Содержание к диссертации
Введение
1.0.0. Обзор литературы 11
1.1.0. Особенности процессов роста 11
1.1.1. Социально-психологическая оценка роста 11
1.1.2. Физиологические особенности роста 14
1.1.3. Особенности структурно-функционального состояния мышц в процессе роста и развития в норме 18
1.1.4. Влияние различных факторов на структурно - функциональное состояние мышц и локомоторную активность 20
1.2.0. Использование метода чрескостного дистракционного остеосинтеза для удлинения сегментов нижней конечности 23
1.2.1. Актуальные физиологические вопросы удлинения 24
1.2.2. Методы оценки структурного состояния дистракционного регенерата 31
1.2.3. Взаимосвязь процессов репаративной активности дистракционного регенерата и кровообращения 33
1.2.4. Влияние чрескостно - дистракционного остеосинтеза на структурно -функциональное состояние мышц 38
1.2.5. Состояние периферического кровообращения при удлинении сегментов конечностей 43
2.0.0. Материал и методы исследования 46
2.1.0. Контингент обследуемых 46
2.1.1. Антропометрические методы исследования 48
2.1.2. Метод динамометрии 48
2.1.3. Метод полярографии 50
2.1.4. Метод лазерной допплеровской флоуметрии 52
2.1.5. Ультразвуковые методы исследования 53
3.0.0. Исследование продольного роста нижних конечностей у здоровых детей и подростков 58
3.1.0. Исследование продольного роста нижних конечностей у здоровых детей и подростков 58
3.1.1. Особенности антропометрических показателей у пациентов с «субъективно низким или недостаточным ростом» 59
3.1.2. Исследование продольных размеров нижних конечностей у детей и подростков с отставанием естественного роста 63
4.0.0. Исследование состояния периферической гемодинамики 68
4.1.0. Исследование периферического кровотока с помощью ультразвуковых методов 4.2.0.Исследование капиллярного кровотока с помощью метода ЛДФМ 76
4.2.1. Исследование капиллярного кровотока стопы у пациентов с ахондроплазией с помощью метода ЛДФМ 76
4.2.2. Исследование капиллярного кровотока у пациентов с «субъективно недостаточным ростом» методом ЛДФМ 81
4.3.0. Исследование напряжения кислорода и углекислого газа в тканях нижних конечностей 87
4.3.1. Исследование напряжения кислорода и углекислого газа в тканях нижних конечностей у больных ахондроплазией 87
4.3.2. Исследование напряжения кислорода и углекислого газа в тканях нижних конечностей у пациентов с «субъективно недостаточным ростом» 93
5.1.0. Исследование особенностей структурного состояния костно-мышечной системы у здоровых обследуемых с использованием метода УСГ 99
5.2.0. Исследование особенностей структурного состояния костно-мышечной системы у больных ахондроплазией с использованием метода УСГ 113
5.3.0. Возрастные особенности течения репаративной активности дистракционного регенерата у больных ахондроплазией 122
5.3.1. Ультразвуковые исследования дистракционного регенерата бедренной кости у больных ахондроплазией 124
5.4.0. Ультразвуковые исследования дистракционного регенерата болынеберцовой кости у больных ахондроплазией 127
5.4.1. Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов с I типом течения репаративного процесса 127
5.4.2. Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов со II типом течения репаративного процесса 137
5.4.3. Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов с III типом течения репаративного процесса 144
5.5.0. Ультразвуковые исследования дистракционного регенерата болынеберцовой кости у пациентов с «субъективно низким ростом» 149
5.5.1. Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов с I типом течения репаративного процесса 149
5.5.2. Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов со II типом течения репаративного процесса 157
5.5.3. Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов с III типом течения репаративного процесса 169
5.6.0. Исследование структурного состояния мышц у больных ахондроплазией в различные реабилитационные периоды 182
5.7.0. Исследование структурного состояния мышц у пациентов с «субъективно низким или недостаточным ростом» в различные реабилитационные периоды 203
6.0.0. Исследование функционального состояния опорно-двигательной системы 217
6.1.1. Динамометрические исследования мышц бедра и голени у здоровых детей и подростков 217
6.1.2. Динамометрические исследования мышц бедра и голени у больных ахондроплазией до лечения 221
6.1.3. Динамометрические исследования мышц бедра и голени у пациентов с «субъективно низким или недостаточным ростом» 226
6.2.0. Динамометрические исследования мышц бедра и голени у больных ахондроплазией в различные сроки после снятия аппарата 231
6.2.1. Динамометрические исследования мышц бедра у больных ахондроплазией в различные сроки после снятия аппарата 232
6.3.0. Динамометрические исследования мышц голени у больных ахондроплазией в различные сроки после снятия аппарата 247
6.4.0. Динамометрические исследования мышц голени у пациентов с «субъективно низким или недостаточным ростом» в различные сроки после снятия аппарата 257
Обсуждение результатов 262
Выводы 292
Список литературы 295
- Физиологические особенности роста
- Исследование капиллярного кровотока у пациентов с «субъективно недостаточным ростом» методом ЛДФМ
- Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов с III типом течения репаративного процесса
- Динамометрические исследования мышц голени у пациентов с «субъективно низким или недостаточным ростом» в различные сроки после снятия аппарата
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема оперативного увеличения роста человека нашла свое радикальное практическое решение во второй половине прошлого столетия благодаря открытию Г А Илизаровым общебиологического закона стимулирующего влияния напряжения растяжения на регенерацию и рост Оперативное удлинение конечностей у пациентов с тяжелыми нарушениями роста и у практически здоровых людей имеет различные показания, различную величину удлинения и технику хирургического вмешательства [Шевцов В И, 2001] При наличии у пациента такой патологии, как аховдроплазия чаще всего проводят билокальное удлинение всех сегментов конечностей, стараясь достичь оптимальной величины с точки зрения функции опорно-двигательной системы Побудительной причиной увеличения роста у практически здоровых людей служит не объективная необходимость, а психологический дискомфорт по поводу неудовлетворенности своим внешним видом, поэтому в результате удлинения необходимо сохранить нормальные пропорции тела, скорость локомоции, так как речь идет об улучшении качества жизни
Следует отметить, что «платой» за оперативное увеличение длины сегментов конечностей является снижение функциональных возможностей локомоторного аппарата Поэтому задачей физиологического исследования является поиск компромисса между эстетическим эффектом лечения и функциональной недостаточностью, а, следовательно, определение оптимально допустимых величин удлинения с учетом имеющихся анатомических резервов роста, резервов функциональной адаптации, которые определяются возрастными, половыми, индивидуальными особенностями пациента, а также наличием повторных удлинений сегментов У детей и подростков с ахондроплазией предел удлинения связан, прежде всего, с наличием возрастных резервов роста - длительным гетерохронным морфофунк-циональным созреванием мышечной ткани [Безруких, М М, Фарбер, Д В, 2000], что создает хорошие предпосылки для адаптации мышц на различных этапах реабилитационного процесса при использовании чрескостного дистракционного остеосинтеза, резервы при повторном удлинении сегментов определяется восстановительными процессами, протекающими в реабилитационный период в мягких тканях Адекватное использование данных резервных возможностей мягких тканей, а также значительные технические достижения чрескостного дистракционного остеосинтеза создают уникальную возможность для проведения удлинения сегментов нижних конечностей на большие величины и получения хороших функциональных исходов Более сложным является вопрос о наличии резервных возможностей при удлинении голеней у взрослых практически здоровых людей с «субъективно низким или
недостаточным ростом» Функциональные резервы адаптации определяют надежность работы биологических систем и являются одним из принципов индивидуального развития Эта надежность базируется на таких свойствах живой системы, как избыточность ее элементов, их дублирование и взаимозаменяемость, быстрота возврата к относительному постоянству и динамичность отдельных звеньев системы [Маркосян, А А ,1969]
Цель данного исследования: дать физиологическое обоснование концепции о структурно-функциональных резервах роста и развития в системе опорно-двигательного аппарата у больных с ахондроплазией и пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом при оперативном удлинении конечностей
Задачи исследования
1 Выявить возрастные особенности антропометрических показателей у
пациентов с ахондроплазией и с субъективно низким или недостаточным
ростом
2 Провести комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) основных
структур тазобедренного и коленного суставов, параоссальных тканей и мышц
сегментов нижних конечностей у здоровых обследуемых в различных
возрастных группах и больных ахондроплазией до лечения
-
Выявить наличие структурно-функциональных и возрастных резервов роста и развития опорно-двигательной системы у больных с ахондроплазией
-
Определить физиологически допустимые величины удлинения голени у практически здоровых людей с субъективно низким или недостаточным ростом
-
С помощью метода УЗИ оценить отличительные особенности репаративнои активности дистракционного регенерата у больных с ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом
-
Провести динамический анализ влияния удлинения сегментов конечностей на структурное состояние мышц у больных с ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом с помощью метода УЗИ
-
Оценить состояние периферической гемодинамики (ультразвуковое исследование, лазерная допплеровская флоуметрия, транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа) у больных с ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом и на различных этапах реабилитационного процесса
8.Исследовать влияние увеличения продольных размеров конечностей на сократительную способность мышц нижних конечностей у больных с
ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом
Научная новизна
Использование новых современных ультразвуковых методов исследования позволило оценить особенности репаративной активности, топографию и параметры визуализируемых сосудов дистракционного регенерата, а также состояние магистральных сосудов при удлинении сегментов нижних конечностей у больных с ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом на различных этапах лечения Исследовано влияние удлинения сегментов конечностей на состояние микроциркуляции у больных с ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом Показаны метаболические особенности тканей у больных ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом на различных этапах реабилитационного процесса
Впервые установлены как общие закономерности, так и различия, характеризующие структурные резервы мышц сегментов нижних конечностей у больных с ахондроплазией и у пациентов с субъективно низким или недостаточным ростом на различных этапах функциональной реабилитации
Представлены особенности структурно-функционального состояния локомоторного аппарата до лечения и в различные сроки после коррекции роста в двух группах обследуемых
Научно-практическая значимость
Выработан алгоритм УЗИ дистракционного регенерата с использованием последовательного применения современных методик 2D- и 3D— реконструкции, дуплексного и триплексного сканирования сосудов дистракционного регенерата при использовании цветового допплеровского картирования и энергетического допплера Динамическое наблюдение за структурным состоянием костного регенерата позволило выявить эхопризнаки, характеризующие степень его репаративной активности в различных возрастных группах Представленные эхопризнаки позволяют прогнозировать IY типа репаративной активности дистракционного регенерата, каждый из которых требует проведения определенных клинических мероприятий Наличие в зоне удлинения артериальных сосудов с определенными спектральными и скоростными характеристиками может служить дополнительным критерием «зрелости» дистракционного регенерата
Ультразвуковая оценка мышц удлиняемого сегмента позволила оценивать сохранение или исчерпание их структурного резерва, подбирать адекватные темпы, величины удлинения, что в последующем во многом определяло функциональное состояние локомоторного аппарата в целом
В результате комплексной оценки периферического кровообращения методом ультразвуковой допплерографии и микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флуометрии, а также транскутанного определения напряжения кислорода и углекислого газа показано, что при адекватном использовании методики чрескостного дистракционного остеосинтеза ишемические расстройства в тканях нижней конечности не должны выявляться
На основании результатов функциональных исследований в различные сроки после снятия аппарата разработаны физиологические критерии прогнозирования физиологического восстановления мышц, которые позволяют планировать величину удлинения сегментов конечностей
Представлены биологически оптимальные величины удлинения, возраст пациентов для проведения этапов оперативной коррекции Дано физиологическое обоснование способам оперативного удлинения конечностей
Возможная область применения физиология человека, клиническая физиология, ортопедия
Положения, выносимые на защиту;
-
Использование современных ультразвуковых методов исследования при оценке дистракционного регенерата позволяет выявить степень активности репаративного процесса
-
Используемые на основании клинических и теоретических исследований оптимальные режимы лечения не приводят к нарушению состояния периферического кровоснабжения и микроциркуляции конечности
-
Предложенные три основных типа восстановления динамометрических показателей мышц бедра и голени позволяют адекватно оценить функциональное состояние локомоторного аппарата в зависимости от возраста и срока после лечения
-
Резервы роста и развития костно-мышечной системы у детей и подростков уменьшаются с увеличением возраста и величины оперативного удлинения сегментов конечностей
Апробация материалов работы
XXIX областная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии» (Курган, 1997), XXX областная юбилейная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии» Курган, 1998), IY Всероссийская конференция по биомеханике (Нижний Новгород, 1998), IX Всероссийская конференция по биомеханике (Нижний Новгород, 1998), XXXI научно-практическая конференция (Курган, 1999), конгресс «Человек и его здоровье» (СПб, 1999), научно-практическая конференция «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000), научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (СПб, 2000), Y Всероссийская конференция по биомеханике «Биомеханика - 2000» (Нижний Новгород, 2000), итоговая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейро-
хирургии» (Казань, 2001), «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» , (Москва,2001), УШ Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов (Челябинск-Москва, 2001), III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Колебательные процессы гемодинамики Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы», II Всероссийский симпозиум (Челябинск, 2002), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, 2003), ГУ съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), Y Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Диагностического центра Алтайского края «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), Международная научно-практическая конференция «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004), YII всероссийская конференция по биомеханике «Биомеханика-2004» (Нижний Новгород, 2004), I съезд общества физиологов России (Екатеринбург, 2004), X международный семинар детских ортопедов (Мадрид, 2004), XI съезд физиологического общества имени И П Павлова (Екатеринбург, 2004), научно-практическая конференция «Современные тенденции комплексной диагностики» (Москва, 2005), Y съезд физиологов Сибири (Томск, 2005), I съезд физиологов СНГ (Дагомыс, 2006), I съезд врачей ультразвуковой диагностик Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2006)
По Теме диссертации опубликовано 76 работ (в том числе 23 работы в журналах, рекомендуемых ВАК, написаны разделы в 2 монографиях), получено 5 патентов на изобретение
Объем и структура диссертации
Физиологические особенности роста
Выявление закономерностей физического развития позволяет прогнозировать здоровье цетей, долголетие и жизнестойкость популяции. Процессы роста и развития составляют эсновную характеристику детского возраста. Поддержание физической активности на юлжном уровне является гарантом гармоничного развития ребенка [205,274,288]. Так, тодробно изучены особенности ростовых процессов у детей ханты и ненцев, которые шляются фундаментальной базой развития профилактической северной медицины 104,105,245].
Рост характеризует не только внешний вид индивида, но обычно является и штегративным показателем здоровья [148,474,504]. Знание анатомо-морфологических іакономерностей развития организма человека на разных этапах онтогенеза позволяет более юлно реализовать мероприятия, конечной целью которых является укрепление здоровья, формирования гармоничного развития поколения [154,215,308,309,310,433].
Экологическое неблагополучие в ряде регионов страны приводит к снижению числа шц с нормальным физическим развитием [148].
Поэтому многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых юсвящены исследованию различных факторов, оказывающих влияние на процессы роста 6,278,383,428,432], а также оценке антропометрических размеров тела, как в інтенатальньїй, так и в постнатальный период жизни [44,45,458,484]. Существуют шличные методы прогноза продольного роста длинных трубчатых костей. Так, например, предложен метод прогнозирования роста нижних конечностей после проведения ентгенологического снимка, используя единый график роста длинных трубчатых костей с четом пола ребенка и сопоставляя полученные данные с костным возрастом [423].
Составлены синтетические справочные карты роста [418], в которых возраст-:пецифичные коэффициенты линейной регрессии могут быть использованы для енерирования синтетическим путем возрастных нормативов роста тела. Синтетические :правочные карты роста могут помочь обновлению действующих карт роста без больших дополнительных усилий. Особое значение имеет прогнозирование длины укороченной конечности [246].
Постнатальный онтогенез человека и животных сопровождается увеличением массы, размеров тела и отдельных органов, то есть ростом. Рост сопровождается качественными изменениями отдельных физиологических систем и целостного организма - развитием. В процессе развития осуществляется постепенная реализация наследственной информации [340,484]. Практически любой живой организм, развиваясь в онтогенезе, увеличивает свои размеры или, иными словами, растет. Однако следует уточнить, что рост происходит до определенного предела. Параллельно, как правило, идут другие процессы, изменяющие гкань тем или иным образом, то есть развитие. На протяжении многих десятилетий ряд исследователей изучали процессы роста на молекулярном, органном уровнях, проводили ггонгитудиальные исследования, пытаясь создать математическую модель роста [29,11,12,35,132,459,468]. Однако единой теории роста не создано и до настоящего времени [468, 395,422].
Максимальный относительный темп роста, который определяется митотическим целением и размножением диплоидных мононуклеарных клеток выявлен в антенатальный іериод развития. Механизмы роста в постнатальном периоде можно разделить на 2 большие группы: эндокринные механизмы и не эндокринные механизмы. В целом рост и развитие эебенка подчинены видоспецифической и индивидуальной генетической программе энтогенеза, которая дополняется регуляторными влияниями нейроэндокринной системы три обязательном участии средовых факторов [433].
В процессе формирования скелета ребенка складывается ритм морфогенеза: периоды ускоренного роста, характерные для однородной структуры закладок, сменяются периодами $амедленного роста при переходе на новую стадию гистогенеза [357]. Желательно следить $а ростом ребенка с первых дней жизни, так как отставание в росте становится заметным же в 6-месячном возрасте [31,151,506]. Лучшее отражение физиологической зрелости -шстный возраста ребенка [368].
Причиной гетерохронного развития современных детей и подростков, когда эднородные по хронологическому возрасту группы оказываются разнородными по уровню эиологической зрелости, могут быть процессы акселерации и ретардации [48,144,153]. При ікселерированном типе развития наблюдается сокращение периода морфологической стабилизации, что свидетельствует о напряжении нейроэндокринных механизмов регуляции роста организма. При ретардированном типе развития периоды замедления роста сменяются іериодами его ускорения, что говорит не только о напряжении, но и о нестабильности соответствующих систем регуляции биологического созревания. Исходя из этого, проблема ретардации является более актуальной [46,50,144].
При рождении длина нижних конечностей_ составляет в среднем 38% от общего роста, а в конце периода роста - 48%. Бедро растет быстрее, чем голень, и абсолютная разница между бедром и голенью при рождении составляет 2 см, а к концу периода роста увеличивается до 10 см [391]. В постнатальный период максимальный темп роста ребенка отмечается до 5 лет. За это время нижняя конечность увеличивается в среднем до 27 см. За весь период роста ребенка длина нижних конечностей увеличивается в 5 раз, верхних - в 4 раза, туловища - в 3 раза, высота головы в 2 раза, то есть наблюдается кранио-каудальный градиент скорости роста [395].
Особое внимание исследователей привлекает состояние роста и развития в пубертатный период [21,255,272,268,275,276,277,357]. У девочек пубертатный скачок роста наступает в 10-11 лет, на 2-3 года раньше, чем у мальчиков. При лонгитудиальном исследовании основных показателей физического развития детей 7-13 лет установлено, что девочки 10-12 лет значительно обгоняют мальчиков по длине и массе тела, а после 13 лет наступает второй перекрест кривых роста: значения длины и массы тела у мальчиков становятся относительно больше [293].
Наличие или отсутствие ускоренного роста конечностей в период пубертата является важным критерием для ортопедов, в частности при решении вопроса о начале коррекции роста при его патологической задержке у детей [231].
Установлено [430], что длина тела у взрослых не зависит от возраста ростового скачка, тем меньше скорость роста была в начале ростового скачка, тем более длительный период гребуется для достижения пиковой скорости роста. Факторный анализ показал, что темпы дозревания определяют возраст и интенсивность начала увеличения и пика скоростей роста, а длина тела родителей - положение кривой на перцентильной таблице. Возрастное увеличение длины сегментов конечностей и рост их эпифизов в ширину происходит параллельно, что свидетельствует о высокой скоординированности ростовых процессов в продольно-поперечном направлении [433].
Существует множество причин, которые могут стать основой для отклонения в росте ребенка. Влиянию различных факторов на процессы роста, например, темпов созревания и вредней длины тела родителей на форму индивидуальной ростовой кривой гормонов посвящены работы многих исследователей [47,404,431]. В клинической практике чаще приходится встречаться с низкорослостью, чем с высокорослостью. Любое патологическое этклонение в росте нуждается в динамическом наблюдении [29]. Задержки роста у детей - состояние гетерогенное. Многие эндокринные, соматические, генетические и хромосомные заболевания сопровождаются задержкой роста. Наиболее часто отставание в росте обусловлено конституциональными особенностями роста и развития ребенка. Важнейшей клинической проблемой задержек роста у детей является дифференциальная диагностика различных вариантов нанизма с целью определения точного варианта низкорослости, прогноза заболеваний и, следовательно, выбора методов терапии [28,130,161,162]. Показано [404], что у детей без дефицита гормона роста лечение гормоном роста определенно не повышает ранее прогнозируемую величину их окончательных продольных размеров тела во взрослом возрасте.
Одним из проявлений низкорослости является ахондроплазия - системное заболевание скелета, в основе которого лежат генетические изменения, приводящие к нарушениям энхондрального роста длинных и коротких трубчатых костей [18,53,376,487,492]. Ведущим симптомом заболевания является укорочение сегментов конечностей [203,214,371,372,398]. Заболевание относится к группе физарных дисплазий и наследуется по аутосомно-цоминантному типу. Клиническая диагностика при ахондроплазии типична и не представляет трудностей [192,354,355,356,366,403]. В настоящее время использование эхографии позволяет идентифицировать структурное состояние костей скелета в зависимости от сроков их оссификации [174].
Частота заболеваний среди новорожденных колеблется в пределах от 1х 10 до 1: 1,40x10"5, при этом 80% процентов случаев возникает спорадически и лишь в 20% случаев зольной ребенок рождается от больных родителей. По мнению других авторов, рождение Зольных наблюдается несколько чаще 4,27Х10"5 -1,4Х10"5 [18]. С генетической точки зрения ахондроплазия рассматривается как генная мутация. Причиной является мутация гена рецептора третьего фактора роста фибробластов (FGFR), о чем свидетельствует включение з патологический процесс всей соединительной ткани [394,453,488]. По татоморфологическим признакам хондродисплазия делится на три типа: с нормальной костно-хрящевой структурой, с неспецифическими изменениями в ростковой зоне и с дефектом в самой ростковой зоне [249].
Дети, больные ахондроплазией, отстают в физическом развитии, поздно начинают держать головку (после 3-4 месяцев) и сидеть (после 8-9 месяцев), а ходить начинают к 1,5-2 годам [53].
При ахондроплазии применение медикаментозной терапии не дает желаемого эффекта [236]. Поэтому симптоматическое лечение направлено на ликвидацию диспропорций тела за счет удлинения нижних и верхних конечностей [142,143,409,410,411,477]. Особенности изменения гормонального фона при увеличении роста у больных ахондроплазией исследованы Г.С. Джанбахышовым [83].
Исследование капиллярного кровотока у пациентов с «субъективно недостаточным ростом» методом ЛДФМ
Через 3 минуты после проведения ишемической пробы показатели кровотока снижались 0,78+0,048мл/мин («биологический ноль»). Максимальное значение достигалось через 14 0,033 ек(р 0у05Х после восстановления кровотока и составляло. 5,43+0,33мл/мин на Юг. Постокклюзионный прирост тканевого кровотока равнялся 188,82% (р 0,05). Полная абилизация кровотока происходила через 3 минуты после окончания пробы.
Следующее исследование проводили через 10-30 дней от начала дистракции. Отмечено геренное повышение базального кровотока (2,14+0,09 мл/мин на 100г) на 12,76%. Время стижения максимального кровотока после окончания окклюзии (0,11+0,065 сек) кратилось на 3 секунды. Максимальное значение кровотока составляло 7,68+ 1,01 мл/мин 100г, что превышало исходный уровень на 41,44% (рис.226). Постокклюзионный прирост аневого кровотока увеличился до 258,87% (р 0,05).
Через 35-60 дней дистракции показатель базального кровотока практически не пичался от предыдущего срока - 1,97+0,99л/мин на 100г. Время достижения максимального овня кровотока несколько уменьшилось по сравнению с исходным уровнем и составило )9± 0,016 сек; показатель максимального кровотока достигал значения 8,83+0,765 мл/мин на Ог, превышая исходный уровень на 62,60 % (рис.2За). Данный срок дистракции растеризовался максимальным значением постокклюзионного прироста тканевого эвотока - 369,68% (р 0,05).
В процессе дальнейшего периода дистракции наблюдалось снижение максимального начения кровотока (4,48+ 0,719мл/мин на 100 г) по сравнению с предыдущим сроком на 3,38%, и на 17,4% по сравнению с исходным уровнем. Время достижения максимального ровотока сократилось до 0,2+ 0,041 сек. Время достижения базального кровотока после роведения ишемической пробы составило 1+0,24 мин (рис.236). Постокклюзионный прирост каневого кровотока снижался до 113,33% (р 0,05).
Таким образом, в процессе дистракции отмечалась тенденция к умеренному увеличению азального кровотока по сравнению с исходным уровнем (на 6-12%) и сохранению данных качений в процессе всего периода дистракции. Максимальное значение кровотока после роведения 3-минутной ишемической пробы отмечено через 35-62 дня дистракции (8,83+0,76 л/мин на ЮОг). Увеличение сроков дистракции до 70 дней и более сопровождалось яижением резервных возможностей капиллярного кровотока, при этом время достижения аксимального значения практически не изменялось и равнялось 3,14 мин и 3,09 мин эответственно.
В начале фиксации базальный кровоток составлял 2,10 +0,08мл/мин на 100г. После роведения ишемической пробы максимальный кровоток достигался через 3,12+0,14 минут и івнялся 6,3 +0,68 мл/мин на ЮОг, превышая предыдущий срок на 40,94%. Исходное іачение достигалось через 4 минуты после проведения пробы (рис. 24а). Постокклюзионный рирост тканевого кровотока в начале фиксации несколько увеличивался, по сравнению с сончанием периода дистракции и равнялся 200% (р 0,05).
Дальнейший период фиксации (60 дней) сопровождался повышением максимального начения кровотока до 9,61 +3,43мл/мин на ЮОг через 3,17+0,35 мин после ишемической робы (рис.246). Постокклюзионный прирост тканевого кровотока продолжал расти, и рртигал 332,88% (р 0,05).В конце периода фиксации максимальное значения кровотока ортэдляло до 9,66 +.},54мл/мин на ЮОг, а время его достижения через 3,15+0,16 мин после шемической пробы. Базальный уровень кровотока достигался через 3+0,76 минуты после шемической пробы (рис.25а). Постокклюзионный прирост тканевого кровотока составил 66,18% (р 0,05).
Через 6-9 месяцев после снятия аппарата базальный уровень кровотока оставался на ом же уровне (2,05+0,89 мл/мин на ЮОг). Максимальное значения кровотока составляло ,5О+2Д12-мл/минла4О0г,-авремя его достижения через 3,12 +0,87минлосле ишемической робы. Возвращение к исходному уровню происходило через 4 минуты после пробы тс. 256). Постокклюзионный прирост тканевого кровотока оставался достаточно высоким -63% (р 0,05).
В отдаленные сроки (через 1-2 года) после снятия аппаратов отмечалось возвращение исходным значением, как базального кровотока, так и пикового кровотока после 3 инутной ишемической пробы. Время возврата к исходному уровню после пробы зставляло 3,00+ 0,46 минуты (рис.25в). Постокклюзионный прирост тканевого кровотока вставил 175% (р 0,05).
Таким образом, исследование капиллярного кровотока с помощью метода ЛДФМ эказало, что базальный уровень кровотока практически не изменяется в процессе всего гриода дистракции и фиксации.
На рисунке 26 показано, что при проведении функциональных проб наибольшее [ижение значения показателя постокклюзионного кровотока (ПОК) наблюдалось в конце :риода дистракции -113,33% (более 70 дней), (р 0,05) и в первый месяц фиксации -)0%(р 0,05). Максимальное значение ПОК (369,68%) отмечалось через 62+10 дней от ічала дистракции (р 0,05). Использование функциональной пробы позволило установить ісокие компенсаторные возможности микроциркуляторного сосудистого русла у пациентов «субъективно низким или недостаточным ростом» в процессе всего периода коррекции [ины голеней. Снижение максимального значения кровотока в конце периода дистракции, роятно, связано с некоторым истощением организма, превышением сроков дистракции, ложнением в течение репаративного процесса.
На рисунке 26 представлен график временного прироста постокклюзионного кровотока пациентов с «субъективно низким или недостаточным. Показано, что наименьшее время явления максимального кровотока отмечается в конце периода дистракции 9,37+2,09 сек $0,05); наибольшее - через 60 дней фиксации 17,57+3,58 сек (р 0,05). После снятия парата происходит постепенное уменьшение времени появления максимального кровотока.
При анализе динамики капиллярного кровотока методом ЛДФМ ишемические сстройства в коже удлиняемых голеней не выявлены, что свидетельствует о стабильности мпенсации и регуляторных механизмов в системе микроциркуляторного кровообращения.
Использование современного метода исследования ЛДФМ позволяет адекватно оценить стояние капилярного кровотока. Данные исследования отличаются неинвазивностью, еративностью контроля за реакцией сосудистого бассейна на функциональные изменения.
Особенности структурного состояния дистракционного регенерата у пациентов с III типом течения репаративного процесса
III типом течения репаративного процесса у пациентов с СНР встречается шачительно чаще (п=10), чем у больных ахондроплазией и, как правило, в основном у іациентов старше 30 лет, хотя единичные случаи замечены и в более молодом возрасте.
Несмотря на индивидуальный подбор темпов, ритмов дистракции, величины удлинения г отдельных пациентов отмечается патологическое состояние регенерата в частности, амедленный репаративный процесс, следовательно, полное отсутствии тканевого субстрата в бласти диастаза или наличие кистозных изменений. /// типом характеризуется замедленным ібразованием костных трабекул, наличием одного или нескольких гипоэхогенных участков в гнтермедиарной зоне регенерата. При благоприятном течении репаративного процесса ипоэхогенные образования не увеличиваются в размерах и начинают фиброризоваться еще в [ериод дистракции._ Менее благоприятно.протекает репаративаный процесс при наличии рупного гипоэхогенного очага, который увеличивается в размере и к концу периода дистракции занимает практически всю эхопозитивную зону регенерата. В результате время іерестройки интермедиарной области и период фиксации увеличиваются до 5-6 месяцев.
Примером JJJ типа репаративной активности с благоприятным течением может ;лужить дистракционный регенерат пациента Г.,25 лет.
Через 30 дней от начала дистракции ширина эхопозитивной зоны регенерата равнялась 23мм, глубина проникновения ультразвука 28-33 мм, в интермедиарной области визуализируется небольшой гипоэхогенный участок (показано стрелкой, рис.114а,б).
По мере дистракции происходило формирование эндостальной реакции, увеличение грины эхопозитивной зоны регенерата. Регенерат имел форму трапеции с продольными шерами Н1=55 и Н2=35 мм, общая звукопроводимость Н3=35 мм. К 60 дням дистракции на одольном и поперечном сканах визуализировался очаг с четким контуром размером Х12Х14 мм (рис. 114 в,г).
Через 68 дней фиксации отмечены эхопризнаки положительной динамики репаративного юцесса: значительное увеличение количества и размеров гиперэхогенных структур, [поэхогенная область фиброризовалась и уменьшилась в размере, визуализируется небольшой іаг (7Х5мм) при поперечном сканировании (рис.114 д,е).
Значительно реже выявляются пациенты с большими анэхогенными зонами, идетельствующими о значительном торможении остеогенной активности и ірактеризующиеся менее благоприятным течением, чем в предыдущем примере. Как авило, такой тип течения встречается у пациентов старше 35 лет.
Примером может служить больной Ю.,46 лет. На рисунке 115 показано, что в центральной їсти регенерата визуализируется большой гипоэхогенный очаг размером 23X30 мм, с низкой оплотностью и усилением ультразвукового сигнала под ним, что соответствовало [стоподобному образованию и, как следствие отсутствию остеогенной активности в [термедиарной зоне регенерата. При контрольном осмотре регенерата через 66 дней [стракции отмечалось уменьшение объема гипоэхогенного образования на 18%, что ответствовало слабоположительной динамике.
При исследовании показателя эхоплотности регенерата и его структур установлено, что нтермедиарная часть регенерата практически не содержит гиперэхогенных структур, вляется гипоэхогенной, ПЭХ значительно снижен и составляет 50-60% от ПЭХ всего егенерата, объем регенерата равен 24,47см3 (рис. 11ба,б), а гипоэхогенный участок занимает ,19 см3.
При динамическом наблюдении через 62 дня от начала дистракции (рис. 117) выявлено зеличение объема всего регенерата 3,82 см и объема его гипоэхогенной зоны до 3,82 см . оказатель эхоплотности регенерата снизился до 16,3%, гипоэхогенной зоны до 25%, шерэхогенных структур до 22% по сравнению с предыдущим обследованием. Полученные шные свидетельствуют о снижении активности остеогенеза дистракционного регенерата.
Таким образом, с помощью метода УСГ у пациентов с «субъективно низким» ростом 5ыли выявлены признаки низкой остеогеннои активности или ее отсутствие: отсутствие гканевого субстрата в зоне регенерата уже на ранних сроках дистракции, снижение )хоплотности линейных эхоструктур и всего регенерата от 60 усл. ед. до 1 усл. ед., іреобладание процесса коллагенообразования над остеогенезом свидетельствовало наличие іокадьньгх анэхогенных очагов различных размеров, позднее появления остеогеннои реакции га проксимальном и дистальном отделах материнской кости, длительное сохранение »хопозитивности регенерата. По нашему мнению снижение уровня остеогеннои активности іачастую может быть связано с низким уровнем функциональной нагрузки на оперированную сонечность, щадящим к ней отношением.
Несмотря на индивидуальный подбор темпов, ритмов дистракции, величины удлинения ; отдельных пациентов отмечается патологическое состояние регенерата, в частности, іамедленная регенерация и, следовательно, полное отсутствии тканевого субстрата в области щастаза или наличие кистозных изменений. Характерные эхопризнаки:
-отсутствие тканевого субстрата в зоне регенерата на ранних сроках дистракции,
-незначительное количество линейных структур средней эхоплотности в процессе всего периода дистракции;
-визуализация гипоэхогенных участков в интермедиарной зоне регенерата уже в первые 10-15 дней дистракции и увеличении их размеров по мере дистракции;
-длительное сохранение эхопозитивности регенерата (на протяжении всего периода щстракции, вплоть до первого месяца фиксации), наличие высокой звукопроводимости;
-эхоплотность регенерата в период дистракции и вначале фиксации не превышала 30%-Ю% от ПЭХ материнской кости;
Динамика показателя эхоплотности дистракционного регенерата болыпеберцовой кости І процессе дистракции и фиксации у пациентов с «субъективно низким ростом» с I и III типом репаративной активности представлена на рис.120.
Динамометрические исследования мышц голени у пациентов с «субъективно низким или недостаточным ростом» в различные сроки после снятия аппарата
На рисунке 227 показано, что при удлинение до 20% от исходной длины снижение юказателя ММС мышц - ТСС не превышало 40% от исходного уровня. Увеличение свьппе :0% от исходной длины голени вызывало более медленное восстановление показателя ММС іьішц - ТСС.
После удлинения длина голени у пациентов с СНР равнялась от 39 до 47 см. При этом с величением длины голени динамометрический показатель мышц - ТСС также имел енденцию к снижению (рис.228).
Мышцы - ПСС также имели тенденцию к увеличению изучаемого показателя в этдаленные сроки после снятия аппарата. Недовосстановление от исходных значений в Злижайший и отдаленный срок после снятия аппарата равнялось 31,65% и 24,5 % (рис.230).
Согласно предложенной нами схеме восстановления динамометрических показателей мышцы - ТСС и - ПСС у пациентов с СНР восстанавливаются по типу 1а, то есть недовосстановление постепенно компенсируется в последующие годы.
У пациентов мужского пола недовосстановление показателя ОМС мышц - ТСС в ближайшие и отдаленные сроки после снятия аппарата равнялось 39,2% и 35,44% соответственно (рис.231).
Особенно хотелось бы отметить у пациентов мужского пола восстановление мышц ПСС, у которых недовосстановление в первые пол года после снятия аппарата равнялось 39,6%, однако в отдаленные сроки показатель ОМС мышц ПСС превысил исходный уровень на 8% (рис.232). Таким образом, мышцы - ТСС относятся к типу 1а, а мышцы - ПСС - к гипуЗб восстановления.
Удлинение голени вызывало смещение изометрического максимума Бликса. который іаблюдался у женщин при установки стопы в голеностопном суставе под углом 100 , а у гужчин при установке стопы под углом 105 (табл.27).
Удлинение голеней оказывало также влияние на силовые показатели смежного сегмента - бедра, что связано с нарушением опорности конечности, снижении функции коленного сустава в процессе удлинения сегментов и в реабилитационном периоде.
Так у пациенток женского пола (рис.233) снижение показателя ОМС мышц - разгибателей голени отмечалось как в первые полгода, так и через 1-3 года после снятия аппарата и равнялось соответственно 42,8% и 37%.
Таким образом, удлинение голеней у пациентов с СНР сопровождалалось характерными, как и у больных ахондроплазией, проявлениями восстановления мышц - ТСС и - ПСС. Передняя группа мьппц, как наиболее уязвимая при дистракции восстанавливалась значительно медленнее и не достигала исходного уровня. Задняя группа мышц голени после проведения реабилитационных мероприятий восстанавливалась, полностью и даже несколько превышала исходный уровень. Мьппцы смежного с удлиняемой голенью бедра реагировали на удлинение значительным снижением динамометрических показателей в первые пол года. У обследуемых мужского пола через 1-3 года после снятия аппарата показатель ОМС мышц -разгибателей несколько превышал исходный уровень.
