Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1. Изменения регионарных лимфатических узлов при развитии онкологических процессов в регионе лимфосбора 19
1.2. Лимфатическая система различных органов при неоадъювантной терапии рака 27
1.2.1. Изменения структур лимфатической системы на фоне использования отдельных компонентов полихимиотерапии 27
1.2.1.1. Реакция лимфатической системы на введение препаратов антрациклинового ряда 27
1.2.1.2. Реакция лимфатической системы на введение препаратов группы винкристина 41
1.2.1.3. Реакция лимфатической системы на введение циклофосфана 42
1.2.1.4. Реакция лимфатической системы на введение препаратов группы 5-фторурацила 44
1.2.1.5. Реакция лимфатической системы на введение глюкокортикоидов 51
1.2.2. Действие лучевой терапии и ионизирующей радиации на структуры лимфатической системы 70
Глава 2. Материал и методы исследования 90
2.1. Объекты экспериментальных исследований 90
2.2. Общая характеристика клинического материала 92.
2.2.1. Подмышечные лимфатические узлы 92
2.2.2. Параректальные лимфатические узлы 94
2.2.3. Подвздошные лимфатические узлы 96
2.2.4. Парапульмонарные лимфатические узлы 98
2.3. Морфологические методы исследования и статистическая обработка полученных данных 98
Глава 3. Брыжеечные лимфатические узлы крыс после введения комплекса хнмиотераневтнчсских средств 109
3.1. Структурная организация брыжеечных лимфатических узлов крыс в условиях полихимиотерапии 109
3.2. Цитоархитектоника коркового плато брыжеечных лимфатических узлов крыс в условиях полихимиотерапии 112
3.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны брыжеечных лимфатических узлов крыс в условиях полихимиотерапии 116
3.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без центра размножения брыжеечных лимфатических узлов крыс после полихимиотерапии 120
3.5. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов брыжеечных лимфатических узлов крыс после полихимиотерапии 122
3.6. Цитоархитектоника мякотных тяжей брыжеечных лимфатических узлов крыс в условиях полихимиотерапии 126
3.7. Клетки в просвете мозговых синусов брыжеечных лимфатических узлов крыс в условиях полихимиотерапии 127
Глава 4. Подвздошные лимфатические узлы крыс после применения препаратов для химиотерапии 148
4.1. Структурная организация подвздошных лимфатических узлов крыс после применения препаратов для химиотерапии 148
4.2. Цитоархитектоника коркового плато подвздошных лимфатических узлов крыс после применения препаратов для химиотерапии 150
4.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны подвздошных лимфатических узлов крыс после применения препаратов для химиотерапии 154
4.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без центра размножения подвздошных лимфатических узлов крыс после применения препаратов для химиотерапии 158
4.5. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов подвздошных лимфатических узлов крыс после применения препаратов для химиотерапии 161
4.6. Цитоархитектоника мякотных тяжей подвздошных лимфатических узлов крыс после применения препаратов для химиотерапии 164
4.7. Клетки в просвете мозговых синусов подвздошных лимфатических узлов крыс после применения препаратов для химиотерапии 165
Глава 5. Структурная организация аксиллярных лимфатических узлов пациенток при раке молочной железы после различных способов неоадъювантной терапии 187
5.1. Аксиллярные лимфатические узлы при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 187
5.1.1. Соотношение структур аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 187
5.1.2. Цитоархитектоника коркового плато аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 195
5.1.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 197
5.1.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 198
5.1.5. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов с герминативными центрами аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 199
5.1.6. Цитоархитектоника мякотных тяжей аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 202
5.1.7. Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы без неоадъювантной терапии 203
5.2. Аксиллярные лимфатические узлы при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 206
5.2.1. Соотношение структурных элементов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 206
5.2.2. Цитоархитектоника коркового плато аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 211
5.2.3. Цитоархитектоника паракортикальнои зоны аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 213
5.2.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 215
5.2.5. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов с герминативными центрами аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 216
5.2.6. Цитоархитектоника мякотных тяжей аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 219
5.2.7. Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии 221
5.3. Аксиллярные лимфатические узлы при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 224
5.3.1. Соотношение структурных элементов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 225
5.3.2. Цитоархитектоника коркового плато аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 232
5.3.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 233
5.3.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 236
5.3.5. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов с герминативными центрами аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 238
5.3.6. Цитоархитектоника мякотных тяжей аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 241
5.3.7. Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной лучевой терапии 242
5.4. Аксиллярные лимфатические узлы при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 246
5.4.1. Соотношение структурных элементов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 246
5.4.2. Цитоархитектоника коркового плато аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 251
5.4.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 255
5.4.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 258
5.4.5. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов с герминативными центрами аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 259
5.4.6. Цитоархитектоника мякотных тяжей аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 261
5.4.7. Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии 263
5.5. Некоторые особенности склеротической трансформации аксиллярных лимфатических узлов у пациенток разных возрастных групп после различных способов неоадъювантной терапии рака молочной железы 267
Глава 6. Строение параректальных лимфатических узлов больных при раке прямой кишки в зависимости от способа проведения неоадъювантной терапии 343
6.1. Соотношение структурных элементов параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки 343
6.2. Цитоархитектоника коркового плато параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки 351
6.3. Цитоархитектоника паракортикальной зоны параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки 354
6.4. Цитоархитектоника лимфоидных фолликулов без герминативных центров параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки 356
6.5. Цитоархитектоника центров размножения лимфоидных фолликулов с герминативными центрами параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки 360
6.6. Цитоархитектоника мякотных тяжей параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки 362
6.7. Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки 364
Глава 7. Изменения подвздошных лимфатических узлов пациенток при раке шейки матки после различных методов неоадъювантного лечения 403
7.1. Подвздошные лимфатические узлы при раке шейки матки без неоадъювантной терапии 403
7.2. Подвздошные лимфатические узлы при раке шейки матки после неоадъювантной химиотерапии 413
7.3. Подвздошные лимфатические узлы при раке шейки матки после неоадъювантной химиолучевой терапии 414
7.4. Подвздошные лимфатические узлы при раке шейки матки после неоадъювантной химио- и иммунотерапии 416
Глава 8. Формирование лимфоидных фолликулов (дистопия фолликулов) в мозговом веществе лимфатических узлов после неоадъювантной терапии 433
Заключение 443
Выводы 449
Практические рекомендации 452
Список литературы 453
- Реакция лимфатической системы на введение препаратов антрациклинового ряда
- Клетки в просвете мозговых синусов брыжеечных лимфатических узлов крыс в условиях полихимиотерапии
- Соотношение структурных элементов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии
- Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки
Реакция лимфатической системы на введение препаратов антрациклинового ряда
Начиная с 1962 г., когда были впервые открыты противоопухолевые свойства даунорубицина, было создано и оценено несколько сот препаратов антра-циклинового ряда. К 1987 г. в клиническую практику было введено уже 17 препаратов этого ряда [534]. Антрациклины (адриамицин, дауномицин, доксоруби-цин, карминомицин и т.п.) выражено блокируют клеточный рост как in vivo, так и in vitro [1196], в том числе и пролиферацию кишечного эпителия [260]. Цитостатическое и цитотоксическое действие препаратов данной группы основано на образовании свободных радикалов, перекисном окислении липидов и прямом повреждении клеточных мембран [1163, 1209]. Кроме того, антрацик-лины вызывают взаимодействие П комплекса ДНК-топоизомеразы с ДНК через непосредственное соединение (вставку) или образование ковалентных связей, это приводит к нарушениям репликации и транскрипции ДНК и, затем индукции процессов восстановления ДНК или гибели клетки путем апоптоза. То есть при низкой концентрации антрациклины действуют комплексно и могут запускать различные программы в делящихся клетках. Поиск взаимозависимости между структурой препарата группы антрациклина и его действием на клетки постоянно продолжается [1163].
При внутривенном введении доксорубицина, меченного тритием (5 мг/кг), в плазме и эритроцитах было отмечено 2 пика радиоактивности. Наибольшее накопление препарата наблюдали в легких, печени и почках. Период полувыведения в сердце, легких, почках и тонкой кишке составлял 4,5-6,5 часа, в печени, надпочечниках и селезенке - 7-13 часов, в скелетных мышцах и костном мозге -17 и 35 часов, соответственно. Радиоактивность в поджелудочной железе и придатках яичка не определялась, в головном мозгу и самих яичках - была очень малой. Таким образом, кардиотоксичность препарата не связана с его высокой концентрацией и длительным воздействием на сердце [835].
После внутривенной инъекции адриамицина крысам (5 мг/кг внутривенно) препарат быстро исчезал из крови и немедленно появлялся в тканях. Конечный уровень антибиотика в легких и селезенке был в 100 раз больше, чем в плазме сразу после введения, высокий уровень был также найден в лимфатических узлах и миндалинах. Концентрация в большинстве тканей уменьшалась до 1 мкг/г или менее через 24 или 72 часа после инъекции, но препарат сохранялся длительное время в тимусе, селезенке и опухоли. После внутриартериальной инъекции (сонная артерия), доставка в головной мозг была быстрее, но уровень был меньше, относительно внутривенного введения. Трансплацентарно проходило менее 0,2% введенной дозы. Главный путь экскреции после внутривенного введения - фекальный, через желчь. Скорость выделения (по радиоактивной метке - 14С, 168 часов спустя после введения): фекалии - 80,3%, моча - 5,6% и выдыхаемый воздух - 9,7%. Через 24 часа 65% радиоактивности было экскрети-ровано в желчь, но сам препарат сохранял только 1/6 общей радиоактивности. Около 80% экскретируемого антибиотика было в виде коньюгированных форм. Внутрипеченочная циркуляция препарата происходила, главным образом, в виде его метаболитов и продуктов распада [346, 435, 1187]. По данным H.Majima с соавт. [830], билиарная экскреция антибиотиков этой группы составляет, примерно, 20%, ренальная - 9%.
Пациентам вводили адриамицин внутривенно однократно в дозе 30 мг/м2. Через 1,5-5 часов наибольшая концентрация препарата была найдена в печени (2,3-19,8 мкг/г), лимфатические узлы по концентрации были на 2 месте, далее -мышцы и костный мозг, меньше всего в жировой ткани и коже (0,04-0,4 мкг/г). В тканях опухоли, исключая возможные некрозы и кровоизлияния, концентрация адриамицина была сравнима с печенью (1,1-9,2 мкг/г). Концентрация антибиотика в сыворотке крови была сравнимой при болюсном введении внутривенно (в периферическую вену) или внутриартериально (в печеночную артерию) [797].
Доксорубицин был введен внутривенно кроликам с опухолью VX-2 или без нее и крысам с аденокарциномой млекопитающих 13672. У кроликов было отмечено следующее распределение препарата в органах по убывающей: почки, селезенка, легкие, сердце, костный мозг, печень, тонкая кишка, опухоль, мышечная и жировая ткань. У крыс распределение было сходным, исключая легкие (больше, чем в почках и селезенке) и жировую ткань (больше, чем в мышечной). Тканевая концентрация менялась пропорционально вводимой дозе. Через 24 часа в печени концентрация была намного больше при введении препарата в печеночную артерию или брыжеечно-портальную вену, чем при введении в периферическую вену. Эти результаты сравнимы с данными, полученными на собаках, мышах и пациентах [798].
Когда антрациклины вводили внутривенно собакам (1,5 мг/кг), препарат быстро исчезал из плазмы крови. Уровень в клетках крови сохранялся в 10 раз дольше, чем в плазме. Через 2 и 8 часов после введения максимальная концентрация была отмечена в селезенке и легких, и эта концентрация быстро сокращалась. В костном мозге и лимфатических узлах количество препарата нарастало длительное время. В течение 8 часов через желчь было экскретировано 2,7% дозы (через канюлю) в виде препарата и его метаболитов. Мочевая экскреция составляла 1,3% дозы в течение 72 часов [670].
Методом прямой флюоресцентной микроскопии адриамицин был найден в двух отделах жизнеспособных клеток рака толстой кишки крыс. Препарат был расположен в цитоплазматических гранулах, возможно, лизосомах, персисти-рующих длительное время после удаления препарата из питательной среды. С другой стороны, адриамицин накапливался в ядре, но быстро выводился в чистой среде. При культивации в среде с препаратом 1 сутки и более, специфической флюоресценции в ядрах не было. Накопление препарата в опухолевых клетках зависит как от скорости его пенетрации в клетки, так и от работы механизмов элиминации. Эффективность механизмов удаления адриомицина возрастает со временем воздействия препарата, является энергозависимым механизмом и блокируется верапамилом, амиодароном (противоаритмическое средство), циклоспорином А и тамоксифеном, которые выраженно потенцируют цитоток-сичность препарата [439-441, 607, 997, 1182].
Главным токсическим действием препаратов антрациклинового ряда является депрессия пролиферации клеток костного мозга, поражение органов гаст-роинтестинального тракта и дозозависимый кардиотоксический эффект (кар-диомиопатия) приводящий к прогрессирующей сердечной недостаточности. Токсическое воздействие препаратов этой группы (при монотерапии или в сочетании с другими противоопухолевыми агентами) может приводить даже к смерти пациентов. Кроме этих осложнений, часто отмечают уменьшение массы тела, тошноту, рвоту, анорексию, алопецию, желудочно-кишечные кровотечения, небольшие язвы кардиального отдела желудка, диарею, стоматиты, инфекционные осложнения [68, 195, 313, 315, 397, 423-425, 445, 502, 545, 547, 558, 583, 612, 690, 824, 849, 867, 881, 957, 1006, 1012, 1047, 1049, 1050, 1135, 1220, 1237, 1243, 1252, 1281]. Кроме непосредственного повреждений эпителия желудочно-кишечного тракта, дауномицин вызывает повреждения нервной системы данных органов [849]. При применении карминомицина супрессия белой крови выражена менее, чем при других антибиотиках этой группы [68].
Кардиотоксичность обусловлена, главным образом, индукцией подавления синтеза ДНК в кардиомиоцитах [542, 1044] и уменьшением перекисного окисления липидов в сердечной мышце [313], на ультраструктурном уровне в этих клетках были обнаружены вакуолярная дегенерация, миоцитолизис, гиалиновые некрозы [1237].
Токсическое воздействие доксорубицина на сердце может быть связана с апоптозом кардиомиоцитов. Препарат вызывает увеличение объема и числа митохондрий в опухолевых клетках, но не в клетках сердечной мышцы. Изменения архитектуры и числа митохондрий обусловлены нарушениями клеточного цикла под воздействием доксорубицина. Различия в изменениях митохондрий между клетками опухолей и кардиомиоцитами связана с более высокой токсичностью препарата в отношении клеток рака [742].
Даунорубицин и другие антибиотики этой группы обладают ингибирую-щей активностью в концентрации 16-128 мкг/мл относительно 50% бактероидов, 90% клостридий и энтерококков. У пациентов может быть изменена кишечная флора и снижена устойчивость кишечных колоний, тонкий кишечник может служить источником генерализованной септицемии [189, 1230].
Полихимиотерапия приводит к значительному поражению тканей тонкой и толстой кишки [152, 153, 155, 157-159]. Известны опасные для жизни инфекционные гнойно-септические осложнения полихимиотерапии злокачественных опухолей, включающей доксорубицин. Причины - нейтропения и снижение иммунитета, мукозиты и другие повреждения слизистых оболочек различных органов, часто кишечника, и проникновение мкроорганизмов в ткани в условиях подавленной иммунной защиты [385, 386, 393, 476, 733, 804]. Сюда же относятся нейтропенический энтероколит (тифлит, илеоцекальный синдром), развивающиися у пациентов после химиотерапии и характеризующийся высокой смертностью и геморрагический колит [670, 1025, 1218, 1255], колиты могут приводить к перфорации толстой кишки.
Клетки в просвете мозговых синусов брыжеечных лимфатических узлов крыс в условиях полихимиотерапии
Численная плотность всех клеток в просвете мозговых синусов после полихимиотерапии достоверно не различалась между сравниваемыми группами животных (табл. 14).
Процент лимфоцитов в цитограмме содержимого данных синусов спустя 14 суток после полихимиотерапии был меньше в 2,2 раза, чем у интактных животных. После применения противоопухолевых препаратов из мозговых синусов исчезли незрелые формы клеток (иммуно- и плазмобласты), но так как во всех контрольных группах у ряда крыс бласты в синусах также не были обнаружены, данное отсутствие бластов недостоверно (табл. 14).
При практически постоянном абсолютном содержании ретикулярных клеток, их процент спустя 7 суток после полихимиотерапии был больше на 32,7%, чем у животных после введения физиологического раствора (рис. 5) (табл. 14).
На фоне отсутствия достоверных различий в численной плотности моноцитов, относительное число данных клеток в мозговых синусах спустя 7 суток после полихимиотерапии было ниже в 2,4 и 2,5 раза, соответственно, чем у интактных животных и крыс после введения физиологического раствора. К 14 суткам процент моноцитов был ниже в 3 раза, но по сравнению только с исходными значениями. Через 21 сутки этих клеток у животных после применения химиотерапевтических средств было меньше в 3,2 и 3,6 раза, соответственно, относительно обеих контрольных групп (табл. 14).
При практически постоянном абсолютном числе макрофагов, их процент спустя 7 суток после полихимиотерапии был больше в 2,5 и 2,3 раза, соответственно, чем у интактных животных и крыс после введения физиологического раствора. Через 14 и 21 сутки этих клеток в цитограмме содержимого мозговых синусов у животных после введения препаратов для химиотерапии было больше в 2,6 и 2,3 раза, соответственно, но только относительно исходных значений (рис. 5) (табл. 14).
Из достоверных изменений в цитограмме мозговых синусов можно еще отметить снижение численной плотности эозинофилов через 7 суток после полихимиотерапии в 4,4 раза, по сравнению с животными после введения физиологического раствора (табл. 14). Можно также отметить высокое количество эозинофилов у отдельных животных (рис. 5).
Наиболее вероятно, что малая выраженность изменений в цитограмме мозговых синусов после полихимиотерапии связана с малым количеством в этих структурах делящихся и созревающих клеток, на которые, в первую очередь, оказывают воздействие противобластомные средства.
В брыжеечных лимфатических узлах наиболее выраженные изменения произошли в цитограмме коркового плато, паракортекса и лимфоидных фолликулах, изменения меньшей выраженности были отмечены в мякотных тяжах и мозговых синусах. Полихимиотерапия приводит к подавлению митотической активности во всех зонах лимфатических узлов, кроме того везде снижается численность незрелых клеточных форм: лимфоцитов, иммунобластов, плазмоб-ластов и моноцитов, место этих элементов занимают макрофаги и ретикулярные клетки. В связи с этим, минимальные изменения структур лимфатических узлов были обнаружены в зонах с низкой митотической и дифференцировочной активностью: в мозговом веществе. Истощение лимфоидной паренхимы лимфатических узлов может приводить к удлинению времени обработки притекающей лимфы, к ее застою. Изменения лимфатических узлов позволяют предполагать подавление клеточного иммунитета в ближайшие сроки после химиотерапии, а гуморального — в отдаленные.
Соотношение структурных элементов аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы после неоадъювантной химиолучевой терапии
В структурной организации аксиллярных лимфатических узлов без метастазов, удаленных у больных при раке молочной железы после сочетания хи-мио- и лучевой терапии, не было найдено достоверных изменений между женщинами до 50 и старше 50 лет (табл. 43).
В отдельных лимфатических узлах, удаленных у женщин обеих групп присутствовали обширные некрозы лимфоидной паренхимы и различные по размерам кровоизлияния. Кроме того, в других узлах были найдены отложения гемосидерина, видимо, также связанные с геморрагиями, которые успели рассосаться к моменту исследования (рис. 38). Следует отметить, что такие геморрагические изменения были найдены несколько реже, чем после только облучения.
Видимо, сочетанное химиолучевое воздействие в большей степени сопровождается склеротическими изменениями. Может быть, потенцируется фибротическое действие неоадъювантной терапии при снижении прямого повреждающего действия. В данном случае препараты для химиотерапии подавляют все активные клетки, а облучение на таком фоне не приводит к гибели клеток, подвергшихся воздействию цитостатиков. Склеротическая трансформация стенки кровеносных сосудов вместо ее некроза, и, возможно, облитерация их просвета приводят к несколько меньшей частоте кровоизлияний.
Как после только облучения и после только полихимиотерапиии, после их сочетания у некоторых пациенток обеих групп была обнаружена склеротическая трансформация всего лимфатического узла (рис. 39-42), когда узел представляет собой окруженную капсулой грубоволокнистую соединительную ткань в толще которой расположены клетки лимфоидного ряда и лейкоциты как по одиночке, так и в виде различных по размерам скоплений, сходных с лим-фоидными фолликулами (рис. 39-42).
Также в лимфатических узлах после химиолучевой терапии не было найдено усиления сосудистого рисунка вследствие пролиферации кровеносных сосудов, что было обнаружено после облучения, когда множество сосудов присутствовало как в лимфоидной паренхиме, так и в соединительной ткани, развившейся на месте структур данных органов.
Скорее всего, это также связано с выраженным склеротическим воздействием. Цитостатики подавляют пролиферацию и дифференцировку клеток всего организма, после локального облучения для пролиферации сосудов в результате гибели клеток лимфоидной паренхимы не происходит миграции стволовых клеток эвдотелиального ростка. Это, в свою очередь приводит, может быть и к более медленному, но в итоге более значительному склерозу поврежденных структур.
После сочетанного воздействия препаратами для химиотерапии и иони-зиующей радиацией у женщин старше 50 лет, также как и только после полихимиотерапии и только после облучения существует четко выраженная тенденция к возрастанию стромальных структур на срезе лимфатических узлов. У них выше относительная площадь капсулы, соединительнотканных трабекул в корковом веществе и прослоек в мозговом (табл. 43).
Процент капсулы на срезе органа у больных до 50 лет в пределах вариационного ряда колебалась от 6% до 12% (минимальное и максимальное значения вариационного ряда, соответственно), а в старшей возрастной группе составлял 8%-15%, соединительнотканных трабекул в корковом веществе было 3%-7% и 5%-8%, соответственно, прослоек соединительной ткани в мозговом веществе - 5%-13% и 7%-13%, также соответственно.
Постепенное развитие соединительной ткани и его возможные причины в различных структурах лимфатических узлов с увеличением возраста обследованных людей и экспериментальных животных рассмотрено выше.
В лимфатических узлах больных обеих возрастных групп полностью отсутствуют лимфоидные фолликулы без герминативных центров. Следует отметить, что данные структуры присутствовали у некоторых женщин младшей возрастной группы как после только полихимиотерапии, так и после только облучения (рис. 43,44) (табл. 43).
Полихимиотерапия [51, 90, 138, 526, 673, 862, 1067, 1153] и ионизирующая радиация [79, 123, 282, 299, 323, 325, 442, 512, 1004, 1068] приводят к супрессии митотической активности и дифференцировки клеток В-лимфоцитарной линии. Причем, чем митотически активнее клетки, тем более выражено супрессивное действие ионизирующей радиации [323].
В литературе описаны массивная гибель лимфоцитов и отсутствие митозов в светлых центрах фолликулов и корковом веществе после лучевого воздействия [172, 658]. Облучение вызывает снижение митотического индекса и синтеза ДНК в тимусе и медиастинальных лимфатических узлах [265] _
В лимфатических узлах наиболее выражены процессы пролиферации и дифференцировки клеток в лимфоидных фолликулах, где эти клетки: активированы антигенами вследствие хронического воспаления и развития рака [273, 274, 1205]. Соответственно, как химиотерапия, так и облучение приводят к подавлению (гибели) активных клеток в этих структурах и молодые лизмфоидные фолликулы (без герминативных центров) не образуются в корковом плато.
Необходимо отметить, что после комбинированной химиотерапии с облучением в лимфатических узлах присутствовали лимфоидные фолликулы с герминативными центрами (рис. 45).
У более старших пациенток после сочетания введения препаратов для химиотерапии с облучением стала значительно, но недостоверно, больше площадь паракортикальной зоны и осталось меньше структурных компонентов мозгового вещества: мякотных тяжей и мозговых синусов, по сравнению с женщинами младшей возрастной группы (рис. 46, 47) (табл. 43).
Показатели вариационного ряда относительной площади паракортикальной зоны больных до 50 лет находились в промежутке от 8% до 52% , у пациенток старше 50 лет - 19%-55%.
Процент мякотных тяжей и мозговых синусов на срезе лимфатических узлов у женщин старше 50 лет меньше в 2,1 и 3 раза, соответственно, относительно более молодых женщин, но такие значительные отличия недостоверны из-за высоких значений ошибок сравниваемых средних величин (рис. 46, 47) (табл. 43).
В лимфатических узлах отдельных женщин обеих сравниваемых групп (5 пациенток из 57 до 50 лет и 9 больных из 52 в старшей возрастной группы) мозговое вещество было замещено различными типами соединительной: ткани (рис. 48-50). У пациенток старшей возрастной группы мозговое вещество отсутствовало чаще, чем у больных до 50 лет: 17,3% против 8,8%, соответственно.
Склеротизация и полное замещение структур мозгового вещества соединительной тканью также были отмечены и у женщин без консервативной терапии, после облучения и на фоне введения комплекса химиотерапевтичесісих средств и, скорее всего, произошли вследствие тех же возможных причин, которые были рассмотрены в предыдущих разделах и будут более подробно освещены далее.
В обеих группах у некоторых больных после неоадъювантной химиолу-чевой терапии лимфоидные фолликулы без герминативных центров и с центрами размножения присутствовали в паракортексе и даже среди структур мозгового вещества (рис. 51).
Возможный механизм образования фолликулов среди структур мозгового вещества коротко был рассмотрен выше, а более подробно будет обсужден в следующих разделах.
В структурной организации аксиллярных лимфатических узлов между пациентками при раке молочной железы без консервативного лечения и после сочетания химиотерапии с облучением достоверные различия были обнаружены в результатах определения относительной площади на срезе органов соединительнотканных прослоек и лимфоидных фолликулов без герминативных центров (табл. 22, 43).
В младшей возрастной группе относительная площадь компонентов соединительной ткани отдельно в корковом и мозговом веществе после неоадъювантной химиолучевой терапии была больше в 2,9 раза и на 70,4%, соответственно, чем у женщин соответствующего возраста без консервативного противоопухолевого лечения (табл. 22,43).
Выше мы уже неоднократно рассматривали причины исчезновения их лимфатических узлов лимфоидных фолликулов без герминативных центров после введения препаратов для химиотерапии рака и воздействия ионизирующей радиации.
Достоверных отличий в структурной организации аксиллярных лимфатических узлов между пациентками после сочетания химиотерапии с облучением и отдельно после введения цитостатиков или лучевой терапии не найдено (табл. 29, 36, 43).
Видимо, и влияние только ионизирующей радиации и только химиопре-паратов приводят к таким значительным изменениям в лимфатических узлах, что комбинация этих воздействий, конечно, усугубляет повреждение, но уже незначительно.
Цитограмма клеток в просвете мозговых синусов параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки
Имеются данные о развитии лимфостаза и разрастании соединительной ткани в мозговых синусах [273, 274, 296, 1205]. Однако, столь существенные изменения в синусах развиваются на фоне заметной агрегации раковых клеток внутри лимфатических узлов [273, 274, 1205].
Иммуно- и плазмобласты, присутствующие в просвете мозговых синусов параректальных лимфатических узлов большинства пациентов при раке прямой кишки без неоадъювантной терапии, не были найдены у всех больных после химиотерапии, облучения или сочетания химиотерапии с лучевой терапией (табл. 57).
Процент плазматических клеток только после облучения и применения препаратов для полихимиотерапии совместно с лучевой терапией был больше на 89,2% и 93,3%, соответственно, относительно лимфатических узлов пациентов без неоадъювантной терапии (табл. 57).
Выше мы уже отмечали, что длительно живущие лимфоциты и плазматические клетки из лимфатических узлов более устойчивы к облучению, относительно других клеточных популяций [875, 876].
После полихимиотерапии или сочетанного лечения химиотерапевтиче-скими препаратами и ионизирующей радиацией процент моноцитов был меньше в 3,4 и 4,2 раза, соответственно, чем в синусах узлов пациентов без неоадъ-ювантного лечения (табл. 57).
Относительное число макрофагов было больше после использования в качестве неоадъювантного лечения химиотерапии, лучевой терапии и сочетания введения цитостатиков с облучением на 52,1%, 48,3% и 71,1%, соответственно, относительно группы больных без неоадъювантного лечения (рис. 68-77) (табл. 57).
Процентное содержание нейтрофильных лейкоцитов, относительно состояния у пациентов без неоадъювантной терапии, было ниже в 2,8 и 3,8 раза, соответственно, только после химиотерапии или совместного применения химиотерапии с ионизирующей радиацией (табл. 57).
Сокращение числа моноцитов и нейтрофилов в синусной системе лимфатических узлов после химиотерапии, наиболее вероятно связано с угнетением соответствующих (моноцитарный и миелоцитарный) ростков красного костного мозга противоопухолевыми средствами [573, 732, 783, 868, 920, 951, 1282, 1303]. Естественная убыль этих клеток не компенсируется из-за подавления пролиферации их предшественников.
Возрастание процента макрофагов, несомненно, обусловлено снижением численности других клеток. Макрофаги, как высокодифференцированные юіет-ки, менее выражено подвержены воздействию цитостатиков и лучевой тер аттии и их численность не меняется на фоне уменьшения количества моноцитов и нейтрофилов.
Большое содержание макрофагов в синусной системе лимфатических узлов при раке хорошо известно и описано в литературе (синусный гистиоххитоз [273, 274, 1205]) и, видимо, связано с необходимостью фагоцитоза и лизиса как разрушенных в результате инфильтративного роста опухоли тканей, так ц самих опухолевых клеток, антигенов и метаболитов.
Относительное количество клеток с признаками деструктивных изменений было больше после использования в качестве неоадъювантного ле тения химиотерапии, лучевой терапии или совместного введения цитостатиков с облучением на 88%, 98,9% и 84,4% раза, соответственно, чем в группе больных без неоадъювантного лечения (табл. 57).
В клеточном составе содержимого мозговых синусов параректальных лимфатических узлов больных при раке прямой кишки после химиотерапии облучения и сочетанного лечения химиотерапевтическими препаратами и ионизирующей радиацией, относительно лимфатических узлов пациентов без неоадъювантного лечения, отсутствуют иммуно- и плазмобласты, возрастает количество макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений. "Численность плазмоцитов увеличивается только после лучевой терапии или совместного введения химиотерапевтических средств с облучением. После пожихи-миотерапии или ее сочетания с лучевым воздействием уменьшается число моноцитов и нейтрофилов.
Взаимоотношения между опухолью и иммунной системой сложны и многогранны. Во-первых, они меняются в зависимости от фазы опухолевого процесса. Так, состояние местного и общего иммунитета ухудшается по мере про-грессирования опухоли из преинвазивного рака в инвазивный [45], что отражается не только в снижении показателей общего (системного) иммунитета, но и местных иммунных реакций, причем последних - даже в большей степени. Первоначальное усиление лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации при предраке и преинвазивном раке шейки матки, начиная со стадии тяжелой дис-плазии постепенно снижается [517] со снижением в инфильтрате доли макрофагов и Т-лимфоцитов. В опухоли и регионарных лимфатических узлах происходит избирательное накопление специфических иммунных клеток за счет из-биральности миграции в патологический очаг [1008] с формированием локального иммунного ответа [430].
Известно, что в процессе опухолевого роста в регионарных лимфатических узлах развивается комплекс специфических и неспецифических структурно-функциональных изменений, которые достаточно подробно описаны в литературе. Стереотипные иммуноморфологические изменения в лимфатических узлах различных регионов в ответ на развитие опухоли мало зависят от пола и возраста больных, локализации и гистологического типа первичной опухоли, но в значительной степени связаны с клинической стадией заболевания, наличием и объемом метастазов в лимфоидной ткани [25, 271, 272]. При раке различной локализации в регионарных лимфатических узлах происходят специфические иммуноморфологические изменения - паракортикальная гиперплазия, фолликулярная гиперплазия, синусный гистиоцитоз, и неспецифические стромально-сосудистые изменения, включающие расстройства микроциркуляции и фибро-пластические процессы в соединительнотканном остове лимфатического узла [25,319,871,969].
Специфические иммуноморфологические реакции неоднородны и включают в себя несколько типов. На ранних стадиях опухолевого роста в регионарных к опухоли лимфатических узлах регистрируются морфологические проявления клеточных и гуморальных иммунных реакций и активации макрофагаль-ной системы.
Происходит гиперплазия паракортикальной зоны, в ней увеличивается общая численность лимфоидных клеток за счет CD2+, CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, усиливается рециркуляция лимфоидных клеток через посткапиллярные венулы с высоким эндотелием. В большом количестве выявляются S100+ интердигитирующие клетки, являющиеся обязательным элементом микроокружения Т-клеток в тимус-зависимых зонах лимфоидных органов и играющие роль антигенпредставляющих клеток. Вследствие распознавания антигена при участиии антигенпредставляющих клеток клоны CD8+ лимфоцитов активируются, пролиферируют и дифференцируются в эффекторные цитоток-сические клетки, при этом активированные Т-лимфоциты сохраняют свою бла-стную форму. По мере формирования клеток-эффекторов происходит их перемещение за пределы тимус-зависимой зоны - в мозговое вещество и выход из лимфоидных органов в общую циркуляцию. Из циркуляции цитотоксические клетки разносятся в органы и ткани, но прежде всего в очаги вероятного сосредоточения клеток-мишеней [304, 351, 585, 710].
При переходе заболевания во II стадию в паракортикальной зоне лимфатических узлов происходят существенные изменения: Снижается содержание CD8+ лимфоцитов, лимфобластов, активированных лимфоцитов, уменьшается площадь посткапиллярных венул, которые выглядят запустевшими, без признаков миграции лимфоцитов через их стенку. Численность интердигитирующих клеток сохраняется.
Морфологическое исследование подвздошных лимфатических узлов, удаленных во время операции у больных при раке шейки матки без неоадъю-вантной терапии, показало, что структура 30% лимфатических узлов, была значительно нарушена за счет выраженного жирового перерождения большей части лимфоидной паренхимы, в ряде случаев в сохранившейся лимфоидной ткани невозможно было идентифицировать структурно-функциональные зоны лимфатического узла. Обращало на себя внимание то, что процесс замещения лимфоидной паренхимы жировой тканью шел в направлении от ворот лимфатического узла к его поверхности. В некоторых узлах сохранялись поверхностная кора, состоящая из лимфоидных фолликулов и коркового плато, а также краевой синус, капсула. В ряде случаев структура лимфатического узла была нарушена вследствие склеротических процессов. Часто наблюдали выраженный склероз капсулы, трабекул, промежуточных корковых и мозговых сшгусов, реже процесс распространялся на все зоны лимфатического узла. Также было обнаружено сочетание жирового перерождения и склеротических изменений.
Жировое перерождение лимфатических узлов относят к инволютивным изменениям и, как правило, связывают с возрастными изменениями. В нашем исследовании жировое перерождение лимфатических узлов встречалось у всех больных независимо от возраста. Инволюция лимфатических узлов может начаться после полового созревания, а скорость прогрессирования индивидуально варьирует. Инволюция не является неизбежным следствием старения, лишь узлы некоторых локализаций (подколенные, локтевые, паховые, подмышечные), собирающих лимфу от тканей, слабо наводненных антигенами, подвергаются инволюции [648,1068].
