Введение к работе
Актуальность исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии. Ее значимость определяется большой распространенностью заболевания, достигающей среди взрослого населения 6 - 10%, ростом заболеваемости в большинстве регионов России, увеличением количества ее осложнений (Баранская Е.К., 2000; Яицкий и соавт., 2002; Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Шептулин А.А., Хакимова Д.Р., 2003), а также фармакоэкономическими аспектами (Карпов О.И., 2003; Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. и соавт., 2004).
Несмотря на доказанную роль Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни, большинство исследователей считают ее заболеванием целостного организма (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Рысс Е.С., Шулутко Б.И., 1998; Циммерман Я.С., 2000; Ткаченко Е.И., 2001; Васильев Ю.В., 2003), что предполагает вовлечение в функциональный или органический патологический процесс другие органы пищеварительной системы (Уголев А.М., 1991, Фролькис А. В., 1994; Еремина Е.Ю, Ткаченко Е.И., 2003).
Подобная системность проявляется разнообразными морфо-функциональными изменениями тонкой кишки, ответственными за последующее формирование клинических симптомов нарушенного кишечного пищеварения и всасывания. В различных сочетаниях они встречаются у значительного числа больных не только в фазе обострения язвенной болезни, но и выявляются в период ремиссии заболевания (Голофеевский В.Ю., Самедов Б.Х., 1995; Еремина Е.Ю., 1996; Лесогор В.М., 1999; Герасименко И.В., 2003).
Патоморфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, изменения активности гидролитических и транспортных процессов в кишке, моторно-эвакуаторные и дисбиотические расстройства кишечника обусловливают появление разнообразных метаболических, иммунологических нарушений, дезадаптационных сдвигов в регуляторных системах, снижают реактивность организма (Гальперин Ю.М., Лазарев П.И., 1986; Бредихина Н.А. и соавт., 1990; Белобородова Э.И., 1992; Циммерман Я.С., 1992; Фролькис А.В., 1994). Все это способствует ухудшению эффективности лечения больных, прогрессированию заболевания и снижению качества жизни больных (Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю., 2002).
Возникновению патологии в сопряженных органах, в частности, в тонкой кишке, ответственной за реализацию процессов пищеварения и всасывания, отчасти способствует и проводимая (подчас неоднократно) многокомпонентная противоязвенная терапия, включающая в себя мощные современные блокаторы желудочной секреции и антибактериальные препараты. К сожалению работы, посвященные изучению влияния препаратов, применяемых при лечении больных язвенной болезнью, на состояние тонкой кишки, в частности на ее гидролитическую функцию, немногочисленны и противоречивы (Чопей И.И., 1982; Парфенов А.И., 1984; Еремина Е.Ю., 1996; Sanyal S., Sareen M.L., 1990; Vetvik K. et al., 1990, 1991, 1994). Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить характер изменений активности кишечных ферментов, реализующих мембранное пищеварение, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в процессе лечения антисекреторными и антацидными препаратами.
Задачи исследования.
1. Исследовать состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разные фазы заболевания в зависимости от длительности болезни, пола и особенностей клинической картины с помощью определения активности кишечных ферментов, участвующих в мембранном пищеварении различных субстратов (мальтазы, щелочной фосфатазы, аминопептидазы М, глицил-L-лейциндипептидазы).
2. Изучить влияние антисекреторных и антацидных препаратов на показатели функциональной активности тонкой кишки.
3. Проанализировать активность кишечных ферментов и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки у пациентов, пролеченных антисекреторными и антацидными препаратами, с учетом особенностей клинической симптоматики.
4. Определить характер изменений ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки в процессе лечения различными противоязвенными препаратами в зависимости от длительности язвенного анамнеза и пола больных.
5. Провести сравнительный анализ активности ферментов, осуществляющих кишечное пищеварение, и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки в фазу ремиссии язвенной болезни у больных, пролеченных различными противоязвенными препаратами, с учетом клинических особенностей течения заболевания, ее длительности и половых различий пациентов.
Личный вклад автора.
Лично автором проведено комплексное обследование 181 пациента, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Проанализированы особенности клинической симптоматики в разные фазы заболевания с учетом длительности предшествующего анамнеза и пола больных. Проведен анализ эффективности различных противоязвенных препаратов по динамике основных клинических проявлений заболевания и данных эндоскопического контроля. Проведены исследования активности ферментов, реализующих мембранное пищеварение, и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки в фазу обострения и клинико-эндоскопической ремиссии заболевания в зависимости от варианта проведенной терапии. Самостоятельно автором проведен сравнительный анализ исследуемых показателей у больных, пролеченных различными антисекреторными и антацидными препаратами, с учетом особенностей клиники, длительности заболевания и половых различий.
Полученные цифровые значения обработаны на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 5.0 for Windows с определением основных статистических характеристик и применением t-критерия Стъюдента и параметрического метода множественного сравнения по критерию q Ньюмена-Кейлса при 5% и 1% уровне значимости.
Научная новизна.
Впервые установлено, что нарушения гидролитической функции тонкой кишки, отмеченные в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у большинства пациентов, не зависят от длительности предшествующего язвенного анамнеза, половых различий и особенностей клиники.
Впервые изучена динамика активности кишечных ферментов, реализующих гидролиз пищевых субстратов, в процессе лечения больных язвенной болезнью различными антисекреторными и антацидными препаратами.
Впервые продемонстрировано, что у больных с язвенным анамнезом менее 5 лет наиболее выраженные позитивные изменения функциональной активности тонкой кишки наблюдаются на фоне лечения антацидами, а у пациентов с более выраженным стажем болезни – блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
Установлено, что степень выраженности клинико-функциональных признаков поражения тонкой кишки зависят от пола пациентов. Наиболее значительное увеличение активности кишечных ферментов в фазе ремиссии отмечается у мужчин после лечения антацидами, а у женщин – Н2-гистамино-блокаторами.
Впервые показано, что содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки, превысившее в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки контрольный показатель, нормализуется в фазу ремиссии заболевания, независимо от вида проведенной противоязвенной терапии, длительности болезни, пола пациентов и особенностей клиники.
Практическая значимость работы.
Распространенность и степень выраженности клинико-функциональных признаков поражения тонкой кишки в фазу ремиссии язвенной болезни зависит от вида проведенной терапии. Наиболее выраженная гидролитическая активность тонкой кишки наблюдается после лечения блокаторами Н2-рецепторов гистамина или антацидами, наименьшая – после применения ингибиторов протонной помпы. Проведенные исследования подтверждают необходимость включения в обязательный план обследования больных язвенной болезнью методов изучения активности кишечных ферментов и целесообразность коррекции терапевтического подхода у пациентов с симптомами нарушенных кишечных функций. Результаты исследований могут быть использованы в лечебной работе гастроэнтерологических отделений, в педагогическом процессе медицинских ВУЗов, а также на факультетах повышения квалификации врачей-гастроэнтерологов и терапевтов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Клинические симптомы нарушенных кишечных функций, отмечаемые в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки более чем у половины больных, опосредованы снижением активности ферментов, реализующих гидролиз различных пищевых субстратов. Нарушения функциональной активности тонкой кишки, выявленные в этот период заболевания у большинства пациентов, не зависят от длительности анамнеза, пола пациентов и особенностей клиники.
2. Изменения гидролитической функции тонкой кишки в фазу клинико-эндоскопической ремиссии зависят от вида проведенной терапии. Наиболее выраженная позитивная динамика активности кишечных ферментов отмечается на фоне лечения блокаторами Н2-рецепторов гистамина или антацидов.
3. Клинические признаки кишечной диспепсии в фазу ремиссии язвенной болезни обусловлены, независимо от варианта терапии, низкой активностью ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз. Частота выявления симптомов нарушенного кишечного пищеварения в этот период имеет обратную зависимость от степени восстановления ферментативной активности тонкой кишки.
4. Нормализация активности ферментов, реализующих кишечное пищеварение, замедляется в фазу ремиссии язвенной болезни по мере увеличения длительности предшествующего анамнеза, независимо от применяемых препаратов. Проводимая терапия по-разному влияет на характер и степень выраженности динамики функциональных показателей у пациентов с различной длительностью заболевания. Максимальная гидролитическая активность тонкой кишки при стаже болезни до 5 лет наблюдается после лечения антацидами, а при большей длительности заболевания – Н2-гистаминоблокаторами.
5. Функциональная активность тонкой кишки в фазу ремиссии заболевания у пациентов, пролеченных различными вариантами противоязвенной терапии, зависит от половой принадлежности больных. Наиболее значительные изменения активности ферментов наблюдаются у мужчин в процессе лечения антацидами, у женщин – блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
Реализация и апробация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в лечебную работу терапевтических отделений ГУЗ «Республиканская больница № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранска, в научную и лечебно-диагностическую работу Гастроэнтерологического центра ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», в научно-исследовательскую работу и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Мордовского госуниверситета. Разработаны методические рекомендации «Диагностика нарушений кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью», утвержденные терапевтом-консультантом отдела лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения Республики Мордовия.
Результаты исследования и основные положения, представленные в диссертации, докладывались на ежегодных конференциях молодых ученых и Огаревских Чтениях Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2002 - 2006); на 4-й Международной конференции «Циклы» (Ставрополь, 2002); на VI Республиканской научно-практической конференции (Ижевск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Человек, общество, лекарство», посвященной памяти профессора Я.В. Костина (Саранск, 2005); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006).
Работа апробирована на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева». По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику больных, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 18 рисунков. Библиографический указатель включает 205 источников, в том числе 133 отечественных и 72 иностранных.
