Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 20
1.1.1. Современные представления о системной организации функций разного биологического качества 20
1.1.2. Формирование представлений о системном подходе 20
1.1.3. Применение системного подхода в клинической практике 25
1.2. Состояние эндокринной сферы в норме и при патологии органов пищеварения 25
1.2.1. Обмен эстрогенов и прогестерона при различных вариантах болезней печени 30
1.2.2. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы при патологии печени 34
1.2.3. Тиреоидные гормоны в патогенезе хронических заболеваний печени 35
1.2.4. Взаимосвязь обмена эстрогенов и тиреоидных гормонов с некоторыми клинико-морфологическими данными в норме и при заболеваниях гепатобилиарной системы 36
1.3.1. Показатели, используемые для оценки нарушений функций разного биологического качества при заболеваниях органов пищеварения 38
1.3.2. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации 39
1.3.3. Неспецифические методы оценки эндогенной интоксикации 39
1.3.4. Гематологические сдвиги при опухолевой и неопухолевой патологии желудочно-кишечного тракта 43
1.4. Необходимость применения системного подхода в клинической медицине 45
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 48
II.1. Клиническое обследование больных 48
II.2. Общая характеристика радиоиммунного метода определения гормонов 51
II.3. Клеточные индексы реактивности и интоксикации 53
II.4. Методика статистической обработки полученных данных 56
ГЛАВА III. Клиническая характеристика больных 61
III.1. Клиническая характеристика больных, страдающих хроническими заболеваниями печени 61
III.2. Клиническая характеристика больных, страдающих опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта 85
ГЛАВА IV. Эндокринный статус в норме и при заболеваниях гепатобилиарной системы 90
IV. 1. Состояние эндокринной сферы у здоровых людей 90
IV.2. Тиреоидный статус при патологии печени 93
IV.2.1. Тиреоидный статус при циррозе печени в зависимости от тяжести патологического процесса 94
IV.2.2. Состояние гипофизарно-тиреоидной оси при билиарном и небилиарном циррозе печени у лиц женского пола 104
IV.2.3. Содержание гипофизарно-тиреоидных гормонов при хроническом гепатите в зависимости от степени активности патологического процесса 111
IV.2.4. Тиреоидный статус при функциональной гипербилирубинемии.119
IV.2.5. Генетически детерминированное нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов в сочетании с гипербилирубинемией (возможность сочетания наследственно обусловленных ферментопатий) 123
IV.3. Состояние гипофизарно-гонадной системы при заболеваниях печени 129
IV.3.1. Содержание эстрогенов и гестагенов при циррозе печени в зависимости от тяжести патологического процесса 131
IV.3.2. Содержание эстрадиола и прогестерона при хроническом гепатите в зависимости от степени активности патологического процесса 137
IV.3.3. Содержание гипофизарных гормонов (гонадотропинов и пролактина) при циррозе печени в зависимости от тяжести патологического процесса 141
IV.3.4. Содержание гонадотропинов и пролактина при хроническом гепатите в зависимости от степени активности патологического процесса 143
IV.4. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы при заболеваниях печени 143
IV.4.1. Содержание кортикотропина, кортизола и альдостерона при циррозе печени в зависимости от тяжести течения заболевания 145
IV.4.2. Содержание гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и минералокортикоидов при хроническом гепатите 145
IV. 5. Эндокринные изменения при синдроме Жильбера 151
IV.6. Внепеченочные системно-генерализованные проявления цирроза печени 154
IV.7. Сдвиги в содержании гормонов разного функционального значения у больных с хроническими заболеваниями печени 157
ГЛАВА V. Взаимоотношения и упорядоченность гормонов разного функционального значения у здоровых и больных с заболеваниями гепатобилиарной системы 162
V.I. Взаимоотношения гормонов разного функционального значения у здоровых и их сдвиги у больных с хроническими заболеваниями печени 162
V.2. Показатели упорядоченности компонентов эндокринной сферы у здоровых и больных с патологией гепатобилиарной системы 189
ГЛАВА VI. Состояние системы крови у больных с патологией гепатобилиарной системы 200
VI.1. Гемограмма, клеточные индексы интоксикации и биохимические показатели крови при заболеваниях печени 200
VI.2. Показатели взаимоотношения функций разного биологического качества в норме и при заболеваниях печени 222
ГЛАВА VII. Диагностическая значимость сдвигов в состоянии системной кооперации компонентов эндокринной сферы у отдельных больных 229
VII.1. Определение показателя стабильности системной организации функций и коэффициента вариации относительных значений гормонов разной функциональной направленности 230
VII.2. Системные сдвиги в состоянии соотношений показателей эндокринной сферы, обусловленные лечением 238
VII.3. Определение дополнительных показателей для диагностики заболеваний печени 241
VII.4. Системный анализ показателей эндокринной сферы для автоматизированной диагностики заболеваний печени 248
VII.5. Сдвиги в системной кооперации компонентов крови 253
ГЛАВА VIII. Гемограмма и показатели стабильности системной организации функций при опухолях и неопухолевых заболеваниях желудочно-кишечного тракта 257
VIII.1. Гематологические показатели и клеточные индексы реактивности и интоксикации при патологии желудочно-кишечного тракта 258
VIII.2. Определение показателей стабильности системной организации функций по данным гемограммы при болезнях желудочно-кишечного тракта 266
Заключение 267
Выводы 287
Практические рекомендации 291
Используемая литература 294
- Формирование представлений о системном подходе
- Клеточные индексы реактивности и интоксикации
- Клиническая характеристика больных, страдающих хроническими заболеваниями печени
- Тиреоидный статус при циррозе печени в зависимости от тяжести патологического процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы. О необходимости практического применения принципов системного подхода в конкретных клинических условиях для решения назревших практических задач неоднократно высказывались отечественные физиологи, биологи, клиницисты [Анохин П.К., 1974, 1975, 1980; Баевский P.M., 1976; Бехтерева Н.П., 1980; Судаков К.В., 1984, 1987; Судаков К.В., Захаров Ю.М., 2002]. В конце прошлого столетия в литературе стали появляться немногочисленные публикации, посвященные первому опыту клинического применения системного подхода [Ардаматский Н.А., Ребров А.П., 1988; Ардаматский Н.А., 1990, 1991; Наумов С.А., 1995; Ребров А.П., 1995]. Анализ результатов практической деятельности врача с использованием современных технических средств и новейших лечебных препаратов свидетельствует о малой эффективности общепринятой медицинской доктрины, основанной на органном подходе. Обоснованность такого заключения подтверждается сохраняющейся высокой смертностью и низкой эффективностью терапии больных, страдающих хроническими болезнями гепатобилиарной системы и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Ивашкин В.Т., 1993, 1995, 1997, 1999, 2002; Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002; Подымова С.Д., 1998; Радченко В.Г. и соавт., 2000; Харченко Н.В. и соавт., 2000; Калинин А.В., 2002, 2003; Хазанов А.И., 2002]. Болезни органов пищеварения остаются серьезной медицинской и социально-экономической проблемой здравоохранения мира. Многочисленными исследованиями показано, что при этих заболеваниях наблюдаются патологические нарушения в состоянии и деятельности многих анатомо-физиологических систем [Ивашкин В.Т., 1993, 1995, 1997, 2002; Хазанов А.И. и соавт., 1995; Ильянкова А.А., Крель П.Е., 2001; Калинин А.В., 2002]. Печень является объектом влияния различных гормонов и непосредственно участвует в их инактивации [Вахрушев ЯМ. и соавт., 1992; Подымова С.Д. и соавт., 1997; Астафьева О.В., Логинов А.С., 1999], что при хронических заболеваниях печени (ХЗП) может приводить к нарушению в системной организации
8 эндокринной сферы1. Нарушения в гормональной системе при ХЗП исследованы недостаточно, несмотря на то, что внепеченочные системно-генерализованные проявления этих изменений представляют клинический и прогностический интерес. Заболевания печени сопровождаются накоплением продуктов обмена в высоких концентрациях, активированием ферментов, способных повреждать ткани с развитием синдрома эндогенной интоксикации. Системный характер нарушений функций разного биологического качества у больных с патологией печени не вызывает сомнений. В последние несколько лет специальные исследования причин, механизмов и особенностей развития опухолей органов пищеварения и тех болезней, которые предшествуют их развитию, привели к формированию нового научного и практического направления в гастроэнтерологии -предраковой патологии системы пищеварения [Ивашкин В.Т., 2002]. Рак дезинтегрирует деятельность систем организма. Ранняя и объективная диагностика системных нарушений - важнейшее условие более эффективного лечения. Системные нарушения имеют разную степень выраженности, и поэтому возникает необходимость в их количественной оценке. А между тем клинико-физиологические аспекты системных изменений в организме при заболеваниях органов пищеварения изучены недостаточно, не разработаны способы их количественной оценки.
Благодаря исследованиям И.П.Павлова, П.К.Анохина, Л.Берталанфи, К.В.Судакова и их последователей, современные представления о закономерностях системной организации биологических структур и их функций достигли уровня, позволяющего решить проблему большой важности — применить новый подход к диагностике заболеваний. Несмотря на существующее теоретическое обоснование необходимости применения системного подхода в научной и практической деятельности врача, реализация этих положений в клинике практически отсутствует. В связи с этим настоящая работа посвящена практическому применению системного подхода и системного анализа, положений теории функциональных систем
Термины «эндокринная система» и «эндокринная сфера» используются в качестве синонимов.
при оценке состояния пациентов с различными заболеваниями органов пищеварения. В работе были использованы методы количественной оценки системной кооперации функций разного биологического качества в норме и ее сдвиги при различной соматической патологии, разработанные А.В.Завьяловым и соавт. [1984, 1990, 1997, 2002].
В связи с вышеизложенным целью исследования явилось комплексное изучение показателей, отражающих состояние и взаимоотношение компонентов эндокринной системы, системы крови и биохимического обеспечения в норме и при заболеваниях органов пищеварения, разработка информативных способов определения состояния здоровья и диагностики болезней гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, основанных на выявлении системной дезинтеграции функций разного биологического качества.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи клинико-физиологического характера:
осуществить комплексное сравнительное исследование эндокринной системы у здоровых и больных ХЗП, изучив содержание в сыворотке крови тиреоидных гормонов (тироксина - Т4, трийодтиронина - Т3), эстрогенов (эстрадиола), гестагенов (прогестерона), гормонов коры надпочечников (кортизола, альдостерона), тропных гормонов гипофиза (тиреотропина -ТТГ, кортикотропина - АКТГ, пролактина, лютеинизирующего гормона -ЛГ, фолликулостимулирующего гормона - ФСГ);
изучить взаимоотношение показателей состояния эндокринной системы, характеристик эндогенной интоксикации и выявить особенности их многосторонней корреляции в норме и при болезнях печени;
охарактеризовать состояние эндогенной интоксикации на основании анализа комплекса биохимических показателей, гемограммы, клеточных индексов реактивности и интоксикации при патологии органов пищеварения;
разработать количественные способы оценки дезинтеграции функций разного биологического качества при заболеваниях органов пищеварения;
5) выяснить возможность построения диагностических таблиц для
определения степени тяжести системных расстройств при болезнях печени
в зависимости от исследуемых параметров;
6) разработать способ количественной оценки «сбалансированности» -
«разбалансированности» комплекса эндокринных функций разного
биологического значения при заболеваниях гепатобилиарной системы;
7) создать алгоритм и программу автоматизированной диагностики
болезней печени по результатам гормонального анализа; 8) выяснить
влияние различных видов лечения больных, страдающих циррозом печени,
на интерсистемные взаимоотношения компонентов эндокринной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
Установлена характерная картина корреляционной взаимосвязи показателей эндокринной системы у здоровых людей: обратная (отрицательная) корреляция между содержанием кортизола и альдостерона, ТТГ и Тз; прямая (положительная) - Т4 и кортизола, эстрадиола и пролактина, эстрадиола и прогестерона, ФСГ и альдостерона. Это свидетельствует о том, что эндокринная сфера представляет собой совокупность взаимосвязанных функциональных систем, обеспечивающих содержание в крови гормонов разного биологического значения.
Методом ранжирования степени выраженности корреляционных связей между показателями эндокринной системы в группе здоровых установлено доминирующее положение гормонов коры надпочечников (кортизола и альдостерона). Методом агрегатирования в корреляционной матрице гормональных показателей установлена наиболее выраженная линейная скоррелированность друг с другом показателей Т3 и ТТГ, эстрадиола и прогестерона, альдостерона и ФСГ.
Предложенные показатели количественной оценки эндокринных системных нарушений (показатель стабильности системной организации функций, коэффициент вариации относительных значений, показатель системной организации по «дисперсии», показатель системной организации по «дисперсии» и «математическому ожиданию») значительно облегчают
диагностику ХЗП. Наиболее информативным является показатель системной организации по «дисперсии».
Хронические болезни печени характеризуются дисбалансом гормонов гипофизарно-гонадной, гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой осей. Этот дисбаланс выражается в нарушении соотношения различных гормонов, что указывает на дезорганизацию в деятельности физиологических механизмов, обеспечивающих оптимальную кооперацию компонентов эндокринной системы. У больных ХЗП обнаружено повышенное содержание эстрадиола, прогестерона, АКТГ и кортизола, различные варианты синдрома эутиреоидной патологии. Цирроз печени (ЦП) и высокоактивный хронический гепатит характеризуются повышением концентрации гонадотропных гормонов. При синдроме Жильбера (СЖ) выялено увеличение содержания прогестерона, кортизола, АКТГ, низкий уровень Тз и Т4.
С утяжелением формы заболевания печени отмечается возрастание сдвигов в соотношении эндокринных функций разного биологического значения и извращение картины их многосторонней корреляции, что отражает усиление функционального напряжения и появление дискоординации в деятельности механизмов интерсистемной интеграции компонентов эндокринной сферы.
Методом ранжирования сдвигов безразмерных показателей функций разного биологического качества (гормональных, биохимических, системы крови) установлено ведущее значение при хронических заболеваниях печени нарушений в эндокринной системе с максимальным ростом показателей содержания эстрадиола. Ранжирование биохимических сдвигов выявило доминирующее значение при ЦП изменений показателя тимоловой пробы, при хроническом гепатите высокой и умеренной степени активности (ХГВА) - прямого билирубина, при хроническом гепатите минимальной и слабовыраженной степени активности (ХГМА) - АсАТ и тимоловой пробы. При ранжировании величины сдвигов показателей системы крови
12 установлено ведущее положение эозинофилов в механизмах дезинтеграции функций ее компонентов при ХЗП.
Ранжирование сдвигов многосторонней скоррелированности показателей эндокринной системы у больных с заболеваниями печени выявило преобладающее значение показателей ЛГ при ЦП; ЛГ, кортизола и Т3 - при ХГВА; АКТГ и Т4 - при ХГМА.
При анализе многосторонней корреляции эндокринных функций разного биологического значения и показателей стабильности безразмерных характеристик их активированности у больных ХЗП выявлены выраженные системные нарушения. Это позволило разработать способы количественной оценки системных изменений и программу автоматизированной диагностики болезней печени.
Сдвиги в картине кооперации компонентов эндокринной системы при ЦП являются устойчивыми и мало меняются после лечения с назначением средств, улучшающих метаболические процессы в печени, и курсового воздействия гипербарической оксигенации (ГБО).
При опухолях и неопухолевых заболеваниях ЖКТ обнаружена выраженная дестабилизация показателей системы крови. Показатель стабильности системной организации функций, рассчитанный по данным гемограммы, при болезнях желудка и кишечника позволяет проводить донозологическую диагностику патологии органов пищеварения.
Научная новизна. Проведено комплексное исследование состояния эндокринной системы, биохимических показателей, компонентов крови с вычислением клеточных индексов реактивности и интоксикации в группах здоровых и больных ХЗП. Впервые установлена нормальная картина корреляции показателей эндокринной системы в группе здоровых: обратная (отрицательная) корреляция между содержанием кортизола и альдостерона, ТТГ и Тз; прямая (положительная) - Т4 и кортизола, эстрадиола и пролактина, эстрадиола и прогестерона, ФСГ и альдостерона. У здоровых лиц отмечена достаточно высокая степень скоррелированности гормональных показателей. Преобладающее количество криволинейных
корреляций выявлено у здоровых лиц, что указывает на дифференцированный характер взаимоотношения компонентов эндокринной системы. Впервые установлено своеобразие картины многосторонней корреляции в норме и ее изменение при ХЗП, существенно различающееся как набором коррелирующих характеристик, так и знаком их связи, что указывает на системную дезинтеграцию, происходящую в организме при поражении печени. При ЦП и ХГВА отмечена устойчивая корреляция показателей ЛГ и ФСГ. Величина суммарного показателя многосторонней скоррелированности эндокринных функций возрастает по мере выраженности активности патологического процесса в печени. Анализ сдвигов в уровнях многосторонней скоррелированности показателей содержания отдельных гормонов в сравнении с показателями в группе здоровых выявил наиболее значительные изменения у больных, страдающих ХГВА. Суммарный показатель корреляционных отношений, отражающий криволинейную корреляцию, уменьшался по мере прогрессирования патологического процесса в печени.
Впервые обнаружено, что при ХЗП имеют место системно-генерализованные сдвиги в состоянии эндокринной сферы, биохимического статуса и системы крови. Выявлено сходство эндокринных нарушений при ХЗП. Выраженные изменения характерны для показателей гипофизарно-гонадной (особенно показателей содержания эстрадиола) и гипофизарно-надпочечниковой систем. Степень выраженности этих сдвигов возрастает с утяжелением формы заболевания. Анализ тиреоидного статуса при болезнях печени выявил депрессию содержания Т3 и рост концентрации ТТГ. Наиболее выраженное рассогласование активности гормонов гипофизарно-тиреоидной оси отмечено при ЦП класса С по Child-Pugh, который характеризуется развитием II варианта синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) с низким уровнем Т3 и Т4. При ЦП класса А и В, первичном билиарном циррозе (ПБЦ), хроническом гепатите (ХГ) выявляется I вариант СЭП с низким содержанием Тз. Впервые при заболеваниях гепатобилиарной системы был использован интегральный
индекс функциональной активности щитовидной железы, позволяющий дифференцировать развитие СЭП и становление клинического гипотиреоза, формирующегося при хронизации болезней печени. При СЖ определяется лабораторный "синдром низкого уровня Т3 и Т4" (СЭП - II). Впервые выявленное нарушение тиреоидного статуса при СЖ и клиническое наблюдение пациента с синдромом Пендреда (генетически детерминированным нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов, связанным с дефектом ферментов) и неконъюгированной гипербилирубинемией позволили выдвинуть предположение о возможной сцепленности наследования ферментопатий (гипотиреоз замедляет нормальное "созревание" глюкуронилтрансферазы, дефицит которой приводит к гипербилирубинемии). При нарастании деструктивных процессов в печени увеличивается содержание половых гормонов. У мужчин, страдающих ХГ и ЦП, уровень эстрадиола в 5-6 раз превышает контрольные значения, концентрация прогестерона превосходит норму в 1,5-4 раза. Впервые у мужчин, страдающих ХЗП, предложен кожно-аллергический тест, позволяющий осуществлять экспресс-диагностику гиперэстрогенемии [Патент РФ № 2049337]. ХЗП сопровождаются увеличением гонадо- и лактотропных гормонов гипофиза по мере прогрессирования активности заболевания. Впервые при обследовании мужчин, страдающих СЖ, выявлено увеличение уровня прогестерона, тенденция к повышению содержания эстрадиола. При ХЗП увеличивается содержание в сыворотке крови гормонов гипофизарно-надпочечниковой оси. Для ЦП и ХГВА характерен рост концентрации альдостерона.
Впервые проведенное при болезнях печени определение величины суммарного коэффициента наглядности относительного сдвига показателей гормональной сферы и суммарного интегрального показателя сдвига выявило значительное их возрастание по мере утяжеления патологического процесса. Методом ранжирования установлена ведущая роль при ХЗП изменений половых стероидных гормонов и гормонов гипофизарно-надпочечниковой оси.
По результатам комплексного обследования (включающего показатели гормонального статуса, гемограммы, биохимического анализа крови и клеточных индексов реактивности и интоксикации) рассчитана величина суммарного коэффициента наглядности относительного сдвига и интегрального показателя сдвига всех исследуемых параметров. Отмечено выраженное их увеличение по мере утяжеления и возрастания степени активности заболевания печени. При ХЗП отмечается преобладание сдвигов в эндокринной системе: ведущее место занимают изменения содержания половых стероидных гормонов и показателей мезенхимально-воспалительного, цитолитического синдрома.
Выявленные сдвиги в соотношении функций разного биологического качества, которые свидетельствуют о том, что нарушения в деятельности механизмов интерсистемной организации функций в патогенезе ХЗП играют важную роль. Разработаны способы количественной оценки системной дезинтеграции функций разного биологического качества у больных с заболеваниями органов пищеварения, позволяющие диагностировать характер сдвигов в состоянии механизмов интерсистемной интеграции.
Для выявления и количественной характеристики системных сдвигов был осуществлен анализ корреляции всех 44 исследованных показателей. Установлено увеличение количества корреляционных связей по мере утяжеления патологического процесса в печени. Возрастание взаимной скоррелированности показателей функций разного биологического качества при тяжелых, далеко зашедших изменениях в организме, указывает на усиление "жесткости" организации функциональных систем.
Впервые проведенный информационный анализ гормонального статуса выявил увеличение при ХЗП коэффициента избыточности. Высокие значения коэффициентов избыточности при выраженном повреждении печени показывают, что механизмы, регулирующие выработку гормонов, включены в жесткую систему за счет избыточного напряжения механизмов системной интеграции компонентов эндокринной сферы. Коэффициент
избыточности позволяет количественно оценить интегральные сдвиги в эндокринной системе каждого испытуемого в отдельности, использовать полученные данные для оценки общего состояния больного.
При ХЗП осуществлено интермодальное количественное сопоставление функций разного биологического качества. Это позволило впервые установить диагностическую значимость предложенных нами интегральных показателей: показателя стабильности системной организации функций (ПССОФ) и коэффициента вариации относительных значений (КВОЗ). Впервые предложены дополнительные интегральные показатели: показатель системной организации по «дисперсии» (ПСОД) и показатель системной организации по «дисперсии» и «математическому ожиданию» (ПСОДМ), оказавшиеся эффективными для дифференциальной диагностики различных вариантов ХЗП. Установлено пять градаций функционального состояния эндокринной системы организма. Определение принадлежности к тому или иному диапазону функционального состояния расширяет возможности ранней диагностики заболеваний.
Полученные результаты позволили на основании количественной оценки сдвигов в системной кооперации функций у больных и предложенных интегральных показателей, отражающих относительно постоянное соотношение функций разного биологического качества, применить их для автоматизированной диагностики ХЗП.
Осуществлено сравнительное исследование влияния на гормональный статус больных ЦП курсового назначения ГБО и базисной терапии препаратами, улучшающими метаболизм гепатоцитов. Установлено, что ни базисное лечение, ни ГБО-терапия существенно не изменяют эндокринный дисбаланс. Но терапия средствами, улучшающими метаболизм гепатоцитов, переводит состояние гормональной системы на более благоприятный уровень функционирования.
Обнаруженные закономерности могут быть с успехом использованы для диагностики других заболеваний, обусловленных нарушениями в эндокринной сфере, системе крови и системе биохимического обеспечения
организма. Поскольку интерсистемные отношения отражают состояние неспецифических механизмов интеграции функций, были исследованы сдвиги показателей системной кооперации при опухолевых и неопухолевых заболеваниях ЖКТ. Установлена однонаправленность изменений клеточных индексов реактивности и интоксикации при онкопатологии ЖКТ. Выявлена выраженная дестабилизация показателей системы крови при поражении органов пищеварения. Возможность применения показателей системной организации функций была доказательно продемонстрирована при заболеваниях желудка и кишечника.
Диссертационное исследование выполнено по основному плану НИР Курского государственного медицинского университета по проблеме «Механизмы системной организации физиологических функций организма» (№ государственной регистрации 01200312477).
Практическая значимость работы. Разработаны практические приемы
выявления состояния здоровья, группы риска и диагностики состояния
больных с патологией органов пищеварения, которые могут быть
рекомендованы к использованию в клинике внутренних болезней.
Определены показатели, количественно характеризующие уровень
дезинтеграции системной организации функций различного биологического
качества у конкретного больного. Их внедрение в клиническую практику
позволяет давать количественную оценку функционального состояния
больного и отслеживать его динамику на фоне лечения. Применение этих
показателей позволяет проводить более качественную диагностику
заболеваний органов пищеварения, прогнозировать течение болезни.
Рекомендуется включить в комплекс обследования
гастроэнтерологического больного интегральных показателей функционального состояния больного (ПССОФ, КВОЗ, ПСОД и ПСОДМ). ПССОФ, рассчитанный по данным гемограммы, создает условия для ранней донозологической диагностики заболеваний ЖКТ. Использование метода экспресс-диагностики гиперэстрогенемии, индуцированной ХЗП, ускоряет постановку правильного диагноза, а также помогает в выборе
патогенетически обоснованных методов лечения. Термография органов
брюшной полости и ладоней у больных ХЗП демонстрирует
генерализованное нарушение периферической гемодинамики. Термография
пальмарной эритемы в динамике является способом визуализации редукции
клинического симптома, связанного с повышенным уровнем эстрогенов.
Определение тиреоидных и половых гормонов в динамике, их
соотношение позволяет косвенно судить о степени нарушения функции
печени, течении заболевании, о клинико-морфологическом варианте ХЗП.
На этапе стационарного лечения в совокупности с рутинными
биохимическими показателями, ультразвуковым исследованием печени,
желчевыводящих путей и других органов брюшной полости,
гистологическим исследованием биоптата печени, оценка функционального состояния щитовидной и половых желез, исследование уровня а-фетопротеина дают возможность проводить дифференциальную диагностику ХГ и ЦП, прогнозировать течение заболевания, оценивать эффективность проводимой терапии, корригировать выявленный эндокринный дисбаланс, подбирать наиболее патогенетически обоснованные пути воздействия на скомпрометированную метаболическую активность печени. Оценка информации об эндокринном статусе пациента с помощью разработанной автоматизированной системы диагностики позволяет эффективно решать задачи, возникающие в ходе диагностики ХЗП. Автоматизированная диагностика болезней печени может быть рекомендована к широкому внедрению в учреждения здравоохранения. Способы диагностики представлены в методических рекомендациях «Диагностика заболеваний органов пищеварения с применением традиционных приемов и способов оценки системных нарушений функций разного биологического качества», «Диагностика хронических заболеваний печени по показателям системной организации эндокринных функций».
Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены на следующих научных форумах:
Международный симпозиум «Эндогенные интоксикации» [Санкт-Петербург, 1994];
Первый национальный конгресс по профилактической медицине [Санкт-Петербург, 1994];
Первый международный конгресс по иммунореабилитации [Сочи, 1994];
Второй национальный конгресс по профилактической медицине [Санкт-Петербург, 1995];
Международный научный конгресс "Молодежь и наука - третье тысячелетие" [Москва, 1996] (работа удостоена диплома I степени, премии Министерства образования РФ);
XVIII Всероссийская научная конференция с международным участием «Физиология и патология пищеварения» [Геленджик, 2002];
Пятый Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2003» [Санкт-Петербург, 2003].
По материалам диссертации опубликовано 73 научных работы, получено 2 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, шести глав собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 433 источника на русском и иностранных языках.
Формирование представлений о системном подходе
Основоположником теории систем следует считать блестящего естествоиспытателя А. А. Богданова-Малиновского, опубликовавшего книгу "Всеобщая организационная наука" в 1912 году. Лишь через десятилетия предложенные принципы были развиты. Явление объективной действительности рассматривалось с позиций закономерностей целого и взаимодействия составляющих его частей [Блауберг И.В. и соавт., 1978, 1982; Бусленко Н.П., 1978; Гаазе-Рапопорт М.Г., 1974; Данилов-Даниляк В.И., Рывкин А.А., 1982], представлений о целостности объектов мира, соответствии целого и его частей, взаимодействии системы со средой и общих закономерностях функционирования и развития систем [Сетров М.И., 1972; Садовский В.Н., 1974; Lilienfeld R., 1978]. Л.Берталанфи и его последователи определяют систему как "комплекс взаимодействующих компонентов" [Bertalanffy L. von, 1971]. В литературе фигурирует понятие системы, как "определенной совокупности элементов, находящихся в определенной взаимосвязи, которая придает данной совокупности целостный характер" [Садовский В.Н., 1974; Шидловский В.А., 1974; Блауберг И.В. и соавт., 1978, 1982; Флейшман Б.С. и соавт., 1982]. Другие авторы считают, что система - это "множество элементов, каждый из которых связан прямо или косвенно с другим элементом" [Сетров М.И., 1972; Амосов Н.М., 1977; Мессарович М., Такахара Я., 1978; Лебедев К.А. и соавт., 1989; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1991; Berlinsky D., 1976]. Распространено представление о системах, как совокупностях объектов, элементов, взаимодействие которых вызывает возникновение новых интегративных качеств [Пушкин В.Г., 1974]. Во всех определениях системы упорядоченное множество взаимосвязанных элементов не функционируют как целое. П.К.Анохин показал, что в них отсутствует системообразующий элемент, который определяет самостоятельную деятельность системы [Анохин П.К., 1975, 1998].Функциональные системы - это динамические, самоорганизующиеся, саморегулирующиеся построения, все составные компоненты которых взаимодействуют для достижения полезных для организма гомеостатических или поведенческих результатов. Применение системного подхода выражалось преимущественно в двух вариантах. При количественном варианте биологические динамические системы рассматривали с позиций теории управления [Абрамова Н.Т., 1974; Баевский P.M., 1976; Амосов Н.М., 1977; Минцнер О.П., Молотков В.Н., 1983]. При иерархическом, или так называемом системно-структурном варианте, процессы взаимодействия отдельных частей в организме анализировали в порядке усложнения: от молекул к клеткам, от клеток - к тканям, от тканей - к органу, от органа - к системам, от системы - к целостному организму [Пушкин В.Г., 1974; Баевский P.M., 1976; Чернух A.M. и соавт., 1984; Саркисов Д.С., 1988; Саркисов Д.С. и соавт, 1995]. В понятие "функциональная система" вложено представление о динамических саморегулирующихся организациях, деятельность которых направлена на обеспечение результатов, полезных для существования самих систем и организма [Анохин П.К., 1975, 1980, 1998; Судаков К.В., 1984, 1996, 1997]. По мнению П.К.Анохина, "ни одна организация, сколь бы обширной она ни была по количеству составляющих ее элементов, не может быть названа самоуправляемой, саморегулируемой системой, если ее функционирование, т.е. взаимодействие частей этой организации, не заканчивается каким-либо полезным для системы результатом и если отсутствует обратная информация в управляющий центр о степени полезности этого результата" [Анохин П.К., 1974, 1975, 1980]. Конечным результатом деятельности любой функциональной системы является ее системообразующий элемент, что коренным образом отличает функциональные системы от системных организаций, рассматриваемых, в рамках подхода, сформулированного Л. Берталанфи [Bertalanffy L. von, 1971]. Для достижения полезных приспособительных результатов функциональные системы организма избирательно объединяют различные органы и уровни нервной и гуморальной регуляции. Такими результатами являются гомеостатические константы, определяющие оптимальное для нормальной жизнедеятельности течение различных метаболических процессов в тканях, "постоянство внутренней среды организма" [Анохин П.К., 1975, 1980, 1998; Швырков В.Б., 1976; Судаков К.В., 1984, 1996, 1997; Судаков К.В. и соавт., 1987]. Сами константы могут быть "жесткими" и "пластичными", с различной степенью допустимости отклонений [Данилов-Даниляк В.И., РЫБКИН А.А., 1982]. Для достижения полезных для организма результатов в функциональную систему по принципу взаимосодействия объединяются различные органы и тканевые процессы, независимо от их анатомической принадлежности [Анохин П.К., 1980, 1998]. Системы могут быть простыми и сложными в зависимости от количества рабочих эффекторных звеньев. Звеньями сложных функциональных систем могут быть простые, являющиеся подсистемами более сложных. Объединение простых функциональных систем в сложные, своеобразная иерархия систем, подчинена общему принципу системной организации - стабильности системообразующего элемента [Анохин П.К., 1975, 1980, 1998; Судаков К.В., 1984, 1997]. Изменения функционирования одного из звеньев изменяет активность других звеньев, что способствует компенсации возникших изменений и тем самым обеспечивает стабильность системообразующего элемента. Однозвеньевые нарушения могут встречаться у практически здоровых лиц. Постоянство конечного эффекта деятельности системы за счет внутрисистемных связей обеспечивается адекватностью регуляции активности ее звеньев. Это означает, что деятельность функциональной системы зависит не только от состояния ее компонентов, но и от адекватности внутрисистемных компенсаторных реакций [Анохин П.К., 1975, 1980, 1998; Бокша В.Г., Клапчук В.В., 1971; Бокша В.Г., 1974; Ардаматский Н.А., 1990, 1991; Наумов С.А., 1995; Ребров А.П., 1995]. В многоуровневых многокомпонентных функциональных системах отклонение от оптимального уровня того или иного параметра обусловливает направленное изменение значений всех других регулируемых компонентов данной системы. В каждый момент времени в организме доминирует одна функциональная система, а все другие выстраиваются в иерархическом порядке в соответствии с их биологической значимостью [Судаков К.В., 1984].
После основополагающих работ П.К.Анохина начался новый этап в развитии системного подхода, целью которого явилось практическое применение его принципов в физиологии [Менделяновский А.Н., 1982; Борисюк М.В., 1983, 1984]. Важное значение для решения практических задач имеют работы К.В.Судакова, которые конкретизировали положения теории функциональных систем. К.В.Судаковым предложено выделять основные и дополнительные функциональные системы, что соответствует их роли в обеспечении основных констант деятельности организма [Судаков К.В., 1984, 1996, 1997; Судаков К.В. и соавт., 1987; Судаков К.В., Захаров Ю.М., 2002]. Уточнение этих аспектов интерсистемной организации функций позволило описать системные механизмы поведения, что существенно изменяет представление о направленности деятельности человека [Швырков В.Б., 1976]. Следует признать как значительный вклад в теорию функциональных систем разработку вопросов локализации функции в центральной нервной системе. Этому способствуют результаты исследований Н.П.Бехтеревой, позволившие разработать теорию устойчивого состояния нервной системы [Бехтерева Н.П., 1980].
Клеточные индексы реактивности и интоксикации
Радиоиммунный метод базируется на процессах, происходящих в иммунной системе человека. Реакция антиген - антитело является сущностью метода и сводится к определению антигенов, соответствующих иммунным сывороткам при введении в комплекс антигена, меченного изотопом - йод. Специфическая связывающая система (биндер) вступает в равноправное взаимодействие с исследуемым веществом (именуемым "лигандом", т.е. связываемым), так и с его аналогом, меченым радиоактивным нуклидом, связываясь с ним в количествах, пропорциональных их исходным концентрациям. Метод радиоиммуного анализа основан на законе действия масс, в соответствии с которым определяемое вещество будет контактировать со своим меченым изотопом -аналогом (лигандом) до достижения химического равновесия всех компонентов реакционной системы. Чем больше содержание исследуемого вещества в данной пробе, тем меньшая часть его меченого аналога соединится со специфической связывающей системой и тем большая часть его останется несвязанной. Чаще всего комплекс «лиганд-биндер» выпадает в осадок, а несвязывающая часть меченого аналога остается в надосадочной жидкости. При этом количество искомого вещества в различных пробах варьирует, а количество меченого аналога и специфической связывающей системы - постоянно.
Отделив комплекс «меченый лиганд + биндер» от несвязывающегося лиганда, с помощью гамма-счетчика ("Clinigamma") определяется радиоактивность связавшегося комплекса, которая обратно пропорциональна содержанию искомого вещества. Одновременно в тех же условиях проводится серия анализов известных концентраций искомого вещества (так называемые стандартные разведения), которые позволяют построить калибровочную кривую, отражающую изменения связанной активности в зависимости от концентрации лиганда (искомого вещества). При проведении радиоиммунного анализа необходим ряд компонентов: исследуемая биологическая проба, меченый изотопом антиген, антисыворотка.
В наших исследованиях мы проводили заборы крови в 9 часов утра из локтевой вены в количестве 10 мл в сухую стеклянную пробирку. В течение 30 минут взятую кровь оставляли при комнатной температуре до образования сгустка, затем 10 минут центрифугировали при ускорении 1500 g. Для дальнейших исследований использовали только сыворотку крови. Сыворотку разливали в микропробирки (аликвоты) по 0,5 мл в соответствии с количеством планируемых определений биологически активных веществ и хранили в морозильной камере при -20С не более 2-3 месяцев. Размораживали при комнатной температуре. Обработку проб вели в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к наборам для исследования. Радиоиммунное исследование включает пять основных этапов: 1) смешивание компонентов, 2) инкубация, 3) разделение, 4) радиометрия, 5) построение калибровочной кривой. После предварительной подготовки реагентов в пробирки, предназначенные для анализа, наливали исследуемую сыворотку и антисыворотку в присутствии буфера. В связи с малыми объемами ингредиентов, измеряемых в микролитрах, для их точной дозировки применяли специальные автоматические пипетки. Содержание пробирок тщательно перемешивали в течение 10-15 секунд на вихревом смесителе типа "Миксер ВП". Инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре. Разделение связанных соединений от несвязанных проводили в центрифуге с горизонтальным ротором при ускорении 1500 -2000 g при комнатной температуре в течение 15 мин. Значение ускорения определяли по формуле g = 1,118x10 5 об/мин х R, где R - радиус ротора центрифуги в см. Аккуратно отсасывали надосадочную жидкость с помощью водоструйного насоса.
Описанные выше этапы проводили как для исследуемых проб, так и для проб стандартных концентраций одновременно и в строго одинаковых условиях. Для повышения точности и исключения случайных ошибок все пробы дублировали. Все пробирки помещали в гамма-счетчик "Clinigamma" и измеряли скорость счета осадка каждой пробирки в течение 1 минуты. Находили среднюю арифметическую значения скорости счета исследуемых гормонов для каждой пары пробирок. Затем с помощью соответствующих формул и калибровочного графика определяли концентрацию исследуемых веществ.
Для определения биологически активных веществ использовали коммерческие наборы, выпускаемые институтом биоорганической химии АН Беларуси, опытным предприятием "Радиопрепарат" АН Узбекистана, а также фирмами "Byk Mallinckrodt" (Германия) и "CEA-IRE-Sorin" (Франция, Италия, Бельгия).
При различных заболеваниях, в том числе и при болезнях органов брюшной полости, вследствие токсического воздействия продуктов распада клеток, антител, иммунных комплексов, токсинов микроорганизмов развивается синдром эндогенной интоксикации, представляющий собой интегративный процесс генерализации первичной патологии [Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Беляков Н.А., 1991].
Клиническая характеристика больных, страдающих хроническими заболеваниями печени
До распознавания заболевания у 42 % пациентов с ЦП и 60% больных ПБЦ проходит более 5 лет. Это указывает на трудность диагностики ХЗП и на постепенный, иногда длительный, характер прогрессирования изменений в органе. По данным В.Т.Ивашкина [1997], О.ИЛхонтовой и соавт. [1999], в среднем требуется 10 лет для трансформации острого гепатита В (5-10% заболевших) и С (приблизительно 75%) в развернутую хроническую форму с морфологически подтвержденным гепатитом. Аналогичные результаты получены и в нашем исследовании. При вирусной природе патологического процесса в печени ХЗП выявлено через 8,9 + 4,8 лет после перенесенного острого гепатита.
При оценке клинико-лабораторных данных и установлении диагноза заболевания нами использована международная классификация болезней печени [Ивашкин В.Т., 1997; Чистова Л.В., 1997; Подымова С.Д., 1998; Хазанов А.И., 1998, 1999; Радченко В.Г. и соавт., 2000; Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002; Ногаллер М.А., 2002; Desmet V.J. et al., 1994; Ludwig J., 1994; Dienstag J.L., Isselbacher К.J., 2001]. Международная рабочая группа при поддержке Всемирного конгресса гастроэнтерологов разработала новую классификацию хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994). Согласно международной классификации ХГ оценку морфологических изменений в печени основывают на учете активности воспалительных изменений в печени и стадии фиброза [Desmet VJ. et al., 1994]. Достижения клинической гепатологии в последние годы значительно расширили привычную номенклатуру ХГ. Это обусловило перенос основ классификации с чисто гистологических показателей на комбинацию гистологических, клинических и серологических критериев. Этиология заболевания определяется по маркерам вирусов. Если вирусный гепатит вызывается неизвестным или неидентифицированным вирусом, то подчеркивается вирусная природа заболевания и указывается на наличие неизвестного вируса (диагноз основывается на анамнестических данных). Аутоиммунный ХГ включает группу синдромов, при которых исчезает иммунологическая толерантность печени при отсутствии других форм гепатита. Основным критерием служит быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию. Лекарственный ХГ обусловлен побочным действием лекарственного средства из-за прямого токсического действия препарата или его метаболитов и реакции идиосинкразии на препарат или его метаболит. ХГ неустановленной этиологии (криптогенный) - это заболевание, при котором невозможно установить причастность вирусов, аутоиммунных реакций или лекарств к его развитию.
В связи с тем, что в основу классификации положен прежде всего этиологический принцип, хотя признается важность клинических, морфологических и функциональных признаков [Ивашкин В.Т., 1997, 1999, 2002; Подымова С.Д., 1998; De Groote J. et al., 1988; Desmet V.J. et al., 1994; Ludwig J., 1994; Dienstag J.L., Isselbacher K.J., 2001] при сборе анамнеза болезни мы обращали внимание на наличие желтушной формы вирусного гепатита, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, обладающих гепатотропным действием, результаты исследования крови на специфические вирусные маркеры (HBsAg, aHBs, HBeAg, аНВе, aHBcIgM, aHBdgG, aHCV).
Анамнез заболевания для большей достоверности собирался не только у больных, но и у их родственников. Для выявления возможной перенесенной безжелтушной формы вирусного гепатита расспрашивали о контакте с больными эпидемическим гепатитом в семье и коллективе, переливаниях крови, профессиональных факторах риска заражения вирусным гепатитом, обращали внимание на наличие татуировок. В ряде случаев (7 больных) этиологию ЦП все же достоверно установить не удалось ("криптогенный ЦП"). В подобных случаях - при отсутствии клинико-биохимических маркеров употребления алкоголя и соответствующих показателей вирусного маркерного спектра - мы, как и другие исследователи, не исключали возможности влияния неидентифицированного вируса, как причинного фактора болезни. В связи с тем, что течение и прогрессирование процесса при вирусных и "криптогенных" ЦП совпадает. В этиологии "криптогенных" ЦП значительное место занимают безжелтушные формы острого вирусного гепатита. Последние серологические исследования показывают, что примерно треть всех ЦП, прежде обозначаемых как «криптогенные», связана с вирусным гепатитом В [К.-П.Майер, 1999]. Отрицательный результат индикации HBsAg в крови значительной части больных не исключает НВ-вирусной природы заболевания, что обусловлено мутационными изменениями вируса. На практике вирусную природу ХЗП даже при использовании самых чувствительных методов удается расшифровать лишь в 80% случаев [В.Г.Радченко и соавт., 2000]. В настоящее время ответственность в таких ситуациях возлагается на штаммы вирусного гепатита С, которые не идентифицируются современными методами обследования, а также на иные гепатотропные вирусы (вирусы гепатита D, F, SEN, X, Y и др.) [Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002]. Поэтому неслучайно в 1994 году была пересмотрена существовавшая классификация ХЗП, в которой главным этиологическим фактором признаны вирусы. Единичные случаи аутоиммунного гепатита в рамках настоящей работы не рассматривались. Анализируя данные анамнеза и результаты лабораторно-инструментальных методов обследования, можно отметить, что у больных довольно часто наблюдается перенесенный острый вирусный гепатит (17,2%), маркеры HBV в сыворотке крови выделяли несколько чаще -24,7%, а антитела к вирусу гепатита С - у 12,2% пациентов. Микст-инфекция (HBV+HCV) встречалась относительно редко (3,2%). Злоупотребление алкоголем явилось причиной развития заболевания у 35% больных. У 7,7% обследованных этиологический фактор установить не удалось.
В последние годы кроме термина «добавочные этиологические факторы» используется термин «кофакторы» [Никитин И.Г. и соавт., 1998; Сюткин В.Е. и соавт., 2000; Хазанов А.И. и соавт., 2001; Хазанов А.И., 2002]. К кофакторам относят алкоголь, подпеченочный холестаз, длительный прием лекарств, вредных для больных вирусным гепатитом, и недостаточность кровообращения И-Ш ст. Вирусно-алкогольное поражение печени было выявлено у 20% всех больных ХЗП. А.И.Хазанов [2002] при обследовании 1720 больных ЦП вирусно-алкогольную этиологию заболевания установил у 12,4% пациентов. Помимо кофакторного влияния алкоголя у больных ХЗП выявлены другие негативные факторы. Малярия в анамнезе отмечена у 7 больных, прием гепатотоксичных противотуберкулезных препаратов по поводу перенесенного туберкулеза легких - у 7 пациентов, контакт с пестицидами и гербицидами - у 3, отравление парами бензина - у 1, сывороточная болезнь - у 1, перенесенная тяжелая пищевая токсикоинфекция - у 1 больного.
Тиреоидный статус при циррозе печени в зависимости от тяжести патологического процесса
Печень является объектом влияния гормонов щитовидной железы и участвует в их аккумуляции и метаболизме. Тиреоидные гормоны в печени дейодируются, дезаминируются и декарбоксилируются, соединяются с глюкуроновой и серной кислотой. Печеночно-кишечный цикл метаболизма гормонов щитовидной железы имеет для организма большое значение, так как примерно треть Т4, главным образом, в виде глюкуронида, и Т3 в виде соединения с серной кислотой, выделяется с желчью, а половина их после восстановления в кишечнике под действием микроорганизмов реабсорбируется и поступает в кровь [Miller J.L. et al, 1978]. В последующем тиреоидные гормоны выделяются с желчью в виде различных метаболитов и лишь 14% в виде свободного гормона [Вахрушев ЯМ. и соавт., 1992]. В печени содержится 35% участвующего в обмене Т4 и 5% Т3, которые постоянно обмениваются с гормоном плазмы, находящимся в связанном состоянии. В печени происходит конверсия Тз в Т4 [Klachko D.M., Jonson E.R., 1983].
Значительная частота поражения печени у больных диффузным токсическим зобом, иногда вплоть до выраженных проявлений печеночной недостаточности и развития ЦП, и, в то же время, данные о развитии микседемы или субклинического гипотиреоза («синдром низкого уровня Тз») при гепатопатиях указывают на целесообразность установления функционального состояния щитовидной железы при различных клинико-морфологических вариантах поражения печени [Апросина З.Г., 1981; Шамбах X. и соавт., 1988; Вахрушев ЯМ. и соавт., 1992; Подымова С.Д. и соавт., 1997; Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., 2002; Van Thiel D.H. et al., 1985; Капо N. et al, 1987; Bemardi M. et al., 1989]. В связи с вышеизложенным исследовали основные показатели тиреоидного статуса у больных ХЗП. В сыворотке крови методом радиоиммунного анализа определяли содержание Тз, Т4, ТТГ. До взятия крови на исследование гормонов пациентам не назначались препараты, влияющие на эндокринную систему организма.
Обследовано 66 больных ЦП (лица мужского пола, средний возраст 51,1+8,2 лет) вирусной, этаноловой и неуточненной этиологии. Группа контроля состояла из 48 здоровых мужчин (средний возраст 47,1+1,5 лет), при клинико-лабораторном обследовании которых не выявлено отклонений от нормы. Степень тяжести ЦП оценивали с помощью диагностического комплекса Child-Pugh [Pugh R.N.H. et al., 1973; Blake J., Orrego H., 1991; Adler M. et al., 1997]. ЦП класса А по шкале Child-Pugh выявлен у 24 больных, ЦП класса В - у 32 пациентов, ЦП класса С - у 10 больных (табл. 16).
Анализ состояния гипофизарно-тиреоидной системы проводили в соответствии с данными обследования больных по шкале Child-Pugh (табл. 17). Отмечено статистически значимое снижение в 1,7-2,3 раза показателей Т3 у больных ЦП при сопоставлении с показателями в группе здоровых. Исследование изменений уровня Тз в зависимости от тяжести ЦП выявило статистически значимую депрессию данного показателя в классе В и С в сравнении с классом А. Уровень Т4 имел тенденцию к снижению по мере прогрессирования тяжести ЦП. Статистически значимое угнетение содержания Т4 в сыворотке крови в сравнении с группой контроля выявлено только при максимально тяжелом течении ЦП - класс С по Child-Pugh. Концентрация ТТГ достоверно превышала контрольные значения во всех группах больных ЦП. Исследование содержания ТТГ в зависимости от тяжести течения заболевания установило наличие максимального показателя при ЦП класса В, минимального - при ЦП класса С. Наибольшей выраженности рассогласование в гипофизарно-тиреоидной системе выявляется при ЦП класса С.
Чтобы выяснить, являются ли вышеуказанные изменения проявлением синдрома эутиреоидной патологии [Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., 2002] или имеет место гипотиреоз, вычисляли интегральный индекс (ИИ) [Морозов С.Л., 1988], отражающий функциональную активность собственно щитовидной железы. Содержание гормонов в сыворотке крови выражали в процентах (%ТТГ, %Т3, %Т4) к соответствующему уровню среднестатистической нормы, полученной у клинически здоровых лиц, а затем применяли формулу: ИИ = (%Т3 + %Т4): %ТТГ. При диапазоне расчетного индекса от 0,6 до 5,0 определялось эутиреоидное состояние. ИИ, отражающий активность собственно щитовидной железы, представлен в табл. 18.
Несмотря на то, что значение ИИ при ЦП класса С ниже минимального контрольного уровня, различия в группах А, В и С статистически незначимы. Было рассчитано процентное соотношение больных ЦП, имеющих ИИ ниже 0,6 (т.е. состояние гипотиреоза). Гипотиреоз, по данным ИИ, выявлен у 27+5,5% пациентов с ЦП (относительно общего количества больных). Анализ ИИ в каждой отдельной группе выявил состояние гипофункции щитовидной железы у половины больных с максимально тяжелым течением ЦП. Наименьшее количество больных (2 из 24) с низким уровнем ИИ оказалось в классе А.
При детальном анализе данных клинико-инструментального обследования пациентов ЦП класса А, было установлено, что варикозное расширение вен пищевода III степени отмечено также только у тех же двух больных.
В качестве примера приводим данные обследования больного К. (история болезни № 19319/874), 54 лет. Пациент находился на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении ОКБ№1 по поводу алкогольного микро-макронодулярного цирроза печени умеренной степени активности с явлениями портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода III степени, асцит) и субкомпенсированной гепатоцеллюлярной недостаточности; обострения хронического эрозивного гастрита.
Из анамнеза выяснено, что больной злоупотребляет алкоголем длительно (около 30 лет) в ежедневной дозе 200-250 мл водки или самогона (80-100 мл в пересчете на чистый этанол). Острым вирусным гепатитом не болел. Предъявлял жалобы на ощущение дискомфорта и чувство тяжести в правом подреберье, которые стал отмечать в течение последнего месяца, метеоризм, потерю аппетита.
