутробному лечению. Третичная профилактика направлена на больных людей и заключается в устранении осложнений болезни через адекватную реабилитацию и коррекцию в постнатальном периоде [Козлова СИ., 2004; Иванов В.И. и соавт., 2005; Баранов B.C. и соавт., 2007].
Мероприятия первого уровня наиболее эффективные и дешевые. Они действуют на факторы риска, которые многочисленны и трудны для распознавания. В развитых странах многие факторы риска автоматически контролируются с помощью некоторых процессов социального, образовательного и экономического характера. Например, материнский возраст - с помощью семейного планирования; материнская заболеваемость - с помощью эффективной иммунологической профилактики, сбалансированного питания и других действий, улучшающих здоровье [Козлова СИ., 2004].
Среди профилактических программ в большинстве стран Европы и в США существенное место занимает мониторинг врождённых пороков развития. Мониторинг представляет собой быстродействующую предупреждающую систему, посредством которой может осуществляться выявление зон с повышенной частотой врождённых пороков развития. И таким образом, в конечном счёте, проводится контроль за средовыми факторами, обладающими тератогенными свойствами, что и приводит к возникновению врождённых пороков развития среди детей, подвергшихся их действию в период внутриутробного развития [Демикова Ы.С и соавт., 2004; Асанов АЛО. и соавт., 2005]. Основными задачами, которые решаются при проведении мониторинга врождённых пороков развития, являются: определение частот врождённых пороков развития в популяции; - изучение динамики частот врождённых пороков развития; - проведение эпидемиологических исследований ВПР; - изучение этиологии врождённых пороков развития; - выявление и контроль новых тератогенных факторов среды; - оценка влияний на популяционные показатели частот врождённых пороков развития программ пренаталыюй диагностики и первичной профилактики.
Непосредственным поводом возникновения мониторинговых систем послужила талидомидная катастрофа, произошедшая в конце 50-х годов. Потребовалось 6 лет, которые прошли со времени появления этого препарата на рынке, прежде чем была установлена связь данного лекарственного вещества и специфического комплекса пороков развития (за это время родилось более 6 000 детей с тяжелейшими пороками) [Козлова СИ., 2004].
Первые мониторинговые системы были нацелены главным образом на привлечение внимания медицинской общественности к проблемам возможного влияния окружающей среды на человека и его потомство [Демикова Н.С. и соавт.,2001].
Эффективность системы мониторинга увеличивается, если она включена в международную базу данных. Поэтому еще в 70-е годы двадцатого века отдельные регистры из разных стран объединились и почти одновременно образовались две международные организации, которые тесно сотрудничают между собой. В 1974 году была учреждена международная система мониторинга ВПР - International Clearinghouse Birth Defects Monitoring System -(ICBDMS). Основной целью работы ICBDMS является предупреждение ВПР путем: обмена информацией по частотам ВПР в популяциях, охваченных регистрами мониторинга; совместного изучения изменений в частотах ВПР; проведение совместных эпидемиологических исследований причин ВПР; повышение квалификации специалистов в мониторинге ВПР с целью более эффективной идентификации этих состояний; обучение мониторингу и эпидемиологии ВПР.
По условиям ICBDMS на местном уровне регистрируются все пороки с рождения до 1 года. Центральной программой в квартальных отчетах систематически приводятся данные по 11 порокам, в годовом - по 34. В настоящее время участниками ICBDMS являются свыше 30 мониторинговых региональных программ из стран Европы, Азии и Америки [Козлова СИ. и соавт., 2000].
Характеристика методов исследования
Материал для данного исследования был получен при проведении мониторинга врожденных пороков развития в Краснодарском крае, регламентированном приказами департамента по здравоохранению: №176-ОД от 20.09.96г. и №314-ОД от 16.11.98г. и в соответствии с протоколом, разработанным в федеральном центре мониторинга ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и утвержденному приказом МЗ РФ от 10.09.1998 №268.
В соответствии с вышеуказанными приказами на каждого ребёнка, родившегося с пороком развития, заполнялась утвержденная форма «Извещение на ребенка с врожденным пороком развития» (№025-11/у-98), которая направлялась в Кубанскую межрегиональную медико-генетическую консультацию на бумажных носителях. Первичные данные поступали из медицинских учреждений края: родильных домов, детских поликлиник, стационаров и прозектур. В КММГК проводилась обработка поступивших описаний ВПР и занесение их в базу данных компьютерной программы «Мониторинг ВПР». Информация о детях с ВПР, диагностируемых в родильных домах, подтверждалась документально извещениями из детских поликлиник и стационаров, а в случае смерти ребенка — из патологоанатомичес-ких отделений. В случае неподтверждения диагноза ВПР данный порок не учитывался.
При проведении мониторинга ВПР использован когортный метод, так как он позволяет оценить частоту ВПР у детей с учетом различных параметров, среди которых: пол ребёнка и масса тела при рождении, порядковый номер родов, возраст матери и место проживания во время беременности. Для характеристики ВПР в исследовании использован эпидемиологический подход, который включал ретроспективный учет ВПР по материалам мониторинга ВПР в течение 1998-2007 гг. Таким образом, на основе сведений из медицинских учреждений Краснодарского края, реализуемых в форме извещений о ВПР, в КММГК формировалась региональная база данных, именуемая как Краснодарский краевой регистр ВПР. Компьютерная база «Мониторинг ВПР» (рис.2) была разработана в КММГК на основе программы, полученной из информационно аналитического центра Федерального генетического регистра и мониторинга ВПР Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии, которая предполагала регистрацию случаев врожденных пороков развития у детей, что рекомендовалось Федеральным приказом о мониторинге ВПР у детей. Для более полного учета врожденных пороков развития программа регистра ВПР в Краснодарском крае была расширена базой данных, содержащей сведения о пренатально диагностированных плодах с ВПР при индуцированных абортах и поздних выкидышах после пренатальной диагностики порока развития (информация поступала из отделения пренатальной диагностики КММГК). В результате, в сформированном в 1998 году Краснодарском краевом регистре содержалась вся информация о случаях рождения детей и плодах с ВПР в регионе. Данная информация позволяла изучать структуру и частоту всех ВПР у новорожденных и плодов в Краснодарском крае, используя сведения о числе беременностей у жительниц Краснодарского края, закончившихся родами, и количестве родившихся детей. Сведения о живорожденных и мертворожденных детях в регионе содержались в заполняемых ежемесячно в родовспомогательных учреждениях Краснодарского края отчетных формах (отраслевая статистическая форма отчетности №60 и №32).
Кроме того, региональная компьютерная программа позволяет контролировать поступление подтверждающей информации на детей с ВПР из лечебных учреждений края, формировать автоматические отчеты о качестве проведения мониторинга в каждой территории и проводить статистический анализ. Вносимая в программу информация о месте рождения и месте жительства ребенка с ВПР позволяет активно вызывать на консультацию в КММГК семьи, в которых были зарегистрированы пороки развития (рис.3), с целью уточнения диагноза.
За период с 1998 года по 2007 год в крае зарегистрировано 9965 врожденных пороков развития. Из них на 8382 (84%) порока информация поступила по мониторингу ВПР; информация о 1194 (12%) пороках получена в результате пренатального выявления ВПР у плодов в условиях КММГК; 389 (4%) случаев ВПР зарегистрированы вследствие обращения семей в медико-генетическую консультацию по прогнозу потомства в связи с рождением ребёнка с ВПР.
Анализ факторов, влияющих на частоту врожденных пороков развития у новорожденных и плодов в Краснодарском крае
К основным параметрам, которые были получены при когортном методе сбора материала, относятся пол ребенка, масса тела при рождении, возраст матери и порядковый номер родов. Распределение новорождённых по полу практически равное: 53% мальчиков и 47% девочек (табл.9). Среди новорождённых без ВПР мертворождения зарегистрированы в 1954 случаях, или 0,39%: среди девочек — 0,35%, среди мальчиков — 0,42%. В 3560 (0,71%) случаях зарегистрировано рождение близнецов.
Преобладающее большинство новорожденных (74,9%) родилось с массой тела 3000-3500гр. и выше. С массой тела 2000-2999гр. родилось 23,5% детей. От ЮООгр. до 1999гр. зарегистрировано 1,4% детей. И лишь в 0,2% масса тела не превышала 999гр.
В зависимости от возраста матери самые многочисленные группы составили дети, родившиеся у матерей в возрастных группах 20-24 и 25-29 лет (соответственно 37% и 26,3% от всех рождений). Дети, родившиеся у женщин 35 лет и старше, составляют 8,7%.
По нашим данным наблюдаются значимые различия уровня мертворождений в зависимости от возраста матери. Частота мертворождений в группах матерей до 35 лет колеблется в пределах 0,3-0,4%. У женщин 35 лет и старше увеличивается частота мертворождений от 0,6% до 1,6%. Одной из возможных причин может быть более высокая частота акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии в этой возрастной группе. Женщины старше 35 лет заслуживают особого внимания не только в связи с повышенной частотой мертворождений, они являются группой риска по рождению детей с возрастзависимой патологией, в частности с синдромом Дауна [Демикова Н.С., 2005; Козлова СИ. и соавт., 2007]. По данным мониторинга, в Краснодарском крае ежегодно рождалось в среднем 4355 детей у матерей старше 35 лет. Эта самая многочисленная группа риска по хромосомной патологии может и должна учитываться при планировании беременности с целью проведения инвазивной пренатальной диагностики на ранних этапах развития плода.
Сведения о количестве матерей старше 35 лет в исследуемой популяции позволяют органам здравоохранения планировать соответствующие профилактические мероприятия в регионе и динамично оценивать их эффективность. По порядковому номеру родов 87,3%) составили 1-2 роды.
В группе новорожденных (плодов) с ВПР соотношение по полу составило примерно 1:1,3 (44% девочек и 56% мальчиков). Среди детей с ВПР было 138 случаев (1,4%) рождения близнецов, что практически в 2 раза превышает частоту рождения близнецов среди всех новорожденных, составляющую 0,7% (табл.9), что ниже данных, полученных при мониторинге в Нижегородской области и Республике Тыва (среди ВПР частота близнецов в 5 раз превышает частоту среди новорожденных) [Удалова О.В. и соавт., 2002; Ондар Э.А., 2004].
Анализ распределения детей по массе тела показал, что среди детей с ВПР отмечается смещение в сторону более низких показателей массы тела. Так, доля новорожденных (без учета плодов) с ВПР и массой тела до 2500 грамм составила 21% по сравнению с 9,6% в общей популяции новорожденных. Наши данные согласуются с результатами, полученными при проведении мониторинга в других регионах [Удалова О.В. и соавт., 2002; Ондар Э.А., 2004; Демикова Н.С., 2005; Лукьянова Т.В. и соавт., 2005].
Среди детей (без учета плодов) с ВПР отмечается и значительно более высокий уровень мертворождений, составляющий 4,6%, в то время как в общей группе новорожденных этот уровень составил 0,39%.
Проведя сравнение частот мертворождений в группе зарегистрированных ВПР в зависимости от возраста матери, мы получили колебания этих величин от 3-4% (в возрасте 20-29 лет) до 7-20% (в возрасте 35-39 лет и старше 40).
Таким образом, к факторам повышенного риска по ВПР относятся многоплодие, низкая масса тела новорожденного до 2500 грамм и возраст матери старше 35 лет.
Результаты анализа зависимости частоты отдельных форм ВПР от регистрируемых параметров представлены в таблице 33.
Из представленных данных видно, что для большинства изученных пороков развития существуют половые различия. Так, при 4 из 9 нозологических форм ВПР (44%) среди пораженных преобладают мальчики, и только для одной формы (анэнцефалия) наблюдается преобладание женского пола и в 4 случаях соотношения полов равны. В литературе имеется достаточное число работ, приводящих данные о половой дифференциации ВПР [Демикова Н.С., 2005; Романенко О.П. и соавт., 2005; Овсова О.В., 2007; Alexopoulos Е.С. et al., 2007]. Авторы на основании анализа большого массива данных мониторинговых регистров отмечают преобладание мужского пола при многих пороках развития.
Эффективность пренатальной диагностики в профилактике врожденных пороков развития у новорожденных в Краснодарском крае
В Краснодарском крае организован трехэтапный двухуровневый ультразвуковой скрининг [Матулевич С. А., 2006]. При выявлении эхографических маркеров врожденных пороков развития у плода врачами ультразвуковой диагностики территориальных женских консультаций Краснодарского края (I уровень) беременные направляются на консультацию в КММГК (II уровень) для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения беременности. Беременные группы риска обследуются непосредственно на втором уровне пренатальной диагностики. Проведение в КММГК систематической регистрации ВПР позволило нам провести анализ эффективности пренатальной диагностики в крае за изучаемый период. Общее число детей, имеющих эховизуализируемые врожденные пороки развития, составило 1,2% (6249 из 504026 родившихся), что соответствует результатам, полученным М.В. Медведевым и Е.В. Юдиной (2002). По их данным при анализе обследования беременных, относящихся к скрининговой группе, за 5 летний период частота ВПР варьировала в пределах 1,2-1,7%. Из эхо визуализируемых пороков тяжелые и летальные ВПР зарегистрированы в 4532 случаях (рис.19), из них выявлено пренатально -2157 (22% от зарегистрированных или 35% от подлежащих ПД), элиминировано - 1810 ВПР (29% от подлежащих ПД или 84% от выявленных пороков развития). Информация о количестве зарегистрированных, выявленных и элиминированных врожденных пороках развития представлена в таблице 38. Из представленных данных видно, что эффективность пренатальной диагностики увеличилась с 23%) в 1998г. до 44% в 2007г. Таким образом, при сравнении показателей эффективности Краснодарский край занимает промежуточное место по выявляемости ВПР в РФ: данные настоящего исследования выше результатов, полученных в Воронеже, Московской области и Санкт-Петербурге, но ниже, чем в Красноярске и Норильске (табл. 7). При анализе структуры диагностированных пороков отмечено, что улучшилась выявляемость таких наиболее трудно диагностируемых пороков, как пороки сердца (в 5 раз), лица (в 4 раза) и хромосомных аномалий (в 8 раз).
Выявляемость пороков ЦНС, ППБС, и МВС превышает 60%. Количество элиминированных ВПР увеличилось с 21% в 1998г. до 34% в 2003г. Однако в последующие 4 года (2004-2007 гг.) наблюдается тенденция уменьшения элиминированных ВПР до 28-32%. Данный факт можно связать с разработанной и внедренной в крае системой обязательного консультирования беременных с выявленными курабильными пороками развития у плода врачом-генетиком и детским хирургом соответствующего профиля [Матулевич С.А., 2006г.]. Супружеской паре представляется объективная информация о диагностированном пороке у плода, объясняется тяжесть порока, возможность коррекции выявленной аномалии, прогноз состояния здоровья ребенка после рождения. Это помогает семье принять решение в пользу пролонгирования или прерывания беременности. Кроме того, за последние 2 года (2006-2007 гг.) из выявленных ВПР элиминировано только 72-73% (за период 1998-2005гг. - 82-94%), что связано с улучшением диагностики пороков развития, подлежащих коррекции после рождения ребенка, а не с поздней выявляемостью порока. В структуре элиминированной патологии плода наибольший удельный вес составляют пороки ЦНС - 30% и МВПР - 24% (рис.20). На третьем и четвертом местах: хромосомные аномалии и пороки передней брюшной стенки (11% и 8% соответственно). Вклад пренатальной диагностики в снижение частоты ВПР, подлежащих обязательной регистрации у новорождённых, отражен в таблице 10 и на рисунке 21. Из представленных данных видно, что анэнцефалия выявлена пренатально в 96% (188 из 196 случаев). Общая частота анэнцефалии в Краснодарском крае составила 0,39%о, частота среди новорождённых (без уче форм ВПР у новорождённых в Краснодарском крае: 1-анэнцефалия, 2-энцефалоцеле, 3-гидроцефалия, 4-спинномозговая грыжа,5-расщелина губы и нёба, 6-агенезия почек, 7-редукционные пороки конечностей, 8-диафрагмальная грыжа, 9-омфалоцеле, 10 гастроизис, 11-МВПР, 12-Дауна синдром, 13-ВПС:ТМС и ГСЛО. та случаев элиминированных ВПР) - 0,02%о. Общая частота изолированной спинномозговой грыжи - 0,57%о (288 случаев), распространённость среди новорождённых без учета элиминированных случаев - 0,31%о. Частота спинномозговой грыжи среди новорождённых меньше общей практически в 2 раза. Черепномозговая грыжа (энцефалоцеле) зарегистрирована в 48 случаях (0,10%о), частота среди новорождённых (0,03%о) меньше популяционной в 2,8 раза. Благодаря проведению пренатальной диагностики частота гидроцефалии (0,35%о ) среди новорождённых края меньше общей в 1,8 раза (0,62%о). Таким образом, в Краснодарском крае среди всех дефектов невральной трубки 66,5% случаев зарегистрировано у индуцированных абортусов, что соответствует данным, полученным во многих регионах РФ [Мысливцева СВ. и соавт., 2005; Титченко Л.И.и соавт., 2006; Минайчева Л.И. и соавт., 2007; Плотко И.С, 2007]. В Краснодарском крае, как и во многих регионах РФ [Титченко Л.И. и соавт., 2006; Шелестова М.Л. и соавт., 2006; Юдина Е.В. и соавт., 2007; Плотко И.С, 2007], отмечается незначительное уменьшение частоты среди новорождённых по сравнению с общей таких пороков как расщелина губы / нёба, редукционных пороков конечностей, синдрома Дауна, ВПС (ТМС и ГСЛО). Это обстоятельство можно объяснить 2-мя причинами: 1) трудности в выявлении при проведении ультразвуковой диагностики в ранние сроки беременности (до 22 недель); 2) не все выявленные пороки развития прерываются по различным причинам: решение семьи в пользу пролонгирования беремености, поздняя выявляемость порока.
Так в КК из 46 случаев пренатально диагностированных расщелин губы и неба, элиминировано только 65% (30), диафрагмальной грыжи — 64%, гастрошизиса — 88%. На рисунке 22 представлена динамика в течение исследуемого периода пренатального выявления некоторых пороков развития: анэнцефалии, расщелины губы и/или нёба, гастрошизиса, МВПР и синдрома Дауна. Анэнцефалия с 1999 года антенатально выявляется практически в 100%. Случаи выявления порока у новорождённых (плодов весом более 500г) связаны с поздним становлением беременных на учет. Отмечается увеличение пренатального выявления МВПР с 29% в 1999 году до 47% в 2001г., синдрома Дауна с 5% в 1999г. до 30% в 2007г., расщелины губы и нёба с 4% в 1998г. до 14% в 2002 и 2004гг., гастрошизиса с 49% в 1999г. до 80% в 2001г.
