Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Организация и методы исследования 41
2.1. Характеристика групп пациентов 41
2.2. Стандартный метод определения аберраций глазного яблока 47
2.3. Метод определения отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси с помощью аберрометра 48
2.4. Особенности проведения эксимерлазерного лечения 50
2.3. Статистическая обработка данных 51
Глава 3. Результаты исследований 52
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 82
4.1. Значение соотношения оптических элементов глаза в формировании аберраций 82
4.2. Выбор типа эксимерлазерной операции в зависимости от показателя отклонения оси 83
Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Характеристика групп пациентов
- Метод определения отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси с помощью аберрометра
- Значение соотношения оптических элементов глаза в формировании аберраций
- Выбор типа эксимерлазерной операции в зависимости от показателя отклонения оси
Введение к работе
Аномалии рефракции являются одной из ведущих причин снижения остроты зрения. Для их эффективного лечения с использованием эксимерлазернои хирургии актуальны современные научные данные о ряде анатомических параметров глаза [Аветисов С. Э., 2004; Кански Д. 2006]. Наиболее значимыми из них являются анатомическая ось глазного яблока, практически совпадающая с оптической осью, зрительная ось и величина угла гамма - угол расхождения между анатомической и зрительной осями. По данным различных авторов его величина заметно варьирует и составляет от 3 до 7 [Розенблюм Ю. 3., 1996; Семчишен В., 2001; Хаппе В., 2004; СомовЕ. Е., 2005].
В литературе отсутствуют данные о корреляционной зависимости между рефракцией глаза, его сагиттального размера и величиной отклонения зрительной оси глазного яблока от анатомической (оптической) оси, а угловая величина отклонения зрительной оси глазного яблока от его анатомической оси, рассматривается как величина, не связанная с сагиттальным размером глазного яблока. Ряд авторов отмечает наличие при гиперметропической рефракции изменение положения элементов оптической системы глаза и увеличение угла отклонения зрительной оси от анатомической, связывая его со смещением центральной ямки сетчатки [Ланцевич Ю. В., 2000; Семенова Н. А., 2005; Кузнецов Ю. В., 2006; Azar D, 2000]. До настоящего времени отсутствуют необходимые данные о связи указанных анатомических и зрительных характеристик глазного яблока.
Все чаще в вопросе коррекции зрения предпочтение отдается эксимерлазернои хирургии [Тахчиди X. П., 2006]. Наибольшее распространение в мире получили операции стандартного лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК) и лазерного интрастромального кератомилеза с использованием аберрометрии (ЛИКА) [Molebny VV, 2000;
Melki SA, 2001]. При выполнении указанных типов операций на эксимерном лазере VISX Star S4 имеются определенные принципиальные отличия. При операции ЛАЗИК центром зоны воздействия лазерной энергии служит центр зрачка глаза пациента, операция проводится с применением сфероцилиндрических профилей лазерного воздействия, а при операции ЛИКА центр зоны воздействия лазерной энергии ориентирован на зрительную ось глаза, для выполнения этой операции при помощи специальной компьютерной программы разрабатывается индивидуальный алгоритм испарения роговичной ткани [Buratto L, 2003; Slade S, 2004; Netto MV, 2006]. Значительные децентрации вызывают увеличение оптических аберраций высокого порядка, а также приводят к неоднородному распределению энергии лазера в зоне его воздействия [Семчишен В., 2001].
Недостаточно освещены вопросы критериев выбора типа эксимерлазерной операции. Поэтому актуальным является вопрос правильной оценки анатомических особенностей глаз для оптимального выбора типа эксимерлазерной операции, позволяющей получить наилучшие результаты хирургического лечения [Аветисов Э. С. 1986, Балашевич Л. И., 2002; Alio JL, 2008].
Отсутствуют данные по анатомии глазного яблока, описывающие его анатомические и зрительные характеристики, определяемые в прижизненных условиях, а также сведения о корреляции между рефракцией глаза, его сагиттального размера и величины отклонения зрительной оси глазного яблока от анатомической (оптической) оси, необходимые для повышения эффективности лечения.
Это позволило считать исследование соотношения анатомических параметров глаза в эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции актуальной задачей. Исследование данного вопроса имеет как теоретическое, так и практическое значение.
(с
Цель исследования: Определение зависимостей величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси от других анатомических параметров глаза для повышения эффективности эксимерлазерной хирургической коррекции аномалий рефракции путём оптимизации выбора типа операции.
Задачи
Разработать метод определения величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси с использованием аберрометра.
Определить значения величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси при различных сагиттальных размерах.
Определить значения величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси при различной рефракции.
Провести анализ результатов эксимерлазерных операций при различных видах аномалий рефракции, выполненных без учета отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси — стандартного лазерного интрастромального кератомилеза и с учетом отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси - лазерного интрастромального кератомилеза с использованием аберрометрии.
Разработать практические рекомендации по выбору типа эксимерлазерной операции в зависимости от величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси.
Научная новизна исследования
Впервые введено понятие и предложено практическое применение показателя отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси (показателя отклонения оси) в миллиметрах, определяемого в проекции передней поверхности роговицы с использованием аберрометра.
Впервые показана зависимость величины отклонения зрительной оси глазного яблока, относительно его анатомической оси от сагиттального размера глазного яблока, которая описывается формулой: у = 2,11 - 0,08х, где у - величина отклонения зрительной оси относительно анатомической по горизонтали (в мм), х - сагиттальный размер глазного яблока (в мм), 2,11 и 0,08 - коэффициенты. Получены новые данные об анатомо-оптическом строении глазного яблока. Установлено, что с уменьшением сагиттального размера глазного яблока отклонение зрительной оси по горизонтали статистически достоверно увеличивается (р < 0,01).
Впервые показана зависимость величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси от его рефракции, которая описывается формулой: у = 0,34 + 0,03х, где у - величина отклонения зрительной оси относительно анатомической по горизонтали (в мм), х -рефракция глазного яблока (в Дптр), 0,34 и 0,03 — коэффициенты. Установлено, что с уменьшением рефракции глаза отклонение зрительной оси по горизонтали закономерно увеличивается (р < 0,01). При различных видах рефракции - гиперметропии, миопии, смешанном астигматизме имеются статистически достоверные различия величины отклонения зрительной оси по горизонтали (t > 2,0; р < 0,05).
Впервые показана необходимость учёта величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси при выборе типа эксимерлазерной операции для коррекции аномалий рефракции
(решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ выбора типа операции при проведении эксимерлазернои коррекции аномалий рефракции» по заявке № 2007130489/14 от 09.08.2007 г.
Научно-практическая значимость
Полученные данные расширяют имеющиеся представления об анатомических и оптических закономерностях глазного яблока; показывают определяющую роль анатомического строения глазного яблока в формировании рефракции, остроты зрения; расширяют диагностические возможности и повышают эффективность эксимерлазернои хирургии.
Результаты, позволяют дать практические рекомендации по выбору типа эксимерлазернои операции в зависимости от дополнительно определяемой с использованием аберрометра величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси.
Основные положения, выносимые на защиту
Величина отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси может быть определена с использованием аберрометра и выражена в виде показателя отклонения оси по горизонтали и по вертикали в миллиметрах.
Существует зависимость между сагиттальным размером глаза и величиной отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси по горизонтали. Наибольшее отклонение зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси определяется на глазах с наименьшим сагиттальным размером.
Существует зависимость между видом рефракции глаза и величиной отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси по горизонтали. Наибольшее отклонение зрительной оси
глазного яблока относительно его анатомической оси определяется на глазах с гиперметропической рефракцией и смешанном астигматизме.
Величину отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси по горизонтали необходимо учитывать при планировании эксимерлазерного лечения аномалий рефракции.
При величине отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси 0,2 мм и более, показан выбор типа эксимерлазерной операции, проводимой с использованием аберрометрии со смещением центра зоны воздействия лазерной энергии на зрительную ось глаза.
Реализация результатов исследования
Работа проводилась на кафедре анатомии человека (зав. каф. - проф.
А.И.Краюшкин) Волгоградского государственного медицинского
университета. Результаты диссертационного исследования используются в учебной работе на кафедре анатомии человека и внедрены в практику Волгоградского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова».
На основании результатов исследования принято решение о выдаче патента РФ на изобретение "Способ выбора типа операции при проведении эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции", авторы В.П. Фокин, Е.М. Маковкин по заявке №2007130489/14 от 09.08.2007 г.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены: на VII международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии», Москва — 2006; на научно-практической конференции "Федоровские чтения — 2007", Москва,
2007; на научно-практической конференции «Федоровские чтения», Москва — 2008.
Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральной конференции кафедр анатомии человека, патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии, судебной медицины и биологии Волгоградского медицинского университета 20 сентября 2008 года.
Материалы диссертации опубликованы в отечественной и зарубежной литературе (10 публикаций), из них одна в журнале из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 118 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 42 рисунками. Работа состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы — 1; материал и методы исследования — 2; результата собственных исследований — 3; обсуждение полученных результатов - 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, в том числе 82 отечественных и 111 зарубежных.
Характеристика групп пациентов
Нормальная роговица человека является асферической для уменьшения сферической аберрации. Радиус кривизны нормальной роговицы поступательно выравнивается по мере приближения к периферии. На расстоянии 5,0 мм от центра нормальной роговицы радиус кривизны примерно на 7% больше, чем в центре, что соответствует примерно половине аберрации сферы. Разница рефракции нормальной роговицы между её центром и периферией соответствует примерно 3 Дптр. Остающаяся сферическая аберрация глазного яблока корректируется хрусталиком, который также асферичен и имеет в центре более высокий индекс рефракции, чем на периферии. Нормальный глаз имеет очень маленькую сферическую аберрацию. Кератотопографически после проведения эксимерлазерных операций всегда имеется изменение профиля роговицы. Определяется изменение величины рефракционной силы роговицы в центре, а также изменение разницы рефракционной силы роговицы в центре и на периферии [Hersh PS, 1996; Hick S, 2007].
Однако кератотопографическое исследование определяет величину преломления лучей только роговицей глаза, центр преломления её соответствует точке выхода оптической оси глаза — линии, проходящей через фовеолу и центр преломляющей поверхности роговицы глаза [Hick S, 2007]. Кератотопографическое исследование не учитывает преломление лучей в других оптических средах глаза, а именно в хрусталике и стекловидном теле, и величину и направление отклонения зрительной оси глаза относительно анатомической (оптической) его оси [Aslanides IM, 2006].
Человеческий глаз является, с точки зрения физики, неидеальной оптической саморегулирующейся системой. Анатомические особенности строения глазного яблока определяют его оптико-рефракционные свойства. Глазное яблоко и его структуры представляют собой сложную оптическую систему, обеспечивающую передачу изображения на фоторецепторы сетчатой оболочки. Анатомическая норма строения глаза связана с функциональной нормой, т.е. с эмметропией. Понятие и термин «норма» зачастую используется в клинических исследованиях, например, как характеристика контрольной группы пациентов, с другой стороны, на основании «нормы» построены схемы строения глаза, имеющие важное фундаментальное и клиническое значение. Например, современная направленность не только хирургической коррекции аномалий рефракции, но и катарактальной хирургии - получение эмметропичного состояния клинической рефракции. В силу этого, изучение «нормального» эмметропичного глаза представляет не только теоретический интерес, но и практическую значимость.
По мнению некоторых авторов [Гуггенхайм Дж., 2008], исторически и биологически обусловленным является тот факт, что у человека отмечается преимущественно рефракция, близкая к эмметропии, наилучшим образом обеспечивающая отчётливое видение и далеко, и близко расположенных предметов. Наблюдающееся у большинства взрослых людей закономерное приближение рефракции к эмметропии находит выражение в высокой обратной корреляции между анатомическим и оптическим компонентами глаза: в процессе его роста проявляется тенденция к сочетанию более значительной преломляющей силы оптического аппарата с более коротким сагиттальным размером и, наоборот, более низкой преломляющей силы с более длинным сагиттальным размером [Аветисов Э.С. 1986, Сомов Е.Е., 2005; Ремесников И.А., 2007]. Под ростом глаза в литературе понимают не простое увеличение его размеров, а направленное формирование глазного яблока как сложной оптической системы под влиянием наследственного фактора и условий внешней среды [Копаева В.Г., 2002; Корнюшина Т.А., 2002].
Из двух компонентов - анатомического и оптического, сочетанием которых определяется рефракция глаза, значительно более «подвижным» является анатомический (в частности, его сагиттальный размер). Через него главным образом и реализуются регулирующие влияния организма на формирование рефракции глаза. Превалирование одного из двух указанных компонентов определяет вид и степень аномалии рефракции [Трон Е.Ж., 1947; Золотарёва М.М., 1961; ТахчидиХ.П., 2007].
Теоретическая несоразмерность клинической рефракции может быть обусловлена двумя основными факторами: несоответствием физической рефракции длине глаза и, наоборот, несоответствием длины глаза рефракции. В первом случае аметропию обозначают как рефракционную, во втором - как осевую. Аметропии высокой степени, как правило, обусловлены значительными отклонениями сагиттального размера от «нормального» в сторону увеличения (при миопии) или уменьшения (при гиперметропии).
К моменту рождения человека сагиттальный размер глазного яблока составляет 16-18 мм, глаз, как правило, имеет слабую рефракцию. В первые 3 года жизни ребёнка происходит интенсивный рост глаза. В течение первых лет жизни происходит усиление гиперметропической рефракции и ослабление миопической [Аветисов С.Э., 2008]. Формирование анатомо-оптической структуры глаза в основном заканчивается к 3-5 годам жизни [Розенблюм Ю.З., 1996; Сергиенко Н.М. 1991]. К 5-7 годам сагиттальный размер глаза достигает 22 мм. Незначительное увеличение размеров глазного яблока продолжается до 14-15 лет. К этому возрасту сагиттальный размер глаза приближается к 23 мм, а преломляющая сила роговицы — к 43,0 Дптр. У части детей возможен дальнейший рост глаза и развитие миопии, которая стабилизируется к 18-20 годам. До 40-45 лет в большинстве случаев рефракция остаётся стабильной [Аветисов С.Э., 2008].
Оптический компонент формирования рефракции глаза связан с величиной кривизны роговицы. Он является менее значимым. При рождении большинству глаз присущ астигматизм прямого типа. В течение первого года жизни у большинства младенцев астигматизм значительно уменьшается, до трёхлетнего возраста происходит увеличение рефракции роговицы. В дальнейшем, после 4-5 лет жизни кривизна роговицы практически полностью формируется и в дальнейшем изменяется мало [Сергиенко Н.М. 1991, Розенблюм Ю.З., 2004].
Анатомическая норма строения глаза неразрывно связана с функциональной нормой, т.е. с эмметропией. Соразмерность анатомо-оптических факторов определяет его высокие функциональные возможности. В литературе рассматривается строение «нормального» (стандартного) глаза.
Трон Е.Ж. (1947) показал прямую корреляцию между клинической рефракцией и сагиттальным размером глаза. В последующем многие авторы описывали зависимость между размерами анатомических структур глаза, их соотношением и состоянием рефракции глаза [Дашевский А.И., 1956; Дашевский А.И., 1983; Плыгунова Н.Л., 1986; Ивашина А.И., 1989; Sorsby A,1970;LarsenJS, 1971].
Метод определения отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси с помощью аберрометра
С целью достижения максимально возможной послеоперационной остроты зрения необходимо создавать индивидуальный профиль абляции, рассчитанный на основе данных измерений волнового фронта всего оптического тракта глаза. Основой персонифицированной лазерной рефракционной операции являются измерения аберраций волнового фронта с помощью аберрометра и последующее математическое преобразование аберраций в адекватный профиль испарения роговицы, который реализуется с помощью индивидуально разработанной программы эксимерного лазера. [Mac Rae SM, Schwiegerling J, 2000; Klein SA, 1998; Mac Rae SM, 1999; Chalita MR, 2003, 2004; Mrochen M, 2004; Bababeygy SR, 2008].
Была разработана концепция оптимизированного ЛАЗИК, согласно которой согласно которой эксимерлазерное воздействие полностью корригировала бы АВП, позволяя тем самым улучшить остроту зрения до ретинально лимитированного предела [Mac Rae SM, 2004; Brint SF, 2005]. В то же время исследования свидетельствуют, что избежать асферичности в ходе операции практически невозможно [Oliver Т, 1997; Chayet AS, 1998; Martinez СЕ, 1998; Oshika Т, 1999; Seiler Т, 2000; Beerthhuizen Jeroen JG, 2007]. По мировой статистике, такие кастомизированные абляции проводятся у 25% пациентов [Яблоков М.Г., 2005].
Но в имеющейся литературе недостаточно широко рассмотрены критерии выбора методики: является ли достаточным использование стандартного обследования, включающего кератотопограф с последующим лечением по стандартной методике, или необходимо создание более сложной индивидуальной аберрометрической программы, которая, как правило, требует большого объёма и времени испарения стромы роговицы [Mrochen М, 2003]. С появлением аберрометрии стало возможным выявлять погрешности в оптической системе, присущие человеческому глазу, вызывающие отклонение лучей от того направления, от которого он должен был идти в идеальной оптической системе [Molebny W, 2000; Mrochen М, 2000; Miller JM, 2002; Caster AI, 2005]. В идеале оптическая система должна корректировать оптические аберрации таким образом, чтобы пространственное разрешение глаза ограничивалось только факторами, определяемыми нейронами сетчатки, диаметром и плотностью рецепторов [Kjrueger RR, 2004; Frannsen L, 2006]. При проведении эксимерлазерной коррекции аномалии рефракции необходима минимизация аберраций как высоких, так и низких порядков. Их основной задачей является уменьшение аберраций низких порядков. По данным литературы, эксимерлазерные операции эффективно устраняют аберрации 2 порядка (дефокус, астигматизм), но индуцируют аберрации высших порядков, что негативно влияет на характеристики зрения после операций лазерной коррекции рефракции. [Егорова Г.Б., 2007 Семчишен В., 2001; Тахчиди Х.П., 2007; Патеева Т.З., 2008; Martinez СЕ, 1998; Seiler Т, 2000; Fan-Paul N1, 2002; Chalita MR, 2003, 2004; Kohnen T, 2004; Hiatt JA, 2005; Kohnen T, 2005].
Оптические АВП обусловлены всеми составляющими оптической системы глаза: роговицей, хрусталиком, стекловидным телом и сетчаткой. Они могут возникать либо значительно усиливаться вследствие оптической неоднородности, асферичности преломляющих сред, патологических изменений в сетчатке, но чаще всего они являются результатом несовпадения анатомических (оптических) осей роговицы, хрусталика и центра фовеолы (центральной ямки сетчатки). В результате имеющихся в оптической системе глаза указанных погрешностей возникают оптические аберрации, которые могут влиять на остроту и качество зрения [Аветисов Э.С. 1986, Балашевич Л.И. 2002; Holladey JT,1999; Moreno-Barriuso Е, 2001; Miller JM, 2002; Bailey MD, 2003; Mrochen M, Jancov M, 2003; Lin DY, 2004; Pop M, 2004; Padmanablan P, 2008]. Показано, что децентрации более 0,2 мм вызывают значительное увеличение оптических АВП, особенно третьего порядка (типа комы), при увеличении диаметра зрачка, т.е. в мезопических и скотопических условиях [Семчишен В., 2001; Seiler Т, 1995; Martinez СЕ, 1998; Martinez СЕ, 1998; Mrochen М, 2001; Lee Y-C, 2003; Alio JL, 2008a]. Децентрация 0,7 мм ухудшает пространственное разрешение глаза в 2-3 раза, при этом становится неоднородным и распределение энергии в зоне воздействия лазера [Семчишен В.,2001]. Децентрация оптического центра роговицы (менее чем на 1 мм) и изменения в зоне границы абляции после проведения стандартного ЛАЗИК существенно увеличивают кома и сферическую аберрацию [Егорова Г.Б., 2007 Семчишен В., 2001; Тахчиди Х.П., 2007, Патеева Т.З., 2008; Michashi Т, 2003; Jason Р, 2003, Lin DY, 2004; Hjortdal JO, 2005]. Коррекция сферической аберрации представляет определённые сложности, даже при дооперационном измерении её величины с последующей коррекцией в ходе операции [Суханова Е.В., 2006; Hiatt JA, 2005; Beiko GHLI, 2007]. Кроме того, после коррекции миопии увеличиваются положительные сферические аберрации, а после коррекции гиперметропии - отрицательные сферические аберрации [Качалина Г.Ф., 2007; Oliver Т, 1997; Oshika Т, 1999; Seiler Т, 2000; Marcos S, 2001; Ma L, 2004; Yoon G,2005; Alio JL, 2006].
Следствием появления либо увеличения указанных погрешностей в оптической системе глазного яблока является повышение суммарного уровня аберраций, что определяет снижение остроты зрения после операции без коррекции по сравнению с максимально корригированной остротой зрения до операции [Holladey JT, 1999; Lee Y-C, 2003; Kymionis GD, 2004; Llorente L, 2004; Gatinel D, 2004; Alio JL, 2008; Woodward M, 2008]. Существует большая группа пациентов, у которых острота зрения способна существенно улучшиться после устранения оптических аберраций. [Яблоков М.Г., 2005; Oliver Т, 1997; Oshika Т, 1999; Mac Rae SM, 2000].
Значение соотношения оптических элементов глаза в формировании аберраций
Человеческий глаз является сложной оптической системой. Нарушения в ней формируют отклонения в преломлении лучей света в глазу от идеального и снижают качество изображения объекта на сетчатке глаза, определяют снижение остроты зрения.
Оценка величины отклонения зрительной оси глазного яблока от его анатомической оси относительно сагиттального его размера является актуальной не только в теоретическом аспекте, связанном с изучением строения органа человека. Выявление общих закономерностей анатомо-оптического строения глазного яблока позволяет дать практические рекомендации для индивидуального выбора типа эксимерлазерной операции [Аветисов С.Э., 2004; Кански Д., 2006]. С целью изучения указанных зависимостей была разработана методика измерения величины отклонения оптической и зрительной осей глазного яблока с использованием аберрометра и предложен показатель отклонения зрительной оси (ПОО).
Были исследованы величины отклонения зрительной и оптической осей глазного яблока при различных сагиттальных размерах глазного яблока, с отсутствием аномалий рефракции и с наличием различных аномалий рефракции. Также было проведено исследование и сравнение результатов эксимерлазерных операций при различных видах аномалий рефракции, выполненных без учёта отклонения зрительной и оптической осей глазного яблока —ЛАЗИК и с учётом отклонения зрительной и оптической осей глазного яблока - ЛИКА.
Полученные результаты исследования позволили сделать выводы об определённых зависимостях между величиной отклонения зрительной и оптической осей глазного яблока, с одной стороны, и сагиттального размера глазного яблока и рефракции глаза, с другой стороны.
По данным литературы, величина угла между зрительной и анатомической (оптической) осями варьирует и составляет от 3 до 7 [Розенблюм Ю.З., 1996; Семчишен В., 2001; Хаппе В., 2004; Сомов Е.Е., 2005]. На основании полученных данных мы можем говорить о других значениях указанного параметра, отличающихся в меньшую сторону. Наиболее важным, на наш взгляд, является наличие описанных нами закономерностей, показывающих взаимосвязь анатомического параметра - сагиттального размера глазного яблока и оптического параметра — отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси, а также взаимосвязь оптических параметров - рефракции глаза и отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси.
Полученные данные объясняют и подтверждают данные ряда авторов о том, что в глазах с гиперметропической рефракцией имеется изменение положения элементов оптической системы глаза и увеличение угла отклонения зрительной оси от анатомической, связывая его со смещением центральной ямки сетчатки [Ланцевич Ю.В., 2000; Семенова Н.А., 2005; Кузнецов Ю.В., 2006; Azar D, 2000]. Кроме того, они дополняют указанные данные новыми, определяя, что величина отклонения зрительной оси от его анатомической оси относительно велика также при смешанном астигматизме, что создаёт определённые проблемы при его коррекции [Хаджиева М.Р., 2007].
Основной задачей эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции является повышение остроты зрения. Требования высокой остроты зрения определяют не только качество жизни пациентов, но, зачастую, и их профессиональную годность и реабилитацию. В настоящее время во многих профессиях требуется высокая острота зрения без использования вспомогательных средств коррекции зрения. Единственной возможностью избавления от возвратных средств коррекции зрения (очков и контактных линз), являются хирургические методы лечения. На сегодняшний день наиболее передовой, высокопрогнозируемой, безопасной считается эксимерлазерная хирургия. По данным литературы, эксимерлазерные операции эффективно устраняют аберрации 2 порядка (дефокус, астигматизм), но индуцируют аберрации высших порядков, что негативно влияет на характеристики зрения после операций лазерной коррекции рефракции. В целях максимального повышение остроты зрения глаза необходима минимизация не только аберраций низких порядков, но и аберраций высоких порядков. [Егорова Г.Б., 2007 Семчишен В., 2001; Тахчиди Х.П.2007, Патеева Т.З., 2008; Martinez СЕ, 1998; SeilerT, 2000].
Одной из причин послеоперационного усиления АВП, прежде всего комы и сферической аберрации, является децентрация зоны воздействия лазерной энергии [Семчишен В., 2001; Егорова Г.Б., 2007; Тахчиди Х.П.2007, Патеева Т.З., 2008; Seiler Т, 1995; Martinez СЕ, 1998; Jason Р, 2003, Hjortdal JO, 2005]. Она связана с разницей в центровке направления взгляда пациента, фиксированном на световом объекте и соответствующем зрительной оси глазного яблока и центровке система слежения за глазом пациента эксимерлазерной установки, предполагающей определение пространственного положения анатомического центра зрачка, лежащего на анатомической оси глазного яблока. При определённой разнице в отклонении зрительной оси глаза от его анатомической оси возрастает децентрация, а, следовательно, увеличивается величина АВП в послеоперационном периоде. В свою очередь, это приводит к снижению остроты зрения оперированного глаза. С другой стороны, применение типа операции, проводимой по данным аберрометрии (ЛИКА), не всегда оправдано, так как он имеет свои недостатки перед стандартной операцией ЛАЗИК (см. табл.25).
Определение величины отклонения зрительной оси глазного яблока от его анатомической оси является важным при выборе типа эксимерлазерной операции.
Выбор типа эксимерлазерной операции в зависимости от показателя отклонения оси
Результаты эксимерлазерной хирургии зависят от вида корригируемой аномалии рефракции. Согласно данным литературы, результаты ЛАЗИК при гиперметропии уступают таковым при миопии. Рассматриваются различные причины (частые регрессии рефракционного эффекта, особенности работы разных моделей лазеров, диаметр формируемой оптической и переходной зоны) [Шестых Е.В., 2000; Щукин С.Ю., 2005; Melki SA, 2001]. Также результаты эксимерлазерной хирургии зависят от типа проводимой операции. Актуальным является выбор типа операции, основанной на результатах стандартного (кератотопограф, кераторефрактометр, субъективное определение остроты зрения и др.) исследования либо на данных индивидуального аберрометрического исследования [Аветисов Э.С. 1986, Балашевич Л.И., 2002; Alio JL, 2008а].
По-видимому, является целесообразным, при проведении операции ЛАЗИК также смещение зоны воздействия лазера на роговицу глаза пациента на зрительную ось, которую взглядом фиксирует пациент. Программа управления лазером имеет такую возможность. Это позволило бы не только избежать децентрации зоны абляции и возникновения непрогнозируемых астигматизмов, но и получать более высокие визуальные результаты. 1. Метод определения показателя отклонения оси (ПОО) с использованием аберрометра, позволяет определить величину отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси в миллиметрах в проекции передней поверхности роговицы. 2. Зависимость отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси по горизонтали на глазах различного сагиттального размера может быть выражена формулой: у = 2,11 — 0,08х, где у - величина отклонения зрительной оси относительно анатомической по горизонтали (в мм), х — сагиттальный размер глазного яблока (в мм), 2,11 и 0,08 -коэффициенты. С уменьшением сагиттального размера глазного яблока отклонение зрительной оси увеличивается (р 0,01). 3. Зависимость отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси по горизонтали на глазах с различной рефракцией может быть описана формулой: у = 0,34 + 0,03х, где у — величина отклонения зрительной оси относительно анатомической по горизонтали (в мм), х -рефракция глазного яблока (в Дптр), 0,34 и 0,03 - коэффициенты. С уменьшением рефракции глазного яблока отклонение зрительной оси по горизонтали увеличивается (р 0,01). При различных видах рефракции — гиперметропии, миопии, смешанном астигматизме имеются статистически достоверные различия отклонения зрительной оси по горизонтали (t 2,0; р 0,05). 4. Результаты эксимерлазерных операций ЛИКА при коррекции гиперметропии и смешанного астигматизма, выполненные с учётом отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси, статистически достоверно выше результатов операций ЛАЗИК, выполненных без учёта отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси (t 2,0; р 0,05). 5. При отклонении зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси 0,2 мм и более, показан выбор типа эксимерлазерной операции, проводимой по данным аберрометрии. При отклонении зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси менее 0,2 мм возможен выбор типа эксимерлазерной операции без учёта отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси. При диагностическом обследовании глаз пациентов с аномалиями рефракции, планируемых на хирургическое эксимерлазерное лечение рекомендуется проводить дополнительное исследование показателя отклонения оси, определяемого с использованием аберрометра. Выбор типа эксимерлазерной операции необходимо осуществлять с учётом величины отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси. При отклонении зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси 0,2 мм и более, показан выбор типа эксимерлазерной операции, проводимой по данным аберрометрии (ЛИКА). При отклонении зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси менее 0,2 мм возможен выбор типа эксимерлазерной операции без учёта отклонения зрительной оси глазного яблока относительно его анатомической оси (ЛАЗИК).
![Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс]](/i/i/4419/205809.png "Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс] Рамазанова Камилла Ахмедовна")
