Введение к работе
Актуальность исследования.
На фоне сложных социально-экономических перемен в России значительно увеличилась заболеваемость населения туберкулезом (Аксенова В.А. и соавт. 2008; Шилова М.В. 2010). Закономерным явилось увеличение заболеваемости туберкулезом среди лиц подросткового возраста (Клевно Н.И. и соавт. 2007; Ершова Н.Г. 2009; Аксенова В.А. 2010). Так, наиболее высокая заболеваемость туберкулезом у подростков отмечается в Сибирском, Дальневосточном федеральных округах, где показатель в 2010г. составил 54,3 (СФО) и 74,4 (ДФО) на 100 тыс. подростков (Зоркальцева Е.Ю. 2008; Аксенова В.А. и соавт. 2010). Показатель заболеваемости по подросткам в Республике Бурятия также остается, одной из самых высоких в Российской Федерации и составляла в 2010 гг. 53,8 на 100 тыс. подростков (Аксенова В.А. 2010). Эти сведения подтверждают тревожную эпидемиологическую обстановку на востоке России.
Традиционное мнение о малосимптомной клинике туберкулеза у детей и подростков в последние десятилетия постепенно меняется в условиях происходящего патоморфоза туберкулеза легких (Полуэктова Ф.Г., 2004; Келасова Н.В., 2007). На более тяжелое клиническое течение заболевания с высокой частотой лекарственной устойчивости, осложненных форм туберкулеза указывают ряд исследователей (Мишин В.Ю. и соавт. 2008; Мадасова В.Г. 2010). Увеличилась доля больных подростков с деструктивными процессами в легочной ткани (Русакова Л.И. 2006; Панова Л.В., Овсянкина Е.С. и соавт. 2010). При этом клиническое течение и характер инфильтративного туберкулеза у подростков, также как и у взрослых, значительно изменилось в сторону более ярко выраженного интоксикационного синдрома, что связано с обширным поражением легочной ткани по типу лобитов и быстрым развитием деструктивных изменений (Кузнецов Е.А и соавт. 2003; Мишин В.Ю. 2008).
В последние годы, у значительной доли подростков активный туберкулез выявлялся при обращении за медицинской помощью (Барышникова Л.А., Федорин И.М. 2007; Овсянкина Е.С. 2007). Острой проблемой в настоящее время остается высокая заболеваемость детей и подростков туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции (Фещенко Ю.И. 2002; Мадасова В.Г. 2010). Необходимо отметить, что одной из причин роста заболеваемости туберкулезом детей и подростков является рост заболеваемости лекарственно-устойчивого туберкулеза среди взрослого населения (Мадасова В.Г. 2010).
Патоморфоз туберкулеза, изменение эпидемической ситуации, социальные перемены, изменение клинической структуры, дифференцированный подход к лечению с учетом лекарственной устойчивости и иммунологической реактивности определяют актуальность проблемы.
Цель исследования.
Изучение особенностей клинических проявлений и течение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у больных подростков на территории Республики Бурятия в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности социального, клинико-рентгенологического статуса у подростков, больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.
-
Изучить клиническое течение и спектр микобактериальной популяции с учетом лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам у подростков, больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.
-
Оценить эффективность комплексного лечения и определить клинические варианты течения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных подростков.
-
Охарактеризовать состояние Т-клеточного звена иммунного статуса лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков, больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.
Научная новизна.
В работе впервые охарактеризованы клинические варианты течения деструктивного туберкулеза легких у подростков с оценкой степени интоксикационного синдрома и учетом лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам в процессе проведения комбинированной химиотерапии и современных методов патогенетического лечения.
Впервые установлено, что течение деструктивного туберкулеза легких у подростков при адекватных режимах химиотерапии и комплексном патогенетическом лечении имеет у большинства больных быструю динамику специфического процесса в легких, а у меньшего числа больных более замедленную эволюцию заболевания, а в ряде случаев прогрессирование, что определено, как неблагоприятное течение заболевания.
Впервые охарактеризовано состояние Т-клеточного звена иммунного статуса у подростков с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких на территории Республики Бурятия.
Практическая значимость.
Установлены различия клинического течения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных подростков в процессе проведения стандартных режимов химиотерапии и комплексного патогенетического лечения.
Результаты исследования являются основой для повышения эффективности выявления, диагностики и лечения подростков в Республике Бурятия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Социальная, клиническая, рентгенологическая структура у подростков, больных деструктивным туберкулезом легких в Бурятии свидетельствует о сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуации. При обращении за медицинской помощью выявляются чаще распространенные процессы, при профилактических осмотрах – ограниченные.
2. У подростков с впервые выявленным туберкулезом легких с деструкцией преобладающей клинической формой был инфильтративный туберкулез легких с поражением 1-2 сегментов, высокой частотой бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ.
-
Оптимальное использование стандартных и индивидуальных режимов лечения в сочетание с комплексными методами лечения позволило добиться эффективных результатов лечения туберкулеза легких с деструкцией у подростков.
-
Показатели Т-клеточного звена иммунной системы лекарственно-чувствительного туберкулеза отличаются от показателей при полирезистентном туберкулезе. Выраженность изменений в показателях иммунного статуса связана со степенью интоксикации, формой процесса, наличием бактериовыделения и деструкции в легочной ткани. Динамика показателей иммунного статуса может служить объективным критерием при оценке эффективности лечения у больных подростков деструктивным туберкулезом легких.
Внедрение
Результаты работы внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отделения ГБУЗ РКПТД им Г.Д. Дугаровой г. Улан-Удэ Республики Бурятия а также используются в преподавании на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрение в практику. Самостоятельно проводился анализ данных, их статистическая обработка и интерпретация. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученных посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), научно практической конференции фтизиатров в Республике Бурятия (Улан-Удэ, 2011). Апробация проведена на совместном заседании кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» и НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России от 24.06.12 г.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати, 5 в материалах национальных конгрессов и съездов, 7 в материалах научно-практических конференций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора, 5 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, и указателя литературы. Работа изложена на 144 машинописных листах, иллюстрирован 28 таблицами, 16 снимками. Список литературы включает 203 источников, 132 отечественных и 71 зарубежных авторов.
