Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Сосудистая система тазобедренного сустава на этапах ее становления в зародышевый и предлодный периоды онтогенеза чеоловека 9
1.2. Кровоснабжение тазобедренного сустава у плодов, новорожденных в норме и при дисплазии тазобедренного сустава 26
Глава II. Материалы и методы исследования 39
Глава III. Результаты собственных исследований 45
3.1. Кровоснабжение тазобедренного сустава в зародышевый, предплодный и плодный периоды онтогенеза 45
3.2. Кровоснабжение тазобедренного сустава у недоношенных детей и новорожденных 83
3.3. Кровоснабжение тазобедренного сустава при его дисплазии 106
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 122
Литература 125
- Сосудистая система тазобедренного сустава на этапах ее становления в зародышевый и предлодный периоды онтогенеза чеоловека
- Кровоснабжение тазобедренного сустава у плодов, новорожденных в норме и при дисплазии тазобедренного сустава
- Кровоснабжение тазобедренного сустава в зародышевый, предплодный и плодный периоды онтогенеза
- Кровоснабжение тазобедренного сустава у недоношенных детей и новорожденных
Введение к работе
Актуальность исследования. Вопрос об источниках кровоснабжении тазобедренного сустава постоянно находится в центре внимания, как анатомов, гистологов, эмбриологов, так и практических врачей, сталкивающихся с ортопедической, травматологической, врожденной или иной патологией данного сустава. К настоящему времени сравнительно подробно изучены морфологические особенности крупных ветвей систем внутренней и наружной подвздошных артерий, в частности, бедренной.
У различных авторов (Маркевич А.В., 1969; Дольницкий О.В., Радомский А.А., 1987, Дольницкий О.В. с соавт., 1989; Fritsch Н., Hegemann L., 1991; Jedral Т., Anyzewski P., Ciszek В., 1996; Stucker R., Huter Т., 1996; Gasse H., Godynicki S., Engelke E., Waibl H. 1999; Robben S.G., Lequin M.H., Hop W.C., 2000) приводятся данные о вариабельности запирательной, верхней и нижней ягодичных артерий, описаны их топографические особенности, роль каждой из артерий в кровоснабжении тазобедренного сустава.
Сложность структуры артериальной сети тазобедренного сустава определяется большим числом постоянных и непостоянных внеорганных и внутриорганных анастомозов (Долго-Сабуров Б.А., 1956; Маркевич А.В., 1969).
Однако, в имеющихся работах по кровоснабжению тазобедренного сустава (Николаев Ф.Д., 1953; Романов П.А., 1967), источники суставных артерий, их топография и особенности ветвления описываются противоречиво, причем отсутствие общепринятых наименований суставных ветвей затрудняет сопоставление полученных авторами данных.
Несмотря на то, что J.L.Bado (1961) писал: "тазобедренный сустав - это есть нераздельная анатомическая и функциональная эволюционная единица и нельзя рассматривать одну из ее частей, не принимая во внимание другой", в исследованиях по внутриорганным сосудам элементов сустава (Ансеров Н.И., 1928; Привес М.Г., 1938; Tucker F.R., 1949) отсутствуют данные о капиллярном русле, пространственном распределении сосудов и взаимоотношениях мелких артерий головки и шейки бедра.
Рабкиным С. Я. (1957) изучены некоторые возрастные особенности внутрикостного кровоснабжения тазобедренного сустава, выявлены перфорирующие ростковый хрящ сосуды головки и шейки бедра. Однако автором рассматривается только период внутриутробного развития с б месяцев, периоды новорожденности и раннего детства.
Искусственное выделение сосудов отдельных элементов тазобедренного сустава, противоречивые данные, полученные при изучении его кровеносного русла, не позволяют сформировать законченное представление о кровоснабжении сустава, как единого целого.
Некоторые аспекты кровоснабжения тазобедренного сустава изучены недостаточно. Так, например, до настоящего времени отсутствует систематическое описание суставных ветвей основных сосудов тазобедренного сустава (латеральной и медиальной окружающих шейку бедра, запирательной и ягодичных артерий). Авторы, указывая на участие этих артерий в кровоснабжении сустава, не приводят данных об анатомии отходящих к суставу ветвей, вариантах их начала, хода и ветвления. Остается малоизученными как внеорганные, так и внутриорганные сосуды, их развитие на ранних стадиях эмбриогенеза, у предплодов, плодов и новорож-денных. Отсутствует или противоречиво описывается количественная характеристика вариантов начала окружающих шейку бедра и запирательной артерий.
До сих пор остается в силе высказывание Долго-Сабурова В.А. (I960) о том, что становление внутриорганного сосудистого русла в эмбриональном периоде практически не изучено. Аналогичного мнения о формировании микроциркуляторных систем в процессе пренатального морфогенеза придерживаются Куприянов В.В. (1969); Тихомиров А.Н., Куликов В.В., (1972).
Данное исследование в определенной степени пытается ответить на эти вопросы.
Цель исследования: изучить особенности кровоснабжения тазобедренного сустава человека на этапах пренатального и раннего постнатального онтогенеза. Задачи исследования:
Изучить формирование сосудистого русла тазобедренного сустава человека в зародышевый период онтогенеза.
Определить основные источники кровоснабжения тазобедренного сустава человека на этапах пренатального онтогенеза и в период новорожденности.
3. Выявить особенности кровоснабжения тазобедренного сустава недоношенных детей и новорожденных при дис- плазии тазобедренного сустава.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Получены данные о том, что признаки дефинитивного строения сосудистого русла тазобедреного сустава выявляются на стадии 12-13 недель внутриутробного развития. На данных стадиях намечаются варианты источников кровоснабжения тазо-бедренного сустава. К концу плодного периода сосуды связки головки бедра проникают в хрящевой матрикс головки бедренной кости на незначительную глубину. Наиболее интенсивное формирование и усложнение струк-туры сосудистого русла сустава происходит в плодный период развития. У плодов и новорожденных синовиальные ворсинки капсулы сустава не сформированы. Сосудистое русло синовиальной оболочки представлено трехмерной сетью. Выявлен локальный полиморфизм сосудистой сети фиброзного и синовиального слоев капсулы сустава, связочного аппарата и артерии, которые их формируют. Впервые описаны особенности кровоснабжения тазобед-ренного сустава у недоношенных детей и новорожденных при его дисплазии.
Научно-практическая значимость работы. Выявленные этапы формирования сосудистого русла тазобедренного сустава найдут свое применение в понимании механизмов формирования изменений элементов сустава при дисплазии тазобедренного сустава у недоношенных детей и новорожденных. Полученные данные могут быть использованы для разработки рациональной терапии при дисплазии тазобедренного сустава, дистрофических процессов, некрозов головки бедра.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии и эмбриологии с цитологией Астраханской медицинской академии, кафедре анатомии человека Дагестанской медицинской академии.
Внедрение результатов в практику..
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, травматологии и орто-педии, гистологии и эмбриологии с цитологией Астраханской государственной медицинской академии, анатомии человека Дагестанской медицинской академии.
По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.
Основные положения диссертации обсуждены на международной конференции, посвященной 100 летию со дня рождения профессора Поповой-Латкиной Н.В. (Астрахань, 1996), международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 2000), Научно-практической конференции, посвященной 70-летию Ханты-Мансийского автономного округа (Нягань, 2000), заседаниях Астраханского отделения ВрНО АГЭ, в журнале "Вестник проблем биологии и медицины" (Полтава, 2003) .
Основные положения, выносимые на защиту; 1. Сосудистая сеть тазобедренного сустава человека в пренатальном .периоде онтогенеза формируется рано (с 4,5 недель) и последовательно проходит ряд стадий: сосудистых лакун с межмезенхимными щелями; врастания сосудов в сустав и формирования первичной сети; дальнейшего усложнения и нарастания мощности сосудистого русла.
Интенсивное развитие сосудистой системы сустава начинается с момента включения двигательной активности плода.
Сосудистое русло тазобедренного сустава у плодов человека с пятого месяца внутриутробного развития представляется сформированным по источникам, ходу суставных артерий, особенностям их ветвления и зонам распределения в элементах сустава.
К числу главных источников кровоснабжения тазобедренного сустава относятся медиальная и латеральная окружающие шейку бедра артерии, запирательная артерия; дополнительно в питании сустава принимают участие верхняя и нижняя ягодичные, внутренняя срамная артерии.
При дисплазии тазобедреного сустава выявлено снижение плотности сосудистого русла в верхнедорзальном квадранте капсулы тазобедренного сустава.
Сосудистая система тазобедренного сустава на этапах ее становления в зародышевый и предлодный периоды онтогенеза чеоловека
Первая работа, посвященая васкуляризации тазобедренного сустава человека, появилась в русском журнале "Хирургия" в 1902 году (Саввин В.Н., 1902).
Необходимо отметить, что от состояния циркуляторного русла тазобедренного сустава во многом зависит течение и исход патологических процессов в данном суставе. Этим обусловлено большое число работ, посвященных кровоснабжению тазобедренного сустава в норме и патологии (Арипов У.А., 1952; Картавин В.А., 1956; Рабкин С.Я., 1957; Маркевич А.В., 1969; Шадров В.В., 1969; Кучерова В.П. с соавт., 1969; Мавиев Б.О. с соавт., 1985; Картвелишвили Е.И. с соавт., 1986; Соболев И.П., Машков В.М., 1986; Дольницкий О. В. с соавт., 1989; Самчуков М.Л., Смирнова И.Л., 1989; Mallet Т., 1988; Rosset Ph., Castaing J., 1988; Sayers R.D., 1988; Fritsch H., Hegemann L., 1991; Schwarcz Т.Н. et al., 1991; Byrd J.W., Pappas J.N., Pedley M.J., 1995; Jedral Т., Anyzewski P., Ciszek В., 1996; Stucker R., Huter Т., Haberstroh J., 1996; Gasse H., Engelke H., 1999; Robben S.G., Lequin M.H., Hop W.C., 2000).
С другой стороны, работы Асфандиярова Р.И., Лазько А.Е., Ростковой Е.Е. (1990), Massie W. (1951), Trueta J., Amato V. (1960), Wilkinson J., Carter C. (1960) свидетельствуют о чрезвычайно важной роли кровоснабжения в процессе развития сустава.
К сожалению, лишь в единичных исследованиях (Попова-Латкина Н.В., 1969; Асфандияров Р.И., 1973; Andersen Н., 1962; Jerdal Т., Anyzewski P., Ciszek В. 1996) представлены данные о становлении циркуляторнои системы конечностей, в том числе и тазобедренного сустава, в эмбриональном, предплодном, плодном периодах онтогенеза человека.
Подавляющее большинство работ посвящено изучению артериальной и венозной системы сустава в позднем плодном периоде (Маркевич А.В., 1969; Шадров В.В., 1969; Trueta J., 1957; Ulloa J., 1962).
Каждый сустав человеческого тела, и его элементы в онтогенезе проходят периоды усиленных морфологических преобразований (Беркгаут К.Ф., 1954; Лазько А.Е., Росткова Е.Е., 1991; Габбасов А.Г. с соавт., 1997; Вагапова В.Ш., 1999; Gardner Е., 1956; Laurenson L., 1964).
Формирование скелета на ранних стадиях эмбриогенеза человека происходит из мезенхимальных зачатков (Беркгаут К.Ф., 1954; Лазько А.Е., 1984, 1985; Gardner E.D., 1956; Laurenson R.D., 1964, Stanek I., 1977). Впервые зоны уплотнения мезенхимы в области будущей нижней конечности им удалось выявить у зародышей 7-8 мм (5 недель). Эти зоны, с нечетко отграниченными контурами, расположены у основания и в центре закладки конечности.
На этом этапе развития, по данным Поповой-Латкиной Н.В. (1969), Асфандиярова Р.И. (1974), в центре закладки нижней конечности проходит веточка внутренней подвздошной артерии, образуя дугу у основания зктодермального валика. Бедренная артерия лишь подходит к закладке нижней конечности.
Эволюция циркуляторной системы во многом обусловлена метаболическими потребностями тканей в кислороде и питательных веществах, которые удовлетворяются посредством трансцеллюлярной проницаемости (Policard А., 1976). Согласно данным сравнительной эмбриологии и онтогенетических исследований (Максимов А.А., 1927; Заварзин А.А., 1945; Щелкунов СИ., 1972; Куприянов В.В., 1978; Куприянов В.В., Бобрик И.И., 1986} до возникновения системы циркуляции транспортный аппарат, осуществляющий трофическую, дыхательную и экскреторную функции, представлен системой сообщающихся межмезенхимных щелей, синусов и лакун. Перемещение жидкости в интерстициальном пространстве происходит под влиянием сил гидростатического и онкотического давлений, их локальных перепадов (Guyton А.С. et al., 1972; Wiederhielm С.А., 1979; Wiederhielm С.A., Weston В.V., 1979).
Увеличение размеров тела и потребности в аэробном пути окисления глюкозы обусловливают необходимость направленной циркуляции. С появлением у эмбриона кровеносных сосудов возникает качественно новый этап циркуляции, который отличается становлением комплекса гемотканевых взаимоотношений, четко ориентированной структурой и закономерной топологией сосудистых коммуникаций (Козлов В.И. с соавт., 1994).
На следующем этапе формирования кровеносной системы происходит дальнейшая канализация мезенхимы с формированием большого количества протокапилляров. В замкнутой системе циркуляции кровь непосредственно не вступает в контакт с клетками. Полное отделение крови от тканей осуществляется функционально активной эндотелиальной выстилкой (Банин В.В., Алимов Г. А, 1992).
Эндотелий, согласно данным В.В.Куприянова и Бобрика И.И. (1986), имеет мезенхимальное происхождение. Переход к стадии замкнутого кровотока не может произойти без влияний сокращений сердца (Шевченко Н.А., 1981; Власов Ю.А., 1985).
После становления ангиобластического зачатка новообразование кровеносных сосудов происходит от почкообразных выростов уже существующих сосудов. Возможность трансформации клеток мезодермального происхождения в эндотелиальные при неоваскулогенезе во взрослом организме (Щелкунов СИ., 1935, 1937) в настоящее время отвергается (Турина О.Ю., Караганов Я.Л, 1984; Турина О.Ю. с соавт., 1985; Куприянов В.В., Бобрик И.И., 1986). При неоваскулогенезе эндотелий образуется только из эндотелия без участия подлежащих соединительнотканных элементов (Хлопин Н.Г., 1946, 1974; Шевченко Н.А., 1967, 1981; Малюк В.И., 1970; Куприянов В.В., Бобрик И.И., 1986).
Кровоснабжение тазобедренного сустава у плодов, новорожденных в норме и при дисплазии тазобедренного сустава
Данные литературы позволяют отметить, что различные артерии таза и бедра принимают неравноценное участие в кровоснабжении сустава. Так, по мнению Саввина В.Н. (1902), Шадрова В.В. (1969), основными сосудами, питающими тазобедренный сустав являются латеральная и медиальная окружающие шейку бедра и запирательная артерии. Меньшую роль авторы придают первой прободающей, верхней и нижней ягодичным артериям.
Асфандияров Р.И. (1973), считает, что в плодный период верхняя и нижняя ягодичные, первая прободающая артерии играют немаловажную роль в кровоснабжении отдельных участков сустава. По его мнению, основными магистралями, принимающими участие в кровоснабжении области вертлужной впадины являются запирательная, верхняя и нижняя ягодичная, бедренная артерии, которые создают довольно сложную сосудистую сеть.
Артериальная и венозная системы тазобедренного сустава новорожденных имеют свои анатомические особенности. Относительные размеры диаметров магистральных стволов, их неодинаковые соотношения, сравнительная частота отхождения боковых ветвей (впадения притоков) и некоторые другие показатели несут обычно в той или иной степени отпечаток начальной стадии внутриутробного развития (Пестерев Л.Г., 1958).
Сосудистое русло тазобедренного сустава, как отмечали Маркизов Ф.П. (1939), Картавин В.А. (1956), Филатова Н.Д. (1959), Романов П.А. (1965), Маркевич А.В. (1969), Harty М. (1953), Judet J. et all., (1955) обладает значительной индивидуальной изменчивостью.
Так, например, у новорожденных от внутренней подвздошной артерии на близком расстоянии друг от друга последовательно может отходить от 2 до 5 ветвей; в то же время встречаются случаи, когда от неё в одном месте начинается несколько ветвей, но это наблюдается реже (Маргорин Е.М., 1975).
Существование таких вариантов отхождения ветвей от внутренней подвздошной артерии у плодов и новорожденных подтверждено так же исследованиями ряда других авторов (Маркизов Ф.П., 1939; Картавин В.А., 1956; Шилова А.В., 1958; Филатова Н.Д., 1959, 1969; Романов П.А., 1965; Harti М., 1953; Judet J. et all., 1955), которые отмечают, что эти варианты обладают значительной индивидуальной изменчивостью.
По данным Шиловой А.В. (1958) у недоношенных детей и новорожденных сосудистые сети синовиальной оболочки по сравнению с фиброзной представлены слабо.
Сложность структуры артериальной сети тазобедренного сустава определяется так же большим числом постоянных и непостоянных внеорганных и внутриорганных анастомозов. (Долго-Сабуров Б.А. (1956), Sevitt S., Thompson R. (1965).
Варианты начала и особенности ветвления крупных стволов артерий, кровоснабжающих тазобедренный сустав нашли отражение в литературе (Травин А.А., 1957; Шадров В.В., 1969).
Например, по данным Асфандиярова Р. И. (1973), в процентном соотношении кровоснабжение капсулы тазобедренного сустава от различных артериальных ветвей у плодов и новорожденных выглядит следующим образом: от основного ствола бедренной артерии - 30%; медиальной окружающей шейку бедра артерии - 92%; латеральной окружающей шейку бедра артерии - 83%; запирательной артерии - 87%; верхней ягодичной артерии - 47%; нижней ягодичной артерии - 38%; срамной артерии - 4%.
Уровень и место внедрения этих артерий в головку и вертлужную впадину и капсульно-связочный аппарат подвержены значительным колебаниям. Наиболее часто сосуды, принимающие участие в кровоснабжении капсулы, внедряются в неё с передне-медиальной и задне-латеральной поверхностей.
Гончаров Г.И. (1958) все варианты отхождения латеральной и медиальной окружающих шейку бедра артерий объединяет в три формы: 1) обе артерии являются ветвями глубокой бедренной артерии; 2) одна из них отходит от глубокой бедренной артерии, другая - от бедренной;3) обе артерии возникают из бедренной артерии. Первую форму автор называет формой полного развития глубокой бедренной артерии (61,4%), вторую - частичного (34,6%) и третью - слабого (4%).
Аналогичную картину в поздние сроки внутриутробного развития, а также у взрослых отмечали Николаев Ф.Д. (1953), Hladicova J. (I960).
Шилова А. В. (1958) различала бедренный и тазовый отделы сумки тазобедренного сустава у плодов поздних сроков беременности, причем она отмечает в бедренной части распределение более крупных сосудов. Такая же тенденция сохраняется и в период новорожденности.
По Филатовой Н.Д. (1959, 1969) у плодов и новорожденных отмечается обилие сосудов в синовиальной оболочке. Самые тонкие из них, диаметром 12-15 мкм, формируют равномерную густую сеть с ячейками 30x40 и 50x100 мкм.
Внедряющиеся в капсулу артерии и сопровождающие их вены формируют у плодов в основании шейки бедра сосудистое кольцо. Аналогичное образование наблюдалось и на более поздних стадиях пренатального онтогенеза, вплоть до рождения (Романов В.А., 1965; Маркевич А.В., 1969). Можно предположить, что это способствует более равномерному поступлению крови в сустав.
Сосудистая сеть капсулы тазобедренного сустава плодов последних недель внутриутробной жизни и новорожденных имеет сложное строение. Как отмечал Мажуга П.М. (1961), структура сосудистого русла капсулы на всех этапах морфогенеза зависит от функции сустава. Если капсула испытывает поперечное натяжение в различных направлениях, то система ее сосудов представлена в виде многослойной полигональной сети.
Кровоснабжение тазобедренного сустава в зародышевый, предплодный и плодный периоды онтогенеза
У зародышей 7-11 мм (5 недель) закладка тазобедренного сустава отсутствует, в центре закладки конечности проходит центральная артерия закладки конечности, образуя дугу вблизи от эктодермального валика. Бедренная артерия лишь подходит к основанию закладки конечности.
В сгущении мезенхимы располагаются сосудистые лакуны, связанные между собой первичными межмезенхимными щелями. Стенка центральной артерии отграничена одним слоем клеток с массивными округлыми ядрами (Рис.3.1.1). Межмезенхимные щели не имеют сформированных стенок и представлены в виде просветов в сгущении мезенхимы. Однако уже на данных стадиях сосудистые лакуны и межмезенхимные щели образуют в закладке конечности единый комплекс (Рис.3.1.2). У зародышей 9-10 мм (5,5недель) в центре и у основания закладки конечности появляется сгущение мезенхимы; отчетливо выявляются связи между сосудистыми лакунами посредством межмезенхимных щелей (Рис.3.1.3). Если принять межмезенхимные щели за начальный этап формирования сосудистой системы, то на данных стадиях центральная артерия конечности и межмезенхимные щели являются ведущим звеном в кровоснабжении закладки тазового пояса и конечности. У зародышей 12-17 мм (б недель) в закладку нижней конечности начинают врастать бедренный, запирательныи и седалищный нервы. Намечается сгущение мезенхимы по форме отдаленно напоминающее подвздошную, лонную, седалищную кости. На данной стадии доминирующей магистралью нижней конечности продолжает оставаться центральная артерия нижней конечности. Она проходит в центре закладки седалищного нерва, а затем, покинув его выше формирующегося коленного сочленения, разделяется на два ствола, анастамозирующих между собой в дистальном отделе конечности. Бедренная артерия достигает средней трети закладки бедра. Она представлена в виде одного ствола, теряющегося в толще мезенхимы дистального отдела закладки конечности в сплетении межмезенхимных щелей. Наружный диаметр ее составляет 50±7мкм. На данной стадии количество межмезенхимных щелей и число сосудистых лакун уменьшается. Особенно это заметно в области участков сгущения мезенхимы. Тем не менее, кровоснабжение закладки тазобедренного сустава осуществляется за счет межмезенхимных щелей, формирующих безсистемную сеть. У предплодов 17 мм длины (6,5 недель) число сосудистых лакун и межмезенхимных щелей значительно уменьшается. Бедренная артерия достигает нижней трети бедра и здесь анастамозирует с центральной артерией закладки конечности. От основного ствола ее отходят ветви, теряющиеся в мезенхиме конечности. Ни одна из них не достигает закладки тазобедренного сустава. На данной стадии удается выявить закладку запирательной артерии, которая по структуре своей стенки напоминает сосудистую лакуну. Она лежит рядом с запирательным нервом и теряется в сгущении мезенхимы медиального отдела закладки бедра. Ее наружный диаметр в эти сроки составляет 28±7 мкм.
Кровоснабжение закладки тазобедренного сустава осуществляется за счет мезенхимных щелей, связанных в основном, с запирательной и бедренной артериями. Значительные изменения в структуре сосудистой сети конечности происходят с 7 по 8 неделю внутриутробного развития. У предплодов 19-20 мм (7-7,5 недель) бедренная артерия становится основной магистралью закладки конечности. Нарастает число ее ветвей. Диаметр основного ствола бедренной артерии равен 69+8 мкм. Запирательная артерия разделяется на два ствола, диаметр основного ствола достигает 34±б мкм.
На данных стадиях внутриутробного развития проявляется отставание в развитии венозной системы. Стенка бедренной артерии в проксимальном отделе конечности из эндотелия, окруженного тремя слоями клеток мезенхимы с массивными округлыми ядрами. Просвет бедренной вены на 10-15 мкм больше просвета бедренной артерии. Эндотелий стенки вены в проксимальном отделе окружен двумя слоями клеток с вытянутыми массивными ядрами.
Кровоснабжение тазобедренного сустава у недоношенных детей и новорожденных
У недоношенных детей и новорожденных тазобедренный сустава имеет специфические особенности. Хрящевой матрикс головки бедра сферической формы в подавляющем большинстве случаев (89%). Встречаются головки бедра эллипсоидной формы (7%) и переходной (4%) . У места прикрепления связки головки бедра хорошо заметна ямка головки эллипсоидной формы. Шейка бедра укорочена. Угол антеверзии колеблется в пределах 42-45.
Вертлужная впадина соответствует головке бедренной кости и, как правило, охватывает 2/3 головки бедра. Суставная капсула у недоношенных детей и новорожденных в различных отделах имеет неодинаковую толщину. Наибольшая толщина (0,2±0,05 мкм) капсулы во всех случаях выражена в передне-верхнем и передне-нижнем квадрантах. Наименьшую толщину капсула имеет в задне-верхнем квадранте (0,2±0,08 мкм). Как правило (87%) суставная капсула начинается у основания суставной губы вертлужной впадины, а к ее вершине прикрепляется синовиальная оболочка суставной капсулы. В 10% случаев края лимбуса вертлужной впадины остаются свободными и находятся как бы в полости сустава. К бедренной кости суставная капсула прикрепляется у основания шейки бедра. В подавляющем большинстве случаев (78%) суставная капсула охватывает укороченную шейку бедра, прикрепляясь у основания большого вертела, сзади у основания вертельного гребня, снизу и спереди вблизи от вертельной линии.
Синовиальная оболочка покрывает шейку бедра и формирует утолщение в виде лент, идущих от основания большого и малого вертелов к суставной поверхности головки бедра. Аналогичные складки 7 6% случаев синовиальная оболочка образует на передней поверхности шейки бедренной кости. Эти складки являются «проводниками» сосудистых пучков, устремляющихся к головке бедренной кости. У новорожденных и недоношенных детей поверхность синовиальной оболочки тазобедренного сустава гладкая и представлена слоем плоских клеток с вытянутыми ядрами. Лишь у основания шейки бедра удается выявить описанные И.П.Каллистовым (1961) клеточные пятна - закладки первичных ворсин синовиальной оболочки.
Фиброзная оболочка утолщена особенно в зоне подвздошно-бедренной, лонно-бедренной и седалищно-бедренной связок. Здесь хорошо выражены коллагеновые и эластические волокна (рис. 3.2.1). В наружном слое коллагеновые волокна переплетаясь, располагаются более рыхло, чем во внутреннем слое.
Подвздошно-бедренная, лонно-бедренная и седалищно-бедренная связки представлены утолщением фиброзной капсулы сустава. Связка головки бедра в подавляющем большинстве случаев (83%) слегка сужена у места прикрепления к вертлужной впадине и расширена у места фиксации к головке бедра. В остальных случаях связка головки бедра имеет лентообразную форму. Что касается сосудистой системы тазобедренного сустава, то у новорожденных детей и недоношенных отмечается ее значительное усложнение.
Капсула сустава у недоношенных детей и новорожденных получает ветви от -глубокой артерии бедра (30%), от медиальной окружающей шейку бедра артерии (92%), от латеральной окружающей шейку бедра артерии (83%) (Рис.3.2.2), запирательной артерии (87%), верхней ягодичной артерии (47%), нижней ягодичной артерии (38%) и срамной артерии (4%) (Таблица 3.2.1; Рис.3.2.3).
Установлено, что ангиоархитектоника глубокой бедренной артерии подвержена индивидуальным различиям. Средний уровень ее возникновения составляет 3,6 см от нижнего края пупартовой связки, коэффициент вариации -37,5%. Латеральная, окружающая шейку бедра артерия отходит от глубокой бедренной артерии на расстоянии 1,4 см от ее устья, а медиальная - на 0,7 см, при этом каждая варьирует в широких пределах: амплитуда равна соответственно 7,0 см и 7,3 см, коэффициент вариации для первой артерии - 38%, для второй - 48%.
Начало запирательной артерии от внутренней подвздошной артерии проецируется на середине линии, проведенной от малого вертела к середине основания крестца. Выход верхней ягодичной артерии из надгрушевидного отверстия практически совпадает с точкой Цанга, а выход нижней ягодичной артерии проецируется на середине линии Цанга и Белля.
