Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее актуальных проблем в акушерско - гинекологической практике являются своевременная диагностика осложнений течения беременности, антенатальная профилактика и снижение перинатальной смертности.
Следует отметить, что проблема охраны материнства и детства всегда была и остаётся приоритетным направлением отечественного здравоохранения. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению показателей материнской смертности в РФ (на 6,3 %, по данным 2006 г.), частота неосложненных родов при физиологическом течении беременности продолжает уменьшаться с 55,8 % в 1985 г. до 30 - 33 %, а в некоторых регионах Российской Федерации до 20 - 24% (Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев КШ. и соавт., 2000; Волков СР., 2008; Авагимова О.В., Кругова В.А., 2010). Приведенные данные указывают в определенной степени на недостаточно объективную оценку характера течения гестационного процесса.
В настоящее время оценка физиологического течения беременности на протяжении трех триместров гестации проводится по интегративным клинико — лабораторным показателям в соответствии с общепринятыми в России нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000; 2003; 2006) и временным региональным стандартом медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности (2009). В более поздние сроки гестации осуществляется оценка внутриутробного состояния плода с помощью аускультации, ультразвукового исследования и кардиотокографии (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С А, 1997; О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно — поликлинических учреждениях, 2003; Об утверждении стандарта медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, 2006; Савельева Г.М., 2008).
Известно, что с момента нидации плодного яйца в организме беременной происходят изменения нейрорегуляторных процессов, выраженные сдвиги гормонального баланса, иммунного статуса и цитокинового профиля, способствующие развитию, дифференцировке и росту плода (Пасман Н.М., 1996; Нагайцев В.М., 2000; Карпенко В.Г., 2002; Касатова Е.Ю., 2003; Виноградская Ю.Б., 2005; Орлов АВ., 2006; Хонина Н. А, Пасман Н.М., Останин А.А и соавт., 2006; Сотникова Н.Ю., Кудряшова АВ., Крошкина Н.В. и соавт., 2006; Чистякова Г.Н., Газиева ИА, Ремизова И.И. и соавт., 2007).
Следует отметить, что наиболее реактогенной средой, отражающей динамическое взаимодействие реакций адаптации и дезадаптации в процессе гестации, является периферическая кровь, ее биохимический и клеточный составы (Вихляева Е.М., 1974; Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1977; Хаджиметов АА, 1982; Серов В.Н., Стрижаков АН., Маркин СА., 1997; Протопопова Н.В., 1999).
Обращает на себя внимание тот факт, что в изученной нами литературе, безусловно, имеются данные относительно сдвигов со стороны периферической крови, состояния гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции в системе «мать - плацента — плод» при физиологическом течении беременности (Шехтман М.М., 2003; Бензощенко Г.Б., 2005; Макаров О.В., 2007; Радзинский В.Е., 2008; Савельева Г.М., 2008; Ioka Н., Akada S. et. al., 1994; Salas S.P., 1998; Heilman L., Rath W., Pollow K., 2004). Однако они не носят , систематизированного характера, а в ряде случаев и противоречивы, не адаптированы к[ конкретному периоду гестации, возрастным особенностям беременных, их акушерскому
анамнезу. Этот вывод касается и изменений клеточного, биохимического составов крови, ее коагуляционного потенциала и гемореологических свойств.
В связи с вышеизложенным актуальными задачами являются дальнейшее изучение закономерностей развития адаптационных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза при неосложненном течении гестации, а также выявление новых критериев оценки реакций адаптации при физиологическом течении беременности или прогностически неблагоприятных признаков развития реакций дезадаптации, приводящих к патологическому течению беременности и родов.
Цель работы
Установить новые закономерности развития реакций адаптации в системе «мать — плацента - плод» в условиях нормы и расширить диагностические критерии оценки физиологического течения беременности в динамике гестационного периода на основе мониторинга интегративных показателей гемореологии, клеточного состава и биохимического спектра периферической крови.
Задачи исследования
-
Изучить состояние реологических свойств крови в динамике гестации у первобеременных активного репродуктивного периода по общепринятым показателям состояния вязкости цельной крови, сыворотки и плазмы крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов в условиях высоких, средних и низких скоростей сдвига (от 300 с"'до 10 с"1).
-
Провести динамический анализ качественных и количественных показателей клеточного состава периферической крови на протяжении первого, второго и третьего триместров гестации у женщин активного репродуктивного периода и установить их взаимосвязь с изменениями вязкости крови, состояния кислородтранспортного обеспечения органов и тканей в системе «мать - плацента - плод».
-
Выявить закономерности сдвигов белкового спектра крови и их роль в механизмах изменений реологических свойств крови при физиологически протекающей беременности в различные триместры у первобеременных женщин.
-
Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов по содержанию в плазме крови и эритроцитах промежуточных продуктов липопероксидации - малонового диальдегида, гидроперекисей липидов в динамике физиологического течения гестации у беременных женщин.
5. Оценить состояние ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной
системы крови по активности супероксиддисмутазы, каталазы, содержанию
сульфгидрильньгх групп, витамина Е на протяжении первого, второго и третьего триместров
гестации у первобеременных активного репродуктивного периода.
-
Установить взаимосвязь динамики изменений реологических свойств крови, показателей клеточного состава крови при нормально протекающей беременности с состоянием процессов липопероксидации и антиоксидантной системы крови при физиологическом течении гестации.
-
Определить наиболее информативные показатели оценки гомеостаза в различные триместры физиологического течения беременности, сформулировать алгоритм диагностики физиологического течения гестации по ряду новых функциональных и метаболических показателей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В динамике физиологического развития гестационного периода у первобеременных
обнаружены новые закономерности изменений реологических свойств крови: начиная с 10 —
13-й недели гестации и на протяжении всех триместров беременности, имеет место
повышение вязкости плазмы и сыворотки крови. Вязкость цельной крови в течение первого
триместра гестации не изменяется, а затем прогрессирующе снижается в течеіше второго и
начала третьего триместров, и лишь перед родами показатели вязкости цельной крови вновь
возрастают до исходных величин первого триместра и соответствующих показателей
группы небеременных женщин.
-
Комплексное исследование реологических свойств крови, количественных и качественных параметров ее клеточного состава позволило обнаружить параллелизм изменений интегративных показателей оценки указанных свойств периферической крови: снижение вязкости цельной крови при всех скоростях сдвига (от 300 с"1 до 10 с") во втором и третьем триместрах гестации закономерно сочеталось с развитием эритропении, снижением показателя гематокрита, уменьшением индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, прогрессирующим увеличением среднего объема эритроцитов, падением общего содержания гемоглобина, увеличением степени доставки кислорода к тканям.
-
Развитие прогрессирующей эритропении в динамике физиологического течения гестации обнаруживает параллелизм с развитием тгюмбоїштопении, появлением мегалотромбоцитов, нейтрофильным лейкоцитозом и лимфопенией, отражающих динамическое взаимодействие реакций дезадаптации и адаптации в процессах формирования неспецифической резистентности и иммунологических механизмов защиты, коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного механизмов гемостаза, оксигенации тканей.
-
Изменения реологических свойств крови, снижение индексов деформируемости и агрегации эритроцитов формируются на фоне интенсификации процессов перекисного окисления липидов и чрезмерного накопления в плазме крови и эритроцитах промежуточных продуктов липопероксидации, а также молекул средней массы в течение второго триместра и начале третьего триместра гестации. Лишь перед родами отмечается выраженное снижение уровня малонового диальдегида, гидроперекисей липидов и молекул средней массы.
-
Активация свободнорадикальной дестабилизации биомембран клеток крови в динамике гестации сочетается с прогрессирующим увеличением активности СОД и каталазы эритроцитов, содержания витамина Е в крови в первом, втором и начале третьего триместров беременности. Однако в течение указанных периодов (первый и второй триместры) гестации имеет место относительная недостаточность антиоксидантной системы крови, на что указывает снижение уровня общих сульфгидрильных групп крови и увеличение продуктов липопероксидации вплоть до второй половины третьего триместров беременности. Только перед родами (35 - 40 недель гестации) возникает максимальное увеличение активности СОД, каталазы, содержания витамин Е в крови, что препятствует избыточному накоплению продуктов перекисного окисления липидов в крови; при этом возрастает уровень SH-гругщ, возникает нормализация перекисши резистентности эритроцитов, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.
-
Изменения реологических свойств крови в динамике физиологической гестации, определяющие состояние микрогемодинамики не только в организме матери, но и в системе «мать - плацента — плод», закономерно связаны со сдвигами белкового спектра крови: прогрессирующими с начала первого триместра гестации гшюпротеинемией, гипоальбуминемией, диспротеинемией, возрастанием уровня сії -, а2- и р - глобулиновых фракцией крови, увеличением содержания фибриногена. Концентрация у - глобулинов в
крови практически не изменяется в первом и третьем триместрах, несколько возрастая лишь во втором триместре гестации.
7. В качестве дополнительных критериев оценки физиологического развития гестации могут быть использованы показатели вязкости цельной крови, сыворотки и плазмы крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, состояния процессов липопероксидации, антиоксидантной активности крови, уровня молекул средней массы, соотнесенные с различными триместрами беременности.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное исследование состояния реологических свойств крови, качественных и количественных изменений клеточного состава и белкового спектра периферической крови, интенсивности процессов липопероксидации и уровня активности антиоксидантной системы крови в каждом триместре физиологически протекающей беременности у первобеременных в активном репродуктивном периоде.
Полученные результаты позволили значительно расширить существующие представления о механизмах развития физиологической беременности, характере динамического взаимодействия реакций адаптации и дезадаптации на основе мониторинга показателей метаболического статуса и вязкостных свойств крови, качественных и количественных изменений ее клеточного состава.
Практическая значимость
Результаты диссертационного исследования существенно дополнили имеющиеся данные об изменении основных гомеостатических параметров в различные периоды физиологически протекающего гестационного процесса. На основании выявленных закономерностей адаптационных сдвигов в динамике гестационного периода определены новые критерии оценки физиологически протекающей беременности, которые сформулированы в виде алгоритма диагностики изменений гемореологических параметров, количественных и качественных показателей форменных элементов крови, метаболического статуса на протяжении всего гестационного периода в условиях нормы.
Полученные данные в дополнение к существующим нормативным принципам оценки характера течения беременности позволяют своевременно диагностировать наличие осложнений течения гестации и, соответственно, обеспечить их адекватную коррекцию и снижение риска перинатальной патологии.
Результаты исследования могут быть использованы в учебно - методической работе кафедр физиологии и акушерства и гинекологии медицинских вузов, а разработанный алгоритм диагностики изменений количественного и качественного состава периферической крови в динамике физиологического течения беременности нашел применение в работе врачей-интернов, ординаторов, практикующих акушеров - гинекологов и терапевтов.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов
Материалы работы доложены и представлены на межрегиональной научно -практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» YSRP - 2007 (Саратов, 2007); VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)» (Ярославль, 2007); ГХ Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Саратов, 2008); международной научно-практической интернет - конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований 2008» (Одесса, 2008);
VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); IV съезде акушеров - гинекологов России (Москва, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС — синдром. Современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008); 43-й всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2009); Ш региональном научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); международной научно-практической интернет-конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований 2008» (Одесса, 2010); ХШ Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2010); 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Физиология адаптации» (Волгоград, 2010).
Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, акушерства и гинекологии педиатрического факультета, акушерства и гинекологии лечебного факультета, патологической физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» в 2010 г.
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной физиологии, акушерства и гинекологии педиатрического факультета, акушерства и гинекологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава».
Предложенные в работе критерии оценки физиологического течения беременности апробированы и используются при динамическом наблюдении беременных в женской консультации МУЗ «Городская клиническая больница № 10» и в консультативно -диагностической поликлинике ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 355 отечественных и 205 иностранных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 29 рисунками.
