Содержание к диссертации
Введение
Глава I Психологические, физиологические и клинические аспекты риска развития артериальной гипертензии и ишемическои болезни у клинически здоровых лиц (обзор литературы) 15
1.1. Влияние традиционных факторов риска на развитие артериальной гипертензии, ишемическои болезни сердца и их осложнений 15
1.2. Роль эмоционально-негативных факторов на развитие артериальной гипертензии, ишемическои болезни сердца и фатальных сердечно-сосудистых осложнений 22
1.3. Взаимовлияние физиологического и психологического как основа психосоматозов 29
1.4. Индивидуально-типологический подход к особенностям личностного реагирования с точки зрения психофизиологии 36
1.4.1. Понятие о темпераменте 36
1.4.2. Учения о темпераменте в историческом аспекте 37
1.4.3. Физиологические основы темперамента 42
1.4.4. Психологические характеристики темперамента и особенности деятельности личности 45
Резюме 49
Глава II Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 51
2.1.1. Характеристика лиц основной группы 52
2.1.2. Характеристика лиц группы сравнения 52
2.2. Методы исследований: клинико-физиологические и психофизиологические 53
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 62
Глава III Психофизиологическая характеристика здоровых лиц, 64
3.1. Особенности личностного реагирования клинически здоровых лиц, не имеющих факторов риска развития артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца 64
3.2. Психологические характеристики клинически здоровых лиц с отягощенной наследственностью по сердечнососудистой патологии 66
3.3. Психологические характеристики курящих клинически здоровых ЛИЦ 69
3.4. Психологические характеристики клинически здоровых лиц, имеющих отклонения от нормы показателей индекса массы тела 72
3.5. Особенности личностного реагирования клинически здоровых лиц, имеющих относительное удлинение интервала QT на электрокардиограмме 75
Резюме 78
Глава IV Психофизиологические характеристики больных сердечно-сосудистой патологией 80
4.1 Особенности личностного реагирования больных артериальной гипертензией 80
4.2. Особенности личностного реагирования больных ишемической болезнью сердца 86
4.3. Особенности личностного реагирования больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией 89
Резюме 95
Глава V Психофизиологические типы личности 97
Резюме 105
Глава VI Характеристика психофизиологических типов личности в группах клинически здоровых лиц и больных сердечно-сосудистой патологией 106
6.1. Распределение клинически здоровых лиц по психофизиологическим типам личности 106
6.2. Распределение больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца по
психофизиологическим типам ЛИЧНОСТИ 114
6.3. Взаимосвязь психофизиологических характеристик личности и риска развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у клинически здоровых ЛИЦ 123
Резюме 128
Заключение 130
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Литература 147
- Влияние традиционных факторов риска на развитие артериальной гипертензии, ишемическои болезни сердца и их осложнений
- Взаимовлияние физиологического и психологического как основа психосоматозов
- Методы исследований: клинико-физиологические и психофизиологические
- Особенности личностного реагирования клинически здоровых лиц, не имеющих факторов риска развития артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является общепризнанным фактором риска повышения кардиоваскулярной летальности в результате прямого воздействия повышенного артериального давления (АД), а также ускорения прогрессирования атеросклероза (Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др., 2003; Ипатов П.В., Клюжев В.М., Арда-шов В.Н., 2005; Ивлева А.Я., Москвичева Ю.Б., Полуянова Н.В. и др., 2005; Осипова И.В., Зальцман А.Г., Воробьева Е.Н. и др., 2006). АГ во многом определяет течение и прогноз ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе смертность от инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Лещинский Л.А., Мультановский Б.Л., Пономарев СБ. и др., 2005; Недогода СВ., Цома В.А.. Барыкина И.Н. и др., 2006).
Важной стратегической задачей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является модификация образа жизни как клинически здоровых лиц, имеющих факторы риска развития АГ и ИБС, так и больных с указанной кардиоваскулярной патологией (Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 1999; Ощепко-ва Е.В., 2002; Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д., 2004; Осипова И.В., Зальцман А.Г., Воробьева Е.Н. и др., 2006; Godtfredsen N.S., 2002). Из многочисленных факторов риска возникновения АГ и ИБС наибольший удельный вес принадлежит табакокурению (Сидоренко Г.И., 2002; Yillum R.F., Mussolino М.Е., Madans J.H., 2000), отягощенной по кардиоваскулярной патологии наследственности (Бойцов С.А., Линчак P.M., Карпенко, 2002; Welch W.G., Wilcox C.S., 2001), избыточной массе тела (Мычка В.Б., Чазова И.Е., Горностаев В.В. и др., 2005; Yamakado М., Ischizaka Т., Takahishi Е., 2001).
К числу факторов, способствующих развитию заболевания, следует отнести отрицательный стресс, в частности, эмоции, связанные с опасностью аварий, конфликтом с начальством или коллективом. Первоначально эмоции были призваны мобилизовать организм на защиту от неблагоприятных условий внешней и внутренней среды, однако теперь они чаще подавляются, перерождаются под влиянием социума и могут стать причиной отрицательных процессов в организме (Радчен-ко А.А., 2001; Малкина-Пых И.Г., 2003). Связующим звеном между психологической и соматической сферами признаются эмоциональные реакции в виде тоски, тревоги и страха (Huffman J.С, 2003).
Широкое распространение стресса в жизни современного общества, подверженность ему наиболее активной и трудоспособной части населения возрождают интерес к роли центральной нервной системы в регуляции АД (Wyss J.M., Carlson S.H., 2001). Хотелось бы отметить, что в отечественной и зарубежной литературе практически не встречаются исследования, использующие индивидуально-типологический подход в прикладной физиологии и кардиологии.
В настоящее время природа возникновения АГ и ИБС рассматривается более широко с позиции психосоматического направления в медицине. Появление в отечественной и зарубежной литературе спорных публикаций о влиянии эмоционально-негативных факторов на возникновение кардиоваскулярной патологии позволяет считать данную проблему нерешенной. Физиология, с нашей точки зрения, обладая богатым опытом изучения высшей нервной деятельности как основы реагирования личности на изменение внутренней и внешней среды организма, позволяет расширить возможности психодиагностики и психопрофилактики возникновения АГ и ИБС у клинически здоровых лиц.
Цель исследования
Исследовать психофизиологические особенности клинически здоровых лиц, а также больных АГ и ИБС, с выделением психофизиологических типов личности для установления степени риска развития указанной кардиоваскулярнои психосоматической патологии у здорового контингента.
Задачи исследования
Исследовать психофизиологические особенности клинически здоровых лиц, не имеющих изучаемых факторов риска развития АГ и ИБС.
Исследовать психофизиологические особенности клинически здоровых лиц с отягощенной по кардиоваскулярнои патологии наследственностью.
Исследовать психофизиологические особенности клинически здоровых лиц в зависимости от наличия и различной степени выраженности табакокурения.
Исследовать психофизиологические особенности клинически здоровых лиц в зависимости от наличия избыточной или недостаточной массы тела.
Исследовать и сравнить психофизиологические особенности больных АГ и ИБС.
Предложить оригинальную классификацию психофизиологических типов личности на основе выявления у обследованных лиц противоречивых интрапсихических тенденций, а также повышенного уровня невротизации и тревожности.
Исследовать распределение обследованных клинически здоровых лиц по психофизиологическим типам предложенной классификации.
Исследовать распределение больных АГ и ИБС по психофизиологическим типам предложенной классификации.
Проанализировать взаимосвязи психологических особенностей и физиологических параметров у больных АГ и ИБС по основным психофизиологическим типам для выявления степени риска возникновения указанной психосоматической кардиоваскулярной патологии у клинически здоровых лиц.
Научная новизна
На основании полученных данных выявлены изменения особенностей личностного реагирования и физиологических параметров как клинически здоровых лиц, так и больных АГ и ИБС. У клинически здоровых лиц с рядом факторов риска (наследственная отягощенность, недостаточная масса тела) имеется противоречивость внутриличностных характеристик: первым при наличии активности достижению результата мешают суетливость и неконструктивные действия, а вторым — пассивность и низкая самооценка. Клинически здоровые лица с низкоинтенсивным табакокурением не уверены в себе, избегают ситуаций ответственности. Среди больных АГ и ИБС менее эффективны механизмы психофизиологической адаптации для снижения повышенного уровня невротизации и тревожности у пациентов с дестабилизацией коронарного кровотока.
Впервые предложена классификация типов личности на основе установленных психофизиологических изменений у обследованных лиц (тревожность, выраженные противоречивые, конфликтные черты личности), с выделением подтипов (по содержанию противоречивых черт). К I психофизиологическому (гармоничному) типу относятся лица с гармоничными психологическими чертами, ко II психофизиологическому (противоречивому) типу — с умеренно выраженными противоречивыми интрапсихическими тенденциями, к III психофизиологическо- му (конфликтному) типу - с наличием внутриличностного конфликта, к IV психофизиологическому (тревожному) типу — с повышенной невро-тизацией и тревожностью, но без противоречивых психологических характеристик.
II и III психофизиологические типы имеют неоднородную структуру: выделенные в них подтипы отличаются друг от друга по содержанию противоречивых черт.
Было продемонстрировано, что наиболее часто как среди клинически здоровых, так и среди больных АГ и ИБС, при стабильных формах заболевания встречаются лица III психофизиологического (конфликтного) типа, а при условии дестабилизации коронарного кровотока наиболее распространенным был II психофизиологический (противоречивый) тип. У больных указанной кардиоваскулярной патологией I психофизиологический (гармоничный) тип встречался редко.
Впервые было показано, что наиболее выраженный риск развития АГ и ИБС у клинически здоровых лиц, принадлежащих ко II психофизиологическому (противоречивому) типу: подтипам Н-2 и П-3. Лицам, относящимся к подтипу П-2, свойственны склонность предъявлять соматические жалобы, используя их от ухода от ответственности в стрессовых ситуациях; эгоцентричность, эмоциональную незрелость, отсутствие глубины межличностных контактов. Они не уверены в себе, испытывают высокую потребность во внимании, любви и симпатии; зависимы, однако не испытывают комфорта в зависимой ситуации; описывают себя как ответственных, в то же время избегают реальной ответственности. Для них важно вести себя социально приемлемым образом, но при этом осуждать других за их законопослушность и конформизм. Большую часть времени они чрезмерно контролируют себя, периодически проявляя агрессию в непрямой форме, особенно к тем, кто не удовлетворяет их потребность в любви и внимании. . Для лиц подтипа И-3 характерно постоянное предъявление соматических жалоб, трудности межличностного взаимодействия, неуверенность в себе, тревожность, нерешительность, дисфоричность, отсутствие четких и ясных целей.
Высокий риск развития АГ, ИБС и фатальных сердечнососудистых осложнений также у представителей III психофизиологического (конфликтного) типа (подтип III-1). Лицами подтипа III-1 свойственны следующие черты: тревожность, напряженность, обилие соматических жалоб. Производят впечатление коммуникабельных и воинственных людей, но в основе — пассивно-зависимые личности, пытающиеся это отрицать.
Практическая значимость
Использование предложенного комплекса психодиагностических методик, состоящего из двух опросников - Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ), теста Ч. Спилбергера, - и проективного метода - психогеометрического (ПГ) теста, — дает возможность оперативно, информативно и в удобной форме для исследователя и обследуемого получить представление о психофизиологических характеристиках личности.
Выделение психофизиологических типов личности позволяет провести градацию степеней риска возникновения АГ и ИБС у клинически здоровых лиц, а, следовательно, персонифицировать меры по первичной и вторичной профилактике психосоматической кардиова-скулярной патологии путем включения методов психологической коррекции выявленных изменений, обозначения и точек приложения пси-хокорректирующих методик.
В результате будет достигнуто повышение эффективности проводимых профилактических мероприятий и снижены высокие показатели заболеваемости и смертности от указанной патологии.
Основные положения*, выносимые на защиту
Клинически здоровые лица, не имеющие факторов риска АГ и ИБС, характеризуются активностью, общительностью, успешной межличностной реализацией.
У клинически здоровых лиц, имеющих наследственную отяго-щенность по АГ и ИБС, прослеживаются разнонаправленные тенденции их личностного реагирования: активность проявляется в неконструктивных, хаотичных, ненаправленных действиях.
Курящие клинически здоровые лица демонстрируют особенности своей личности в зависимости от интенсивности табакокурения: многокурящие решительны, уверены, способны к творческому, смелому подходу, а малокурящие - погружены в сомнения, ригидны, опасаются ситуации выбора.
Психофизиологические особенности клинически здоровых лиц с недостаточной массой тела представлены также противоречивыми характеристиками: наряду с внутренней' активностью они проявляют зависимость, потребность в заботе и понимании, неуверенность в себе. Клинически здоровые лица с избыточной массой тела — активные, общительные, демонстрирующие самодостаточность.
Больные АГ и ИБС невротизированы, конформны, конвенци-альны, активно используют защитные механизмы для снижения повышенной тревожности и избегания конфликтов, которые менее эффективны у больных нестабильными формами ИБС.
В соответствии с предложенной нами классификацией выделены четыре психофизиологических типа личности. К I психофизиологическому (гармоничному) типу относятся лица с гармоничными психо- логическими чертами; ко II психофизиологическому (противоречивому) типу — с умеренно выраженными противоречивыми интрапсихическими тенденциями; к III психофизиологическому (конфликтному) типу — с наличием внутриличностного конфликта; к IV психофизиологическому (тревожному) типу — с повышенной невротизацией и тревожностью, но без противоречивых психологических характеристик. II и III психофизиологические типы имеют неоднородную структуру: выделенные в них подтипы отличаются друг от друга по содержанию противоречивых черт.
Среди клинически здоровых лиц, независимо от наличия у них факторов риска АГ и ИБС, наиболее часто встречаются представители III психофизиологического (конфликтного) типа.
Среди пациентов с АГ и стабильными формами ИБС чаще встречаются представители III психофизиологического (конфликтного) типа; с нестабильной формой ИБС наиболее распространены представители II психофизиологического (противоречивого) типа. Среди пациентов с сочетанием АГ и ИБС II и III психофизиологические типы представлены примерно одинаково. Представители I (гармоничного) психофизиологического типа у больных АГ и ИБС встречаются реже всего.
Максимально подвержены риску развития АГ и ИБС клинически здоровые лица II психофизиологического (противоречивого) типа, особенно представители подтипов П-2 и П-3; в меньшей степени — клинически здоровые лица III психофизиологического (конфликтного) типа, особенно представители подтипа III-1; в минимальной степени подвержены возникновению психосоматической сердечно-сосудистой патологии здоровые лица IV психофизиологического (тревожного) типа и I психофизиологического (гармоничного) типа.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
Всероссийской конференции «Жизнедеятельность населения и антропоэкологическое образование на грани веков», Москва, 2003 г.;
Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 2003 г.;
II Международной конференции «Патофизиология и современная медицина», Москва, 2004 г.;
65-й научной конференции студентов и молодых ученых СГМУ, Саратов, 2004 г.; V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2004 г.;
Сибирском психологическом форуме, Томск, 2004 г.;
Кафедральных конференциях кафедры нормальной физиологии в 2005, 2006 гг.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе - 10 в центральной печати, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов по теме докторских диссертаций, и монография «Табакокурение и молодой возраст: психологические типы».
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Результаты исследования применяются в работе терапевтической службы центральной районной больницы и «Школы для больных артериальной гипертензией» г. Пугачева Сара- товской области; терапевтического отделения ММУ «Городская клиническая больница №9» г. Саратова.
Структура работы
Диссертация изложена на 178 страницах, состоит из обзора литературы, описания объектов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 187 работ отечественных и 90 — зарубежных авторов, содержит 10 таблиц и 29 рисунков.
Влияние традиционных факторов риска на развитие артериальной гипертензии, ишемическои болезни сердца и их осложнений
Клинические проявления атеросклероза, ведущим среди которых является ИБС, в течение последних десятилетий прочно занимают первое место в структуре заболеваний и смертности в экономически развитых странах (Собенин И.А., Прянишников В.В., Куннова Л.М. и др., 2005). Атеросклероз в настоящее время является наиболее распространенным и социально значимым заболеванием в мире, и его клинические проявления, главным образом ИБС, занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности. Основная причина смерти взрослого населения России - болезни системы кровообращения: 60% от общей летальности (Оганов Р.Г., 2002; Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др., 2003; Маркова Л.И., Евдокимова Е.В., Радзевич А.Э. и др., 2004; Скавронская Т.В., Леус А.И., Федосеева Л.А. и др., 2005). Самая распространенная сердечно-сосудистая патология - АГ, частота которой среди взрослого населения колеблется от 20% в США до 40% в России (Лебедев М.Д., Ан Р.Н., Воронов А.С. и др. 2002; Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В. Ю. и др., 2004; Маянская С.Д., Антонов А.Р., Попова А.А. и др. 2004; Ипатов П.В., Клюжев В.М., Ардашов В.Н., 2005; Юнек А.В., Дзизинский А.А., 2005). В России АГ страдают около 30 млн. человек (Бакшеев В.И., Коломец Н.М., Турсунова Г.Ф., 2005). АГ - один из ведущих факторов риска ИБС, во многом определяющий ее течение и прогноз (Лещинский Л.А., Мультановский Б.Л., Понома рев СБ. и др., 2005). Уровни систолического и диастолического показателей АД тесно коррелируют с показателем смертности от ИБС. В то же время, снижение повышенного АД приводит к уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС (Карпов Ю.А., 2005). ИБС остается основной причиной смерти в большинстве развитых стран мира (Kuulas-maa К., Tunstall-Pedoe Н., Dobson А., 2000). Даже в США и в странах Западной Европы, где в последнее время достигнуты большие успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Дубикайтис Т.А., 2001; McGovern P.G., Pankow J. S., Shakar E., 1996; Taylor R., Lewis M., Powles J., 1998), ИБС страдают около 13,5 млн. американцев, и она составляет примерно одну пятую всех смертельных случаев (Оганов Р.А., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е. и др., 2005; D Agostino R.B., Rus-sel M.W., Huse D.M. et ah, 2000; Hanna I.R., Wenger N.K., 2005).
Полиэтиологический характер атеросклероза позволяет предполагать, что комплекс воздействия на совокупность факторов риска явится наиболее обоснованным и клинически эффективным способом профилактики (Ощепкова Е.В., 2002; Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д., 2004; Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю., 2005; Собенин И.А., Прянишников В.В., Куннова Л.М. и др., 2005; Godtfredsen N.S., 2002).
В настоящее время существуют убедительные доказательства о наследственной предрасположенности к развитию АГ (Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др., 2002; Ощепкова Е.В., 2002; Ба-тюшин М.М., Терентьев В.П., 2004; Минушкина Л.О., Петрова И.Р., Романова Т.А. и др., 2005). Основные клинические особенности семейной АГ - мужской пол, дебют заболевания в молодом возрасте, высокие цифры АД в ночное время, гипертонические кризы, прогрессирование заболевания с вовлечением органов-мишеней, быстрое развитие признаков ремоделирования сердечно-сосудистой системы, раннее развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Учитывая злокачественное течение семейной АГ, раннее развитие осложнений со стороны сер дечно-сосудистой системы, «гипертонического сердца», высокий риск развития ИБС, сердечной недостаточности, внезапной смерти - все это требует внимания к этой категории больных, создания программ по ее первичной профилактике и реабилитации (Кодочигова А.И., Кири-чук В.Ф., Скворцов Ю.И., 2001; Намаканов Б.А, Расулов М.М., 2005). Среди детей и подростков для выделения групп высокого риска и разработки схем индивидуальной профилактики и лечения было установлено четыре группы факторов риска: 1) нарушение процессов реполяризации на ЭКГ в сочетании с вегетативным дисбалансом и неспецифическими изменениями на ЭКГ; 2) высокое психоэмоциональное напряжение в сочетании с юве-нильной АГ; 3) дисбаланс прессорной и депрессорной сосудистой реактивности; 4) наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родственников подростков I и II степени родства (Николаева А.А., Николаев К.Ю., Отева Э.А., 2003). Другим общепризнанным фактором риска возникновения АГ и ИБС является табакокурение (Оганов Р.Г., 2002; Сидоренко Г.И., 2004; Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю., 2005; Zi R.Z., Boerwinkle Е., Olshan A.F. et al, 2000; Zakka LA., Zaukkanen I.A., Rauramaa R.E. et al., 2001; Zean-der K., Hallgvist, Reuterwall C. et al., 2001). Курение - одна из основных причин возникновения и прогрессирования ИБС и цереброваскулярных заболеваний (Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А., Мандрыкин Ю.В., 2001; Мовшович Б., Шаврина Е., 2002; Yillum R.F., 2000). Вероятность заболеть ИБС зависит как от числа ежесуточно выкуриваемых сигарет, так и от общей длительности курения. По мнению исследователей из Твери, в возникновении коронарной патологии у клинически здоровых лиц более существенную роль играет стаж никотиновой зависимости по сравнению с интенсивностью курения (Королева О.М., Садюшки на Е.А., Быстрова О.М., 2001). Повышенный риск острой коронарной недостаточности и внезапной смерти отмечен у 100% лиц, выкуривающих 25 сигарет и более в день (Зербино Д.Д., Соломенчук Т.Н., Гольц-шуг П. и др., 2005). Известно, что курение сигарет повышает риск развития инсульта, в первую очередь - у здоровых лиц, в 2-8 раз (Хара-коз О.С, Канорский С.Г., Канорский И.С, 2001; Kazor С, Taylor Y.W., Zoesche W.J. et al., 2000). Снижение интенсивности курения значительно уменьшает вероятность возникновения острого нарушения мозгового кровообращения как у здоровых, так и у больных АГ (Марцевич С.Ю., 2002). Полный же отказ от табакокурения сопровождается постепенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска его развития у никогда не курившего человека (Фомина И.Г., Парфенов В.А., Оганов Р.Г., 2002). ИБС, АГ и их осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность) у заядлых курильщиков наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем рак легких (Haustein К.О., 1999). Табакокурение тесно связано не только с АГ, но и тахикардией, бессонницей, повышенной тревожностью и внутренним напряжением (Yun A.J., Bazar К.A., Lee P.Y. et al., 2005). Курение ведет к изменению реологических свойств крови у здоровых лиц: при длительном курении повышается индекс деформируемости эритроцитов, происходит повышение пластичности крови при высоких скоростях сдвига, увеличивается тромбоцитарная активность (Баев В.М., 2001; Barua R.S., Ambrose J.A., Saha D.S., 2002). В стрессовых ситуациях у курящих здоровых женщин увеличивается сосудистое сопротивление и напряжение миокарда, особенно при использовании оральных контрацептивов (Davis М.С., 1999). У курящих молодых женщин, применяющих оральные контрацептивы, наблюдается повышенный риск не только ИБС, ИМ но и мозгового инсульта, частота развития которого в 20 раз выше, чем у некурящих (Смирнова И.П., Кваша Е.А., Горбась И.М., 2001). Несмотря на то, что вред табакокурения известен не одну сотню лет и десятки лет идет борьба с этой привычкой, число курящих людей во всем мире неуклонно растет. Никотиновая зависимость во всех странах приняла характер эпидемии. В настоящее время курят во всем мире около 1,26 млрд. людей (Сахарова Г.М., Чучалин А.Г., 2001). Среди детей и подростков курят 700 млн. человек. Около 25% взрослых американцев постоянно курят; ежегодно начинают курить около 1 млн. молодых людей, и в табакокурение вовлекается 3 тыс. детей и подростков (Сахарова Г.М., Чучалин А.Г., 2001; Kaplan N., 2001). Высокая распространенность табакокурения была выявлена среди водителей автотранспорта Якутска (63%), и была показана связь между этим фактором риска и возникновением ИБС у здоровых лиц (Константинов В.В., Осипова О.Н., Кривошапкин В.Г. и др., 2001). В этой же профессиональной группе в Нальчике были установлены высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и одной из основных детерминант, определяющих риск смертности от болезней сердечнососудистой системы, авторами признано курение (Инарокова А. И., Журтова М. М., Бритов А. К. и др., 2002). В Ставропольском крае была подтверждена тенденция, которая прослеживается и в других странах: увеличение числа курящих среди детей, подростков, молодежи (Богомолова Н.Д., Полянская И.А., 2001). В некоторых странах (Франция, Бельгия, Великобритания) курение среди девушек встречается даже чаще, чем среди юношей (Сидоренко Г. И., 2002). В Тюмени было установлено, что среди мужчин курили 52,9%, отмечалась высокая интенсивность курения и чрезвычайно малое количество человек, бросивших курить, увеличение числа курящих женщин: среди женщин молодого возраста курила каждая четвертая (Акимова Е.В., Кузнецов В.А., Гафаров В.В. и др., 2002).
Взаимовлияние физиологического и психологического как основа психосоматозов
В последнее время возникает острая необходимость повышения эффективности профилактических мероприятий сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых людей, в связи с чем более широко рассматривается природа возникновения АГ и ИБС, в том числе и с позиции психосоматического направления в медицине, т.е. более тонкое изучение влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение соматических заболеваний.
Под психосоматическим заболеванием понимают такое соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим процессам; психосоматическое расстройство — симптомы и синдромы нарушений сомато-висцеральной сферы (деятельности различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека, связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта (Н. Пезешкиан, 1996).
В общем виде механизм психосоматического заболевания может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокрин-ную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Формирование висцеральных симптомов зависят от неосознанного внутри- или межличностного конфликта, неудовлетворения какой-либо потребности; свойств личности и темперамента; способов переработки эмоций, основных защитных механизмов; индивидуального опыта, условий жизни; вида и силы актуальной психотравмы (Карвасарский Б.Д., Простомолов В. Ф., 1988; Карвасарский Б.Д.,2006).
Наследственные особенности, перенесенные ранее заболевания (Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю.,1998), вегетативные нарушения (Крылов А.А, Крылова Г.С, 1998) участвуют в формировании и закреплении психовисцеральных расстройств. Органическая патология обуславливает нарушения регуляторных механизмов, характерные, так называемые «органические» особенности аффекта. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта.
Повышение уровня тревоги и снижение уровня агрессивности свидетельствуют о роли личностного фактора в развитии вегетативных дисфункций. Условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность (акцентуированная, невротизированная или психопатизированная), которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения (Soukiassian S., Manassian А., 1999).
Внутриличностный конфликт происходит на бессознательном уровне, не осознается, а значит, и не контролируется, поэтому он является патогенным для психовисцеральных заболеваний (Карвасарский Б.Д., 1982, 1990, 2006). На поведение влияет мотив (мысленный образ), необходимый для удовлетворения любой потребности. В случае столкновения его с препятствием возникает негативное эмоциональное состояние разочарования (фрустрации). Ситуация становится фрустрирующей, если у человека появляются две несовместимые собственные тенденции (в этом случае конфликт становится внутриличностным). Таким образом, ситуация приобретает психотравмирующий характер (Маслоу А., 1997). Психическая травма, преморбидные психологические особенности личности и ее базовых параметров - темперамент и характер являются факторами, соединяющими различные подходы к оценке формирования психосоматозов (Менделевич В.Д., 1999). На первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования соматических расстройств; возникает альтернатива: либо, в связи со стрессоустойчивостью и под влиянием методов психологической защиты, человек остается психически и соматически здоровым, либо он заболевает неврозом или психосоматическим страданием (Менделевич В.Д., 1999).
Термины «механизмы психологической защиты», «механизмы совладания» широко используются психиатрами, психологами, психотерапевтами и крайне редко - интернистами. Такие эмоциональные состояния как тревога, страх, гнев, часто возникают в ответ на стрессовую ситуацию (болезнь и ее последствия). В первую очередь, это связано с тем, что любое психотравмирующее воздействие может представлять угрозу самооценке, самоуважению и самоактуализации человека, и для сохранения престижа в своих глазах и глазах окружающих подключаются защитные механизмы.
Механизмы психологической защиты представляют из себя особый способ психофизиологической регуляции, проявляясь только в критической ситуации. Критической считается ситуация, в которой человек сталкивается с невозможностью реализации внутренней необходимости (стресс, фрустрация, конфликт и кризис). По современным представлениям, стресс — это ситуация, которая оценивается личностью как угрожающая, нарушающая его психофизиологическую адаптацию и препятствующая его самоактуализации. Фрустрация - наличие сильной мотивированность к достижению цели или удовлетворению требования и препятствующей этому преграды. Конфликт - столкновение противоречивых внутриличностных тенденций, одновременная реализация которых невозможна, т.к. приводит к взаимоуничтожающим результатам. Кризис - это резкое изменение статуса, образа жизни, меняющей жизненный путь человека.
LINK3 Методы исследований: клинико-физиологические и психофизиологические LINK3 В клинико-физиологическое обследование наблюдаемых нами лиц, помимо сбора анамнеза, входили: осмотр с использованием физикаль-ных методов исследования (пальпация, перкуссия и аускультация), включая определение ЧСС и измерение АД; определение таких антропометрических показателей, как рост и масса тела с последующим расчетом ИМТ (индекс Кетле); дополнительные методы исследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, исследование крови на уровень холестерина (метод Ильке, 1972), глюкозы, мочевины (набор диагностических реактивов Био-Ла-Тест, «Lachema», Чехия), билирубина (набор реактивов «Билирубин-эталон», «Lachema», Чехия), протромбиновый индекс; электрокардиография (в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Mingograph-34» фирмы Siemens-Elema, Швеция, при калибровке сигнала 1 мВ = 1 см, скорости протяжки ленты 50 мм/с); эхокардиография; ультразвуковое исследование почек; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; консультации окулиста и невропатолога. Для исследования психофизиологических характеристик как клинически здоровых лиц, так и больных АГ и ИБС нами использовалась следующая совокупность тестов: СМОЛ (1981), тесты Ч. Спилбергера в модификации Ю.Ханина (1976, 1983) и ПГ-тест (1989).
СМОЛ - это вариант Миннесотского многопрофильного личностного теста (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - MMPI), предложенного в 1941-1947 гг. американскими психологами J. McKinley и S. Hathaway. MMPI обладает способностью вскрывать структуру синдрома, личностные особенности и тип реакции на стресс, сохраняя при этом высокую степень объективности.
Надежность полученных результатов основывается на сравнении каждого индивидуального случая с имеющимися по данной популяции стандартами. Большую роль в объективизации результатов играют также шкалы достоверности. Они позволяют выявить тенденцию к аграва-ции или диссимуляции, обнаруживают стремление показать себя «в лучшем свете» и дают возможность ограничивать колебания профиля, зависящие от реакции больного на процедуру обследования. Объектив-ность достигается устранением влияния личности самого исследователя.
Как основная, так и адаптированные варианты методики, по своей структуре представляющие опросники, близки к проективным личностным методам. В частности, содержание ряда вопросов носит проективный характер, и при обработке оценивается та или иная реакция пациента. Неоспоримым достоинством метода является его возможность оценить основные механизмы психологической защиты и совладания, которые используют пациенты. Тест MMPI так же, как и его модификации, является в настоящее время одним из наиболее популярных методов исследования личности в клинической психологии множества стран. Его давно и успешно при меняют психологи и клиницисты во многих странах (Анастази А., 1982; Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994). Применение полной формы MMPI очень трудоемко для пациентов, т.к. ответы на вопросы (377, 384, 550 или 566, в зависимости от варианта теста) занимают более часа, что вызывает у больных утомление, заставляет ошибаться, иногда даже отказываться от участия в исследовании. В связи с этим, на основе теста Mini-Mult, сокращенного варианта MMPI (Kincannon I., 1968) В.П.Зайцевым (1981) был разработан СМОЛ. Для подбора русских эквивалентов утверждений, включенных в Mini-Mult, была взята методика Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова (1969); корреляционные коэффициенты связей значений соответствующих шкал СМОЛ и MMPI были достаточно высокими, что подтверждало правомерность использования методики СМОЛ. Тест СМОЛ получил широкое распространение в клинических исследованиях, особенно у кардиологических больных (Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Храмелашвили В.В. и др., 1988; Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Рихтер-Хайнрик Е. и др., 1990; Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Та-равкова И.А., 1995). Обладая всеми вышеперечисленными достоинствами основной методики MMPI, он значительно выигрывает за счет простоты использования, экономичности и отчетливой клинической направленности (Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 1990). Перевод утверждений в этой методике осуществлялся с учетом лингвистических особенностей английского и русского языка, специальных этнических и культурных факторов.
Особенности личностного реагирования клинически здоровых лиц, не имеющих факторов риска развития артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца
В данном разделе рассмотрены психофизиологические характеристики клинически здоровых лиц, не имеющих таких факторов риска развития АГ, ИБС и внезапной сердечной смерти, как наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии, табакокурение, отклонения от нормы показателей ИМТ и относительное удлинение интервала QT на ЭКГ. В дальнейшем эта группа лиц нами будет считаться группой контроля. При обследовании лиц контрольной группы по СМОЛ было установлено, что на усредненном психологическом профиле (рис. 3.1) самыми высокими были показатели по шкале гипомании, незначительно Усредненный профиль шкал СМОЛ клинически здоровых лиц без факторов риска развития АГ и ИБС (контрольная группа) [в Т-баллах] Примечание. Обозначения шкал СМОЛ: L - лжи, F - достоверности, К - коррекции, 1- ипохондрии, 2 - депрессии, 3 - истерии, 4 - психопатии, 6 - паранойяль-ности, 7 - психастении, 8 - шизоидности, 9 - гипомании повышены значения Т-баллов по шкале ипохондрии, а самыми низкими точками профиля - показатели по шкале депрессии СМОЛ. Были установлены умеренный (37,8 баллов) уровень личностной и низкий (25,2 баллов) - реактивной тревожности по Ч. Спилбергеру (рис. 3.2). При ПГ-тестировании (рис. 3.3) лица контрольной группы предпочитали треугольник (28,2%), прямоугольник (23,1%) и зигзаг (23,1%). Результаты ПГ-тестирования клинически здоровых лиц без факторов риска развития АГ и ИБС (контрольная группа) [в %] Как видно из данных, приведенных на рис. 3.1-3.3, клинически здоровых лиц без факторов риска АГ и ИБС можно охарактеризовать как общительных, активных, оптимистичных, доброжелательных, целеустремленных, настойчивых, имеющих широкий круг интересов при сохраненной самооценке, внимательно относящихся к своему здоровью без выраженной тревожности. Клинически здоровым лицам из основ ной группы были свойственны независимость, широкий круг интересов, изобретательность, креативность, позитивная установка ко всему новому, целеустремленность, уверенность в себе, предприимчивость, находчивость, рациональность в решении проблем, оптимистичность, склонность к соперничеству, импульсивность, способность ясно мыслить и брать на себя ответственность, легко входя в роль лидера [относительно низкие показатели по шкале депрессии при относительном повышении по шкалам ипохондрии и гипомании СМОЛ (рис. З.1.), предпочтение треугольника, зигзага и прямоугольника при ПГ-тестировании (рис. 3.3), р 0,05].. Психологические характеристики клинически здоровых лиц с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистой патологии Результаты психофизиологического обследования клинически здоровых лиц в зависимости от наличия у них отягощенной по сердеч-но-сосудистой наследственности представлены на рис. 3.4-3.6. . Усредненные профили шкал СМОЛ клинически здоровых лиц в зависимости от наличия наследственной отягощенности по АГ и ИБС (в Т-баллах) Примечание. Обозначения шкал СМОЛ те же, что и на рис.3.1. КГ- контрольная группа, Н - с наследственной отягощенностью Как видно из данных, приведенных на рис. 3.4, самыми высокими точками были показатели по шкалам ипохондрии и гипомании, с тенденцией к пикообразованию по шкалам истерии и психастении при относительном понижении значений Т-баллов по шкалам психопатии, депрессии и шизоидности СМОЛ. Как видно из данных, представленных на рис. 3.5, показатели реактивной тревожности у клинически здоровых лиц с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям были на низких (25,5 баллов), а личностной - на средних (36,2 баллов) значениях.
