Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы .12
1.1 Анатомо-топографические особенности мочеточников взрослого человека .12
1.2 Размерные показатели длины и ширины мочеточников человека 15
1.3 Строение мышечной оболочки мочеточников человека .16
1.4 Структурно-функциональная особенность гладкой мышечной ткани мочеточников в переходных зонах
1.4.1 Строение мышечной оболочки лоханочно-мочеточникового сегмента 22
1.4.2 Строение мышечной оболочки мочеточниково-пузырного сегмента 23
1.5 Заключение по обзору литературы .25
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования .26
2.1 Материал и объект исследования 26
2.2 Методы исследования 27
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований .31
3.1 Синтопия мочеточников взрослого человека .31
3.2 Возрастные изменения размерных показателей длины и ширины мочеточников человека 35
3.3 Морфологическая характеристика стенки мочеточников 38
3.4 Морфометрические показатели мышечной оболочки в брюшной и тазовой части мочеточников у мужчин и женщин .53
3.4.1 Возрастные изменения мышечного и сосудистого компонентов в мышечной оболочке мочеточников .53
3.4.2 Возрастные изменения мышечной оболочки мочеточников у мужчин 62
3.4.3 Возрастные изменения мышечной оболочки мочеточников у женщин 68
3.4.4 Сравнение показателей мышечной оболочки мочеточников у мужчин и женщин 74
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов исследования 89
Заключение .117
Выводы 119
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Структурно-функциональная особенность гладкой мышечной ткани мочеточников в переходных зонах
- Методы исследования
- Морфологическая характеристика стенки мочеточников
- Возрастные изменения мышечной оболочки мочеточников у женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последней четверти XX века путь развития современной урологии был ознаменован широким применением высокотехнологичных методов лечения пациентов (Hodge E.E., Novick А.C., Streem S.B., 1989). За данный период времени внедрен целый ряд новых эффективных органосохраняющих оперативных вмешательств (Neuman M., Frank J.J., Smith J.A., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005).
Патология верхних мочевыводящих путей занимает ведущее место в структуре всех урологических заболеваний (Пытель Ю.А., 1984; Мауо М.Е., 1984; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990). На поражения мочеточников приходится до 30% всех заболеваний. Из них около 70% связано с различными двигательными расстройствами мышечного аппарата мочеточника (Nakamura M., et.all., 1986; Чиж А.С. с соавт., 1992; Салов П.П., 1995; Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., 2003). Интерпретация последних нередко наталкивается на известные трудности, обусловленные недостаточным знанием морфологии этого органа (Вертепова В.М., 1968; Борисов В.В., 1982; Стрельников А.И., 1989; Husman D.A., Allen T.D., 1989). Нарушение механизмов тока мочи сопровождает многие урологические заболевания и может существенно влиять как на течение патологического процесса, так и на исход лечебных мероприятий (Mudraya I.S., Kirpatovsky V.I., Martov A.G., 1996). Однако механизмы формирования расстройств уродинамики и роль в этом сократительной функции стенок мочеточника с возрастной изменчивостью его мускулатуры все еще мало изучены (Мудрая И.С., 1997).
Развивающиеся урология, онкология и трансплантология органов мочеполового аппарата ставят перед морфологами, физиологами и клиницистами все новые задачи по дальнейшему изучению как анатомо-физиологических, так и клинических особенностей органов мочевой системы (Кан Д.В., 1973; Романенко А.М., Пырич Л.А., Карпенко В.С., 1990).
Проведенные исследования, касающиеся вопроса организации мышечных структур мочеточника, очень разнообразны. Это связано с тем, что изучались мочеточники человека и различных лабораторных животных (Башилова Е.Н., 2000).
При этом важную роль играет исследование не только морфометрических особенностей мочеточника по его отделам, но и совокупность возрастных и половых аспектов, влияющих на микроанатомическое строение этого органа (Еникеев М.Э., 2000). Также принципиальными отличительными особенностями являются возрастно - половые различия при определении принадлежности мочеточников к правой или левой стороне у человека.
Одним из важнейших направлений современной функциональной морфологии является изучение структурных основ организации мышечной ткани (Климов А.А., 1984; Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю., 1988; Зашихин А.Л., Агафонов Ю.В., 1997). Гладкая мышечная ткань является обязательным структурно-функциональным компонентом внутренних органов и играет значительную роль в их физиологии и патологии (Кауфман О.Я., Саркисова Д.С., 1987; Зашихин А.Л., 2001). Отделы мочеточника различаются не только по анатомическому строению, соотношению тканевых компонентов, но и по уровню функциональной активности (Dixon J.S., Gosling J.A., 1982; Казарян К.В., 1991; Roshani H., Dabhoiwala N.F., Verbeek F.J., 1996). В литературе имеются единичные данные, посвященные организации гладкой мышечной ткани, входящей в состав мочевых путей (Dixon J.S., Gosling J.A., 1982; Кущ Н.А., Вечерко В.Н., Шнырев А.Н., 1987; Allen B.G., Walsh M.P., 1994).
Изучение морфометрической гистотопографии мышечных структур мочеточника позволяет считать эту проблему перспективным научным направлением и позволит в большей степени исследовать возрастную изменчивость мочевыносящих путей у людей разного возраста (Higgins S., 1962; Неймарк А.И. и соавт., 2002; Сазонова Е.О., Бутовский Д.И., 2003; Кернесюк Н.Л., 2005). Применение морфологических аспектов изучения позволяет разрабатывать новые подходы для оценки изменений мочеточников после операций, так как основным из осложнений продолжает к настоящему времени оставаться изменение направления мышечных пучков у стенки мочеточника (Allen B.G., Walsh M.P., 1994; Ческис А.Л., 2000).
Таким образом, успех лечения больных во многом определяется знаниями врача о морфологии и функции органа или системы, позволяя более детально определить тактику патогенетически обоснованного лечения и отдаленных осложнений (Majo M.E., 1983; Кернесюк Н.Л., 1993; Mydraya I.S., Kirpatovsky V.I., Martov A.G., 1996).
Цель исследования
Изучить организацию мышечных структур у стенок мочеточников взрослого человека.
Задачи исследования
-
Изучить распределение структурных компонентов у стенки мочеточника на протяжении всей его длины в разные возрастные периоды;
-
Изучить строение мышечной оболочки у различных функциональных отделов мочеточника;
-
Изучить особенности строения мышечной оболочки мочеточника у мужчин и у женщин;
-
Исследовать асимметрию ориентации мышечной ткани у правого и у левого мочеточников с возрастом.
Научная новизна
Было проведено комплексное исследование структурной организации всех компонентов стенок мочеточника у мужчин и у женщин. Выявлена широкая вариабельность в распределении мышечных пучков у стенок мочеточника в различные возрастные периоды. Показано, что площадь, занимаемая мышечной оболочкой у правого и левого мочеточника, достоверно не различается. Установлено, что на поперечных срезах стенок органа площади мышечных структур увеличиваются от проксимального отдела к дистальному отделу у мужчин в возрасте 17-20 лет (от 189,3 мкм2 до 336,3 мкм2), в 20-29 лет (от 339,7 мкм2 до 415,9 мкм2) и в 30-39 лет (от 350,3 мкм2 до 410,8 мкм2). У женщин в каждой из групп от 17 и до 92 лет площадь мышечных пучков на протяжении всей длины органа достоверно не изменяется.
С возрастом, от 17 и до 39 лет, у мужчин площадь пучков гладкомышечных клеток увеличивается у проксимального отдела в - 1,8, с 17 и до 29 лет - у среднего и дистального отделов - в 1,2 раза, а у женщин с 17 и до 49 лет только у проксимального и у среднего отделов - в 1,2 раза. У мужчин с 40 и до 89 лет площадь мышечных пучков уменьшается у всех отделов органа (от 373,0 мкм2 до 256,3 мкм2) и у женщин с 40 и до 92 лет (от 378,2 мкм2 до 248,6 мкм2) - в 1,5 раза.
Впервые показано, что у правого и у левого мочеточников имеются признаки асимметрии в распределении мышечных пучков у лиц обоего пола в возрасте старше 40 лет, которые заключаются в количественном расположении рядов продольных мышечных пучков и формы циркулярных пучков гладкомышечных клеток на одном и том же уровне органа.
Практическая значимость
Полученные результаты соотношения всех структурных компонентов у стенки мочеточника на всем его протяжении имеют теоретическое и практическое значение. Установленные показатели изменчивости и организации мышечных структур мочеточника на протяжении его длины следует учитывать при оперативных вмешательствах на этом органе.
Сведения о нормальном строении мочеточника будут способствовать лучшему пониманию патогенеза функционирования пограничных органов (почки и мочевого пузыря) и заболеваний мочеточника, а также выработке рациональных путей их лечения и профилактики.
Результаты работы могут быть использованы морфологами, урологами, урогинекологами и специалистами соответствующего профиля; в научно - практической работе широкого круга специалистов, занимающихся фундаментальными и прикладными проблемами строения органов, а так же в учебной литературе, кроме того - в качестве эталонов при оценке данных, полученных клиническими методами исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. У мужчин и у женщин в возрасте от 17 и до 89 лет выявлены отличительные особенности количественных показателей площади мышечных структур у проксимального отдела мочеточника в группах 17-20 лет и 80-89 лет;
2. Площадь мышечной оболочки мочеточника у мужчин увеличивается от проксимального к дистальному отделу в группах 17-20, 20-29 и 30-39 лет, а у женщин (от 17 и до 92 лет) - достоверно не изменяется на протяжении всей длины органа. С возрастом, от 40 и до 89 лет у лиц обоего пола, площадь мышечных пучков постепенно уменьшается у всех отделов органа.
3. У стенок правого и левого мочеточников у лиц обоего пола в возрасте старше 40 лет рассматриваются признаки асимметрии пучков гладкомышечных клеток. Различия заключаются в расположении мышечных структур, преимущественно за счет формы циркулярных мышечных пучков (изогнутые, извитые или косо расположенные), и количества рядов продольных мышечных пучков (от 2-х и до 4-х) на протяжении всей длины органа.
4. У мужчин и у женщин мышечная оболочка мочеточника состоит из продольного и циркулярного слоев, однако, мышечные пучки подвержены переориентации у мужчин старше 50 лет и у женщин - после 60 лет.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены на совместных заседаниях кафедры анатомии человека ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории функциональной анатомии НИИ Морфологии человека РАМН (2006, 2007, 2008).
Объем и структура диссертации
Структурно-функциональная особенность гладкой мышечной ткани мочеточников в переходных зонах
По данным различных авторов, длина мочеточников у взрослых людей колеблется в пределах 20-35 см и зависит от типа телосложения, а также высоты расположения почки [3, 24, 87, 105, 130, 138, 142, 147]. Окончательная длина мочеточников устанавливается к 30 годам [17, 87, 97, 105].
Как правило, левый мочеточник на 1-2 см длиннее правого, но могут быть и обратные взаимоотношения, что часто встречается у плодов, новорожденных и детей раннего возраста [9, 29, 87, 157]. У мужчин мочеточники обычно на 1-3 см длиннее, чем у женщин [87].
В мочеточнике различают три расширения, реже два и, еще реже, четыре [79, 105, 106, 107, 108, 110]. Ширина мочеточников человека в различных возрастных периодах неодинакова. У плодов, новорожденных и детей она относительно больше, чем у взрослых [29, 140, 153]. Ширина брюшной части мочеточников взрослых людей обычно 7 мм, тазовой части - в пределах 5-6,5 мм, а в области физиологических сужений - 3-4 мм. Наименьший диаметр просвета мочеточников в самом начале - 2-4 мм и в месте перехода мочеточника в малый таз - 2,5-3,5 мм [24, 87, 137, 138].
При сопоставлении ширины обоих мочеточников на одинаковом уровне различия правого и левого органов не установлены. Половые различия ширины мочеточников незначительны, и колеблются в пределах 0,5-1 мм [24, 87, 138]. Каждый мочеточник имеет три сужения: в месте перехода лоханки в мочеточник, в области перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть (место перекреста мочеточника справа с наружными подвздошными сосудами, слева - с общими подвздошными сосудами) и в месте впадения в мочевой пузырь [24, 75, 79]. В названных сужениях преимущественно имеет место скопления волокон коллагеновой ткани [53, 73, 119, 131, 134].
Сужения мочеточников лучше выражены у детей и подростков и встречаются со следующей частотой. Верхнее (лоханочно-мочеточниковое сужение) - 91,8%, верхнее промежуточное (место перекреста мочеточников с яичковыми или яичниковыми сосудами) - 11,8%, среднее (место перекреста мочеточников справа с наружными подвздошными сосудами, слева - с общими подвздошными сосудами) - 83,5%, нижнее промежуточное (место перекреста мочеточников с внутренними подвздошными сосудами) -5,3 %, нижнее (мочеточниково-пузырное сужение) - 100% [73, 75, 117].
На рентгенограмме по ходу мочеточников кроме анатомических, отмечается также ряд физиологических сужений, как появляющихся, так и исчезающих во время перистальтики [50, 106, 107, 108, 109, 110, 179, 190].
В стенке мочеточников различают слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки [14, 24, 27, 29, 43, 104, 134, 137, 138, 156, 175, 185]. Стенка мочеточников очень эластична и способна к растяжению [53, 73, 119, 131, 159].
Гладкая мышечная ткань в составе стенок мочевыводящих путей является доминирующим компонентом. В пределах стенки мочеточников на ее долю у новорожденного ребенка приходится 34%, у взрослого человека - 50% [13, 24, 72, 74, 75, 107, 134, 137, 138, 169, 175, 185]. Причем у новорожденных и детей грудного возраста мускулатура мочеточников выражена слабо и отличается своим явным недоразвитием [9, 30, 140, 150, 153]. Однако к году жизни ребенка мочеточники сходны по строению с таковыми у взрослого человека [103, 117]. Развитие мочеточников продолжается до 14-летнего возраста: увеличивается длина и нарастает их мышечная масса [17, 30]. У пожилых людей мускулатура мочеточников атонична [10, 17, 30, 48, 55, 65, 99, 106, 107, 108, 124, 145, 147, 152, 159, 189, 208].
Одни авторы утверждают, что мышечную оболочку в стенке мочеточников составляют три слоя: наружный и внутренний продольные и средний циркулярный [24, 72, 73, 75, 91, 126, 134, 137, 138]. Мышечная оболочка мочеточников отличается тем, что наружные продольные мышечные пучки имеют большую выраженность в тазовой, а внутренние - в брюшной части органа [14, 24, 29, 72, 134, 138, 156, 175]. По ходу мочеточников соотношение толщины циркулярного и продольного слоев меняется: в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и средней трети мочеточника преобладает слой циркулярных мышечных пучков, а ближе к мочевому пузырю увеличивается толщина продольного мышечного слоя [24, 73, 134, 137, 138, 175]. Другие, что мышечная оболочка мочеточников не имеет четкого слоистого строения. Имеющиеся здесь мышечные пучки ориентированы во всех направлениях в виде неправильных спиралей. Совокупность же этих спиралей и образует его мускулатуру [14, 156, 157, 175, 185, 203, 210].
Согласно результатам исследований, проведенным с использованием сканирующей электронной микроскопии, угол спирализации наружного мышечного слоя мочеточников (собак) - 15о-25о. Средний слой спирализуется под углом - 45о-55о в противоположном направлении. Внутренний слой образуется уменьшением угла спирализации среднего слоя снаружи внутрь, в результате чего пучки миоцитов приобретают продольный ход и направляются перпендикулярно слизистой оболочке [126].
Существует мнение, что мышечная оболочка мочеточников имеет миофасцикулярное строение. Основу ее организации составляет миофасцикул - пучок миоцитов одинаковой ориентации, обособленный соединительной тканью. Миофасцикулы располагаются в брюшной и тазовой части стенки мочеточников и соединяются между собой в мышечно-фациальных центрах, находящихся в пределах сужений органа [73, 75]. Структурной единицей мышечного пучка мочеточника является гладкомышечная клетка (ГМК, ГМц) - лейомиоцит [13, 29, 47, 49, 58, 59, 77, 145, 161, 162, 163, 172, 175]. Лейомиоциты имеют веретеновидную форму, длину от 20 до 250 мкм и диаметр 6-8 мкм. Форма и размеры клеток лейомиоцитов в различных частях мочеточников отличаются [13, 49, 58, 77, 172, 175, 196]. Как правило, миоциты ориентированы параллельно друг другу и формируют пучки, содержащие от 50 до 100 клеток [13, 71, 75, 162, 172, 175]. Популяция гладких миоцитов мочеточников в различные возрастные периоды построена по единому принципу [13, 58, 77, 162, 175]. В постнатальном периоде онтогенеза количество мышечных клеток в стенке мочеточников постепенно увеличивается [166, 174].
На протяжении мочеточников соотношения лейомиоцитов (малые, средние и большие) меняется, что определяется различными функциональными потребностями данных зон [13, 58, 71, 73, 172]. Гладкие миоциты в мышечной оболочке мочеточников формируют многочисленные межклеточные связи для реализации моторной деятельности мочеточников [10, 13, 172, 175].
Снаружи лейомиоциты покрыты плазмолеммой, базальной мембраной и коллагеном V типа, которые образуют экзоцитоскелет клетки [13]. Пространство между мышечными клетками заполнено основным веществом, эластическими и, частично, коллагеновыми волокнами [53, 71, 73, 119, 131, 187]. Количество волокон не велико, что способствует хорошему растяжению мышц и выполнению главной функции мочеточников -мочеотведению [70, 71, 205].
Методы исследования
Расширения, соответствующие верхнему (поясничный и подвздошный отделы), среднему (пристеночный отдел) и нижнему (висцеральный отдел) цистоидам, были выявлены в 77-и (42 мужских и 35 женских органов) из 140 мочеточников. При этом на 16-и мочеточниках (9 мужских и 7 женских органов) расширение имелось над верхним сужением, средний цистоид захватывал поясничный и подвздошный отделы, а нижний соответствовал пристеночному и висцеральному отделам. Нередко, на 25-и мочеточниках (10 мужских и 15 женских органов), верхний цистоид соответствовал поясничному отделу, средний - подвздошному и пристеночному, а нижний -висцеральному отделу. На 12-и мочеточниках (4 мужских и 8 женских органов) имелось два расширения, соответствующие брюшной (поясничный и подвздошный отделы) и тазовой (пристеночный и висцеральный отделы) части, граница между которыми находилась в месте перекреста мочеточником справа с наружными подвздошными сосудами, слева - с общими подвздошными сосудами. На 7-и мочеточниках (2 мужских и 5 женских органов) выявлено четыре расширения, соответствующие поясничному, подвздошному, пристеночному и висцеральному отделам. В 3-х случаях (2 мужских и 1 женский орган) на мочеточниках расширения не определялись вообще.
Во всех исследуемых возрастных группах правый и левый мочеточники по расположению сужений и расширений редко были симметричны. 3.2 Возрастные изменения размерных показателей длины и ширины мочеточников человека Выборка объектов исследования включала трупов с длиной тела у мужчин 176,4+6,3 см (168,0-187,0 см) и у женщин 172,6+4,8 см (166,0-179,0 см), p=0,633. Изменения длины мочеточников у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 89 лет представлены в таблице 2.
В изученных группах у мужчин и женщин длина мочеточников от суженной части лоханки до отверстия мочеточника в среднем равна 26,4+0,60 см (21,6-32,0 см) и 24,9+0,56 см (20,2-29,1 см), соответственно.
В возрастном интервале 30-59 лет длина мочеточников существенно не изменяется относительно тех же значений у мужчин и женщин в вышеописанной группе (p 0,05). В группе 50-59 лет отмечается наибольшая вариабельность минимальных и максимальных значений индивидуальных показателей среди всех изученных групп мужчин и женщин.
В последующих сроках наблюдения у мужчин и женщин в возрасте 60-79 лет прослеживается тенденция к увеличению длины органов, по сравнению с соответствующими значениями у мужчин и женщин зрелого возраста (p 0,05). Максимальная длина мочеточников отмечена в группе 80-89 лет у мужчин - 29,4+1,54 см и у женщин - 27,8+1,41 см (p=0,445).
В представленных возрастных группах длина органов у мужчин в среднем на 1,5 см больше (p=0,072, p1 0,001), чем у женщин (таблица 3). С возрастом у мужчин (p=0,011) и женщин (p=0,003) мочеточники удлиняются в среднем - в 1,2 раза.
Среднее значение длины мочеточников у мужчин и женщин, см n=140 Пол Статистические показатели м m Me о min max p Pi Муж 26,4 0,60 26,5 3,62 21,6 32,0 0,072 0,001 Жен 24,9 0,56 24,8 3,31 20,2 29,1 Длина левого мочеточника, как правило, несколько больше длины правого мочеточника, но наблюдались и обратные взаимоотношения. Длина левого мочеточника была больше длины правого (p 0,05) у мужчин в 26-и (из 35-и) и у женщин в 17-и (из 35-и) случаев и составила 0,5-1,4 см и - 0,8-1,9 см, соответственно. Длина правого мочеточника была больше длины левого (p 0,05) у мужчин в 6-и (из 35-и) и у женщин в 11-и (из 35-и) случаев и составила 0,6-1,2 см и 0,5-0,9 см, соответственно. Правый и левый мочеточники были одинаковые по длине (p 0,05) у мужчин в 3-х (из 35-и) и у женщин в 7-и (из 35-и) случаев.
Ширина мочеточников в брюшной части 5-7 мм, в тазовой части - 4-6 мм. Часто встречалась такая закономерность, когда в пределах брюшной и тазовой части мочеточники имели одинаковую ширину. Половые различия ширины мочеточников в брюшной и тазовой части не достоверны (p 0,05) .
Морфологическая характеристика стенки мочеточников
На протяжении длины мочеточников в мышечной оболочке у мужчин и женщин в возрасте 20-89 лет соотношение площадей продольных и циркулярных мышечных пучков различное (таблица 4, рис. 30, рис. 31). Совместное распределение показателей площади продольных и циркулярных мышечных пучков в брюшной и тазовой части мочеточников у мужчин и женщин представлено на рис. 33.
Выявлено, что половые различия в распределении площадей продольных и циркулярных мышечных пучков в мышечной оболочке на протяжении длины правого и левого мочеточников отсутствуют (p 0,05).
С возрастом, площадь, занимаемая продольными и циркулярными мышечными пучками в брюшной и тазовой части мочеточников, меняется (таблица 5, таблица 6).
В брюшной части мочеточников площадь продольных и циркулярных мышечных пучков в группе 20-29 лет составляет 13,2+0,49% и 16,5+0,84%, соответственно. В группе 60-69 лет площадь продольных (16,6+1,07%) и циркулярных (24,4+1,08%) мышечных пучков увеличивается - в 1,2 (p=0,004) и - в 1,5 раза (p 0,001), соответственно, относительно показателей в группе 20-29 лет. В возрастной группе 80-89 лет происходит уменьшение площади продольных (11,3+0,53%) и циркулярных (13,3+0,97%) мышечных пучков - в 1,5 и - в 1,8 раз (p 0,001), соответственно, по сравнению с теми же значениями в группе 60-69 лет.
Соотношение продольных и циркулярных мышечных пучков в брюшной части мочеточников с возрастом изменяется. В группе 20-29 лет циркулярные мышечные пучки по площади преобладают над продольными мышечными пучками - 1:1,25 (p 0,001), в группе 60-69 лет это соотношение максимальное - 1:1,47 (p 0,001), а в группе 80-89 лет, наоборот, минимальное -1:1,18 (p=0,072).
В тазовой части мочеточников в мышечной оболочке по площади преобладают продольные мышечные пучки над циркулярными мышечными пучками.
В тазовой части мочеточников площадь продольных и циркулярных мышечных пучков в группе 20-29 лет составляет 20,5+1,12% и 12,1+0,53%, соответственно. В группе 60-69 лет площадь продольных мышечных пучков существенно не изменяется (p=0,157) и составляет 23,3+1,62%, а циркулярных мышечных пучков увеличивается - в 1,2 раза (p=0,028) и составляет 14,5+0,94%, относительно показателей в группе 20-29 лет. В возрастной группе 80-89 лет происходит уменьшение площади продольных (16,1+1,15%) и циркулярных (7,7+0,61%) мышечных пучков - в 1,4 и - в 1,9 раз (p 0,001), соответственно, по сравнению с теми же значениями в группе 60-69 лет.
Соотношение продольных и циркулярных мышечных пучков с возрастом в тазовой части, как и в брюшной части мочеточников, изменяется. В группе 20-29 лет оно составляет 1,69:1 (p 0,001). Минимальное соотношение площади продольных и циркулярных мышечных пучков наблюдается в группе 60-69 лет - 1,61:1 (p 0,001). А в возрастных группах 70-79 и, в особенности в группе 80-89 лет, это соотношение максимальное - 2,09:1 (p 0,001).
В межмышечной соединительной ткани располагаются единичные, в виде скоплений или цепочек, сосуды. Количество сосудов и занимаемая ими площадь в мышечной оболочке мочеточников у мужчин и женщин в возрасте 20-89 лет индивидуальна на протяжении всей длины органа в каждом конкретном случае. У мужчин и женщин площадь сосудов в мышечной оболочке уменьшается (p 0,05) в проксимо-дистальном направлении. Выявлены возрастные закономерности кровоснабжения мышечной оболочки
мочеточников (таблица 10, рис. 28, рис. 29, рис. 32). Половые отличия не достоверны (p 0,05).
Максимальная площадь, занимаемая сосудами в мышечной оболочке, наблюдается в группе 20-29 лет и составляет 3,8+0,27%. Далее, с возрастом, ее значения постепенно уменьшаются. Так, в группе 60-69 лет этот показатель - в 1,7 раз меньше, чем в группе 20-29 лет и равен 2,2+0,16% (p 0,001). В группе 80-89 лет площадь сосудов в мышечной оболочке минимальная среди всех изученных возрастных групп мужчин и женщин и составляет 1,2+0,09%, что - в 1,8 и - в 3,2 раза меньше (p 0,001), чем в группах 60-69 и 20-29 лет, соответственно.
Корреляционная связь показателей площади продольных и циркулярных мышечных пучков, а также площади сосудов в проксимальном, среднем и дистальном отделах мочеточников без учета возраста у мужчин и женщин представлены в таблицах 7 и 11.
Возрастные изменения мышечной оболочки мочеточников у женщин
Измерение ширины мочеточников производили в расширенных и суженных участках. В литературе расширенные участки мочеточников именуются цистоидами, а суженные - сфинктерами [78, 79, 84, 85, 106, 107, 186, 190, 206, 209]. Верхний цистоид находился в поясничном и подвздошном отделах брюшной части мочеточников между лоханочно-мочеточниковым сужением и местом перекреста мочеточника с наружными (справа) и общими (слева) подвздошными сосудами. Средний и нижний цистоиды находились, соответственно, в пристеночном и висцеральном отделах тазовой части мочеточников. Таким образом, средний цистоид ограничен сверху наружными (справа) и общими (слева) подвздошными сосудами, а снизу - внутренними подвздошными сосудами. Нижний цистоид визуализировался между внутренними подвздошными сосудами и мочеточниково-пузырным сужением.
В ходе работы установлено, что наибольшая ширина мочеточников была в брюшной части и составила 5-7 мм, в тазовой части несколько меньше - в пределах 4-6 мм. Ширина верхнего мочеточникового сужения составила 2-4 мм, среднего 3-5 мм, а нижнего (во внутристеночной части) в пределах 2 мм. Мы согласны, что половые различия ширины в брюшной и тазовой части мочеточников в отдельных наблюдениях колеблются в пределах 0,5-1 мм [87]. Различия ширины правого и левого мочеточников не установлены.
У людей пожилого и старческого возрастов прослеживается тенденция к расширению суженных участков мочеточников (в среднем до 4-5 мм) и, тем самым, к сглаживанию границ цистоидных секций. Это связано с тем, что в старости функция физиологических сфинктеров ослабевает в силу уплотнения сосудов и истончения мышечного слоя мочеточников [10, 87, 106, 107, 152, 208]. Также с возрастом происходит «обеднение» мочеточников барорецепторами, ослабевает корреляция между сфинктером и детрузором, нарушается их ритмическая деятельность [11, 132, 195].
Следует подчеркнуть, что изменения длины и ширины мочеточников зависят от пола, возраста и типа телосложения человека, но в первую очередь от строения органов конкретного человека.
После измерения длины и ширины мочеточников, производили забор ткани. В ходе работы использовали участки стенки мочеточников из брюшной (проксимальный и средний отделы), тазовой (дистальный отдел) и внутристеночной части, а также из лоханочно-мочеточникового и мочеточниково-пузырного сужений. Препараты изготавливали по общепринятой методике с последующей окраской гематоксилин-эозином, по методам Маллори, Ван-Гизона, Вейгерта и Фута [114].
Считается, что лоханочно-мочеточниковое и мочеточниково-пузырное сужения в большей мере носят анатомический характер и именуются «анатомическими» сфинктерами. В нашем исследовании верхнее и нижнее мочеточниковые сужения встречались на 90% и 97,8% препаратов, соответственно. Среднее, а также дополнительные сужения, выявляемые на урограммах у живых людей, имеют больше функциональное значение [14, 106, 110, 185]. Справедливо указание на непостоянство сфинктеров в этих зонах [106, 108, 110]. Действительно среднее мочеточниковое сужение определялось на 65% препаратов, а верхнее и нижнее промежуточные сужения очень часто исчезали после отделения мочеточников от прилежащих сосудов. Мы полагаем, что на протяжении длины мочеточников правильнее говорить о наличии «физиологических» сфинктеров.
Для исследования использовались поперечные и продольные срезы стенки мочеточников, которые могли дать полное представление о строении органа. В топографо-анатомическом плане на поперечном срезе органов следует выделять переднюю и заднюю стенки, медиальный и латеральный края мочеточника [73, 74, 75]. В проведенном исследовании, описываемые стенки и края не учитывались, а в каждом конкретном случае вычисляли средние значения полученных величин на срезе.
Для определения площади сосудов, соотношения площади продольных и циркулярных мышечных пучков, использовали окулярную стереометрическую сетку, содержащую 100 тест-точек с шагом в 1 мм [1]. Площадь сосудов и мышечных пучков определяли в % от общей площади мочеточника на срезе. Для изучения морфометрических показателей толщины (в мкм) и площади (в мм2) мышечной оболочки с учетом распределения мышечной и соединительной ткани, количества гладких миоцитов на ед. пл. мышечной ткани, нами впервые применительно к данному органу использована компьютерная программа Diamorph Photo [143]. Полученные значения для каждой серии исследований суммировали в программе Excel for Windows 2003 и определяли средние значения изучаемых величин на срезе. Полученный цифровой материал обработан с применением статистического пакета программы SPSS 11.5 for Windows и MS Office [32, 34, 96, 112].
Данные, полученные при сравнении изучаемых показателей в стенке мочеточников у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 89 лет по отделам с каждой стороны и между отделами правой и левой сторон органа, оказались статистически недостоверными (р 0,05). Этот факт, по-видимому, можно связать с содружественной работой правой и левой почек и мочеточников [169, 175, 179]. Считается, что морфометрические параметры правого и левого мочеточников не имеют статистически значимых различий [35, 36, 37, 127, 128]. На гистологических препаратах поперечных срезов стенки мочеточников нами констатированы лишь морфологические различия относительно правых и левых мочеточников, выражающиеся в асимметрии расположения и формы мышечных пучков. В дальнейшем исследовании сторона органа не учитывалась.
