Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический тонзиллит является одной из ведущих проблем российского здравоохранения. В группе часто болеющих детей, в которую входит каждый четвертый ребенок, хронический тонзиллит составляет 43% (Богомильский М.Р. с соавт., 2003). По данным И. Б. Солдатова (1997), приблизительно 15,8% всего населения страдают хроническим тонзиллитом. У детей данное заболевание составляет 12-15% (Шеврыгин Б.В., 1985). Частота хронического тонзиллита увеличивается с возрастом: у детей до 3 -х лет - 2-3%, в 5-6 лет - 6,5%; в 10-12 лет - 12-13%, а в возрасте 18-20 лет - 25-35%. Девочки болеют в 1,5-2 раза чаще мальчиков (Дюмин О.В. с соавт.,1999; Гаращенко Т.И. с соавт., 1999, 2003; Белов Б.С. с соавт., 2001).
Актуальность лечебно - диагностической стратегии и тактики у больных с хроническим тонзиллитом не вызывает сомнения. Это подтверждается множеством предлагаемых методов консервативного лечения, а также разнообразием мнений в отношении хирургического подхода - тонзиллэктомии (Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Романова О.Н., 2001).
Широкое распространение получил метод низкочастотной ультразвуковой терапии, при котором происходит очищение лакун небных миндалин, улучшение микроциркуляции и создание временного депо лекарственного препарата непосредственно в ткани миндалины (Коломийченко А.И. с соавт., 1969,1972; Покотиленко А.К., Железняк Ф.Е., 1975; Цыганов А.И. с соавт., 1984).
Перед оториноларингологами - хирургами всегда стояла и стоит задача максимально щадящим образом выполнить необходимую в данных условиях операцию. В связи с этим, особенно в последние два десятилетия, когда результаты научно - технической революции существенно повлияли на развитие медицины, стали активно разрабатывать органсохраняющие типы операций с применением различных физических факторов воздействия на биологические ткани и самых современных технических средств, в том числе с использованием лазерного излучения (Скобелкин O.K., 1988; Bergler W., 1999).
Лазерной терапии заболеваний глотки и ее лимфоидного кольца посвящено много исследовательских и клинических работ (Еланцев Б.В., 1973; Клементьева М.С., 1979; Кошелев В.Н., 1982; Солдатов И.Б. с соавт., 1989; Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., 2000; Vidts G., 1988).
В практической работе отоларинголога иногда возникают трудности в диагностике и выборе метода лечения хронического тонзиллита, особенно если заболевание протекает без четкой клинической картины. Это побуждает к поиску новых диагностических тестов при хроническом тонзиллите.
В настоящее время нет точных методов лабораторной диагностики степени активности патологического процесса в организме больного хроническим тонзиллитом. Обычные гематологические исследования не всегда дают возможность правильно оценить состоУЩ^,о^ДЩйЫ, иЙШйГринятое в клиниках
I ВИММТМА у-, J
изучение коагуляционных свойств крови в основном сводится к исследованию трех показателей: времени свертывания, длительности кровотечения и количества тромбоцитов (Лоцманов Ю.А., 1986; Попа В.А, 1990).
Некоторые авторы считают, что различные клинические формы хронического тонзиллита протекают с гипокоагулемией (Климентьева М.С., 1965, 1979; Тимошенский В.И., 1970). У многих больных удлинено время свёртывания крови, время рекальцификации плазмы, понижена толерантность плазмы к гепарину. Наличие гипокоагулемии выявляется и при тромбоэластографии: на тромбоэластограмме (ТЭГ) удлинены показатели "Р" и "К", уменьшены максимальное расхождение ветвей и угловые константы (Зайко Н. Г., 1974).
Нарушения в системе гемостаза наблюдаются практически при многих заболеваниях детского возраста, в частности при хроническом тонзиллите (Баркаган Л.З, 1993). Ранняя экспресс - диагностика нарушений системы гемостаза и интенсивная корригирующая терапия позволяют снизить число фатальных исходов (Белушкина Н.Н., Северина И.С., 1996; Брилль А.Г.,1998). Именно в силу этого адекватный контроль за системой гемостаза с помощью доступных и информативных тестов приобретает в педиатрии важное общеклиническое значение (Баркаган Л.З., 1993).
Качественные аномалии тромбоцитов связаны, главным образом с нарушением их агрегации (Баркаган Л.З., 1993). Следовательно, центральное место в распознании тромбоцитопатий занимает исследование агрегации кровяных пластинок под влиянием разных индукторов - коллагена, аденозиндифосфат (АДФ), адреналина. Приобретенные тромбоцитопатий часто ассоциируются с микробной инфекцией (Шпотин В.П. с соавт., 2001; Andersson М et al., 1995). Показатели изменения активности тромбоцитов у больных хроническим тонзиллитом могут быть использованы в качестве объективных тестов для определения выраженности воспалительного процесса в миндалинах, а также при оценке эффективности консервативных методов лечения этого заболевания, так как хронический воспалительный процесс в небных миндалинах приводит к изменениям в тромбоцитарно-сосудистом звене системы гемостаза.
В связи с этим нами исследована функциональная активность тромбоцитов -процесс их агрегации при хроническом тонзиллите компенсированной и декомпенсированной форм у детей и изменение этих показателей в зависимости от метода лечения.
Цель работы
Исследование особенностей функциональной активности тромбоцитов у здоровых детей старшего школьного возраста, а также при хроническом тонзиллите компенсированной и декомпенсированной форм, остром тонзиллите у детей, ее изменение в зависимости от метода лечения и эффективность различных методов коррекции нарушенных свойств тромбоцитов.
Задачи исследования
Изучить АДФ- индуцированную агрегационную функцию тромбоцитов у группы здоровых детей старшего школьного возраста и сравнить ее с данными практически здоровых взрослых людей разных возрастных групп.
Исследовать АДФ-индуцированную агрегационную функцию тромбоцитов у детей в зависимости от формы хронического тонзиллита.
Изучить АДФ- индуцированную агрегационную функцию тромбоцитов у детей при остром воспалительном процессе в миндалинах.
Исследовать АДФ - индуцированную агрегацию тромбоцитов у детей при использовании различных методов консервативного лечения хронического тонзиллита различных форм.
Сравнить изменения агрегационной активности тромбоцитов у детей при различных формах хронического тонзиллита.
Сравнить изменения агрегационной активности тромбоцитов у детей при остром и хроническом воспалительных процессах в небных миндалинах.
Изучить АДФ- индуцированную агрегацию тромбоцитов у детей, больных хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы, до и после операции.
Научная новизна
Показано, что у здоровых детей старшего школьного возраста функциональная способность тромбоцитов изменена: по сравнению с показателями у здоровых лиц в возрасте 20 лет у них усилена динамическая и снижена кинетическая функция, а по сравнению с возрастными группами 45-55 и 55-70 лет не изменена динамическая, но снижена кинетическая функция кровяных пластинок.
Установлено, что у детей с хроническим тонзиллитом агрегационная активность тромбоцитов повышена, причём в большей степени при декомпенсированной форме. При острой форме заболевания (паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, ангины) агрегационная способность кровяных пластинок также увеличена, причем в более выраженной степени, чем при хроническом тонзиллите компенсированной формы. Выявлена взаимосвязь агрегационной активности тромбоцитов с типом течения воспалительной реакции, с различной формой хронического тонзиллита, что позволяет объективно оценить тяжесть течения хронического гнойного воспалительного процесса в миндалинах.
Впервые выявлено, что эффективность восстановления агрегационной активности тромбоцитов в группе больных после лазер - и магнитотерапии при хроническом тонзиллите различных форм более значительна, чем при комбинированной ультразвуковой терапии. Тонзиллэктомия у детей с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы приводит к дальнейшему усилению агрегационной активности тромбоцитов по сравнению как с данными
после операции, так и группы контроля. Изменения в функциональной активности тромбоцитов могут быгь одной из причин нарушения в коагуляционном звене гемостаза и способствовать развитию различных фаз диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), в том числе его гипокоагуляционной фазы, обусловленной дефицитом прокоагулянтов в циркулирующей крови. Это также может быть одной из причин возникновения кровотечений у больных во время операции и в послеоперационный период.
Практическая значимость
Исследования функциональной активности тромбоцитов у больных детей с хроническим тонзиллитом позволяют установить тяжесть течения воспалительного процесса, а изменения агрегационной активности тромбоцитов в процессе проводимой терапии - оценить ее эффективность. Исследования функциональной активности тромбоцитов могут быть использованы как вспомогательный метод при определении компенсации и декомпенсации хронического тонзиллита, а соответственно этому - при выборе тактики лечения.
Основные положепня, выносимые на защиту
Функциональная способность тромбоцитов в группе здоровых детей старшего школьного возраста изменена по сравнению со здоровыми взрослыми 20,2 лет - у них усилена динамическая и снижена кинетическая функция кровяных пластинок, а по сравнению с возрастными группами 45 - 55 и 55 - 70 лет не изменена динамическая, но снижена кинетическая функция кровяных пластинок.
У больных детей с тонзиллярной патологией выявлены нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза, в частности, изменена агрегационная активность тромбоцитов, характер которой зависит от формы тонзиллита.
1. Агрегационная активность тромбоцитов у больных детей с хроническим тонзиллитом повышена, причём в большей степени при декомпенсированной форме.
4. Агрегационная способность кровяных пластинок при острой форме
заболевания (паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, ангины) также
увеличена, причем в более выраженной степени, чем при хроническом
тонзиллите компенсированной формы.
Динамическое наблюдение за показателями функциональной активности тромбоцитов у больных детей с различными формами тонзиллита позволяет оценить эффективность проводимой терапии, в частности, лазер - и магнитотерапии, под воздействием которой восстановление агрегационной активности тромбоцитов более значительно.
Повышение функциональной активности тромбоцитов у детей, больных хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы, после операции, может быть одной из причин нарушения в микроциркуляторном звене гемостаза и
способствовать развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и возникновению кровотечений в послеоперационный период.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 61-й, 62-й научных конференциях молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (2001, 2002); на заседании общества оториноларингологов Саратовской области (апрель 2002), а также на 50 - й научно - практической конференции молодых ученых - оториноларингологов (Санкт-Петербург, январь 2003). Диссертация обсуждена на совместных заседаниях кафедр оториноларингологии и нормальной физиологии ГОУ ВТТО «Саратовский государственный медицинский университет» (2000, 2005).
Внедрение результатов работы
Алгоритм диагностики тонзиллярной патологии, методика определения показателей агрегации тромбоцитов применяются в практической работе детского ЛОР-отделения Клинической больницы №3 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», ЛОР-отделения ММУ «Городская больница №6 им. акад. В.Н. Кошелева» г. Саратова, ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 работ.
Структура я объем диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, харашеризующей объекты и методы исследования, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 289 источников, из них 191 отечественных и 98 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 75 графиками.
