Содержание к диссертации
Введение
I ГЛАВА. Состояние проблемы 10
1.1. Регуляция функций сердечно-сосудистой системы 10
1.1.1. Миогенная регуляция 10
1.1.2. Нейрогенная регуляция 12
1.1.3. Гуморальная регуляция 14
1.1.4. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы в период старения 18
1.2. Общий адаптационный синдром 20
1.2.1. Понятие об адаптации 20
1.2.2. Регуляция функций сердечно-сосудистой системы в процессе адаптации организма к физическим нагрузкам 25
1.3. Метод кардиоинтервалографии в изучении механизмов регуляции сердечной деятельности 28
1.4. Регуляция функций сердечно-сосудистой системы при инфаркте миокарда 33
1.4.1. Этиология и патогенез инфаркта миокарда 33
1.4.2. Нарушение механизмов регуляции при инфаркте миокарда 36
1.4.3. Адаптационно-компенсаторные процессы в сердечно-сосудистой системе после инфаркта миокарда 38
1.4.4. Реабилитационные мероприятия после инфаркта миокарда 41
1.4.5. Использование лечебной физической культуры для реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда 43
1.4.6. Методы контроля за процессом реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда 49
II ГЛАВА. Материалы и методы исследований 56
III ГЛАВА. Результаты собственных исследований 65
1.1. Типы вегетативной регуляции у пациентов, перенесших инфаркт миокарда 65
1.2. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы пациентов перенесших инфаркт миокарда на строго постельном двигательном режиме 71
1.3. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы пациентов перенесших инфаркт миокарда на постельном двигательном режиме 78
1.4. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы пациентов перенесших инфаркт миокарда на палатном двигательном режиме 83
1.5. Методика лечебной гимнастики на стационарном этапе реабилитации пациентов перенесших инфаркт миокарда 95
1.6. Сравнительная характеристика функционального состояния сердечно сосудистой системы у пациентов контрольных и экспериментальных групп 117
IV. ГЛАВА. Обсуждение результатов исследования 118
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 13 8
Приложения 159
- Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы в период старения
- Метод кардиоинтервалографии в изучении механизмов регуляции сердечной деятельности
- Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы пациентов перенесших инфаркт миокарда на строго постельном двигательном режиме
- Методика лечебной гимнастики на стационарном этапе реабилитации пациентов перенесших инфаркт миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь ИБС, остаются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира (35,55,134,139,164). Инвалидизация от ИБС достигает 80% всей первичной инвалидизации, а первичный инфаркт миокарда дает 80-85% инвалидности по ИБС (55,147). По результатам эпидемиологического исследования ВОЗ MONICA (1997), в 29 популяциях (возраст 35-64 года) среди умерших от ИБС инфаркт миокарда зарегистрирован в 70% случаев. При этом смертность от острого инфаркта миокарда в России почти вдвое выше, чем в странах Европы (13,2% против 6,7%) (7,29,148).
Инфаркт миокарда - одно из наиболее серьезных и жизнеопасных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Доврачебная, догоспитальная смертность достигает значительных размеров - до 50-60% больных погибают до контакта с врачом, не попадая в стационар. Больничная летальность так же высока - 10-15% больных погибают в стационаре, несмотря на вполне адекватное лечение. Механизм смертности больных с инфарктом миокарда в первые 4 часа часто связан с фибрилляцией желудочков, а в более поздние сроки с кардиогенным шоком. Среди перенесших инфаркт миокарда почти половина больных госпитализируются повторно в течение года после выписки из стационара. За последние 30 лет эти показатели мало изменились. Инфаркт миокарда является актуальной проблемой не только в кардиологии, но и в медицине вообще (55,134,139,147,148,166,167,176). Он поражает преимущественно трудоспособное население в возрасте 40-60 лет и демонстрирует тенденцию к "омоложению". Процент заболеваемости у лиц молодого возраста к общему количеству больных инфарктом миокарда, по данным различных авторов, составляет от 2,7 до 10%, что делает проблему реабилитации данной категории больных особо актуальной (10,39,55,83, 97,206). Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, является одним из важнейших разделов общей проблемы этого заболевания. В настоящее время продолжаются совершенствование и поиск новых методов в системе восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда (39,97,178,207). До настоящего времени в кардиологической реабилитации преобладают динамические нагрузки аэробного характера (10, 49,54,97,189,191,205,215,223). В ряде последних работ была показана хорошая переносимость нагрузок со статическим компонентом анаэробного характера, в основном на амбулаторном этапе реабилитации (27,139,183,221,222,225), приводящих к увеличению силы мышц, к снижению сердечно-сосудистой реакции на нагрузку (183,221). Но предлагаемые методики физической реабилитации пациентов с острой коронарной патологией невозможны у лиц, перенесших обширный осложненный инфаркт миокарда. Эта категория больных вынуждена длительное время соблюдать постельный режим (10,54,176), что приводит к дезадаптационным процессам в сердечно-сосудистой системе и развитию поздних осложнений инфаркта миокарда, и, в свою очередь, способствует развитию хронической сердечной недостаточности, затрудняет дальнейшую физическую и социальную адаптацию и ухудшает качество жизни больных (27).
Важная роль в генезе прогностически неблагоприятных факторов при ИБС (37,82,123,128,132,222), в инициации коронарного атеросклероза, в развитии ишемии миокарда и приступа стенокардии (181,183,196,209), в обеспечении компенсаторно - приспособительных реакций (126,135,159) принадлежит вегетативной нервной системе. В качестве причин, непосредственно предшествующих развитию инфаркта, в 85% случаев фигурируют те или иные нервные факторы; на долю физической нагрузки падает лишь 4,5% и в 10% случаев причина остается не установленной. В сложном патогенезе инфаркта миокарда А.Л.Мясников ведущую роль отводит нарушениям нервной системы, которые оказывают влияние на все патогенетические факторы ишемической болезни сердца.
Наряду с существующими представлениями о важной роли вегетативной нервной системы в патогенезе ИБС и различных ее проявлений вопросы клинической вегетологии, применительно к патологии внутренних органов (28), в том числе и к инфаркту миокарда изучены недостаточно, а имеющиеся сведения нередко носят противоречивый характер (11,35,37,47,50,66,122). Вместе с тем, развитие инфаркта миокарда связано с изменением вегетативной регуляции деятельности сердца, что, очевидно, проявляется в особенностях течения заболевания. Между тем, в практической медицине и специальной литературе уделяется недостаточное внимание оценке вегетативного статуса пациентов, хотя большинство реабилитационных мероприятий - как медикаментозных, так и физических средств восстановления - направлены на его изменение. В связи с этим имеется необходимость в комплексных исследованиях, направленных на изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с учетом активности отделов вегетативной нервной системы, выбора адекватных физических нагрузок, разработки адекватных методов и критериев контроля воздействия физических нагрузок на организм данной категории больных.
Объект исследования: сердечно-сосудистая система у лиц, перенесших инфаркт миокарда.
Предмет исследования: процесс адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам в период реабилитации после инфаркта миокарда.
Цель исследования: изучить особенности функционального состояния сердечно - сосудистой системы лиц, перенесших инфаркт миокарда, и разработать методику лечебной гимнастики для данной категории больных на стационарном этапе реабилитации. Задачи исследования:
1. Изучить характер вегетативной регуляции деятельности сердечнососудистой системы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, находящихся на различных двигательных режимах.
2. Изучить особенности функционирования ССС пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от типа вегетативной регуляции на различных двигательных режимах в состоянии покоя и в ответ на выполнение функциональных проб.
3. Исследовать адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы после перенесенного инфаркта миокарда.
4. Разработать методику лечебной гимнастики для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследований обусловлена следующим:
изучена вегетативная регуляция деятельности сердечнососудистой системы и ее динамика в процессе восстановления пациентов, перенесших инфаркт миокарда: впервые выявлены индивидуально-типологические особенности в механизмах нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы данной категории больных;
? обнаружены два типа вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда. Первый тип характеризуется преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и низкой активностью центральных механизмов регуляции (автономный тип регуляции деятельности сердца). Второй тип обусловлен преобладанием активности подкорковых нервных центров (центральный тип вегетативной регуляции).
? раскрыта причина нарушения адаптационных реакций у пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
? разработаны и экспериментально проверены функциональные пробы для оценки адаптации к физическим нагрузкам сердечно-сосудистой системы пациентов в остром периоде инфаркта миокарда;
? впервые выделены варианты реакции центральной гемодинамики в ответ на функциональную пробу у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Теоретическое значение. В результате изучения функционального состояния пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявлено нарушение адаптивных возможностей их системы кровообращения, которое связано с изменением вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Полученные данные позволяют дополнить сведения, касающиеся особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма, физической реабилитации и методов контроля состояния пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на стационарном этапе реабилитации.
Практическая значимость исследования: результаты исследования позволяют прогнозировать характер течения восстановительного периода инфаркта миокарда, разработать и обосновать методику дифференцированного подхода к реабилитации данной категории больных на стационарном этапе лечения. Для лиц, перенесших инфаркт миокарда, определена оптимальная направленность реабилитационных мероприятий и разработаны критерии дозировки физических нагрузок. Эти данные подтверждены актами внедрения. Предложенная методика реабилитационных мероприятий, строгий учет интенсивности физических нагрузок позволят оптимизировать процесс восстановления больных в остром периоде инфаркта миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке и особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма позволяют прогнозировать процесс восстановления пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
2. Недостаточность симпатических влияний, выявляемых в покое и при физической нагрузке у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приводит к снижению адаптивных возможностей системы кровообращения.
3. Методика лечебной гимнастики для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, должна базироваться на индивидуально - типологических особенностях вегетативной регуляции и учитывать адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы.
Апробация работы. Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, представлены автором на межрегиональной научно-практической конференции "Проблемы совершенствования Олимпийского движения физической культуры и спорта в Сибири" (Омск, 2000), на международной научно-практической конференции "Физическая культура и спорт на рубеже тысячелетий" (Уфа, 2002), а также на итоговых конференциях СибГАФК (2003, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы, 12 рисунков. Библиография включает 226 литературных источника, их них 48 иностранных.
Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы в период старения
Для определенных периодов онтогенеза характерно определенное соотношение между звеньями вегетативной регуляции сердечного ритма (12, 18, 24,44,59,83, 145, 152, 153).
Вследствие неодинаковых темпов изменения активности парасимпатического и симпатического отделов ВНС в детском возрасте преобладают симпатические, а в молодом и зрелом - парасимпатические влияния. Интенсивность воздействия парасимпатической нервной системы сохраняется до середины 2-го десятилетия, затем снижается за счет изменений различных звеньев холинэргической иннервации сердца.
Исследования Т.Ю. Лаказы (1978), В.Г. Шевчука (1979,1980), В.Н. Шва-лева (1993) показали, что у пожилых людей снижаются симпатические нервные влияния на сердечно-сосудистую систему, что связанно с деструкцией симпатических окончаний, со снижением синтеза норадреналина и его обратного захвата (123,152). Но, наряду с этим, с возрастом происходит повышение чувствительности сердечно-сосудистой системы к катехоламинам (адреналину, норадреналину). Это, в известной степени, компенсирует уменьшение симпатических нервных влияний.
С возрастом ослабляется влияние блуждающего нерва на сердце, однако отмечается повышение его чувствительности к ацетилхолину. Ослабление нервных влияний на сердечно-сосудистую систему связано с деструктивными изменениями нервного аппарата и с изменениями синтеза ацетилхолина.
Приспособление сердечно-сосудистой системы к постоянно изменяющимся условиям деятельности организма во многом достигается благодаря обратной информации от рецепторов сердца и сосудов. Экспериментальные исследования показали, что с возрастом изменяется влияние различных структур мозга на сердечно-сосудистую систему (152, 153). Это во многом связано с возрастными особенностями обмена катехоламинов в мозге. В то же время установлено, что при старении ослабляются рефлексы с барорецеп-торов каротидного синуса и дуги аорты. Изменения барорефлекторного контроля хронотропной функции сердца происходит параллельно с изменениями в звеньях вегетативной нервной системы . Снижение барорецепторных влияний связывается с уменьшением числа барорецепторов и их чувствительности к изменениям АД (максимум этих влияний в 3-м десятилетии). Все это приводит к снижению возможности приспособления сердечно-сосудистой системы к различным влияниям, менее совершенными становятся механизмы регуляции артериального давления.
Рост чувствительности ряда нервных структур к гуморальным факторам с возрастом может способствовать возникновению длительных, затяжных реакций органов кровообращения, приобретающих патологический, гипертонический тип. О.В. Коркушко (83) отмечает снижение адаптационных возможностей кровеносных сосудов при старении. Эта зависимость становится отчетливее под влиянием различных функциональных нагрузок, стрессовых ситуаций, патологических процессов, поэтому в дальнейшем начинают развиваться ат-рофические процессы и ослабляется сократительная способность миокарда. С возрастом снижается частота сердечных сокращений. Эта закономерность обнаруживается до 80 лет, после чего происходит некоторое учащение ритма (152,153). Замедление ритма сердечных сокращений в старости во многом связано с изменениями процессов возбуждения в синусовом узле и нарушением проводимости в правом предсердии. Отмечено, что у пожилых людей даже при естественном физиологическом старении возникают условия, способствующие появлению эктопических очагов возбуждения. Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что с возрастом ослабляются нервные влияния на сердце, уменьшаются рефлекторные влияния самого сердца и, в то же время, повышается его чувствительность к химическим и гуморальным веществам. У пожилых людей сердце функционирует более автономно, чем у молодых. Ослабление эфферентного звена кардиального рефлекса может говорить о частичной деафферентации сердца (83). Общий адаптационный синдром 1.2.1. Понятие об адаптации Проблема адаптации является одной из основных для физиологии. Изучением этой проблемы занимались многие известные ученые (32, 43,59,62,66,70,102,140,144,151). Оценивая жизнедеятельность организма относительно внешних условий В.П.Казначеев (1980) выделяет следующие состояния: физиологическое, состояние напряжения, адаптация и патологическое (67). В широком смысле под адаптацией понимается совокупность реакций, лежащих в основе приспособления организма к окружающей среде и направленных на сохранение относительного постоянства внутренней среды - гомеостаза (66,68,69,121). Общие неспецифические механизмы адаптации впервые были обнаружены Гансом Селье (1936), которые он определил как «синдром, вызываемый разными повреждающими агентами» (140). Теория Г. Селье об общем адаптационном синдроме описывает фазный характер адаптационных реакций (фазы тревоги, резистентности и истощения) и обосновывает ведущую роль истощения регуляторных систем при острых и хронических стрессовых воздействиях в развитии большинства патологических состояний и заболеваний (78). Г. Селье подчеркивает, что адаптивный синдром сам по себе не является патологической реакцией, наоборот, это физиологическая реакция на повреждение как таковое, имеющее защитный характер. Однако этот синдром, подобно другим биологическим реакциям, не всегда оказывается максимально эффективным.
Метод кардиоинтервалографии в изучении механизмов регуляции сердечной деятельности
Благодаря работам академика В.В.Парина и его учеников сформировалось новое направление в медико-биологической науке, посвященное процессам управления синусовым сердечным ритмом (120). Анализ вариабельности сердечного ритма является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца, соотношения между симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы (21,16,36,91,105,106,111). Система кровообращения может рассматриваться как чувствительный индикатор адаптационных реакций целостного организма (15,58,89,111,121), а вариабельность сердечного ритма хорошо отражает степень напряжения регуляторных систем, обусловленную возникающей в ответ на любое стрессорное действие активацией системы "гипофиз - надпочечники" и реакцией симпатоадреналовой системы (17,26,34).
Функциональная система регуляции кровообращения представляет собой многоконтурную, иерархически организованную систему, в которой доминирующая роль отдельных звеньев определяется текущими потребностями организма. Простая двухконтурная модель регуляции сердечного ритма, предложенная Р.М.Баевским (1968), представлена в виде двух взаимосвязанных уровней (контуров): центрального и автономного. Рабочими структурами автономного контура регуляции являются: синусовый узел, блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу (контур парасимпатической регуляции). Деятельность центрального контура регуляции идентифицируется с симпатоадреналовыми влияниями на ритм сердца. Центральный контур регуляции сердечного ритма состоит из трех уровней. Этим уровням соответствуют не столько анатомо-морфологические структуры мозга, сколько определенные функциональные системы. Первый уровень обеспечивает организацию взаимодействия организма с внешней средой. К нему относится ЦНС, включая корковые механизмы регуляции. Второй уровень организует равновесие различных систем организма между собой и обеспечивает межсистемный гомеостаз. Основную роль на этом уровне играют высшие вегетативные центры (в том числе гипоталамо-гипофизарная система). Третий уровень обеспечивает внутрисистемный гомеостаз в различных системах организма, в том числе и ССС. Здесь ведущую роль играют подкорковые нервные центры, в частности, вазомоторный центр, оказывающий стимулирующее или угнетающее действие на сердце. Прямая связь между центральным и автономным контурами осуществляется через нервные и гуморальные связи (14,44,49,58,59,67,68,121). По степени напряжения регуляторных систем Р.М.Баевский (14) выделил состояние полной или частичной адаптации, состояние напряжения, состояние перенапряжения и состояние срыва механизмов адаптации. Условная граница между состоянием нормы и напряжением адаптации проводится на уровне значений индекса напряжения, равных 80-ти, а условные границы между состоянием напряжения и перенапряжения -на уровне значений индекса напряжения, равных 160-ти. Этот индекс первоначально предназначался автором для оценки «степени напряжения регуляторных механизмов». Напряжение этих механизмов прямо пропорционально величине амплитуды моды и обратно пропорционально величинам моды и вариационного размаха. Пользуясь терминологией автора, «напряжение регуляторных механизмов» тем больше, чем выше «активность симпатического канала регуляции», и тем меньше, чем ниже «активность гуморального и парасимпатического каналов». Таким образом, увеличение индекса напряжения указывает на «напряжение адаптации», а снижение свидетельствует об устойчивой адаптации к различным факторам внешней среды (13,15). С улучшением функционального состояния повышаются степень синусовой аритмии и мода, преобладают ваго- и нормотонический тип реакции. В.В.Ляликова (1984), Г.Г.Осокина (1986), Д.И. Жемайтите (1985) определили, что у здоровых людей в состоянии физического и психического покоя индекс напряжение равен 80-90 усл.ед (51,53). В исследованиях Л.Г.Сорокиной (144) проанализированы особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при патологии ЦНС (на примере школьников с общим недоразвитием речи), мужчин с крупноочаговым инфарктом миокарда; лиц, имеющих венозную недостаточность нижних конечностей. Автором было прослежено изменение показателей КИГ в зависимости от фазы адаптационного синдрома. Для первой фазы ОАС - напряжения -характерны: высокие показатели индекса напряжения регуляторных систем (ИН), показателя активности симпатического звена регуляции (АМо) и низкий показатель гуморального звена регуляции (Мо) (в этом ее некоторое расхождение с данными Г.Селье). Вторая фаза - резистентности - на КИГ проявляется: снижением ИН, стабильной или чуть сниженной АМо и значительным увеличением Мо. При проведении КИГ на третьей фазе - истощения адаптационных резервов обнаруживается относительная ваготония: низкие показатели ИН, АМо, Мо и высокие AR-R - показателя активности парасимпатической нервной системы (144).
Известно, что систематические занятия спортом способствуют снижению активности симпатоадреналовой системы и повышают активность парасимпатической (117). Поэтому для спортсменов Н.С.Загурский (1993) разработал оценочные нормативы показателей ритма сердца, где высокие функциональные возможности организма характеризуются индексом напряжения (ИН), равным 20-29 у. е., а показатель ИН 66-100 у. е. свидетельствует о низкой адаптации организма.
К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт изучения вариабельности ритма у больных с различной сердечно - сосудистой и другой патологией (88,89). Вариабельность ритма сердца изучалась у кардиологических больных при остром инфаркте миокарда, нарушениях ритма, стенокардии, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, кардиомио-патиях (65,78,200).
Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы пациентов перенесших инфаркт миокарда на строго постельном двигательном режиме
Оценка состояния регуляторных механизмов сердечно — сосудистой системы проводилась по результатам математического анализа сердечного ритма. На значительную вариативность математических показателей ритма сердца указывают многие авторы (16,26,34,37,42,59,81). Для анализа полученных данных у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в качестве критерия были использованы показатели анализа ритма сердца здоровых людей (28).
Предварительно особенности вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы были изучены у 33 мужчин 40-50 лет, перенесших крупноочаговый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда. При обработке результатов исследования были выявлены два типа вегетативной регуляции в зависимости от количественно-качественных соотношений механизмов автономной и центральной регуляции сердечного ритма.
Первую группу (42,4%) составили пациенты с низким напряжением центрального контура регуляции сердечного ритма, что позволило отнести их к автономному типу регуляции. Преобладание парасимпатического канала регуляции в данной группе подтверждается показателем R-R, который варьировал в диапазоне от 0,36 до 1,04 секунд.
Вторая группа (57,6%) - это пациенты с высоким напряжением центрального контура вегетативной регуляции сердечного ритма (центральный тип регуляции). При разделении выборки на группы были выявлены статистически значимые межгрупповые различия по АМо, R-R и ИН.
В подостром периоде заболевания на палатном двигательном режиме у пациентов первой группы было выявлено увеличение активности симпатического отдела ВНС и центрального контура регуляции. У пациентов второй группы имелись разнонаправленные изменения. У 10-и больных (52%) продолжала увеличиваться активность симпатического звена ВНС; при этом активность парасимпатического отдела ВНС снижалась. Течение заболевания в данной подгруппе характеризовалось развитием тяжелых осложнений и летальными исходами.
У 4-х исследуемых (48%) второй группы произошло уменьшение степени напряжения центрального канала регуляции (АМо и ИН) и увеличилась активность парасимпатического и гуморального звеньев регуляции. На фоне умеренной симпати котонин была достигнута положительная динамика в состоянии больных (стабилизация показателей ЭКГ и улучшение лабораторных показателей).
Таким образом, пациенты с автономным типом вегетативной регуляции сердечного ритма способны развить необходимое напряжение при сохраненных внутрисистемных резервах. У пациентов с высоким напряжением центрального контура регуляции присутствует декомпенсация внутрисердечных механизмов регуляции, что проявляется в снижении активности парасимпатической нервной системы и гуморального канала регуляции. При этом в качестве компенсаторного механизма повышается активность центральных ре-гуляторных систем. Вероятно, возможности компенсаторных резервов у данной категории больных различны и зависят от типа вегетативной регуляции.
Для дальнейшего изучения функционального состояния ССС пациентов, перенесших инфаркт миокарда, группа исследуемых была увеличена за счет обследования пациентов с различной локализацией инфаркта миокарда, а так же разного возраста и пола. По изучаемым показателям не выявлены статистически значимые различия между группами пациентов в зависимости от локализации инфаркта миокарда, а так же пола и возраста.
В обследуемой группе показатель активности гуморального канала регуляции (Мо) находился на нижней границе физиологической нормы. Тем не менее, было выявлено четыре пациента (15,3%) с высокими значения ми моды (1,36, 1,16 1,12 и 1,1), что свидетельствовало о преобладании гуморального канала регуляции сердечного ритма у этих больных. Однако данное звено адаптации не является ведущим в регуляции адаптивных процессов при данной патологии.
Среднегрупповой показатель активности симпатической нервной системы (Лмо), не имел статистически значимых различий со здоровыми людьми. Вариационный же размах (R-R) пациентов, перенесших инфаркт миокарда, статистически значимо превышал этот показатель у здоровых людей.
Индекс напряжения (ИН) у исследуемых находился на верхней границе физиологической нормы и имел высокую вариабельность (а = 205,47; m = 29,3). Кроме того, была отмечена и вариативность клинической картины. На этом основании все пациенты были разделены на две группы. Первая группа составила 36,7% исследуемых, а вторая - 63,3%.
Методика лечебной гимнастики на стационарном этапе реабилитации пациентов перенесших инфаркт миокарда
На основании полученных данных нами была разработана методика лечебной гимнастики для физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда.. „_
Существует множество программ реабилитации таких пациентов, подробная информация о них представлена в 1-ой главе нашей работы. Широко известно положительное влияние подобных программ на сердечно - сосудистую систему и в целом на организм больных. В частности, установлено, что с помощью интенсивных систематических тренировок увеличивается количество ферментов, участвующих в липидном обмене, повышается уровень миоглобина, усиливаются окислительные процессы.
Занятия физическими упражнениями являются одним из способов немедикаментозной терапии. Они оказывают благотворное психологическое воздействие на лиц с сердечно — сосудистой патологией и, особенно, перенесших инфаркт миокарда, а так же значительно улучшают "качество жизни".
Как известно, перестройка гемодинамики у пациентов с сердечно - сосудистой патологией при применении ЛФК в дополнение к медикаментозному лечению протекает по механизмам, сходным с перестройкой гемодинамики спортсменов при систематических тренировках (49,54).
Влияние физических упражнений на изменение вегетативного баланса хорошо изучено и обосновано теоретиками спортивной медицины (36,43,44,59,73). Направление изменений зависит от состояния регуляторных систем (компенсация, декомпенсация) и известного воздействия на организм нагрузок, выполняемых в определенном режиме. Так, аэробные нагрузки небольшой интенсивности повышают активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и относительно снижают тонус симпатического звена регуляции, а скоростно-силовые, выполняемые в анаэробном режиме, наоборот, повышают активность симпатической нервной системы (24,36,43,44,59,73,81,90,106,125,133).
Мы предположили, что с помощью определенного вида и характера нагрузки можно целенаправленно влиять на адаптационно-компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы. В основу этой методики положены исследования Л.Г.Сорокиной (2002) и ее рекомендации по коррекции функционального состояния в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечного ритма.
На наш взгляд, методика лечебной гимнастики должна учитывать функциональное состояние и особенности вегетативной регуляции функций ССС и не должна быть ориентирована исключительно на нозологическую форму и стадию заболевания. Немаловажным является точное определение зависимости характера приспособительных изменений организма в результате конкретных факторов воздействия. Также важно, чтобы темп и объем расширения двигательного режима были гибкими и отражали суммарную величину всех видов нагрузок, причем для разных людей одна и та же нагрузка может вызывать противоположный эффект в зависимости от адаптационных возможностей и состояния регуляторных механизмов. Учитывая тяжесть состояния пациентов, перенесших инфаркт миокарда, самым главным в процессе физической реабилитации должно быть гарантированное исключение перегрузки и адекватность упражнений текущему состоянию больных.
Основным принципом в выборе тактики коррекции функционального состояния является определение характера нагрузки на организм, а не подбор специальных упражнений.
Для пациентов первой группы с сохраненными компенсаторными резервами и имеющих недостаточную активность симпатической нервной сис темы, оптимальной направленностью реабилитационных мероприятий является использование нагрузок, стимулирующих кору больших полушарий и не оказывающих истощающего воздействия на сердечно — сосудистую систему. Это, прежде всего, упражнения на координацию анаэробного характера: пальцевая, глазодвигательная, артикуляционная, звуковая гимнастики, дыхательные упражнения с координационной сложностью, стимуляция экстра-кардиальных факторов кровообращения, движения головой и повороты на бок.
В результате недостаточной активности симпатической нервной системы снижается поступление энергетических субстратов: глюкозы, жирных кислот, лактата. Адреналин и в меньшей степени норадреналин, активизируют гликогенолиз в печени, что приводит к увеличению гликемии. В условиях недостаточной обеспеченности тканей кислородом это способствует накоплению молочной кислоты. В условиях дефицита кислорода в клетках метаболизм перестраивается с аэробного на анаэробный механизм и, следовательно, увеличивается доля анаэробного гликолиза в окислении глюкозы. Поскольку при этом для обеспечения клеток АТФ расходуется гораздо больше глюкозы, чем при аэробном распаде, это приводит не только к дефициту глюкозы, но и к накоплению пирувата, лактата. Все это лимитирует генерацию в клетках АТФ. Вследствие дефицита последнего клетки не могут поддерживать мембранный градиент концентрации ионов натрия, калия и кальция, активный транспорт которых обеспечивается работой ионных насосов, сопряженной с гидролизом АТФ. В частности, нарушается активное выкачивание ионов кальция из клетки. Рост концентрации кальция в клетке приводит к активации мембранных фосфолипаз, в частности фосфолипазы А2. Накопление ли-зофосфолипидов и окисленных липидов увеличивает проницаемость мембраны, вызывает их распад и гибель клеток. Для предотвращения острого дефицита энергетических субстратов, необходимо стимулировать активность симпатической нервной системы и тренировать систему глюконеогенеза. Для функционирования глюконеогенеза необходимы глюкокортикоиды. Эти гор моны усиливают биосинтез ключевых ферментов глюконеогенеза: пируват-корбоксилазы, фосфоенолпнруваткарбоксилазы, фруктозо -1,6- дифосфатазы и глюкозо-6-фосфатазы. Эти ферменты катализируют только реакции глюконеогенеза и протекают в одном направлении. Другие реакции глюконеогенеза являются обратимыми (25). Чтобы эти четыре ферменты нарабатывались, нужны постоянные поступления из коркового слоя надпочечников коритзона и кортизола. А выработка этих гормонов при инфаркте миокарда вероятно во время приступа нарушается, вследствие развития в структурах передней доли гипофиза и клетках, продуцирующих эти гормоны гипоксических повреждений. Гиподинамия у больных инфарктом миокарда препятствует ликвидации этих повреждений. Необходима осторожная стимуляции клеток, продуцирующих кортизол и кортизон, но для этого необходимо стимулировать выработку клетками гипофиза АКТГ. Сигналы к этим клеткам с помощью обычных упражнений на координацию затруднены у больных в остром периоде инфаркта миокарда из-за тяжелого состояния, поэтому рациональным является щадящий режим выполнения упражнений. Значение координации движений достаточно подробно обосновано при системном подходе в многоуровневой теории управления движением Н.А.Бернштейном (1947,1966). В результате выполнения предложенных упражнений у пациентов повышается мышечно-суставная чувствительность, активизируются функции всех анализаторных систем, включаются механизмы компенсации. Такого рода упражнения, повышая требования к нервной системе, могут вызвать заметные сдвиги в гемодинамике. С помощью реакций глюконеогенеза организм избавляется от молочной кислоты, которая продуцируется в кровь во время инфаркта миокарда.
