Введение к работе
Актуальность исследования:
Мало изученным с точки зрения анатомии остается малый дуоденальный сосочек. Несмотря на то, что он включен в Nomina anatomica (1980), ему до сих пор не уделялось должного внимания. Вероятно, это связано с кажущейся простотой данного образования, малым количеством и непостоянством структур, его образующих. На вершине малого дуоденального сосочка примерно в 60% случаев открывается Санториниев проток, в то время как на большом дуоденальном сосочке чаще открывается два протока. Возможно, этим объясняется недостаток внимания клиницистов к малому дуоденальному сосочку; они не связывали с ним развитие какой-либо патологии поджелудочной железы.
После описания Giovanni Domenico Santorini (1724) добавочного протока у человека и сфинктера этого протока в стенке малого дуоденального сосочка К. К. Helly в 1898 году, работ по изучению строения и функции малого дуоденального сосочка практически не проводилось. Только в последние 10 лет появились работы, посвященные данному образованию (Valverde Barbato de Prates NE; Smanio T; De Maio Domingos M; Ferraz de Carvalho CA, 1996; Kamisawa Т., Tabata I., Tajima Т., Tsushima K., Yoshida Y, 1997; Kamisawa Т., 2004). Следует отметить, что работы японских исследователей (Sugiyama М., 1999, Wehrmann Т., 1999, Kamisawa Т., 1997,1998, 2004) в большей мере касаются клинических аспектов значения малого дуоденального сосочка. Эти данные представлены одиночными исследованиями, которые лишены системы. Малый дуоденальный сосочек рассматривался в отрыве от строения протоковой системы поджелудочной железы и строения большого дуоденального сосочка. С чем же связан возрастающий интерес к данному анатомическому образованию? Во-первых, это объясняется практически повсеместным распространением гастродуоденоскопии и, соответственно, накоплением информации о малом дуоденальном сосочке, которая требует систематизации (Нечипай А. М., Будзинский А. А., Коваленко Т. В., Кузмин А. И., Кучин Г. А., 2002). Во-вторых, развитие эндоскопической хирургии расширило технические возможности врачей, что позволило осуществить первые оперативные вмешательства на малом дуоденальном сосочке, а именно: удаление аденомы малого дуоденального сосочка (Sugiyama М; Kimura W; Muto Т; Yahagi N; Ichinose M; Miki К, 1999), инъекции ботулинового токсина в малый дуоденальный сосочек при лечении хронического панкреатита у больных с pancreas divisum (Wehrmann Т; Schmitt Т; Seifert Н, 1999), папиллотомия малого дуоденального сосочка при проведении катетеризации добавочного протока поджелудочной железы в случае диагностических манипуляций у пациентов с pancreas divisum (Wilcox СМ.; Monkemuller K.F., 2001; Нечипай А. М., Будзинский А. А. 2002). В настоящее время выполняется папиллотомия большого дуоденального сосочка с целью снижения внутрипротокового давления при острых панкреатитах (Голубев А. С, 1989; Заблоцкий Ю. В., 1990), но при наличии у пациента pancreas
divisum Такое вмешательство Необходимо "р^оп^а-гх. ыа "J;?"Р" nynnc^in.nnu
F53b^
ГОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ММИОТЕКА С! О»
сосочке (Renzulli Р, Muller С, Uhl W, Ulnch S, Buchler M., 1999, Kimura W; Yahagi N; Muto T, 2000).
Таким образом, можно сказать, что идет активное развитие эндоскопической хирургии малого дуоденального сосочка. Возрастает число оперативных вмешательств на нем. Однако, все эти манипуляции проводятся на фоне большого дефицита анатомических данных на малом дуоденальном сосочке. Такое положение дел не может не отразиться на качестве лечения больных.
Цель исследования:
Изучение строения малого дуоденального сосочка при различных типах протоковой системы поджелудочной железы и особенностей его кровоснабжения.
Задачи исследования:
-
Изучить строение малого дуоденального сосочка при облитерированном добавочном протоке поджелудочной железы.
-
Изучить строение малого дуоденального сосочка при «функционирующем»* добавочном протоке поджелудочной железы.
-
Изучить строение малого дуоденального сосочка при облитерированном или слабовыраженном главном протоке поджелудочной железы.
-
Выявить особенности кровоснабжения малого дуоденального сосочка.
Научная новизна
В работе впервые описано строение трех типов малого дуоденального сосочка. Впервые описано кровоснабжение малого дуоденального сосочка в зависимости от типа его строения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Научно-практический интерес представляют изложенные материалы, в которых
освещены вопросы по анатомическому строению малого дуоденального сосочка
в норме и у больных, погибших от острого геморрагического панкреонекроза.
Эти данные способны пролить свет на этиологию и патогенез ряда заболеваний
поджелудочной железы. Они позволяют прогнозировать вариант строения
малого дуоденального сосочка и протоковой системы поджелудочной железы по
форме большого дуоденального сосочка. Результаты исследования по
анатомическому строению малого дуоденального сосочка позволяют
разработать эффективный и безопасный путь его рассечения, в частности для
проведения дренирующих операций при хронических панкреатитах,
панкреонекрозе и кистах поджелудочной железы. Полученные знания создают
основу для успешных
«функционирующий» добавочный проток - добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся собственным устьем на вершине малого дуоденального сосочка (Сотников А А., 2003) "-' "
оперативных вмешательств на малом дуоденальном сосочке в плане профилактики осложнений (рефлюкс, кровотечение, ишемия, стеноз).
Положения выносимые на защиту.
Малый дуоденальный сосочек - постоянное образование двенадцатиперстной кишки. С анатомической точки зрения он включает в себя внутримышечный, подслизистый и дуоденальный отделы. Существует три типа строения малого дуоденального сосочка:
При 1 типе строения малый дуоденальный сосочек имеет все три отдела (внутримышечный, подслизистый и дуоденальный) сосочка. Он представлен возвышением слизистой оболочки в просвете нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Через него проходит облитерированный дистальный отдел добавочного протока поджелудочной железы.
При 2 типе строения на малом дуоденальном сосочке открывается добавочный проток поджелудочной железы (диаметр просвета 1,8±0,35мм). Сосочек имеет все отделы. Однако, подслизистый отдел не выражен, имеет 2-3 ряда складок-клапанов, ампула отсутствует.
При 3 типе строения на вершине малого дуоденального сосочка открывается добавочный проток поджелудочной железы (диаметр просвета 3,2±0,26мм). Имеются все отделы сосочка; в подслизистом отделе располагается ампула с большим числом складок-клапанов.
При 1 типе строения сосочка артериальное обеспечение осуществляется за счет ветвей передней поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги.
При 2 и при 3 типах строения малого дуоденального сосочка -кровоснабжение осуществляется за счет ветвей от типичной коммуникантной артерии (96%) и ветвей от передней поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги (38%).
Венозный отток при всех типах строения малого дуоденального сосочка осуществлялся в подслизистое венозное сплетение двенадцатиперстной кишки, далее через эмиссарии в вены передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных дуг.
Апробация работы:
Основные положения исследования по теме диссертации были доложены на симпозиуме с международным участием «Мембранные и молекулярные механизмы регуляции функций гладких мышц», на конференции ординаторов и интернов «Острый панкреатит», г. Томск 26 ноября 2004года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них тезисы - 2.
Структура и объем диссертации.
