Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Анатомо-физиологический и биометрический подходы к конструированию искусственных окклюзионных поверхностей зубов в практике ортопедической стоматологии 12
1.2. Особенности биометрических характеристик рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов и методы их изучения 20
1.3. Физиологические закономерности адаптации пациентов к зубным протезам 24
ГЛАВА 2. Объект, алгоритм и методы исследования 31
2.1. Объект и этапы исследования 31
2.2.1. Оценка клинико-физиологического и стоматологического статуса 33
2.2.2. Оценка биометрических характеристик рельефа окклюзионных поверхностей зубов 36
2.2.3. Оценка функционального состояния жевательного звена
зубочелюстной системы 41
2.3. Оценка хронофизиологического статуса пациента 46
2.4. Методы статистической обработки данных 47
ГЛАВА 3. Функциональное взаимодействие окклюзионных поверхностей боковых зубов в соответствии с биометрическими характеристиками их рельефа у лиц с интактными зубными рядами при ортогнатическом прикусе 48
3.1. Определение биометрических характеристик рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов 48
3.2. Разработка системы компьютерного анализа биометрических характеристик окклюзионных контактов и околоконтактных зон антагонирующих зубов 59
3.3. Методика моделирования рельефа окклюзионных поверхностей несъемных зубных протезов с учетом биометрических характеристик 64
3.4. Методика оптимизации адаптации к несъемным зубным протезам с применением «периодонто-мускулярного» тренажера 67
ГЛАВА 4. Функциональная и хронофизиологическая организация элементов зубочелюстной системы человека как критерий адаптации 70
4.1. Стоматологический статус обследуемых 70
4.2. Функциональный статус обследуемых и его хроноструктура 70
4.3. Статическая характеристика и хронодинамика функциональных показателей элементов жевательного звена по параметрам гнатодинамометрии и интерференционной электромиографии 77
4.4. Статическая характеристика и хронодинамика функционального взаимодействия рельефов окклюзионных поверхностей боковых зубов-антагонистов 82
ГЛАВА 5. Лечение пациентов несъемными зубными протезами и сравнительная оценка индивидуально типологических и хронофизиологических подходов 91
5.1. Алгоритм лечения с последовательным включением учета индивидуально-типологических особенностей рельефа окклюзионных поверхностей, гнатотренинга и хронофактора 91
5.2. Сравнительная оценка физиологической эффективности используемых методов лечения 110
Заключение 115
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Особенности биометрических характеристик рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов и методы их изучения
- Оценка клинико-физиологического и стоматологического статуса
- Разработка системы компьютерного анализа биометрических характеристик окклюзионных контактов и околоконтактных зон антагонирующих зубов
- Статическая характеристика и хронодинамика функциональных показателей элементов жевательного звена по параметрам гнатодинамометрии и интерференционной электромиографии
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема адаптации пациентов к несъемным зубным протезам многогранна и остается до конца не изученной. Перспективным направлением в изучении адаптации к несъемным зубным протезам является хронофизиологический подход, с позиций которого адаптация представляет собой волнообразный процесс, имеющий четко выраженную ритмическую организацию (Комаров Ф.И., 2005; Агаджанян Н.А., Торшин В.П., 2007; Прохорова Э.М., 2010). Рядом исследований было установлено, что для каждого органа характерен промежуток времени, которому соответствует состояние повышенной активности (Халберг Ф. и соавт., 2007; Разумова С.Н., Аванесов A.M., 2007; Малолеткова А.А, 2009; Huang W. et al., 2011). Именно в этот период данный орган или система готова к наибольшему воздействию факторов внешней и внутренней среды (Фролов В.А. и соавт., 2007; Бойко В.В., 2009; Радыш И.В., 2009; Яунакайс Н.А, 2010). В связи с этим в последнее время широкое распространение получила хрономедицина (изучающая возможности применения хронобиологических данных для совершенствования профилактики, диагностики, повышения эффективности лечения заболеваний) и хронотерапия - применение хроноалгоритмов лекарственных средств, физиотерапевтических и других мероприятий в лечебном процессе (Садик С.А., 2002; Агаджанян Н.А., Краюшкин СИ., 2005; Бродский В.Я., 2007; Хильдебрандт Г., 2006; OhdoS.etal., 2010).
При ортопедическом лечении изменяются формы коронок зубов и, как следствие, изменяются окклюзионные взаимоотношения зубных рядов. Окклю-зионные взаимоотношения формируют основу функциональной деятельности зубочелюстной системы (ЗЧС), обеспечивая условия для функционирования жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава (Персии Л.С., 2011; АнтоникМ.М., 2011; Коннов В.В., 2011; MillsteinP., 2008).
Вопросы определения оптимальных окклюзионных взаимоотношений зубов-антагонистов в настоящее время остаются противоречивыми и имеются
значительные расхождения при определении биометрических характеристик окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов (Клинеберг И., Джагер Р., 2008; Carey, J.P., 2007). Одним из путей решения проблемы адаптации является учет индивидуально-типологических особенностей окклюзионных поверхностей зубов при их восстановлении (Андреев И.М., 2007; Ибрагимов Т.И., 2010; Лапина Н.В., 2011; Maruo Y., 2005; Ganzarolli S.M., 2002).
Существуют различные подходы к изготовлению искусственной окклюзи-онной поверхности несъемных зубных протезов (Ершов П.Э., 2010; Воронов В.М., 2010; Арутюнов С.Д., 2012; Edelhoff D., 2010). Однако, известные способы не всегда позволяют создавать оптимальные окклюзионные взаимоотношения и учитывать индивидуально-типологические биометрические особенности рельефа окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов. Важным при конструировании окклюзионных поверхностей несъемных зубных протезов является правильное распределение жевательной нагрузки (Шварц А.Д., 2002; Сулягина О.В., 2009; Головина Е.С., 2011; Данилина Т.Ф., 2011; Ермак Е.Ю., 2011), которое возможно посредством воспроизведения «характерных площадкок смыкания», «функциональных осей зубов» и «функциональных углов». Эти биометрические характеристики, по мнению авторов, являются базовыми для определения характера взаимоотношений зубов-антагонистов во время функции жевания (Миликевич В.Ю., 1998; Шемонаев В.И., 2012).
Таким образом, физиологическое обоснование ортопедического лечения несъемными зубными протезами является актуальным и позволяет точнее воссоздать оптимальные окклюзионные взаимоотношения зубов и существенно улучшить результаты лечения несъемными зубными протезами.
Цель исследования
Повысить качество ортопедического лечения пациентов несъемными зубными протезами путем учета закономерностей ритмической организации зубо-челюстной системы человека и восстановления индивидуально-типологических особенностей рельефа окклюзионных поверхностей зубов.
Задачи исследования
-
Разработать комплекс исследований для определения индивидуально-типологических характеристик функционального взаимодействия рельефов окклюзионных поверхностей боковых зубов.
-
Определить индивидуально-типологические особенности рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов у лиц в возрасте 18-35 лет при ортог-натическом прикусе и их взаимодействие.
-
Определить взаимосвязь хронофизиологической организации функционального взаимодействия рельефов окклюзионных поверхностей боковых зубов и параметров жевательного звена зубочелюстной системы человека.
-
Установить взаимосвязь параметров жевательного звена зубочелюстной системы с околосуточной ритмикой функционального состояния организма.
-
Разработать и апробировать в клинике алгоритм лечения пациентов несъемными зубными протезами с учетом хронопрофиля пациента и индивидуально-типологических особенностей рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов.
Научная новизна
Впервые установлены индивидуально-типологические особенности рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов и разработан биометрический комплекс для определения характеристик окклюзионных контактов и околоконтактных зон антагонирующих зубов (Патент на изобретение № 2286114). Определены показатели устойчивой динамической зависимости окклюзионных взаимоотношений рельефов окклюзионных поверхностей зубов и функционального состояния организма. Разработана методика тренировки периодонто-мышечного комплекса с учетом хронопрофиля функционального состояния организма человека (Патент на полезную модель № 119607). Впервые предложен новый способ ортопедического лечения несъемными зубными протезами с учетом индивидуально-типологических особенностей рельефа окклюзионных поверхностей зубов и хронопрофиля пациента.
Практическая значимость результатов исследования
Определены индивидуально-типологические особенности рельефа окклюзион-ных поверхностей боковых зубов, позволяющие создавать оптимальные окклюзионные взаимоотношения зубов-антагонистов при лечении пациентов несъемными зубными протезами. Разработана методика восстановления и оценки рельефа окклюзионных поверхностей несъемных зубных протезов по индивидуально-типологическим параметрам. Составлен алгоритм ведения стоматологического пациента в период лечения несъемными зубными протезами с учетом его хронопрофиля и индивидуально-типологических особенностей рельефа окклюзионных поверхностей зубов.
Исследования выполнены при поддержке гранта в рамках Федеральной Программы «Участник молодёжного научно-инновационного конкурса» (проект № 12616, договор № 2 от 24.05.2010).
Положения, выносимые на защиту
-
Индивидуально-типологическими особенностями функционального взаимодействия рельефов окклюзионных поверхностей зубов являются биометрические характеристики окклюзионных контактов и околоконтактных зон.
-
При ортопедическом лечении несъемными зубными протезами учет комплекса показателей хронодинамики вегетативных характеристик, элементов жевательного звена и хроноструктуры окклюзионных взаимоотношений зубов повышает эффективность лечения и оптимизирует течение адаптационного процесса.
-
Применение хронопрофилактического метода на этапах ортопедического лечения пациентов несъемными зубными протезами позволяет снизить уровень эмоционального стресса на стоматологическом приеме.
Апробация работы и публикации
Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, доложены и обсуждены на 56-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолгГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2009); международной конференции «Информационные технологии и компьютерные системы для медицины» (Маврикий, 2011); научно-практической кон-
ференции «Стоматология XXI - эстафета поколений» (Москва, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Волгоград, 2012).
Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, патологической физиологии Волгоградского государственного медицинского университета 7 февраля 2013 года.
Основные положения диссертации отражены в 14 научных работах, 3 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. По результатам исследования получены 3 патента и 1 справка о приоритете на изобретение, 6 рационализаторских предложений.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственно медицинского университета. Практические рекомендации используются в работе ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника» №3 г.Волгоград, ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника» г.Волгоград.
Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и организации исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 47 рисунками. Список литературы содержит 175 источников отечественных и 61 - зарубежных авторов.
Особенности биометрических характеристик рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов и методы их изучения
Некоторые авторы выступают за индивидуальный подход (Ершов П.Э., 2007) при создании окклюзионной поверхности и считают особенно важным восстановление оптимальных соотношений бугров и бороздок зубов-антагонистов, а также фасеток стирания. Методика индивидуального моделирования окклюзионной поверхности несъемных зубных протезов состоит из нескольких этапов и осуществляется следующим образом. Сначала определяют положения бугорков верхних и нижних зубов. Для этого отмечают линии, соединяющие бугорки соседних зубов. Через вершины бугров проводят линии на вестибулярную и оральную поверхности перпендикулярные предыдущим, тем самым показывая расположения будущих бугров. Затем моделируют конуса таким образом, чтобы в положении центральной окклюзии конуса щечных бугорков зубов нижней челюсти располагались между конусами бугорков верхних зубов, при переходе из центральной окклюзии в боковую они не должны мешать друг другу- При этом щечные конусы бугорков верхних зубов у основания имеют меньший диаметр, чем небные и близко расположены к щечной поверхности. Далее проводят установку восковых конусов небных бугорков верхних зубов и язычных бугорков нижних зубов. Затем приступают к моделированию скатов бугорков верхних и нижних зубов, проводят контрольные боковые движения в артикуляторе. На завершающем этапе моделируют фасетки стирания и восстанавливают углы дивергенции скатов бугорков боковых зубов с учетом возрастной архитек-троники жевательной поверхности и преимущественной стороны жевания.
Разработана методика формирования жевательной поверхности мосто-видных протезов с предварительным подъемом их высоты на 1,5-2,5 мм и последующей коррекцией ее до нормы в артикуляторе (Scheider R. L., Walker R. М., 1981). Для восстановления окклюзионной поверхности у пациентов с частичным отсутствием зубов разработана методика выравнивания зубных рядов и формирования окклюзионной поверхности по функционально оформленным сферическим поверхностям восковых окклюзионных валиков. При восстановлении окклюзионной поверхности зубов по предлагаемой методике удается получить плавные, скользящие контакты зубов при движении нижней челюсти без дополнительного значительного пришлифовывания искусственных зубных протезов в полости рта (Суздальницкий Б.Э., 1988). Предложена методика восстановления окклюзионной поверхности зубных рядов несъемными конструкциями протезов, которая заключается в том, что на этапе предварительного лечения использовались временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, жевательная поверхность которых моделировалась в соответствии с индивидуальной окклюзионной плоскостью, определенной методом притирающихся воско-абразивных валиков. В процессе пользования на окклюзионной поверхности временных конструкций появлялись фасетки стирания, соответствующие индивидуальным особенностям движений нижней челюсти пациента. После адаптации пациентов к временным протезам методом копирования воспроизводили сформированный индивидуальный рельеф жевательной поверхности в постоянных несъемных протезах (Абдулов И.И. 1991).
Другие авторы решают этот проблему с помощью эстетического и художественного подхода, основываясь на общих морфологических закономерностями строения зубов (Дмитриенко СВ., 2000; Ветчинкин А.В., 2005; Ломиашвили Л.М., Погадаев Д.В., 2004).
Исследования Ветчинкина А.В. показали, что система формообразования зубов подчиняется общим законам формообразования материального мира, созданным самой природой. Основными из них являются закон конусов, закон логарифмической спирали и закон дифференциации формы. Способ моделирования зубов включает формирование объема зуба путем соединения между собой предварительно выявленных контрольных точек, по контрольным точкам строится модуль из двух противоположно направленных конусов и вписанных в каждый из них двух пульсирующих логарифмических спиралей, при этом вершина первого конуса размещена в центре основания второго конуса, высота первого конуса равна высоте коронки, а второго -длине зуба, а объем зуба формируют путем соединения точек пересечения указанных фигур внутри модуля. Кроме того, при моделировании двухкорне-вых зубов по контрольным точкам строят два модуля из двух противоположно направленных конусов и вписанных в каждый из них двух логарифмических спиралей, причем второй модуль смещен относительно первого по горизонтали на радиус основания конуса, а объем зуба формируют путем соединения точек пересечения указанных фигур внутри двух модулей.
Существует способ моделирования окклюзионной поверхности зубов с учетом окклюзионных движений нижней челюсти (Polz М.,1987; Schulz D.,1992). Способ основан на биомеханической концепции «окклюзионного компаса», который используется для облегчения воспроизведения движения бугорков по противолежащим фиссурам и краевым ямкам. В центральной окклюзии рекомендуется создавать точечные контакты скатов бугорков или контакты вершин бугорков с ямками по типу «свободной центральной окклюзии». «Окклюзионный компас» отмечается на зубе, где будет производиться моделирование; центр его расположен в области центральной фиссу-ры. На нижних молярах переднее движение направлено назад; движение в рабочую сторону перпендикулярно переднему движению и проходит между язычными бугорками; движение в балансирующую сторону происходит под углом 45 относительно переднего движения между средним и дистальным щечными бугорками. На верхних молярах линии «окклюзионного компаса» -зеркальное изображение таковых на нижних молярах. Бугорки всех зубов не должны быть расположены на линиях «окклюзионного компаса». Предусматриваются моделировка площадки вокруг центра «компаса» и возможность беспрепятственного скольжения бугорков по противолежащим фиссурам и краевым ямкам, что особенно важно при групповых контактах жевательных зубов в боковых окклюзиях.
Оценка клинико-физиологического и стоматологического статуса
Для определения хронопрофиля обследуемым было предложено ответить на вопросы теста Остберга (Комаров Ф.И., 2002), по результатам которого возможно выделить следующие хронотипы: четко выраженный утренний тип, слабо выраженный утренний тип, аритмичный тип, слабо выраженный вечерний тип, четко выраженный вечерний тип. Обследуемому предлагалось выбрать один из вариантов ответа на каждый вопрос теста Остберга. Далее по сумме баллов определялся индивидуальный хронотип: свыше 92 -четко выраженный утренний тип; 77-91 - слабо выраженный утренний тип; 58-76 - аритмичный тип; 42-57 - слабо выраженный вечерний тип; ниже 41 -четко выраженный вечерний тип.
Хронофизиологические исследования проводились по следующему алгоритму: обследуемым давались рекомендации по соблюдению в период исследования обычного распорядка с привычным режимом питания и длительностью сна. Интервал между серией исследований составлял 2 или 4 часа в зависимости от исследования. Учитывая время приема пациентов в большинстве стоматологических учреждений, для проведения исследований был выбран промежуток времени с 8 до 20 часов. Таким образом, температура тела, артериальное давление и частота сердечных сокращений регистрировались в 8, 10, 12, 14, 16, 18 и 20 часов. Оценка площади характерных окклюзионных контактов и околоконтактных зон и жевательная эффективность, гнатодина-мометрия, проводилась 4 раза: в 8, 12, 16 и 20 часов.
Для получения достоверных результатов, следуя методике Ф.И.Комарова (1989), суточные колебания исследуемых параметров повторно изучались в течение трех последовательных суток, затем показатели по каждой временной точке измерения усреднялись.
Результаты исследований заносились в базу данных персонального компьютера Pentium, что давало возможность многократного обращения к полученному цифровому материалу. Статистический анализ проводился поэтапно с помощью программного пакета «STATISTICA 6.0». Статистический анализ полученных в результате лечения данных проводили с использованием рангового критерия Краскела-Уоллиса (приложение). Вычислялась средняя арифметическая величина (М) и стандартная ошибка средней арифметической (ш). Проверка достоверности различий осуществлялась по критерию Стьюдента (і). Проводился корреляционный анализ по Спирмену (Сабанов В.И., 1996; Боровиков В.П., 1998; Герасимов А.Н., 2007). Параметры биоритмов были рассчитаны с помощью компьютерной программы «Cosinor v2.5 for Excel 2000/XP/2003» (Шереметьев C.H., 1998-2006). В программе реализован математический алгоритм И.П. Емельянова (1976), основой которого служит «Косинор - анализ», подробно описанный F. Halberg (1969).
Во время жевания осуществляется «взаимоотношение» зубных рядов верхней и нижней челюстей, при этом в положении центральной окклюзии происходит четкое позиционирование рельефов окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов, которое определяется характерными окклюзионными контактами. Характерные окклюзионные контакты в свою очередь определяют положение функциональной оси зуба и функциональный угол, образуемый между осями зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии (Миликевич В.Ю., Жуле-нев Е.П., Шемонаев В.И., 1997). Таким образом, рельеф окклюзионой поверхности играет роль в восприятии и передаче жевательного давления и, в связи с этим, локализация характерных окклюзионных контактов и функциональные оси зубов являются важными составляющими биометрических характеристик рельефов окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов
При изучении биометрических характеристик рельефов окклюзионных поверхностей зубов возникла необходимость в получении идентичных между собой и ориентированных относительно основных плоскостей черепа пар гипсовых моделей челюстей. Для получения слепков использовали методику, разработанную В. Ю. Миликевичем с соавт. (1982) в нашей модификации (рационализаторское предложение № 16 05.05.2009 «Устройство для ориентации слепка относительно камперовской плоскости») (рис 3.1). С использованием данного метода получали слепок верхней челюсти. Слепок нижней челюсти получали традиционным способом. Затем приступали к отливке гипсовых моделей.
Разработка системы компьютерного анализа биометрических характеристик окклюзионных контактов и околоконтактных зон антагонирующих зубов
Для каждой пары антагонирующих зубов выделялись окклюзионные контакты и околоконтактные зоны по величине толщины межокклюзионного пространства, определяющие форму окклюзионных поверхностей, обеспечивающих восстановление рельефа окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов.
Полученная совокупность периметров окклюзионных контактов и околоконтактных зон плоскостями Б1, Б2 ... Бп с учетом толщин срезов, соответствующих геометрической плоскости окклюзии, формируемой по трем характерным точкам контактов, обеспечивает получение площади плоских сечений, образующих рельеф окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов, что позволяет точно определять плотность смыкания зубов антагонистов в положении центральной окклюзии в соответствии с заданной метрической моделью.
Описанный выше способ осуществлялся в следующей последовательности. Для выявления окклюзионных контактов предварительно получали в полости рта окклюзограмму контактных точек зубов. В качестве материала для регистрации окклюзионных контактов использовали «Воск базисный - 02» (ТУ 64-2-211-77, АО «Стома» Украина, г.Харьков) в виде пластины розового цвета размерами 170x80x1,8 мм, цвет и оптические свойства которого дают возможность получения точной тарировки толщины пластины по изменениям в соответствии с окклюзионными поверхностями и получение цветовых характеристик по разновидности толщин на полученном отпечатке рельефа окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов. Для придания жесткости восковую пластину закрепляли на проволочном каркасе, изогнутом по форме зубного ряда, затем подогревали на водяной бане до температуры полости рта 36-37С, обеспечивая получение легкодеформируемого отпечатка окклюзионной поверхности антагонирующих зубов. Каркас с пластиной вводили в полость рта и позиционировали его относительно зубного ряда верхней челюсти, затем пациент смыкал зубы с максимальным усилием в положении центральной окклюзии, при котором возможно максимальное сокращение жевательной мускулатуры. Полученную ок-клюзограмму выводили из полости рта, охлаждали и получали фиксированный отпечаток окклюзионных поверхностей и окклюзионных контактов антагонирующих зубов.
Дальнейшие операции по определению и изучению окклюзионных контактов антагонирующих зубов проводили вне полости рта, без участия пациента.
Для получения фиксированного отпечатка рельефа окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов получали растровое изображение поверхности смыкания в режиме RGB (Red, Green, Blue). Полученное растровое изображение поверхности смыкания характеризует характерные точки окклюзионных контактов и околоконтактные зоны каждой пары антагонирующих зубов, что позволяет определять характеристики окклюзионных контактов и околоконтактных зон.
Затем изготавливали эталоны материала окклюзограммы из «Воска базисного - 02» с определенной толщиной от 0 до 1,5 мм с шагом измерения AZ=0,25MM С помощью измерительных плиток Иогансона (паспорт МКБ 00.000 ПС), обеспечивающих точность размеров до 0,01мм. Эталоны должны иметь однотипные размеры и базовые отверстия для закрепления в устройстве для получения растровых изображений окклюзограмм. В зависимости от толщин материала эталонов получали соответствующие значения 0,25; 1,5 мм в виде цветовых характеристик, образующих диагностическую шкалу цветности при определении окклюзионных контактов и околоконтактных зон, полученных на растровом изображении окклюзограммы. Была предложена диагностическая шкала соответствия толщины окклюзограммы и цветовых характеристик участков оккюзо-граммы, что позволяет оценивать рельеф окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов по окклюзограмме.
В зависимости от толщины материала эталонов определялись значения яркости и цветового тона растрового изображения каждого из эталонов с заданной толщиной. Замер яркости и цветовых тонов эталонов производился для получения последовательности цветовых характеристик в зависимости от толщины материала. Начальной точкой диагностической шкалы являлось значение яркости и цветового тона изображения фона фотометра в режиме RGB (R = 255, G = 255, В = 255). Второй точкой диагностической шкалы цветности выбиралось значение RGB изображения эталона толщиной 0,25 мм, третьей - 1,5 мм, что соответствовало выбранным эталонам измерения. На диагностической шкале цветности выбирали участок, характеризующий заданную толщину материала окклюзограммы по значениям RGB. В соответствии с ним на растровом изображении окклюзограммы выделяли и маркировали по цвету точки, образующие периметры окклюзионных контактов (цвет синий) и околоконтактных зон с межокклюзион-ным пространством 0,25 мм - цвет зеленый; 1,5 мм - цвет желтый. В соответствии периметрам определяли количественные характеристики площадей характерных окклюзионных контактов и околоконтактных зон (рис. 3.6), и получали биометрические характеристики рельефов окклюзионных поверхностей каждой пары антагонирующих зубов для каждого пациента.
На представленную методику и алгоритм получен Патент №2286114 от 27.10.2006 «Способ определения окклюзионных контактов антагонирующих зубов» и разработана «Программа для измерения площадей окклюзионных контактов по растровому изображению» № 2012610639, от 10.01.2012, которая позволяет работать с растровым изображением окклюзограммы и изучать цветовые характеристик эталонов толщины материала окклюзограмм. Рис.3.6. Пример растрового изображения окклюзограммы и фрагмента поверхности смыкания с маркируемыми участками окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов (окклюзионные контакты - синий; околоконтактные зоны с межокклюзионным пространством 0,25 мм - зеленый, 1,5 мм - желтый).
Таким образом, рельеф окклюзионной поверхности зуба можно представить в виде окклюзионных контактов и околоконтактных зон с различной толщиной межокклюзионного пространства, соотношение которых собственно и будет характеризовать «выраженность» или «сглаженность» рельефа. Установлено, что «сглаженный» рельеф окклюзионной поверхности (РОП I типа) характеризуется превалированием суммарной площади околоконтактных зон с толщиной 0,25 мм (So,25) наД площадью околоконтактных зон с толщиной 1,5 мм (S ). При более «выраженном» рельефе (РОП II типа) наблюдается обратная зависимость - Si больше So,25. Важно отметить, что не было обнаружено достоверных различий в локализации окклюзионных контактов и суммарной площади околоконтактных зон с толщиной 1,5 мм у лиц с РОП I типа и РОП II типа. Данные представлены на рис. 3.7.
Статическая характеристика и хронодинамика функциональных показателей элементов жевательного звена по параметрам гнатодинамометрии и интерференционной электромиографии
Для оценки эффективности предлагаемых клинико-физиологических и технологических этапов в клинике было проведено лечение пациентов с частичным отсутствием зубов и патологией твердых тканей зубов, которые обратились на кафедру ортопедической стоматологии ВолгГМУ для протезирования.
Для этой цели была сформирована однородная группа лиц со сходным уровнем стоматологического здоровья. В исследовании принимали участие пациенты с включенными дефектами зубных рядов протяженностью не более двух зубов в боковых отделах, патологией твердых тканей боковых зубов.
Всем пациентам было предложено тестирование по опроснику «Прогноз адаптации к ортопедическим конструкциям» (Михальченко Д.В., 1999), по результатам которого было отобрано 80 человек в возрасте от 18 до 35 лет с удовлетворительным прогнозом адаптации (42 женщины и 38 мужчин). Данная группа рассматривалась при анализе без учета половой принадлежности (возможность такого объединения обоснована в главе 4 настоящего исследования).
На начальном этапе также оценивалось функциональное состояние организма пациентов в выделенных группах. Как следует из полученных данных, обследуемые лица не имели отягощенного анамнеза. Кроме того, группы были однородны по изучаемым показателям вегетативной нервной системы. Так в целом для группы, среднесуточные значения по изучаемым критериям составили: для показателя САД - 124,3 ± 2,58 мм.рт.ст.; ДАД - 78,1 ±0,55 мм.рт.ст.; ЧСС - 72,6 ± 2,75 уд/мин.; температура тела 36,6 ± 0,02 С. Для определения хронотипа лиц, находящихся на лечении мы проводили их те стирование с помощью опросника Остберга, по результатам которого были выбраны лица, имеющие наиболее распространенный в популяции хронотип - «дневной».
Таким образом были сформированы четыре однородные группы пациентов с «дневным» хронотипом. В первую группу вошли 9 мужчин и 11 женщин, во вторую группу - 9 мужчин и 9 женщин, в третью - 10 мужчин и 11 женщин, а в четвертую - 10 мужчин и 11 женщин. Первая группа, в которой стоматологическое ортопедическое лечение проводили традиционно, была контрольной. Особенностью лечения пациентов второй группы было то, что несъемные зубные протезы изготавливали с учетом индивидуально-типологических особенностей рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов. Лечение пациентов третьей группы проводили аналогично второй, отличие состояло в том, что в течение 14 дней пациенты пользовались «периодонто-мускулярным» тренажером. Пациентам четвертой группы несъемные зубные протезы изготавливали с учетом индивидуально-типологических особенностей рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов, однако все ортопедические стоматологические манипуляции и тренировка с использованием «периодонто-мускулярного» тренажера проводили в часы оптимальных значений адаптационных критериев. Лечение пациентов всех групп проводилось в 6 посещений в течение 28-30 дней, что соответствует стандартам оказания медицинской помощи при частичном отсутствии зубов (ГОСТ 52600.7 от 28 декабря 2008 года) и патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных «Кариес зубов» от 17 октября 2006 года). Традиционным этапам лечения предшествовало обследование пациентов до начала стоматологических манипуляций. Оценку адаптации к изготавливаемым зубным протезам и контроль эффективности проведенного лечения проводили по результатам исследования следующих показателей: ЧСС, САД, площади ОК и ОКЗ, определение положения осей зубов и функционального угла между ними, амплитуды ЭМГ, показателей ГДМ, жевательной эффективности, определение коэффициента дизадап-тации (КДА). Важнейшей частью проводимой терапии являлось исследование биометрических характеристик рельефов окклюзионных поверхностей антагонирую-щих зубов на клинических и лабораторных этапах лечения. С этой целью изготавливали диагностические, рабочие и контрольные модели челюстей по предложенной нами методике; проводили окклюзографию с помощью восковой ок-клюзограммы (Глава 3). Выявляли характерные окклюзионные контакты, определяли положение функциональных осей боковых зубов и величины функциональных углов антагонирующих зубов, околоконтактные зоны.
Для иллюстрации лечения пациентов первой группы приводим клинический пример. Пациент Д., 30 лет направлен в клинику ортопедической стоматологии ВолгГМУ. Жалоб не предъявлял. Объективно: ортогнатиче-ский прикус; на 47 зубе пломба (ИРОПЗ - 0,6), краевое прилегание удовлетворительное.
Рентгенологически: 47 зубы депульпирован, корневые каналы запломбированы до верхушек, в дистальном канале установлен анкерный штифт на 2/3 длины корня, в периапикальных тканях изменений нет.
До лечения КДА не определялся. В первое посещение под анестезией препарировали 47 зуб под цельнокерамическую коронку, проводили ретракцию десневого края, снимали уточненный оттиск силиконовой массой «Speedex» (Coltene, Швейцария) для изготовления провизорной коронки из композита лабораторным способом, определяли цвет зубов для временной конструкции. В завершении этого этапа изготавливали провизорную коронку из материала «Snap» (Parkell, Inc., США) клиническим методом. Затем в зу-ботехнической лаборатории получали рабочие модели челюстей по описан ной ранее методике и устанавливали их в артикулятор с помощью лицевой дуги в положении центральной окклюзии. Во второе посещение на 2-3 день лечения никаких стоматологических манипуляций не выполняли, проводили обследование.
В третье посещение на 7 день лечения снимали уточненные оттиски, получали рабочие модели челюстей по описанной ранее методике, определяли цвет зубов для постоянной конструкции. Затем обе модели устанавливали в артикулятор с помощью лицевой дуги в положении центральной окклюзии.
В четвертое посещение на 12 день лечения проводили припасовку искусственной коронки на 47 зуб. Обследование пациента не проводили.
В пятое посещение на 14 день лечения проводили временную фиксацию цельнокерамической коронки на 47 зуб. Проводили обследование.
В шестое посещение на 28-30 день лечения проводили постоянную фиксацию цельнокерамичекой коронки на 47 зуб и обследование, снимали оттиски, отливали контрольные модели (по предложенной нами методике).
![Анатомо-клиническое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани [Электронный ресурс]](/i/i/4501/189711.png "Анатомо-клиническое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани [Электронный ресурс] Старостина Светлана Викторовна")
