Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10-32
1.1. Молекулярные основы этиопатогенеза и клиники первичной открытоугольной глаукомы
1.2. Факторы роста: молекулярно-генетические характеристики и медико-биологические эффекты
1.3. Генетические исследования первичной открытоугольной глаукомы данными
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 33-37
2.2. Молекулярно-генетические методы 37-40
2.3. Генетико-статистические и биометрические методы 41-43
ГЛАВА 3. Изучение ассоциаций генетических вариантов факторов роста с развитием и клиническими особенностями ПОУГ
3.1. Анализ связей молекулярно-генетических маркеров с возникновением первичной открытоугольной глаукомы
3.2. Исследование роли генетических полиморфизмов в 5-58 формировании ПОУГ в зависимости от наличия сопутствующих неинфекционных заболеваний глаз
3.3. Генетические варианты факторов роста и клинические особенности ПОУГ
3.4. Изучение вовлеченности генетических факторов в формирование ПОУГ с неэффективным местным гипотензивным лечением
3.5. Ассоциации комбинаций генетических вариантов факторов роста и факторов некроза опухолей с формированием ПОУГ
3.6. Прогнозирование риска развития ПОУГ с использованием генетических данных
Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Факторы роста: молекулярно-генетические характеристики и медико-биологические эффекты
- Генетические исследования первичной открытоугольной глаукомы данными
- Молекулярно-генетические методы
- Генетические варианты факторов роста и клинические особенности ПОУГ
Факторы роста: молекулярно-генетические характеристики и медико-биологические эффекты
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на X научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической и экспериментальной медицины» (Белгород, 2012), IV Международной научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2012), V международной научно практической конференции «Геронтологические чтения - 2012» (Белгород, 2012), VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013), VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013), Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в медицине и образовании-2013» (Москва, 2013), XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (СПб, 2013), V международной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2013), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток–Запад» (Уфа, 2013), X научной конференции «Генетика человека и патология: проблемы эволюционной медицины» (Томск, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения региональной офтальмологии» (Тамбов, 2014).
Личный вклад автора. Автор лично участвовал в выполнении всех этапов исследования: сбор современных литературных данных по изучаемой теме, определении цели и постановке задач исследования, разработке методических подходов их решения, формировании выборок больных ПОУГ и группы контроля, молекулярно-генетическом исследовании, обработке и анализе полученных результатов, подготовке публикаций, написании и оформлении рукописи, апробации проведенной работы.
Публикации. По материалам диссертации было опубликовано 13 печатных работ, в числе которых 4 в журналах рекомендованных ВАК.
Изучению глаукомы посвящено значительное количество работ зарубежных и отечественных ученых: ежегодно в печать выходит около 2 тысяч научных исследований, не меньше половины из них имеют отношение к этиопатогенезу и лечению глаукомы [Волков В.В., 2008; Нестеров А.П., 2008; Ray K. et al., 2009; Gemenetzi M. et al., 2012; Jonas, J.B. et al., 2014;].
Предложены многочисленные теории патогенеза глаукомной оптической нейропатии [Затулина Н.И. и др., 2000; Нестеров А.П. и др., 2000; Курышева Н.И., 2001], проводились исследования взаимосвязи состояний диска зрительного нерва (ДЗН) от стадий глаукомы [Егорова И.В. и др., 2001; Алябьева Ж.Ю., 2003], выраженности нарушения зрительных функций [Мачехин В.А., 2001], морфологических изменений ДЗН от возраста [Куроедов А.В., 2005]. В настоящее время наиболее распространены три теории патогенеза глаукомной оптической нейропатии (ГОН): механическая, сосудистая и метаболическая [Flammer J., 2002; Волков В.В., 2008; Нестеров А.П., 2008].
В основе механической теории первостепенное значение отводится повышению внутриглазного давления (ВГД), результатом действия которого является смещение кзади решетчатой пластинки склеры (РПС) с повреждением аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [Волков В.В., 2008].
Сосудистая теория развитие ГОН рассматривает, как результат нарушения кровоснабжения головки зрительного нерва (ГЗН) вследствие действия различных факторов риска [Flammer J. et al., 2002].
Метаболическая теория объясняет повышение ВГД и развитие ГОН воздействием свободных радикалов, пептидов, липоидов и пр. на дренажные структуры, зрительный нерв и сетчатку [Курышева Н.И. и др., 2000; Алексеев В.Н. и др., 2001]. Таким образом, на сегодняшний день нет одной общепризнанной теории этиопатогенеза ПОУГ, которая бы однозначно определяла причины и последовательность развития глаукоматозного процесса в целом. Весь этиопатогенетический механизм развития ГОН можно представить в виде следующей схемы, в которой не исключается комбинированное участие различных факторов (рисунок 1).
Одним из значимых открытий последних лет явилось то, что при глаукоме ГКС поражаются по механизму апоптоза [Gugler A., 2000 Tamm E., 2002; Levin L. et al., 2005], что обусловлено экспрессией генов и соответствующей белковой перестройкой клеток [Белоусова А.И., 2010]. Эти генетические эффекты определяют анатомические особенности дренажной системы угла передней камеры (УПК), диска зрительного нерва, реакцию внутриглазных структур на возрастные изменения [Wax M., 2000]. Индуцирующие факторы в данном случае до конца не ясны. По-видимому, оказывает участие, и нехватка нейротрофических регуляций, и повышенное образование эндогенных активаторов апоптоза [Курышева Н.И., 2006]. Проблема апоптоза ГСК при глаукоме напрямую связана не только ретроспективно, но и прогностически с состоянием нейротрофической регуляции, так как многие биохимические нарушения, обнаруживаемые в глазах больного ПОУГ, сами становятся факторами риска ее прогрессирования именно по причине нейротрофической дисрегуляции [Tezel G. 2004; Волков В.В., 2008].
Одним из центральных процессов, который обеспечивает рост, регенерацию и функциональную активность ГКС и их аксонов, является аксональный транспорт (АТ). Аксональный транспорт резко замедляется при повышении внутриглазного давления [Quigley H., 2006]. Нарушение аксонального тока приводит к механической деформации РПС с ущемлением пучков нервных волокон в ее канальцах и гипоксии ГЗН [Волков В.В. и др., 2000]. Эти факторы приводят к остановке АТ протеинов, клеточных структур, связывающих тело ганглиозных клеток с терминалами [Quigley H., 2006].
Генетические исследования первичной открытоугольной глаукомы данными
Все исследования пациентам проводились только после их информированного согласия на использование персональных и лечебно-диагностических данных для научно-исследовательских целей, полученных в ходе госпитализации.
Сбор жалоб, анамнеза заболевания, обследование больных, анализ клинико-лабораторных данных осуществлялся в соответствии с разработанным алгоритмом, на основе специализированной анкеты-опросника (приложение 1), которая предусматривала перевод информации на электронные накопители с последующей компьютерной обработкой.
Исследуемые параметры включали пол, возраст, данные о месте рождения и жительства, анамнестические сведения: уточнялось наличие семейной предрасположенности к развитию ПОУГ, наличие психо-эмоциональных перенапряжений, вредных привычек, определялись жалобы, возраст возникновения заболевания, динамика его течения и проводимое лечение. Комплекс обследования пациентов составлял как клинические, лабораторные методы исследования так и специальные инструментальные офтальмологические методики, включающие биомикроскопию, визометрию, тонометрию, периметрию, тонографию, офтальмоскопию, гониоскопию.
Острота зрения (визометрия) оценивалась субъективным методом, используя таблицу Сивцева-Головина с максимальной переносимой коррекцией. Исследование границ периферического поля зрения (ППЗ) проводилось на сферопериметре (периметрия), согласно со стандартной схемой ППЗ по каждому из 8 меридиан с интервалом в 45 градусов [Аветисов С.Э., 2008].
Биомикроскопическое исследование производилось по общепринятым правилам на щелевой лампе. Выявляли наличие ПЭС, микрососудистые изменения конъюнктивы и эписклеры, состояние оптических сред, степень атрофии пигментной каймы радужки [Аветисов С.Э., 2008].
Исследование УПК (гониоскопия) проводилось с помощью трехзеркальной линзы. В гониоскопической картине различали три вида УПК и 4 степени пигментации [Астахов Ю.С. 2006; Егоров Е.А., 2013].
Для оценки офтальмотонуса проводили измерение внутриглазного давления при поступлении тонометром Маклакова (тонометрия). С целью получения сведений о гидродинамике проводили исследования на электронном тонографе (тонография). Определяли основные показатели гидродинамики глаза: истинное внутриглазное давление (Ро), коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (С) [Егоров Е.А. и др., 2006].
Исследование глазного дна (офтальмоскопия) осуществляли прямым электрическим офтальмоскопом. Для уточнения деталей (цвет диска, глубину экскавации, отношение экскавации к диску (Э/Д), наличие кровоизлияний на поверхности диска, перипапиллярной атрофии) проводилась контактная биомикроскопия глазного дна с помощью линзы Гольдмана [Астахов Ю.С. 2011].
Лабораторные исследования включали общеклинический, биохимический анализы крови (определялось содержание холестерина, глюкозы, триглицеридов и их фракций), коагулограмму (определялись показатели протромбинового индекса, АЧТВ, ТВ, уровень фибриногена).
Клинические проявления изучаемой патологии оценивались на основании классификации ПОУГ по стадиям. Определяющими признаками являлись характеристики ППЗ и экскавации ДЗН [Егоров Е.А., 2008].
Первая стадия (I, начальная ПОУГ) – границы ППЗ близкие к нормальным, определяются лишь небольшие изменения в парацентральных отделах ППЗ. Экскавация ДЗН расширенная, не краевая.
Вторая стадия (II, развитая ПОУГ) – значительные изменения в парацентральных отделах ППЗ сочетаются с его сужением более чем на 10 градусов в носовом сегменте, экскавация ДЗН расширена, имеет краевой характер.
Третья стадия (III, далекозашедшая) – граница ППЗ сужена концентрически, в одном из сегментов менее чем в 15 градусов от центра, субтотальная краевая экскавация ДЗН. Четвертая стадия (IV, терминальная) – полная потеря или сохранение остроты зрения на уровне светоощущения, возможен эксцентрический островок ППЗ, тотальная экскавация ДЗН.
В исследуемой группе больных I стадия ПОУГ установлена на 66 глазах (14,67%), II стадия – на 236 глазах (52,44%), III стадия – на 97 глазах (21,56%), IV стадия выявлена в 51 случае (11,33%). Если на разных глазах у одного пациента определялись разные стадии ПОУГ, показатели оценивались по наибольшей стадии, второй глаз в исследование не включался [Рожко Ю.И., 2009; Аветисов С.Э. и др., 2012]. Двусторонность поражения на момент манифестации ПОУГ была выявлена у 198 пациентов (78,57%), односторонний процесс – у 54 (21,43%). Диагноз ПОУГ впервые установлен на правом глазу у больных (14,68%), на левом у 54 (21,42%) и у 161 (63,90%) имело место синхронное проявление заболевания.
Типирование генетических полиморфизмов факторов роста: сосудисто-эндотелиального (VEGF-A С.-9580Т), инсулиноподобного (IGF-1 с.-1410Т С), трансформирующего (TGF/3-1 с.-1347Т С), рецептора инсулиноподобного (IGFR-1 g.99181663C T) производилось в НИЛ «Молекулярной генетики человека» НИУ «БелГУ».
Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая из локтевой вены пробанда в объеме 8 мл. Забор крови проводился в пробирки с консервантом (0,5М раствор ЭДТА (рН=8.0)). Материал перемешивался и хранился не больше недели при температуре 4С.
Выделение геномной ДНК из периферической венозной крови осуществлялось фенольно-хлороформным методом в 2 этапа [Mathew С.С., 1984]. На первом этапе 4 мл крови смешивали с лизирующим буфером, в котором содержится 320 г сахарозы, 1% тритон Х - 100, 5мл MgCb, 10мл трис -НС1 (рН=7,6), центрифугировали 20 минут при температуре 4С на 4000 об./мин. Далее добавляли 4 мл ЭДТА - Soline, 400 мкл 10% SDS, 35 мкл протеиназы К (10мг/мл) и инкубировали в течение 16 часов при 40С.
На втором этапе из уже очищенного лизата производили экстракцию ДНК равными долями фенола, фенол-хлороформа, хлороформа и центрифугированием в течение 10 минут при 4000 об./мин. После центрифугирования водный слой удаляли и добавляли два объема охлажденного этанола 96%. Полученную ДНК растворяли в деионизованной, бидистиллированной воде, хранили при температуре -20С и в дальнейшем использовали для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Молекулярно-генетические методы
На следующем этапе работы проведен анализ вовлеченности сочетаний генетических вариантов факторов роста и факторов некроза опухолей в формирование ПОУГ. Для этого, наряду с нашими данными о генетических полиморфизмах факторов роста, мы использовали материалы о полиморфизмах факторов некроза опухолей (-308G/A TNFa, +250A/G Ltd) и их рецепторов (+36A/G TNFR1, +1663A/G TNFR2), полученные нашим коллективом ранее, на этой же выборке больных ПОУГ и контроля [Тикунова Е.В., 2014]. Единицей наблюдения при этом исследовании являлся глаз.
Комплексный анализ носительства сочетаний аллелей и генотипов полиморфизмов факторов роста и факторов некроза опухолей, достоверных отличий между больными ПОУГ и контрольной группой не выявил, (Ppemi 0,005).
Далее мы провели биоинформатический анализ сочетаний аллелей и генотипов исследуемых локусов факторов роста и факторов некроза опухолей и их рецепторов среди больных различными стадиями ПОУГ (таблица 17).
Установлено, что комбинации из четырех генетических вариантов Т IGF-1, С TGFp-1, TIGFR-1 и AG TNFR2 встречаются среди больных I стадией ПОУГ (29,63%) в 5,3 раз чаще, чем среди индивидуумов контрольной группы (5,56%, Pperm=0,0002). При наличии этого сочетания полиморфных маркеров риск развития I стадии ПОУГ значительно повышен (OR=7,16).
При II стадии заболевания наблюдается более высокая концентрация комбинаций аллелей С VEGF-A, G TNFa, A TNFR1 и С VEGF-A, G TNFa, G TNFR2 (64,28% и 71,62%), по сравнению с контролем, где указанные сочетания наблюдались в 49,10% (OR=l,86, ега=0,0005) и 55,28% (OR=2,04, /%=0,00007), соответственно. Также, в группе пациентов со II стадией ПОУГ установлены более высокие частоты сочетаний аллелей С VEGF-A, С TGFfi-1, G TNFR2 (62,78%) и С TGF0-1, G TNFa, G TNFR2 (78,23%), чем в контроле (48,57% и 64,08%, соответственно). Данные комбинации являются статистически значимыми при пермутационном тесте (Pperm=0,005 и Ррепп=0,00\) и служат факторами риска развития II стадии ПОУГ (OR=l,78 и OR=2,01). Зарегистрированы высокие частоты сочетания четырех генетических маркеров С VEGF-A, G TNFa, A TNFR2, G TNFR2 при II стадии ПОУГ (56,31%), по сравнению с контролем (38,75%, OR=2,03, Pperm=0,0002). Комбинация генетических вариантов С VEGF-A с G TNFa встречается чаще в группе больных II стадией ПОУГ (83,03%), чем в контрольной группе (70,0%), эта комбинация определяет предрасположенность к развитию II стадии заболевания (OR=2,09, ега=0,0005).
Зарегистрировано увеличение частоты сочетания двух генетических маркеров TIGFR-1 с АА LTa (57,41%) и С TGFp-І с АА LTa (55,32%) при III-IV стадии ПОУГ, по сравнению с контролем (34,39% и 38,67%), соответственно. Эти сочетания полиморфных вариантов генов факторов роста являются факторами риска развития III-IV стадии ПОУГ (OR=2,57, ега=0,000002 и OR=l,96, era=0,0008, соответственно). Протективное влияние на развитие III-IV стадии ПОУГ (OR=0,40, Ррегт=0,005) оказывает комбинация генетических маркеров Т IGF-1 с G LTa, которая встречается чаще в группе контроля (45,22%), чем в группе больных ПОУГ III-IV стадии (25,0%).
Распространенность сочетаний трех генетических полиморфизмов С TGFP-1, G TNFa, АА LTa и С TGF0-1, GG TNFa, A TNFR1 у больных III-IV стадий ПОУГ составляет 55,32% и 60,43%, соответственно, что существенно больше, чем у индивидуумов контрольной группы (37,41% и 43,92%). Данные комбинации генетических полиморфизмов являются факторами риска развития III-IV стадии ПОУГ (OR=2,07, Ррегт=0,0Ш и OR=l,95, ега=0,0009, соответственно). Минимальный риск развития III-IV стадии ПОУГ (OR=0,19) определяется комбинацией из трех генетических вариантов TIGF-1, A TNFa, А TNFR1. Концентрация этого сочетания полиморфных маркеров среди контрольной группы (13,07%) в 4,6 раз превышает аналогичный показатель в группе больных ПОУГ (2,83%, Ррет=0,Ш).
При III-IV стадиях заболевания выявлена максимальная концентрация сочетания четырех генетических вариантов С VEGF-A, С TGF0-1, АА TNFR1, А TNFR2 (16,67%), что превышает аналогичный показатель контрольной группы в 2,6 раза (6,43%, OR=2,91, Ррегт=0,002). Также сочетания четырех генетических вариантов С TGF0-1, G TNFa, A TNFR1, A TNFR2 (48,92%) и С VEGF-A, С TGFP-1, A TNFR1, A TNFR2 (39,85%) встречаются чаще в группе больных III-IV стадий ПОУГ, чем в контроле (33,09% и 25,0%, соответственно). Наличие указанных сочетаний является фактором риска развития III-IV стадии ПОУГ (OR=l,93, Ррет=0,002 и OR=l,98, Ррегт=0,002, соответственно).
Таким образом, в результате проведенного исследования, выявлены сочетания аллелей и генотипов изучаемых генов факторов роста и факторов некроза опухолей, которые ассоциированы со стадиями ПОУГ. Риск развития I стадии ПОУГ определяет комбинация TIGF-1, С TGF0-1, TIGFR-1, AG TNFR2 (OR=7,16). Повышают риск развития II стадии ПОУГ комбинации: С VEGF-A с G TNFa (OR=2,09), С VEGF-A, G TNFa, A TNFR1 (OR=l,86), С VEGF-A, G TNFa, G TNFR2 (OR=2,04), С VEGF-A, С TGFp-1, G TNFR2 (OR=l,78), С TGFp-1, G TNFa, G TNFR2 (OR=2,01), С VEGF-A, G TNFa, A TNFR2, G TNFR2 (OR=2,03).
Развитие III-IV стадии ПОУГ ассоциировано с комбинациями генетических вариантов: Т IGFR-1 с АА LTa (OR=2,57), С TGFp-І с АА LTa (OR=l,96), С TGF/3-1, G TNFa, АА LTa (OR=2,07), С TGF/3-1, GG TNFa, А TNFR1 (OR=l,95), С VEGF-A, С TGFp-1, АА TNFR1, A TNFR2 (OR=2,91), С TGFp-1, G TNFa, A TNFR1, A TNFR2 (OR=l,93), С VEGF-A, С TGFp-1, A TNFR1, A TNFR2 (OR=l,98). Протективное значение для развития III-IV стадий заболевания имеют комбинации генетических маркеров: Т IGF-1 с G LTa (OR=0,40) и TIGF-lс,ATNFa,ATNFRl (OR=0,19).
Генетические варианты факторов роста и клинические особенности ПОУГ
ПОУГ является возраст-ассоциированным заболеванием, проявляясь в большинстве случаев после 65 лет [Кански Д., 2010]. Нами проведена оценка влияния генетических вариантов факторов роста (VEGF-A С.-9580Т, IGF-1 с.-1410Т С, TGFp-1 с.-1347Т С, IGFR-1 g.99181663C T) на возраст манифестации заболевания. Установлено что генотип СС VEGF-A (rs 833061) является генетическим маркером ранней манифестации ПОУГ.
Одними из значимых факторов характеризующих развитие и прогрессирование ПОУГ являются показатели гидродинамики глаз (истинное ВГД (Ро, мм рт ст.), коэффициент легкости оттока ВГЖ (С, мм3/мин./мм рт ст.)) [Егоров Е.А., 2008]. Выявлено что у индивидуумов с генотипом СС и ТС IGF-1 (rs 35767) зарегистрированы более высокие значения истинного ВГД и более низкие показатели коэффициента легкости оттока ВГЖ, что может служить генетическим маркером неблагоприятного течения глаукоматозного процесса. В доступной нам литературе имеется одна работа, посвященная изучению роли генетических полиморфизмов инсулиноподобного фактора роста в патогенезе ГОН. Исследование, проведенное у населения Китая, показало, что IGF-2 может выступать в качестве генетического маркера ПОУГ. Генотип CC полиморфного участка гена IGF-2 (экзон 9) ассоциирован с высоким ВГД и выраженной ишемией, что влияет на процесс апоптоза зрительного нерва [Tsai F. et al., 2003].
Повышенное ВГД является одним из ведущих факторов риска прогрессирования ГОН [Куроедов АВ. и др., 2008; Jonas J., 2014]. Медикаментозное лечение различными комбинациями гипотензивных препаратов не всегда способно удерживать ВГД на уровне толерантного [Егоров Е.А., 2013]. В соответствии с этим на следующем этапе работы мы выделили группу больных ПОУГ с неэффективным местным гипотензивным лечением.
Выявлено, что генетический вариант T IGFR-1 и сочетание генетических вариантов С VEGF-A с Т IGFR-1 являются факторами риска (OR=1,34 и ОR=1,90) формирования ПОУГ с неэффективным местным гипотензивным лечением (рисунок 15). Обращает на себя внимание факт того, что из всех рассмотренных генетических полиморфизмов генетический вариант T IGFR-1 и сочетание генетических вариантов С VEGF-A с Т IGFR-1 участвуют также в развитии II стадии заболевания и формировании ПОУГ у индивидуумов без сопутствующей неинфекционной патологии глаз, являясь, таким образом, наиболее распространенными факторами риска ассоциированными с клиническим течение ПОУГ. В соответствии с литературными данными по этому вопросу, известно, что в водянистой влаге пациентов ПОУГ уровень IGF-1 и IGFR-1 повышен [Zilfyan A., 2013]. По данным ряда работ их высокие концентрации связаны с нарушенной дренажной функцией трабекулярной сети, что обусловливает увеличение ВГД [Tripathi B. et al., 2004; Ko J. et al., 2009]. В результате других исследований было определено, что уровень VEGF-A увеличен в плазме крови и во внутриглазной жидкости пациентов с глаукомой по сравнению с контрольной группой [Lip P. et al., 2002; Hu D. et al., 2002; Ergorul C. et al., 2008].
Важной задачей работы явилось выделение критериев индивидуального прогноза риска развития ПОУГ на основании исследованных полиморфных вариантов генов факторов роста и других возможных факторов риска с целью выявления индивидуумов, предрасположенных к глаукоме. Для решения этой задачи нами использован метод многомерной статистики – линейный дискриминантный анализ (ЛДФ). Прогностически значимыми факторами развития ПОУГ являются генетический полиморфизм VEGF-A с.-958C T (rs 833061), возраст, уровень систолического и диастолического артериального давления, наличие ПОУГ у родственников, сопутствующих неинфекционных заболеваний глаз, микрососудистых изменений в конъюнктиве, степень пигментации угла передней камеры. Точность распознания индивидуумов относящихся к группе больных ПОУГ составляет 91,70%. Выявленные нами предикторы, как свидетельствуют данные литературы, имеют важное значение в формировании ПОУГ. Первичная открытоугольная глаукома относится к возрастзависимым заболеваниям, увеличиваясь в старшей возрастной группе почти в 20 раз [Егоров Е.А., 2013]. Согласно данным исследователей прямой зависимости между уровнем артериального давления и ВГД не обнаружено, однако значения АД влияют на течение глаукоматозного процесса [Flammer J. et al, 2002; Fuchsjager-Mayrl G. et al, 2004]. ПОУГ относится к группе заболеваний с наследственной предрасположенностью. Удельный вес генетически обусловленных случаев заболевания составляет 21 - 50%. [Астахов Ю. С., 2005]. Глаукома, миопия, катаракта и их сочетания являются доминирующими в офтальмопатологии, все три этих неинфекционных заболевания взаимно отягощают друг друга, вызывая значительные изменения органа зрения [Еричев В.П., 2004]. При ПОУГ дисциркуляторным расстройствам, реологическим сдвигам и вазоспазму уделяется решающее значение с точки зрения микроциркуляторных нарушений [Курышева Н.И., 2006; Evans D. et al., 2009]. Интенсивность пигментации угла передней камеры увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у индивидуумов с густопигменторованной радужкой. Важным диагностическим признаком ПОУГ является степень пигментации УПК [Егоров Е.А., 2013].
На следующем этапе работы построена статистическая модель прогнозирования риска развития ПОУГ с неэффективным местным гипотензивным лечением. Прогностически значимыми факторами развития ПОУГ с неэффективным местным гипотензивным лечением являются генетический маркер VEGF-A С.-9580Т (rs 833061), возраст, наличие сопутствующих неинфекционных заболеваний глаз, микрососудистых изменений в конъюнктиве, степень пигментации угла передней камеры, наличие псевдоэксфолиативного синдрома. Среди прочих факторов, по данным литературы, наличие ПЭС отягощает течение ПОУГ, обуславливая устойчивость по отношению к традиционным методам лечения [Schlotzer-Schrehardt U., 2003; Курышева Н.И., 2008]. В случаях, когда местное гипотензивное лечение ПОУГ неэффективно, ВГД выше толерантного, необходимо переходить к хирургическому лечению [Авдеев Р.В., 2013].
Таким образом, подводя итог выполненного исследования, можно отметить, что впервые выявлены ассоциации генетических полиморфизмов факторов роста VEGF-A С.-9580Т (rs 833061), IGF-1 с.-1410Т С (rs 35767), TGFp-1 с.-1347Т С (rs 1800469), IGFR-1 g.99181663 ОТ (rs4965425) с развитием ПОУГ у русского населения Центрального Черноземья РФ. Определены особенности ассоциаций генов факторов роста с риском развития ПОУГ в зависимости от возраста манифестации и стадии заболевания. Показаны различия в формировании ПОУГ у индивидуумов в зависимости от наличия сопутствующих неинфекционных заболеваний глаз. Выявлена вовлеченность генов-кандидатов в предрасположенность к развитию ПОУГ с неэффективным местным гипотензивным лечением. Впервые с использованием данных о генетических полиморфизмах факторов роста разработаны модели индивидуального прогнозирования риска развития ПОУГ.
