Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретические основы финансирования здравоохранения 13
1.1. Система финансирования здравоохранения в условиях рынка 13
1.2. Классификация финансовых потоков в здравоохранении 32
1.3. Основы действующего порядка финансирования расходов на 42 здравоохранение
Глава II. Анализ и оценка современной организации и финансирования здравоохранения
2.1 Анализ системы финансирования здравоохранения в РФ 60
2.2. Анализ финансовых показателей здравоохранения н регионе 105
2.3. Оценка эффективности системы страхового финансирования 128
Глава III. Пути и методы обеспечения эффективности финансирования здравоохранения
3.1. Совершенствование механизма финансирования в сфере обязательного медицинского страхования
3.2. Повышение эффективности расходования средств на финансирование здравоохранения
Заключение 177
Список литературы 180
Приложения 196
- Система финансирования здравоохранения в условиях рынка
- Анализ системы финансирования здравоохранения в РФ
- Совершенствование механизма финансирования в сфере обязательного медицинского страхования
Введение к работе
з
Актуальность темы исследования. Процесс финансового обеспечения системы российского здравоохранения объединяет оценку объемов и формирование источников необходимых финансовых ресурсов, выбор методов и организацию финансирования расходов, стимулирование их результативности, контроль своевременности и законности операций на всех этапах движения денежных потоков. Остро стоит проблема эффективного распределения используемых ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи. Ее решение требует совершенствования практики управления, методов сравнительной оценки возможных вариантов распределения имеющихся ресурсов и обоснования выбора наилучшего из них, что сопряжено с учетом экономических, технологических, социальных, политических и других факторов, требующих решения исследовательских задач.
Сложившаяся ситуация в сфере российского здравоохранения усугубляется неэффективностью бюджетных расходов, чему способствует отсутствие установленных на законодательном уровне конечных результатов деятельности, которые должны быть достигнуты субъектами институциональной структуры отрасли, в рамках которой происходит взаимодействие главных распорядителей и получателей бюджетных средств.
Реформирование бюджетного процесса, касательно исследуемой сферы, не является самоцелью, а предполагает переход от управления затратами к управлению результатами, их эффективностью. В этой связи, в качестве важнейшей проблемы является задача финансового обеспечения и функционирования здравоохранения. Значимость и недостаточная разработанность методологического аппарата указанных вопросов, необходимость уточнения методов оценки эффективности использования ресурсов сферы здравоохранения определили актуальность и выбор темы диссертационного исследования.
Степень разработанности проблемы. Значительный вклад в исследование вопросов развития экономических основ отечественной системы здравоохранения внесли такие отечественные ученые, как А.Г. Вишневский, В.В. Власов, Ю.И. Григорьев, Н.Б. Грищенко, М.В. Жукова, P.M. Зелькович, А.Л. Линденбратен, Э.М. Фрид, В.И. Шевский, И.М. Шейман, СВ. Шишкин и другие. Ими разработаны теоретические, методологические и методические аспекты функционирования системы оказания медицинской помощи населению в условиях формирования новой институциональной структуры.
Проблемам организации финансового и бюджетного планирования затрат на здравоохранение посвящены работы как отечественных, так и зарубежных авторов. Необходимо отметить исследования Р.З. Аширова, A.M. Бирмана, Н.Ф. Герасименко, Е.В. Егорова, Е.Н. Жильцова, В.В. Ковалева, В.Н. Казакова, В.В. Петрова, Г.Б. Поляка, В.М. Родионовой, Р.С. Сайфулина, А.Д. Шеремета и других. Вопросы финансового менеджмента в сфере здравоохранения в условиях перехода от управления затратами к управлению результатами раскрыты в трудах A.M. Лаврова, А.В. Решетникова, М.В. Романовского, Н.В. Фадейкиной и других. Теоретические аспекты финансового планирования в сфере здравоохранения наиболее полно отражены в работах таких зарубежных авторов, как Э. Альтман, И. Бетте, А.И. Бланк, Дж. Блейк, С. Браун, К. Друри, X. Джонсон, М. Метьюс, Б. Уилсон, Д. Харрингтон.
Отдельные проблемы платности услуг здравоохранения и их финансовой оценки представлены в трудах О.В. Андреевой, А.С Акопяна, А.С Азарова, М.А. Бокова, З.В Брагиной, Л.А. Есипова, В.И. Калиниченко, Ф.Н. Кадырова, В.В. Кузьменко, В.И. Криворучко, СА. Семенова, И.М. Шеймана, СВ. Шишкина, Н.Г. Шамшуриной и др.
Вместе с тем, остается ограниченным круг исследований, посвященных методологическим аспектам финансового обеспечения здравоохранения, внедрению в практику экономически обоснованных финансовых нормативов, эффективных методов и систем управления расходами в сфере здравоохранения в
целях её достаточной финансовой обеспеченности. Все это обусловило выбор темы, цели, задачи, предмет, объект и структуру диссертационного исследования.
Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК. Диссертационное исследование выполнено в рамках специальности 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит, п. 2.13 -«Финансирование государственных услуг»; п. 2.27 - «Разработка финансового плана выполнения территориальной программы государственных гарантий»; п. 7.3 - «Финансовое и налоговое регулирование развития и эффективного функционирования обязательного и добровольного страхования».
Цели и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является обобщение теоретических положений и разработка практических рекомендаций по оценке существующих и перспективных методов финансового обеспечения эффективного функционирования сферы здравоохранения, совершенствованию механизма финансирования деятельности медицинских учреждений на основе формирования и рационального использования различных ресурсных источников. Реализация указанной цели потребовала исследовательской постановки и решения следующих задач:
теоретически обосновать сущность понятий «финансовые ресурсы здравоохранения», «обеспечение системы финансирования здравоохранения», «управление финансовыми потоками здравоохранения», «механизм финансового обеспечения системы здравоохранения»;
определить роль финансов здравоохранения в формировании современного набора медицинских услуг населению в условиях рыночных отношений;
систематизировать имеющиеся методические подходы к классификации финансовых потоков в области здравоохранения;
проанализировать динамику и структуру бюджетных и внебюджетных источников финансирования здравоохранения;
осуществить комплексный анализ и финансовую оценку эффективности расходования бюджетных средств в Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания);
- обосновать необходимость формирования новой модели организации и финансирования здравоохранения с позиций модернизации рынка предоставляемых услуг;
разработать рекомендации по совершенствованию системы финансирования здравоохранения в России.
Предметом исследования являются развивающиеся финансовые отношения, возникающие в сфере здравоохранения на основе как рыночных требований, так и методов государственного регулирования финансовых потоков, формирования обновляющейся совокупности услуг, оказываемых населению.
Объект исследования - система финансового обеспечения здравоохранения Российской Федерации, в том числе с выделением РСО-Алания.
Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных экономистов-финансистов, посвященные решению финансово-экономических проблем сферы здравоохранения, законодательные и нормативные акты, рекомендации научных конференций по изучаемой тематике, а также материалы периодических изданий.
При выполнении диссертационного исследования были использованы методы наблюдения, сравнения, системного и логико-смыслового анализа. Анализ практических данных осуществлялся с помощью группировок, выборки, обобщения, а также графических методов.
Информационно-эмпирической базой исследования явились данные отечественной практики финансирования системы здравоохранения и ее отдельных структур, обобщенные Федеральной службой государственной статистики Российской Федерации, документы, регламентирующие деятельность различных медицинских учреждений, источники по региональной статистике здравоохранения, результаты исследований автора.
Рабочая гипотеза исследования базируется на концептуальном положении о том, что определяющим направлением повышения эффективности функционирования сферы здравоохранения России в современных условиях является формирование одноканального механизма финансирования через
систему обязательного медицинского страхования в сочетании с поиском новых источников средств и форм оплаты медицинских услуг.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Определено, что формирование и использование финансовых ресурсов в сфере здравоохранения должно опираться на принцип достаточности финансирования отрасли, а элементами финансового механизма здравоохранения являются: финансовые рычаги, финансовые методы, информационное, правовое и нормативное их обеспечение.
Выявлено, что особенность системы здравоохранения состоит в комбинированном характере финансовых отношений и, как следствие, финансовых ресурсов. Последние следует рассматривать в виде совокупности денежных средств, формируемых за счет государственного бюджета, внебюджетных фондов и добровольных взносов, используемых на укрепление здоровья населения, развитие государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Показано, что здравоохранение, как специфическая социальная сфера общества, имеет свои особенности, предполагающие главенство медицинских результатов над финансовыми. В этом смысле характер действия финансовых отношений в здравоохранении ограничен и имеет строгие ориентиры целенаправленности. Свободный рынок непригоден в полной мере для системы финансирования в связи с тем, что данная сфера в пределах своей самостоятельности обладает ограниченными финансовыми возможностями, требующими учета в государственном регулировании экономики.
Установлено, что в настоящее время сложилось несоответствие необходимых для реализации гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и имеющихся у государства источников финансирования. Поэтому важно законодательно зафиксировать те виды и объемы медицинской помощи, которые предоставляются гражданам страны бесплатно, рассчитать и оценить затраты на их оказание, эффективно и рационально распределять имеющиеся ресурсы, сосредотачиваемые в бюджетах и реально возможные в бюджетном финансировании.
Доказано, что повышение результативности и экономичности производимых расходов в сфере здравоохранения возможно путем более точного учета требований рынка, но для сохранения единства сферы здравоохранения, обеспечения доступности и качества медицинских услуг в сложившихся условиях российской действительности необходимо использование преимущественно одноканального финансирования лечебно-профилактических учреждений через систему обязательного медицинского страхования.
Показано, что отсутствие возможности выбора качества оказываемых услуг, прозрачности, контроля и, в конечном счете, ответственности, как врача, так и пациента, приводят к росту стоимости медицинского обслуживания. В этой связи, эффективным методом современной социальной политики России могут стать накопительные счета как один из инструментов совершенствования системы финансирования здравоохранения.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в обосновании механизмов формирования и функционирования бюджетной и страховой моделей финансирования сферы здравоохранения в современных российских условиях и разработке предложений, направленных на ее совершенствование.
Наиболее существенные результаты, содержащие научную новизну, заключаются в следующем:
на основе обобщения тенденций и сложившихся закономерностей развития сферы здравоохранения уточнен характер формирования ее ресурсного потенциала, как реально функционирующего, так и вновь создаваемого, предполагающий комбинированный вариант финансовых отношений и повышение роли управления соответствующими потоками;
обоснован подход к формированию финансовых ресурсов здравоохранения с позиции признака императивности, учитывающий необходимость достижения сбалансированного с потребностями отрасли финансового обеспечения, в том числе через управление используемыми государственными и частными ресурсами, базирующийся на принципах
экономической целесообразности и эффективной финансовой отдачи в реализации медицинских услуг;
- выявлены закономерности формирования финансовых ресурсных ограничений вложений в сферу здравоохранения, в том числе и с активным использованием свободного рынка, предоставлением потребителям возможности выбора разнообразных оказываемых услуг, их оплаты, территориальной и информационной доступности;
посредством систематизации факторов и показателей развития здравоохранения, оценки доступности качественных медицинских услуг, разработанной классификации финансовых потоков, особенностей формирования структуры источников финансирования отрасли обоснована необходимость расширения законодательно оформленных видов и объемов медицинской помощи, предоставляемой различным категориям граждан страны на бюджетной основе;
предложен методический подход к оценке эффективности функционирования региональной системы здравоохранения с помощью разработанного комплекса показателей, позволяющих осуществлять качественную экспертизу деятельности органов управления по вопросам использования материальных и финансовых ресурсов;
доказаны необходимость и финансовая целесообразность введения медицинских накопительных счетов на основе предлагаемой модели организации и финансирования сферы здравоохранения, позволяющей создать устойчивую конкурентную среду и повысить качество, своевременность и полноту оказываемых услуг.
Теоретическая и практическая значимость диссертационной работы определяется её основными положениями и выводами, уточняющими экономическую природу формирования и функционирования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения, целесообразность их использования на основе критерия качества и достаточности обеспечения рынка медицинских услуг. Результаты исследования могут быть использованы при оценке складывающихся
бюджетно-финансовых тенденций и выборе приоритетов в сфере принятия финансовых решений.
Практическая значимость исследования состоит в прикладном характере решения актуальной задачи возрастающего финансирования сферы здравоохранения, гарантирующего необходимый объем качественных медицинских услуг, их доступность всем гражданам страны. Обоснование возможностей введения накопительных счетов создает дополнительные предпосылки укрепления финансовой обеспеченности отрасли, её мобильности.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационной работы прошли апробацию на научных конференциях и семинарах: «Проблемы здравоохранения и стратегия социально-экономического развития регионов» (г. Беслан, 2010 г.), «Экономическая активность: проблемы и методы обеспечения» (г. Владикавказ, 2008 г.), «Актуальные проблемы социально-экономического развития» (г. Кисловодск, 2009 г.). Ряд положений и выводов диссертации обсуждались на научно-теоретических семинарах кафедры «Финансы и кредит» Северо-Осетинского государственного университета в 2009-2010 гг.
Результаты диссертационного исследования использовались в процессе разработки проекта бюджета РСО-Алания на 2011 год и Администрацией г. Владикавказа при формировании муниципальной программы развития здравоохранения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ общим объемом 2,83 п.л., в том числе 3 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 195 страницах, состоит из введения, восьми параграфов, объединенных в три главы, заключения, списка использованной литературы, приложения.
Система финансирования здравоохранения в условиях рынка
Здоровье граждан, как социально-экономическая категория, представляет собой важнейший элемент национального богатства. Для поддержания здоровья потребляется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства материальных благ.
Экономические блага — это факторы производства, ресурсы. Ресурсы могут быть дарами природы, но, чаще всего, они - продукт труда. В простом виде ресурсы выступают в виде полезных ископаемых, флоры, фауны, воды и других. К ресурсам относят и самих людей, когда рассматривают факторы экономического развития. Многие версии экономических теорий начинаются с объяснения ресурсов (или экономических благ, или факторов производства). Можно утверждать, что пока проблема ресурсов не заняла достойного места в экономической науке. Особенно это видно при обсуждении актуальных проблем современной экономики. В тоже время в экономической науке уже имеется все необходимое для теоретического объяснения всех этих аспектов жизни.
В условиях общественного разделения груда, когда вынужденные взаимодействия по поводу удовлетворения собственных потребностей осуществляются на основе меновых отношений (в рыночной среде), на первый план выступают ресурсные, в частности финансовые, потребности субъекта (здравоохранения). Действительно, базисные потребности субъекта представлены потребностями в ресурсах, качестве этих ресурсов и организации ресурсного обеспечения.
И потребности в здоровье, и потребности в здравоохранении могут быть классифицированы по субъективному признаку на индивидуальные и общественные. Если потребность в здоровье не имеет явных противоречий движении на разных уровнях субъективности, то потребности в здравоохранении содержательно разнятся у различных объектов. Так, общество в лице государства формирует ее, скорее, как потребность в страховании здоровья, а у индивидуального субъекта она возникает как потребность в непосредственном получении медицинской помощи.
Социальная сфера представляет собой важнейшую часть финансового хозяйства современного государства. Государственное финансовое хозяйство обеспечивает финансовыми ресурсами гарантийный механизм общественных благ (государственных услуг). Совокупная оценка этих коллективных потребностей обусловливает параметры государственных доходов и расходов. В частном финансовом хозяйстве основной целью является получение дохода, превышающего затраты. Целью, основным содержанием юсу дарственного финансового хозяйства выступают расходы. Насколько эффективно выполняется государством его функциональное предназначение, настолько полно и качественно удовлетворяются коллективные потребности в общественных благах [48].
Социально-экономическое развитие в свете институционально-эволюционной теории основывается на взаимодействии трех институциональных структур — государства, предприятия (фирмы) и домашнего хозяйства [61]. Рынок как институциональный фундамент обеспечивает взаимосвязь между самостоятельными хозяйствующими субъектами (предприятиями), их стимулирование путем конкурентного механизма, что в конечном счете на макроэкономическом уровне обеспечивает баланс процесса воспроизводства. Институты инфраструктуры рынка генерируют такую среду для отношений хозяйствующих субъектов, которая выводит общественное воспроизводство на закономерный результат — удовлетворение материальных потребностей домашних хозяйств.
Анализ системы финансирования здравоохранения в РФ
Смертность - интегральный показатель результативности системы здравоохранения (хотя он зависит не только от эффективности деятельности системы здравоохранения). На протяжении длительного времени смертность в России росла, и только последние гри года смертность стала снижаться.
В 2009 г. продолжился рост рождаемости, начавшийся с 2006 г. За 3 года коэффициент рождаемости увеличился почти на 19%, в том числе в 200ЙГ. — на 7%. Вместе с тем происходившие с того же 2006 г. позитивные изменения показателя смертности населения приостановились [164].
В 2008 г., как и в предыдущем году, сохранялся высокий темп прироста финансирования здравоохранения из федерального бюджета: в номинальном выражении расходы выросли на 36% - со 169,8 млрд до 231,4 млрд руб. (в 2007 г. - на 33%). В реальном выражении увеличение составило 14,5% [169]. Начавшийся финансовый кризис не сказался на размерах затрат на здравоохранение из федерального бюджета в 2008 г. Правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (Программы) на 2009 г. за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное ициискос страхование.
Расходы системы обязательного медицинского страхования (как источника финансирования территориальных программ ОМС) возросли за три года на 54,0 %, впервые превысили расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и составили в 2009 году 505,4 млрд. рублей (36,7 % всех расходов). В 2009 году в территориальные фонды ОМС поступило средств за счет страховых взносов на ОМС неработающего содержанию имущества, а также затраты на увеличение стоимости основных средств).
Кроме того, из этих же средств финансировались медицинские и иные услуги, по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профессиональной патологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, больницами сестринского ухода, бюро судебно-медицинской, судсбно-психиатрической и патологоаиатомичсской экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями (отделениями, кабинетами) переливания крови, центрами планирования семьи и репродукции человека, а также осуществлялись расходы на дополнительные меры по оказанию медицинской помощи, лекарственному обеспечению и протезированию (зубному, глазному, ушному) отдельных категорий граждан.
В 2009 году впервые начата работа по обоснованию потребности населения в медицинской помощи, а также во врачебных кадрах, необходимых для реализации Программы, и установлению территориальных нормативов обеспечения врачебными кадрами по видам медицинской помощи.
Расходы государственных источников финансового обеспечения Программы в 2009 году составили 1 378,6 млрд. рублей и возросли в текущих ценах на 53,6 % по сравнению с 2007 годом (таблица 2). Программа финансировалась в отчетном году за счет бюджетов всех уровней (63,3 %) и средств системы ОМС (36,7 %). Расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на Программу увеличились с 2007 года на 18,4 % и составили в 2009 году 481,6 млрд. рублей (34,9 % всех расходов). Следует отметить сокращение расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на Программу в отчетном году по сравнению с предыдущим.
Совершенствование механизма финансирования в сфере обязательного медицинского страхования
Система ОМС получает средства из нескольких источников. Так, за работающее население страховые взносы уплачивают работодатели, а за неработающее население средства поступают из бюджета субъекта Федерации. Затем средства регионального бюджета передаются СМО, исходя из численности застрахованного населения и подушевых нормативов оказания медицинской помощи. СМО осуществляют непосредственное финансирование медицинской помощи, которое происходит в соответствии с заранее утвержденными тарифами на оказание единицы конкретного вида медицинской помощи, представляющими собой результат соглашения между страховыми организациями, медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранения. Данные тарифы учитывают, как правило, расходы на заработную плату, приобретение медикаментов, инвентаря, медицинского инструментария и т. д. Деятельность ТФОМС и СМО носит некоммерческий характер, поэтому оплачивается из средств системы ОМС в виде расходов на ведение дела.
Описанный выше механизм свидетельствует о несбалансированном разграничении расходных обязательств между государственными бюджетами и системой ОМС, что приводит к деформации всей системы медицинского страхования и ключевого принципа ее формирования, согласно которому финансированию должно подлежать не содержание услуг медицинского учреждения, а объем оказанной населению медицинской помощи. В действующих условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых медицинскими учреждениями, как правило, не зависит напрямую от объемов оказанной ими помощи.
1) финансирование из нескольких источников усложняет возможности стратегического и текущего планирования расходов на здравоохранение, а значит, затрудняет поиски внутренних резервов с целью экономии средств, особенно актуальных в кризисный период;
2) существующее разграничение финансовых потоков ослабляет мотивацию лечебных учреждений к повышению качества медицинской помощи, поскольку бюджетное финансирование осуществляется, исходя из сметного принципа, а страховое - на основе экономических критериев;
3) раздельное финансирование отрасли приводит к искусственному сдерживанию выведения лишних мощностей, поскольку соответствующие затраты не включаются в размер тарифа в системе ОМС;
4) усложняется преемственность оказания медицинской помощи пациенту, поскольку разные каналы финансирования несут ответственность за обеспечение различных видов медицинской помощи.
На основе выявленных недостатков можно определить следующие ключевые проблемы реализации финансового механизма отрасли здравоохранения.
