Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на огромные достижения в медикаментозной терапии неосложненных форм язвыенной болезни, частота осложнений этого заболевания имеет тенденцию к росту (Мансуров Х.Х., 2006; Мироджов Г.К. и соавт., 2005, 2008). Среди них наиболее распространенным и грозным является острое желудочно-кишечное кровотечение, частота развития которого составляет 16,6-18,2% (Гульмурадов Т.Г. и соавт., 1994, 1998; Гринберг А.А., 2000; Гулов М.К. и соавт., 2006).
Появление новейших поколений антисекреторных и гемостатических препаратов, совершенствование методов оперативной техники не снизили частоту неблагоприятных исходов желудочно-кишечного кровотечения. Летальность при остром гастродуоденальном кровотечении остается высокой практически на протяжении XX и XXI веков и составляет 6-10% (Ивашкин В.Т. и соавт., 2010; Маев И.В., 2010). Поиск путей снижения этого показателя ведется постоянно.
Открытие Helicobacter pylori существенно изменило представления о патогенезе язвенной болезни, изменило стратегию и тактику противоязвенной терапии, способствовало расширению арсенала средств для эрадикации, в связи с чем уменьшило количество оперативных вмешательств. По результатам мульти-центрических рандомизированных исследований, проведенных в разных странах, обострения дуоденальных язв в 95-100%, а желудочных - в 70-80% связаны с персистенцией H.pylori в гастродуоденальной слизистой (Кадыров Д.М. и соавт., 2006; Мироджов Г.К., Ишанкулова Д.М., 2011).
Несмотря на большое количество научных публикаций, посвященных роли H.pylori в развитии кислотозависимой патологии верхнего отдела пищеварительного тракта и эффективности эрадикационной терапии, дискуссия по данному вопросу не прекращается и еще остается много нерешенных вопро-сов, имеющих принципиальное значение (Станулис А.И. и соавт., 2001; Мансуров
Х.Х. и соавт., 2009).
Достигнутые успехи в фармакотерапии неосложненной язвенной болезни значительно улучшили эффективность лечения и профилактику её осложне-ний. Однако все еще не уменьшается число оперативных вмешательств, выполняемых в экстренном порядке по поводу острых осложнений язвенной болезни, в том числе острых кровотечений. Желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее частой причиной летальных исходов среди лиц, страдающих язвенной болезнью.
В литературе все еще дискутируется связь между степенью персистенции H.pylori и язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. В связи с этим правомочно возникает ряд вопросов, требующих своего ответа. Связано ли раз- _ витие кровотечения у больных язвенной болезнью с хеликобактерной инфекци- \Д ей? Если да, то каковы механизмы реализации и особенности лечения таких
3 . J
больных? Влияет ли эрадикационная терапия на конечные результаты консервативного и хирургического лечения больных с язвенным кровотечением?
Цель исследования. Улучшение эффективности комплексного консервативного и хирургического лечения острых гастродуоденальных кровотечений в зависимости от степени персистенции H.pylori и его генотипов.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности обсемененности H.pylori и его генотипов при гастродуоденальных язвенных кровотечениях.
-
Изучить влияние H.pylori и его генотипов на тканевые факторы гемо-стаза слизистой при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
-
Оценить эффективность консервативного (в т.ч. эрадикационного) и хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Научная новизна исследования. Впервые установлено, что наиболее часто язвенные гастродуоденальные кровотечения развиваются при локализации язвы в антральном отделе желудка (38.8%) и в луковице двенадцатиперстной кишки (40,74%) при высокой степени персистенции H.pylori. При этом преобладают штаммы, обладающие вирулентностью - вакуолизирующий цитотоксин Vac А и Cag А антигены.
Впервые показано, что H.pylori, особенно его цитотоксические штаммы, нарушают тромбопластический и тканевые факторы свертывания крови слизистой, что является одной из причин развития и рецидивирования кровотечения.
Показано, что применение эрадикационной терапии в сочетании с современными антисекреторными препаратами не только может вызвать остановку кровотечения, но и предотвратить ее рецидивирование. При продолжающемся кровотечении показано хирургическое лечение на фоне проводимой консервативной терапии. Подобная тактика терапии значительно улучшает отдаленные результаты комплексного лечения гастродуоденального язвенного кровотечения.
Практическая значимость работы. Разработан алгоритм ранней диагностики, комплексной консервативной (эрадикационной) терапии и хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений в зависимости от степени персистенции H.pylori и его генотипов.
При острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях необходимо определение степени персистенции H.pylori и его генотипов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Необходимо уточнить характер нарушения тканевых факторов свертывания слизистой. Применение эрадикационной терапии в сочетании с современными антисекреторными и улучшающими свертывающую систему препаратами способствует не только остановке кровотечения, но и уменьшает частоту рецидивов кровотечения. В подобных ситуациях выполнение оперативных вмешательств улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.
Факторами риска рецидива кровотечения из дуоденальных язв являются высокая степень инфицированное H.pylori, особенно его цитотоксическим генотипом, гастродуоденальной слизистой, тяжесть тканевого нарушения свертывания, а также степень тяжести морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Учет этих факторов при консервативном и хирургическом лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений снижает частоту рецидивов кровотечения с 31,3 до 11,1%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях наблюдается высокая степень персистенции H.pylori, особенно его генотипами CagA и VagA, которые обладают высокими патогенными свойствами.
-
Степень нарушения тканевых факторов гемостаза — повышение фибри-нолитических и снижение тромбопластических свойств в тканях ульцерозной зоны, зависит от степени обсемененности H.pylori и его генотипами, которые являются причиной рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
-
Применение эрадикационной антихеликобактерной терапии, а иногда в сочетании с хирургическим лечением острых гастродуоденальных язвенных кровотечений способствует снижению частоты рецидивов кровотечения и улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.
-
Факторами риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв, наряду с размерами и локализацией язв, степенью кровопотери, эндоскопическими критериями устойчивости гемостаза (FIA, FIB, FIIA, FIIB), являются высокая степень хеликобактерной обсемененности, особенно его цитотоксическими штаммами, и степень морфологческих изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внедрение в практику. Практические рекомендации по материалам диссертации внедрены в отделениях хирургии ГКБ СМП г. Душанбе и Института гастроэнтерологии МЗ РТ. Результаты научных исследований используются в материалах лекций по хирургии для студентов и магистров Таджикского госме-дуниверситета им. Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции ТИППМК (1999), на заседании ассоциации хирургов Таджикистана (2005), на конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах стандартного компьютерного текста и содержит 30 таблиц, 1 рис., состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 257 наименований, из них 189 на русском и 68 на английском языках.
![Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4422/191876.png "Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс] Ведерникова Анна Вячеславовна")
![Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс]](/i/i/4256/180803.png "Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс] Скворцова Татьяна Эдуардовна")
