Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) 10
1.2. Биология ниши гемопоэтических стволовых клеток костного мозга: строение и функции 13
1.3. Роль стромального микроокружения костного мозга в нормальном и малигнизированном гемолимфопоэзе, включая ХЛЛ 23
1.4. Участие стромы лимфоидной ткани в развитии лимфоидных предшественников в норме и ее состояние при малигнизации лимфопоэза 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика пациентов 38
2.2. Методы исследований 41
2.3. Методы статистической обработки 44
2.4. Объем проведенных исследований 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Нишеобразующие структуры стромального микроокружения костного мозга в норме 45
3.2. Паренхима и формирующие нишу стволовых клеток стромальные образования костного мозга при ХЛЛ 53
3.3. Гистоморфологическая характеристика стромального компонента в лимфатических узлах при немалигнизированных реактивных лимфаденопатиях 68
3.4. Особенности структурной организации стромы лимфатических узлов при ХЛЛ 75
Заключение 83
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
Список литературы
- Роль стромального микроокружения костного мозга в нормальном и малигнизированном гемолимфопоэзе, включая ХЛЛ
- Участие стромы лимфоидной ткани в развитии лимфоидных предшественников в норме и ее состояние при малигнизации лимфопоэза
- Методы статистической обработки
- Гистоморфологическая характеристика стромального компонента в лимфатических узлах при немалигнизированных реактивных лимфаденопатиях
Роль стромального микроокружения костного мозга в нормальном и малигнизированном гемолимфопоэзе, включая ХЛЛ
Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) в 98% случаев представляет собой опухоль из мономорфных мелких В-лимфоцитов, накапливающихся в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах и других органах и обычно экспрессирующих CD5 (Т-клеточный антиген), CD23 и другие В-клеточные антигены (CD19, CD20) при невысоком уровне экспрессии поверхностных иммуноглобулинов. Т-клеточный вариант встречается крайне редко [168].
Удельный вес ХЛЛ среди лейкозов взрослых по-прежнему остается самым высоким, достигая 25—30% в Западной и Восточной Европе и Северной Америке (до 40 % у лиц старше 65 лет). Однако средний возраст заболевших ХЛЛ (65 лет) если и остается как будто постоянным, то главным образом за счет увеличения средней продолжительности жизни населения, что хорошо согласуется с прогнозами демографической ситуации в мире, несмотря на рост заболеваемости в более молодом возрасте (10—15% в возрасте до 55 лет; встречаются случаи до 40 лет). Следует иметь в виду, что нередко (40—60%) заболевание диагностируется в асимптомной фазе (лимфоцитоз при рутинном анализе крови) [1].
Более глубокое изучение биологии лимфоидных клеток при ХЛЛ, вариабельности клинического течения и ответа на новые варианты терапии заболевания привело к уточнению, а в ряде случаев и к пересмотру ранее казавшихся незыблемыми общебиологических и клинических положений, что существенным образом отразилось на формировании представлений о механизмах развития злокачественной трансформации лимфоидных предшественников при этой патологии. Однако существующие в настоящее время обширные сведения не позволяют установить истинную причину, лежащую в основе ХЛЛ.
На сегодня известно, что патогенез ХЛЛ фактически не связан с реципрокными сбалансированными транслокациями хромосом, чем и отличается от других В-зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний, при которых такие протоонкогены, как циклин d1, bcl2, bcl6, pax5, c-myc, вовлечены в хромосомные перестройки. Инактивация гена-супрессора опухолевого роста р53 на хромосоме 17р13 и делеции или мутации гена atm на хромосоме 11q22-23 наблюдаются на поздних стадиях заболевания, не являясь, вероятно, первичными опухолевыми событиями. Не смотря на то, что на ранних этапах развития ХЛЛ отмечаются делеции 13q14 (почти в половине случаев), структурные аберрации хромосомы 11 (20%) и трисомия 12 хромосомы (15%), этот факт, однако, не может быть однозначным подтверждением основополагающей патогенетической причины становления ХЛЛ.
В соответствии с мутационным статусом генов вариабельной области тяжелых цепей иммуноглобулинов среди больных ХЛЛ выделяют, по крайней мере, две большие подгруппы, мало отличающиеся друг от друга по экспрессии других генов, среди которых интерес представляет Zap70 (дзета-ассоциированный протеин), присутствующий на нормальных Т-лимфоцитах и естественных клетках-киллерах, но не на нормальных В-клетках и большинстве клеток с мутантным IgVH. Этот белок имеет отношение к включению сигнальных путей при связывании иммуноглобулинов и может соотноситься с более агрессивным течением заболевания с немутантным IgVH, но его экспрессия не зависит от хромосомных аберраций [53]. Вместе с тем профиль экспрессии генов, кодирующих различные протеинкиназы, среди которых имелись и участвующие в передаче сигналов в клетке, не определялся мутантным статусом IgVH, а был специфичен для ХЛЛ [150].
Оценка количественной экспрессии генов, связанных с апоптозом и клеточным циклом, свидетельствует в пользу того, что из двух известных механизмов накопления опухолевых клеток при злокачественном заболевании — дефицит программированной клеточной гибели и активация клеточного цикла — для ХЛЛ все же более характерен первый [18, 89].
Даже если допустить принадлежность ХЛЛ к числу лимфопролиферативных заболеваний с низкой фракцией роста, при которых нарастание опухолевой массы в организме определяется в основном ингибицией апоптоза, не исключается накопление в последующем других изменений регуляции клеточного цикла, часто сопряженных с генами-супрессорами опухолевого роста, что способствует нарастанию пролиферативных процессов и агрессивности течения заболевания [39, 56, 132].
В противоположность тому, что наблюдается in vivo, быстрая гибель клеток ХЛЛ при культивировании связана с отсутствием ростовых или других факторов в среде, про которые известно, что они препятствуют апоптозу (гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор, основной фактор роста фибробластов, ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-10, ИФН- и , растворимый CD23).
Несоответствие между интенсивностью апоптотических процессов при ХЛЛ in vivo и in vitro пытаются объяснить защитным действием на лейкозные клетки контакта со стромальными клетками костного мозга в организме [27]. C защитой злокачественных клеток при ХЛЛ от апоптоза связана и слабая экспрессия CD95 и CD95-R, через которые осуществляется запуск внешнего пути апоптоза. Стромальные клетки костного мозга поддерживают выживаемость лейкозных клеток. В свою очередь опухолевые В-клетки сами индуцируют у стромального микроокружения способность поддерживать выживаемость этих клеток (реципрокное взаимодействие) [28]. Механизмы формирования ХЛЛ, как и любого другого заболевания, представляют интерес не только с точки зрения выяснения фундаментальных основ патологии, но прежде всего их понимание необходимо для установления терапевтических мишеней и способов воздействия на них, что является предметом многих исследований [118, 136, 162].
Микроокружение опухолевых клеток является ведущим в прогрессировании этого клинически гетерогенного заболевания и усилия последних лет сосредоточены на исследовании взаимодействия опухоль-микроокружение для раскрытия фундаментальных основ заболевания и поиска новых прогностических факторов, которые покажут клинически значимые корреляции.
Заболевание остается неизлечимым и генез его требует дальнейших исследований. Учитывая роль стромы костного мозга и лимфоидной ткани, в частности лимфатических узлов, в развитии лимфоидных предшественников, очевидно, что анализ указанных образований актуален, а полученные данные о структуре кроветворной и лимфатической стромы при ХЛЛ имеют важное теоретическое и практическое значение для целей уточнения генеза неопластической трансформации лимфоидных предшественников, совершенствования лечения заболевания и прогноза его течения.
Участие стромы лимфоидной ткани в развитии лимфоидных предшественников в норме и ее состояние при малигнизации лимфопоэза
Эндотелиальные клетки выстилают все сосуды в организме. В КМ они формируют барьер между развивающимися гемопоэтическими клетками и кровью, регулируют циркуляцию клеток крови [15, 42, 139]. Факты, подтверждающие возможность того, что периваскулярная зона служит регуляторной нишей для стволовых клеток, были получены в двух исследованиях. Исследование гемопоэтических клеток животных in vivo показало, что они располагаются рядом с особыми субсекциями микроциркуляторного русла КМ, где клетки сохраняются или увеличиваются в количестве за 70-дневный интервал [139]. Эти данные позволяют предположить, что периваскулярная зона является потенциальной нишей, но изученные гемопоэтические популяции не были хорошо обогащены ГСК. Именно открытие SLAM-антигенов, помечающих ГСК, сделало возможным гистологическую оценку того, где ГСК располагаются в микроокружении КМ [85]. Исследования показали, что большинство ГСК находились в периваскулярной зоне и только меньшинство из них (меньше 16%) в периэндостальной области. Эти данные согласуются с гипотезой о том, что периваскулярные участки также являются нишей, но есть несколько спорных моментов. Самое важное это то, что ГСК двигаются внутрь и из кровяного русла, таким образом, остается формально возможным то, что клетки собираются вокруг сосудов, потому, что это важная точка в их движении. Если это так, то это не соответствует критериям ниши.
Также в трабекулярном регионе, где располагается большинство ГСК, тяжело распознать все анатомические связи, основываясь на двумерных изображениях. Представляет ли периваскулярная зона истинную нишу в КМ до сих пор требует экспериментального подтверждения. Хотя, возрастные изменения в гемопоэзе предположительно указывают на то, что периваскулярные участки, скорее всего, служат нишами, и существуют исследования in vitro, которые показывают, что эндотелиальные клетки, полученные из различных тканей, могут поддерживать ГСК системы в культуре [15, 42, 98]. В эмбриональном развитии ГСК возникают в желточном мешке, плацента может также служить местом продукции ГСК. Печень плода становится областью, где располагаются ГСК в течение следующего триместра беременности, гемопоэз устанавливается в КМ несколько позже, во втором триместре эмбрионального развития [59, 116, 117]. За исключением КМ все места, где самообновление может быть изолировано в течение эмбрионального развития, лишены остеобластов, но содержат эндотелиальные клетки, которые тесным образом ассоциированы с поколением ГСК [116, 117].
Одним из важных компонентов стромы костного мозга являются потомки МСК -ретикулярные клетки. Основным местом их локализации являются интрамедуллярные пространства губчатой кости, включая эндостальные зоны. Кроме того, часто ретикулярные клетки располагаются по периферии сосудов МЦР. Одна из их функций - регуляция миграции зрелых клеток крови из костного мозга в циркуляцию [164].
Микроскопическими исследованиями показано, что эти клетки имеют темное ядро и средних размеров цитоплазму. Часть из них содержит крупные жировые капли. Интрамедуллярные ретикулярные клетки своими длинными цитоплазматическими отростками пронизывают костномозговые полости и формируют механический каркас, внутри которого располагаются гемопоэтические клетки. Таким образом, они выполняют роль своеобразного "якоря", который задерживает клетки крови и способствует их передвижению в циркуляцию. Контактируя между собой, а также с костью и сосудами они не позволяют спадаться стенкам синусоидов, состоящих из одного слоя эндотелиальных клеток [42, 160, 164]. Кроме того, в их цитоплазме обнаружены микрофиламенты. Известно, что ретикулярные клетки лимфатических узлов способствуют транспортировке лимфоцитов, по всей вероятности в костном мозге ретикулярные клетки способствуют миграции клеток крови в интрамедуллярных пространствах костномозговых лакун.
Ретикулярные клетки выполняют и более специфические функции. Имея в цитоплазме хорошо развитый белоксинтезирующий аппарат, ретикулярные клетки являются основным источником образования экстрацеллюлярного матрикса, формирующего микросреду интрамедуллярных пространств костного мозга. Синтезируя коллаген, глюкозаминогликаны и другие физиологически активные субстанции, ретикулярные клетки способны непосредственно влиять на процессы пролиферации и дифференцировки кроветворных предшественников. Особенно следует отметить роль коллагена, который выполняет не только опорную функцию, но и необходим в процессах эмбрио- и морфогенеза, оказывает влияние на рост и дифференцировку клеток. В интрамедуллярных пространствах костного мозга присутствует в основном коллаген I и III типа.
Адипоциты занимают значительное место в костномозговых полостях. Их роль в гемопоэзе пока еще окончательно не ясна, хотя некоторые авторы полагают, что эти клетки также обладают способностью продуцировать гемопоэтические ростовые факторы [152]. В условиях нормального кроветворения жировые клетки заполняют у взрослых все пространство костномозговой полости, не занятое миелоидной тканью. В промежутках между жировыми клетками диффузно расположены гранулоциты. Иногда адипоциты тесно прилежат к поверхности костных балок. При электронно-микроскопическом исследовании можно отметить тесные взаимоотношения преадипоцитов с молодыми гранулоцитарными элементами, в местах межклеточных контактов обнаружены перестройки плазмолемм преадипоцитов. По всей видимости, незрелые жировые клетки оказывают влияние на гранулоцитопоэз. Что касается зрелых жировых клеток, то они являются энергетическими депо костного мозга и лабильным матриксом, легко теряющим липиды для обеспечения развития гемопоэтических клеток в условиях повышенного запроса при различных экстремальных ситуациях. Способность адипоцитов адсорбировать на своей поверхности широкий спектр физиологически активных субстанций позволяет жировым клеткам непосредственно участвовать в гуморальной регуляции процессов пролиферации и дифференцировки гемопоэтических предшественников.
Костномозговые стромальные клетки продуцируют макромолекулы, которые формируют высокоорганизованную структуру, известную как экстрацеллюлярный матрикс. Главные компоненты экстрацеллюлярного матрикса - коллагены (фибриллярные протеины, продуцируемые ретикулярными и эндотелиальными клетками), фибронектин (гликопротеин, секретируемый ретикулярными клетками и макрофагами), ламинин (гликопротеин, продуцируемый эндотелиальными клетками) и протеогликаны. Экстрацеллюлярный матрикс является не только механической поддержкой для гемопоэтических элементов, но также играет динамическую роль в регуляции гемопоэза [79, 81, 151].
Идентификация двух различных типов клеток, как важных компонентов ГСК ниши, привело ко многим вопросам, на которые до сих пор нет ответов. Остеобласты и эндотелиальные клетки представляют собой отдельные ниши или представляют одну ГСК нишу? Ниши для покоящихся и активированных ГСК одинаковые или они различаются?
Методы статистической обработки
В функциональном отношении клетки лимфоидной системы могут быть разделены на три типа: стволовые кроветворные клетки, клетки-предшественники первичных лимфоидных органов, клетки вторичных лимфоидных органов. По темпу клеточного обновления лимфоидная ткань занимает одно из первых мест в организме. Развитие лимфоидных клеток не прекращается всю жизнь - это необходимо для “подстройки” иммунитета к постоянно изменяющейся иммунологической ситуации.
Особенность всей лимфоидной системы состоит в том, что в течение всей жизни ее органы объединяют интенсивные клеточные миграции, в ходе которых осуществляется пролиферация и дифференцировка иммунокомпетентных клеток. Эти процессы происходят при условии упорядоченной миграции клеток-предшественников из одних органов кроветворной системы в другие, включая костный мозг, тимус и периферические лимфоидные органы. Стоит отметить, что дифференцировка общих предшественников в разных направлениях (например, в Т- и В-клетки) требует различных несовпадающих местных условий [48].
Основная функция лимфоузлов состоит в обеспечении взаимодействия антигена, который поступает туда по афферентным лимфатическим сосудам, с иммунокомпетентными клетками. В ходе иммунного ответа в структуре лимфоузла происходит ряд изменений, благодаря которым обеспечивается возможность для наибольшего количества лимфоцитов проконтактировать с антигеном и между собой. Структуры лимфатического узла создают условия для направленного, а не случайного взаимодействия разных субпопуляций лимфоцитов и для развития стимулированных антигеном клонов иммунокомпетентных клеток.
Структура и клеточный состав лимфоузлов человека исследовались многими авторами [2, 5, 173]. Непаренхиматозный компонент лимфатических узлов представлен стромальными элементами, характеризующимися структурными и функциональными особенностями. Это, прежде всего, собственно стромальные образования, выполняющие, в основном, опорную и трофическую функцию. В лимфатических уздах они представлены фибробластами, фиброцитами, миоцитами, эндотелиоцитами сосудов, нейрогенными элементами [2]. Наряду с указанными образованиями непаренхиматозные структуры лимфоидной ткани включают в себя группу ретикулярных клеток, которые совместно с выше указанными элементами стромы, а также в сочетании с экстрацеллюлярным матриксом формируют лимфоидное микроокружение, обеспечивающее развитие лимфоидных клеток [153]. При этом необходимо заметить, что ключевая роль развития лимфоидных предшественников принадлежит ретикулярным клеткам и экстрацеллюлярному матриксу. Остальные элементы стромы играют вспомогательную роль.
Термин ретикулярные клетки носит собирательный характер и включает 4 основных морфофункциональных типа: гистиоцитарные, дендритные, интердигитирующие и фибробластические ретикулярные клетки. На светооптическом уровне с использованием рутинных окрасок дифференцировать указанные типы практически невозможно, поскольку их морфологические характеристики не четки. Определение принадлежности к определенному варианту требует гистохимических и иммуногистохимических методов анализа [7].
Во всех ретикулярных клетках имеется слабо выраженный гранулярный эндоплазматический ретикулум и мелкие митохондрии. Хроматин в ядрах мелко диспергирован (исключение – фибробластические ретикулярные клетки), это придает ядрам светлый вид. Как правило, в ядрах контурированы крупные ядрышки.
Гистохимическое исследование показывает следующее распределение ферментов в ретикулярных клетках: АТФ-аза и неспецифическая эстераза (интердигитирующие); кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза (дендритные); кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза в большей степени, чем в дендритных клетках (гистиоцитарные); щелочная фосфатаза (фибробластические) [2, 5, 7].
Фибробластные клетки представляют собой главную популяцию стромальных клеток лимфоузла и формируют скелетную конструкцию органа. Они локализованы как в кортикальной зоне, так и в мозговом веществе лимфоузла [2, 5]. В корковом слое эти клетки проходят в непосредственной близости с дном субкапсулярного синуса, а в мозговом формируют трехмерную сеть и находятся в контакте с капиллярами и высокими эндотелиальными венулами, образуя “футляр” вокруг сосудистой стенки. Предполагается, что фибробластные клетки могут быть вовлечены в транспорт молекул из отделов синуса в высокие эндотелиальные венулы или в другие клеточные популяции лимфоидной паренхимы. Отмечено также, что фибробласты активно вырабатывают цитокины, являющиеся посредниками межклеточных взаимодействий и участвующие во многих физиологических и патологических процессах.
Гистиоцитарные ретикулярные клетки имеют вид фиксированных макрофагов, почти неотличимых от гистиоцитов и макрофагов костномозгового происхождения, особенно находящихся в лимфатических фолликулах.
Фолликулярные дендритные клетки (ФДК) преобладают в корковом веществе лимфоузлов, главным образом, в центрах первичных и вторичных лимфатических фолликулов, являясь клетками специфического микроокружения В-клеточных областей и антиген-представляющей субпопуляцией клеточных элементов лимфатического узла [5, 8, 11]. Показано, что структура ФДК может изменяться в зависимости от их функциональной активности. Эти клетки способны длительное время удерживать антиген на своей поверхности, регулируя образование В-клеток памяти и предшественников антителоформирующих плазмоцитов.
Фолликулярные дендритные клетки имеют характерные морфологические особенности, которые и обусловили их название. Для ФДК характерно овальное ядро средних размеров, сферические митохондрии, незначительное количество пиноцитозных пузырьков и лизосом. Они обладают длинными цитоплазматическими отростками, которые охватывают прилежащие к ФДК лимфоциты, что связывают с участием ФДК в развитии В-лимфоцитов. Рутинными методами окраски дендритные отростки не идентифицируются, но часто они хорошо визуализируются на срезах, окрашенных на IgM, маркирующий иммунные комплексы на поверхности отростков. Их отростки также выявляются окрашиванием на CD21 и CD23 [2, 11, 20]. Дендритные клетки помимо длинных отростков, которыми они соединяются между собой, имеют отчетливо различимые замыкательные комплексы – десмосомы, отличающие эти клетки от интердигитирующих ретикулярных клеток.
Гистоморфологическая характеристика стромального компонента в лимфатических узлах при немалигнизированных реактивных лимфаденопатиях
Полученные данные со всеми антителами показали увеличение площади сосудов при диффузной инфильтрации по сравнению с контрольной группой, при сравнении удельной площади сосудов у пациентов с нодулярной и интерстициальной типами инфильтрации значения достоверно не отличались от контрольных, но тенденция увеличения удельной площади сосудов прослеживалась при окраске со всеми антителами. Нарастало количество микрососудов во всех отделах костномозговых пространств и, что особенно важно, в субэндостальных пространствах, также следует заметить, что в большинстве сосудов наблюдалось появление эндотелиоцитов с крупными, активными ядрами (рис.11).
По результатам ИГХ исследований для дальнейших сравнений нами были выбраны значения удельной плотности сосудов, полученные с антителами CD34 сі. II, так как этот маркер позволяет объективизировать оценку сосудов МЦР различной степени зрелости, включая популяцию незрелых эндотелиальных клеток, а также по данным статистического анализа они являются более достоверными (р 0,03). Так было показано, что площадь сосудов при диффузной инфильтрации (17,9+3,7 %) возрастает почти в 2 раза по сравнению с контролем (9,1+1,2%), при интерстициальной инфильтрации увеличивается почти в 1,5 раза (13,1+1,2%), при нодулярной инфильтрации статистически значимых изменений не обнаружено (12,3+2,5%) (рис. 12).
Нами также определялась экспрессия 70-kd дзета-ассоциированного белка (Zap70) и оценивалась зависимость экспрессии этого белка от изменяющейся удельной площади сосудов МЦР костного мозга больных ХЛЛ. Экспрессия Zap70 оценивалась в опухолевых клетках и характеризовалась как отрицательная (менее 20% экспрессирующих клеток), умеренная (20-50%) и сильная (более 50%), внутренним положительным контролем служили Т-клетки (рис. 13). На рисунке 14 представлен график динамики показателей плотности микрососудов и уровня экспрессии Zap70 больных ХЛЛ, была выявлена статистически значимая корреляция между этими показателями (R=0,7, p 0,05, N=96).
Полученные данные свидетельствуют о том, что экспрессия Zap70 коррелирует с типом инфильтрации костного мозга: во всех случаях диффузной инфильтрации костного мозга (n=52) большинство лейкозных клеток были положительны (более 65%), в то время как при нодулярной инфильтрации (n=18) экспрессии в подавляющем большинстве случаев обнаружено не было, интерстициальная инфильтрация костного мозга (n=26) отличалась переменной экспрессией Zap70. Отмечались 6 случаев интерстициальной инфильтрации с отсутствием экспрессии Zap70 (менее 15%), 4 случая с повышенной экспрессией (50-65%), 16 случаев с умеренной экспрессией (30-45%) (рис. 15).
В нашем исследовании также были проанализированы данные миелограммы и периферической крови пациентов с одновременным анализом характера поражения костного мозга на материале трепанобиоптатов. Соотношения между типами лимфоидной инфильтрации в костном мозге и параметрами периферической крови и миелограммы представлены в таблице 7. Изменения показателей выявлялись при всех типах поражения, однако в наибольшей степени были выявлены при диффузном типе, при котором в периферической крови отмечалось более высокое содержание лейкоцитов (114,9±28,2 109/л) и лимфоцитов (101,8±13,2 109/л), снижение уровня гемоглобина (87+5,7 г/л), а в миелограмме увеличено количество лимфоцитов (82,1+3,3%) и миелокариоцитов (460,3+131,2 10л).
Рисунок 15. Распределение уровней экспрессии Zap70 по типам инфильтрации костного мозга у больных ХЛЛ. Исследование эндостальных зон показало статистически значимое увеличение количества клеток на эндосте при диффузной инфильтрации костного мозга - 2,3±0,4 ед/пл по сравнению с контролем 1,4±0,2 ед/пл (таблица 5). Одновременно с увеличением числа эндостальных клеток стромы, изменялась структурная организация ядер. В выстилающих поверхность костных балок клетках доля клеточных элементов с вытянутыми уплощенными формами ядер уменьшалась, наблюдалось нарастание в эндостальных и субэндостальных зонах стромальных клеток с крупными просветвленными ядрами (рис. 16). Экспрессия молекулы CD 146, которая маркирует стромальные клетки эндостальных и периваскулярных зон при диффузной инфильтрации также увеличена и присутствовала практически повсеместно в субэндостальных зонах (10,2±1,3% от гемопоэтической ткани) (рис. 17).
Иммуногистохимическое определение коллагеновых волокон не показало достоверных отличий между типами инфильтрации костного мозга. Тем не менее, тенденция к изменению распределения экспрессии коллагена разных типов присутствует и можно говорить о том, что эта проблема требует более подробного рассмотрения. Так нарастает количество коллагеновых волокон III типа в экстрацеллюлярном матриксе у пациентов с ХЛЛ по сравнению с контролем, что отмечено в 28 случаях из 52 при диффузной инфильтрации, и в 9 случаях из 26 при интерстициальной инфильтрации костного мозга (рис. 18).
Нами были показаны значимые изменения структур стромы костного мозга, которые указывают на важную роль опухолевого микроокружения в прогрессии заболевания. Наиболее выраженные изменения стромы костного мозга происходят при диффузном варианте инфильтрации. При этом особенно важно отметить, что перестройки регистрируются в микроциркуляции и в стромальных элементах эндостальных зон костномозговых пространств -ключевых образований, формирующих нишу клеток предшественников гемолимфопоэза. С усилением опухолевой инфильтрации в костном мозге нами показано увеличение количества клеток на эндосте, усиление экспрессии CD 146 в субэндостальной зоне, количества сосудов МЦР, увеличение количества коллагеновых и ретикулиновых волокон. Один из факторов прогноза, экспрессия молекулы Zap70, коррелирует с этими изменениями, что может свидетельствовать о доброкачественном течении ХЛЛ при нодулярном и интерстициальном типах инфильтрации, и прогрессирующем при диффузном типе поражения костного мозга.
