Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в РФ на конец первого десятилетия XXI века, характеризуется относительной стабилизацией показателей заболеваемости и смертности на высоких цифрах.
По данным Шиловой М.В. показатель заболеваемости туберкулезом населения России в последние 10 лет имеет некоторую тенденцию к снижению. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010году снизился на 5,8%. Несмотря на снижение показателя заболеваемости в последние годы, он в 2,3раза выше, чем в 1991году. В 2009году среди всех впервые взятых на учет 12% составляли больные, заболевшие туберкулезом в системе ФСИН (14,1тысяч).
Однако, несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей распространения туберкулеза, ежегодно отмечается увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), устойчивые к противотуберкулезным препаратам (ПТП), в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя – это заболевание, при котором у больного в мокроте выявляются штаммы МБТ, устойчивые к действию ПТП. При этом наиболее неблагоприятной является МЛУ МБТ, по крайней мере, к сочетанию изониазида и рифампицина, при которой туберкулез легких является тяжелым и особо опасным инфекционным заболеванием с высоким риском летального исхода и высоким уровнем эпидемической опасности [Мишин В.Ю., 2009].
Отмечается значительное увеличение распространенности лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, которые в 2009году составили 20,5 на 100тысяч населения (в 2008-18,6). За последние 10 лет этот показатель увеличился в 2,4 раза. Число больных с МЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам равно 29 тысяч, что составляет 26,5% среди всех бациллярных больных и 11,1% среди всех состоящих на учете больных туберкулезом. Показатель заболеваемости органов дыхания с МЛУ МБТ в 2009году составил 4,0% на 100тысяч населения, что в 2,4 раза больше, чем в 1999году. [Алексеева Г.С. и соавт., 2009, Шилова М.В., 2009, Сон И.М. и соавт., 2009].
Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в местах лишения свободы. Показатель заболеваемости туберкулезом контингентов пенитенциарных учреждений за 2009 год остался почти без изменений и составил 1306 на 100000 (2008г.-1308, 2007г.-1372, 2006г.-1387, 2005г.-1591). Показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 15,8 раз превышает заболеваемость туберкулезом всего населения России. В 2009году впервые диагностирован туберкулез у 14236 больных. В целом по Российской Федерации они составили 1,2%, что в 20 раз меньше, чем в 1999, но на 28,5% больше, чем в 2002году [Шилова М.В., 2009].
Особенностью туберкулеза в учреждениях ФСИН является высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ. За последние 5 лет отмечен рост числа больных с первичной лекарственной устойчивостью на 15% (МЛУ – на 4,1%), а с вторичной – соответственно на 10% (МЛУ – на 5%) [Кононец А.С., 2007].
До настоящего времени остается неизвестной частота первичной и вторичной МЛУ МБТ к другим ПТП у спецконтингентов ФСИН России. В литературе также отсутствуют данные о клинических проявлениях и лечении наиболее неблагоприятного варианта множественной лекарственной устойчивости в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам.
Цель исследования
Разработка рациональной тактики химиотерапии и борьбы с побочными реакциями у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза при сочетании с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам контингентов пенитенциарных учреждений.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и спектр МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП у больных деструктивным туберкулезом легких (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
-
Изучить клинико-рентгенологические проявления деструктивного туберкулеза легких у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
-
Изучить эффективность индивидуализированных режимов химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП контингентов пенитенциарных учреждений.
-
Изучить частоту и характер побочных реакций при индивидуализированных режимах химиотерапии у больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП контингентов пенитенциарных учреждений.
Научная новизна
В работе впервые изучена частота и спектр МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП у больных деструктивным туберкулезом легких (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
Впервые исследованы особенности клинико-рентгенологического проявления деструктивного туберкулеза легких у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к другим ПТП (впервые выявленные, с рецидивом процесса, хроническим активным туберкулезом) контингентов пенитенциарных учреждений.
Впервые установлено, что эффективность химиотерапии в пенитенциарных учреждениях у больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ зависит от сочетания с устойчивостью к другим основным и резервным ПТП.
Установлено, что применение резервных препаратов в режимах химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у контингентов пенитенциарных учреждений вызывает значительное число побочных реакций.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило повысить эффективность лечения у больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным ПТП контингентов пенитенциарных учреждений в результате применения разработанной тактики индивидуализированной химиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных деструктивным туберкулезом легких контингентов пенитенциарных учреждений МЛУ МБТ может сочетаться с устойчивостью к другим ПТП (основным и резервным).
-
МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным препаратам наблюдается у впервые выявленных больных, с рецидивами заболевания и у больных хроническим активным туберкулезом. При этом преобладает инфильтративная форма туберкулезного процесса с объемом поражения до 1 доли, кавернами небольшого размера и умеренно выраженными клиническими симптомами.
-
МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам чаще наблюдается у больных хроническим активным туберкулезом, с поражением более 3 долей легких, с наличием каверн большого размера и прогрессирующим течением заболевания.
-
Эффективность индивидуализированной химиотерапии резервными препаратами, как по показателю прекращения бактериовыделения, так и по закрытию каверн в легких высокая у больных с МЛУ МБТ в сочетании с устойчивостью только к основным препаратам.
-
Применение резервных препаратов в режимах химиотерапии у больных туберкулезом с МЛУ МБТ контингентов пенитенциарных учреждений вызывает значительное число побочных реакций.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений ФСИН России и используются в учебном процессе преподавания студентам и последипломном образовании врачей на кафедре пенитенциарной медицины факультета пенитенциарной медицины и кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Результаты исследования включены в методические рекомендации ФСИН России «Химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких и больных с рецидивами деструктивного туберкулеза в учреждениях ФСИН России» (Москва, 2006) и в учебно-методическое пособие для врачей фтизиатров «Лечение больных туберкулезом легких» под редакцией проф. В.Ю. Мишина, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей (Москва, 2006).
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 16 февраля 2012г. на заседании кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Материалы диссертации доложены: на XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); на Юбилейной Научной сессии посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких» (Москва, 2006); на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006); на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); на XV Российский Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на IX Российском съезде фтизиатров (Москва, 2011).
Личный вклад автора
Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 182 отечественных источника и 79 иностранных.
