Введение к работе
Актуальность исследования. Урбанизация жизни и массовый рост автомобильного транспорта, быстрое развитие промышленности и увеличение энергоемкости производств, нарастание социальной напряженности в обществе и увеличение числа террористических акций, вооруженных конфликтов с широким применением стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия стали причиной существенного возрастания частоты, удельного веса и тяжести множественных и сочетанных сосудистых травм (Захарова Г.Н. и соавт.. 1979; Новиков Ю.В. и соавт.. 1984; Брюсов П.Г.. Хрупкий В.И.. 1996). Особую актуальность в настоящее время приобрели травмы кровеносных сосудов с одновременным повреждением окружающих мягких тканей, костей и нервов. Частые в таких случаях шок и массивная кровопо-теря. выраженный травматический отек конечности и раневые инфекционные осложнения крайне неблагоприятно отражаются на исходах сосудистых операций и являются источниками грубых диагностических и лечебно-тактических ошибок (Бабоша В.А.. Костин Н.С., 1989; Корнилов В.А. и соавт., 1989; Ерюхин И.А. и соавт.. 1992; Самохвалов И.М., 1994).
Общеизвестно, что скорость развития ишемии конечности, срок перехода ее в необратимую стадию, частота возникновения наиболее тяжелого вида раневой инфекции - анаэробной - напрямую определяется обьемом нарушения мышечных массивов. Об этом писали Б.В.Петровский (1949), А.Н.Беркутов (1952), Н.И.Махов (1955), J.H.Pratt (1954), N.Rich, F.Spencer (1978). В последнее время многие ангиохирурги считают, что при ранении артерий и значительных разрушениях мышечных массивов хирургическая тактика должна быть аналогичной тактике при неполных отчленениях конечностей с высоким риском восстановительной операции для жизни пострадавших (Назаров Г.Д. и соавт.. 1978; Бабовников В.Г.. 1978; Киселев В.Я., 1980). Если конечность удается сохранить, то в отдаленном периоде у подобного рода больных сохраняются грубые Функционально-анатомические нарушения (КостюкГ. А., 1981; Мина-ченко В.А. и соавт.. 1987).
При всей очевидности неблагоприятного течения случаев одновременного повреждения артерий и мышц специальных комплексных исследований, посвященных изучению этой патологии с фундаментальных анатомо-физиологических позиций, не проводилось. В боль-
- г -
шинстве клинических работ как прошлых лет, так и настоящих, факт повреждения мягких тканей, топография и величина раневого канала в анатомической части диагноза вообще не учитываются. Остаются неясными особенности заживления ран в условиях коллатерального кровоснабжения.
Трудами выдающихся отечественных хирургов и анатомов Н.И.Пирогова. П.Ф.Лесгафта, В. А. Ошеля. В. Н.Шевкуненко, В. Н. Толкова, их многочисленных школ и последователей выяснены многие важнейшие закономерности в развитии и функционировании коллатеральных путей при повреждении магистральных артерий и вен конечностей. Роль артерий мышц в формировании устойчивой компенсации периферического кровообращения при нарушении кровотока по артериальным магистралям, в том числе в условиях дополнительного воздействия многих факторов внешней среды, подробно освещена ведущими анатомическими школами бывшего СССР (Б. А. Долго-Сабурова, В.В. Ковано-ва, А.И.Лаббока, А.Л.Лейтеса, А.Н.Максименкова, Е.П.Мельмана, М.Г.Привеса). Однако на основании проведенных, главным образом, морфопатогенетических исследований не представляется возможным объективно оценивать всю сложность патологических и приспособительных реакций кровообращения и метаболизма, структурно-функционального состояния клеток и тканей, развивающихся у пострадавших при повреждении магистральных сосудов и мягких тканей конечности.
Тяжесть клинического течения множественных повреждений сосудов и мягких тканей, большое число общих и местных осложнений, недостаточная ясность механизма возникающих расстройств явились побудительными мотивами к проведению широкого и целенаправленного исследования, которое позволило бы создать фундаментальную базу для разработки патогенетически обоснованных хирургических мероприятий у пострадавших с учетом специфики подобного рода травм.
Цель исследования - изучить особенности коллатерального кровообращения и состояния тканей, а также регенераторные возможности раны при множественной травме сосудов и мягких тканей бедра.
В соответствии с целевой установкой были сформулированы следующие основные задачи исследования:
і. Создать модель сосудистой травмы, позволяющей оценивать значение топографии раневого канала в мягких тканях для развития артериального окольного кровообращения в конечности, а также влияние травматического и ишемического факторов - изолированно и в сочетании - на характер заживления раны.
-
Исследовать динамику функциональных показателей кровообращения и метаболизма тканей при моделировании острой травмы магистральных артерий в условиях различных вариантов разрушения окружающих мягких тканей.
-
Дать целостную структурно-функциональную характеристику регионарным патологическим и приспособительным сосудистым изменениям при экспериментальной окклюзии магистральной артерии и травме мышц, несущих главные окольные пути.
-
Выяснить особенности течения дистрофических, некробиоти-ческих и регенераторных процессов в ране мягких тканей в условиях контролируемой регионарной нігемші и оценить степень влияния индивидуальных различий в окольном кровообращении на исход раневого процесса и травмы в целом.
-
Изучить диагностическую и прогностическую значимость важнейших параметров окольного кровотока у раненых с боевыми повреждениями магистральных сосудов и проследить ближайшие исходы сосудистых травм в зависимости от уровня интраоперационной коллатеральной гемоциркуляиии.
Научная новизна и практическая ценность работы. Комплексным анатомо-физиологическим исследованием на собаках на модели множественной травмы магистральных сосудов и мягких тканей бедра с широким использованием функциональных, биохимических, рентге-но-ангиологических и патоморфологических методик в острых, по-дострых и хронических опытах впервые дана целостная структурно-функциональная оценка сдвигам кровообращения и состояния тканей при данном виде сосудистой травмы. Установлено, что острая окклюзия крупных артерий в условиях массивного разрушения окружающих мягких тканей приобретает неблагоприятное течение лишь в тех случаях, когда топография раневого канала в мышечных тканях имеет прямое отношение к областям Формирования важнейших коллатеральных путей. Напротив, равная по объему рана в мышцах, ор-
ганное русло которых участия в окольном кровообращении не принимает, при отсутствии шока и кровопотери отягощающим фактором сосудистой травмы не является. Практически важным является установление закономерности, что даже самый неблагоприятный вариант множественной травмы сосудов и мышц, сопровождающийся выраженной недостаточностью крово- и кислородоснабжения в остром периоде, в послеоперационном периоде не заканчивается развитием необратимой ишемии при условии заживления раны мягких тканей преимущественно первичным натяжением. Нагноение раны ишемизированного сегмента приводит к недостаточности коллатерального и периферического кровообращения с нередким исходом в гангрену тканей - чаще - в области дистального края раны, реже - на терминальных сегментах конечности.
В работе с новых морфофункциональных позиций раскрывается сущность компенсированной, суб- и декомпенсированной степеней коллатерального кровообращения. Впервые показываются особенности заживления различных краев раны в условиях коллатеральной гемо-циркуляции. Приводятся объективные доказательства местных причин формирования первичного очага газообразующей раневой инфекции, а также условий ее генерализации.
Главные положения, сформулированные на основании выполненных комплексных экспериментальных исследований, нашли свое подтверждение при обследовании 16 раненых с боевыми повреждениями сосудов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разрушение мышц конечности, внутриорганное русло которых участия в окольном кровообращении не принимает, существенным отягощающим фактором сосудистой травмы не является. Если локализация раневого канала имеет прямое отношение к топографии важнейших коллатералей. на протяжении ближайших суток в конечности и организме в целом развиваются выраженные структурно-функциональные нарушения ишемического генеза.
-
В случаях первичного заживления раны мягких тканей в зоне коллатеральных путей или хорошо отграниченных очагах гнойной раневой инфекции острая артериальная недостаточность при любой топографии раневого канала компенсируется за счет мобилизации всех сосудистых резервов и, прежде всего, артерий сохранившихся мышц и нервов..кожно-фасциальных сосудов, а также артериальной систе-
мы противоположной конечности. Напротив, нагноение раны, как ранее, так и позднее, резко угнетает пластические свойства кровеносных сосудов, способствует развитию некроза тканей, в том числе ишемической гангрены отдаленных сегментов конечности.
-
Независимо от срока травмы, степени раневых инфекционных осложнений, максимальные патоморфологические нарушения всегда развиваются в дистальном крае поперечной раны ишемизированного сегмента конечности. Ишекический фактор, действующий на этом уровне в сочетании с травматическим, отягощает все фазы раневого процесса и является первопричиной поздних трофических расстройств, что ке может не учитываться при хирургической обработке подобных ран и решении вопросов об их закрытии.
-
С практической точки зрения целесообразно выделять три уровня достаточности коллатерального кровообращения - компенсированный, суб- и декомпенспрованный. Крайние уровни имеют четкие физиологические, биохимические, рентгено-ангиологические и патоморфологические признаки, которые находят свое полное подтверждение при обследовании раненых с повреждением магистральных сосудов. Разработанные критерии могут быть положены в основу прогноза клинического течения травмы, а в определенных ситуациях -выбора варианта хирургического пособия.
-
Степень включения артериальных коллэтералей у раненых с боевыми повреждениями магистральных сосудов конечностей оказывается тем выше, чем менее разрушителен вид использующегося оружия, чем меньше по объему дефект артериальной магистрали и ранение окружающих мышечных тканей, а также в тех случаях, когда область повреждений приходится на верхнюю конечность. Коллатеральное кровообращение активнее там. где временная остановка кровотечения производится давящей повязкой, а не жгутом, где возможно раньше и адекватнее восполняется кровопотеря. где эффективнее меры борьбы с шоковыми нарушениями гемодинамики - централизацией кровообращения и спазмом микроциркуляции.
Реализация результатов исследования. Способы оценки эффективности регионарного кровообращения внедрены в лечебно-диагностическую практику многопрофильных госпиталей при оказании специализированной хирургической помощи раненым в Афганистане. В полевых условиях апробированы диагностические и прогностические функциональные тесты, которые могут быть с успехом использованы
у сосудистых больных травматологического профиля. Разработанные модели травм и методические подходы к оценке структурно-функциональных нарушений в организме продолжают использоваться в дальнейших прикладных и фундаментальных исследованиях, проводимых в Военно-медицинской академии.
Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано более 40 научных работ. Результаты исследований доложены на 60-й сессии общего собрания АМН СССР (1990). Всесоюзных научных конференциях (Л.. 1978, 1990), на научно-практических конференциях ЦВГ МО Республики Афганистан (Кабул, 1985-1988) и медицинской службы контингента советских войск в Афганистане (Кабул, 1987), на заседаниях Ленинградских научных обществ - анатомов, гистологов и эмбриологов (1984, 1988), травматологов и ортопедов (1988, 1990, 1996), Хирургического общества Пирогова (1988), на 7-м Международном конгрессе по раневой баллистике (СПб, 1994). Материалы диссертации включены в отчеты по темам НИР: в ВМедА ИМ. С.М.Кирова - NN 166-80 ВАП. 73-82 ВАЛ. 176-85 ВАЛ, 106-ПП (1986), 107-ПП (1986), 33 ВАП (1989), 35 ВАП (1989), 38-ПП (1989), 2.1.3-99 ПП "Исцежтель-5" (1990), 7489-nl (А-100) (1992), а также в - монографию "Минно-взрывная травма" (Нечаев Э.А. и соавт.), изданную на русском (1994) и английском языках (1995). В процессе исследования получено два авторских свидетельства на изобретения, разработано более 40 рационализаторских предложений, в том числе 6 внедрены в работу ЦВГ советских войск в г.Кабуле и ЦВГ МО Республики Афганистан.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения с общей характеристикой работы, обзора литературы (глава 1) и 6 глав собственных исследований (главы 2-7), обсуждения результатов исследования (глава 8), заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 287 страницах машинописи, содержит 28 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 437 работ, из них на иностранном - 145.
Похожие диссертации на Коллатеральное кровообращение и регенераторные возможности раны при травме сосудов и мягких тканей бедра
