Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы финансового обеспечения здравоохранения в рыночных условиях .9
1.1 Сущность и основы финансового планирования и финансирования здравоохранения в условиях институциональных преобразований .9
1.2 Концепция формирования финансового механизма эффективного функционирования здравоохранения 26
1.3 Применение современных моделей финансирования здравоохранения в зарубежных странах при реформировании здравоохранения в РФ .44
Глава 2. Анализ финансового обеспечения здравоохранения в регионах России в современных условиях 56
2.1 Сравнительная оценка эффективности бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения в регионах России 56
2.2 Финансовый механизм взаимодействия субъектов здравоохранения в условиях институциональных преобразований 69
2.3 Исследование состояния и финансирования здравоохранения Астраханской области 81
Глава 3. Разработка комплекса мероприятий, направленных на совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в условиях институциональных преобразований 102
3.1. Обоснование концепции формирования финансового механизма эффективного ресурсного обеспечения здравоохранения 102
3.2. Методика формирования сбалансированной Программы госгарантий населению РФ 115
3.3. Методика прогнозирования выполнения бюджетной политики субъекта Федерации в области здравоохранения 126
Заключение... 146
Список использованных источников
- Концепция формирования финансового механизма эффективного функционирования здравоохранения
- Применение современных моделей финансирования здравоохранения в зарубежных странах при реформировании здравоохранения в РФ
- Финансовый механизм взаимодействия субъектов здравоохранения в условиях институциональных преобразований
- Методика формирования сбалансированной Программы госгарантий населению РФ
Концепция формирования финансового механизма эффективного функционирования здравоохранения
Финансовое планирование в здравоохранении, как метод управления финансами позволяет сформировать перспективное желаемое состояние его финансов путем установления приоритетов развития сферы для полноценного осуществления госгарантий качественной медпомощи гражданам, реализуемых в соответствии с целями социально-экономического развития государства.
Методологический подход финансового планирования здравоохранения, как предпосылка исследования, состоит в определении его сущности, цели, задач и объектов, а также в обобщении и конкретизации методов, и их доведении до алгоритмов оценки результативности деятельности субъектов здравоохранения, и формировании механизма его регулирования. К объектам финансового планирования в здравоохранении относятся: финансовые отношения и финансовые ресурсы (денежные потоки, полученные в результате перераспределения или возникшие при осуществлении предпринимательской деятельности).
Сущность финансового планирования в здравоохранении заключается в: соблюдении сбалансированности необходимых объемов финансовых средств и возможностей источников финансового обеспечения его расходов; обеспечении непрерывности поступлений финансовых средств и осуществлении устойчивого финансирования расходов по выполнению ПГГ, по объемам и срокам.
Таким образом, двойственность сущности финансового планирования в здравоохранении состоит в том, чтобы обеспечить одновременно планирование объемов финансовых средств и прогнозирование возможностей источников финансирования расходов по срокам. Задачи финансового планирования в здравоохранении состоят в: определении объемов финансового планирования; разработке методик составления фин. плана с учетом специфики оказания мед. услуг; определении объемов потребных финансовых ресурсов и обеспечении ими субъектов здравоохранения; соблюдении графиков поступления и расходования финансовых потоков; разработке прогнозных планов доходов-расходов на всех уровнях управления оказания мед. услуг. в соответствии с прогнозируемыми объемами медпомощи.
К функциям финансового планирования здравоохранения относят разработку финансовой стратегии развития учреждений здравоохранения на основе планирования показателей, установления их критериев и обоснований путей их достижения; формирование финплана, адекватно отражающего объемы поступления и расходования денежных ресурсов; мониторинг реализации финплана; анализ результатов выполнения финплана. В процессе финансового планирования сферы здравоохранения необходимо руководствоваться нижеследующими принципами: - непрерывности планирования объемов финансовых средств и постатейного их расходования в полном соответствии для удовлетворения требований Базовой программы госгарантий (предполагает регулярный пересмотр и корректировку ранее составленных планов в процессе их выполнения).
Алгоритм финансового планирования здравоохранения представлен на рис. 1.2. Отметим, процесс финансового планирования сферы здравоохранения целесообразно начать с комплексного анализа ее финансового состояния. Особое внимание при этом следует уделить проблеме сбалансированности объемов поступлений финансовых ресурсов и потребностей в их р для асходовании для оказания медпомощи. Определение цели финансовое планирования, соответствующей приоритетам государственной политики в сфере здравоохранение Обоснование потребностей в финансовых ресурсах для достижения поставленной цели Разработки финансового плана доходов и расходов сферы здравоохранения оказания медицинских услуг населению Реализация финансового плана сферы здравоохранения Мониторинг выполнения финансового плана при оказании медицинской помощи населению Формирование методического подхода к оценке эффективности функционирования системы здравоохранения в результате реализации финансового плана Г
Оценка результатов реализации финансового плана в сфере здравоохранения с помощью системы показателей - индикаторов экономической и социальной эффективности Рисунок 1.2 - Алгоритм финансового планирования в здравоохранении Достоверность и объективность планов доходов-расходов субъектов системы здравоохранения достигается использованием методов финансового планирования, к которым относят: нормативный метод (например, ежегодно устанавливаются удельные нормативы объемов медпомощи и нормативы их финансирования при разработке ТПГГ, позволяющие обоснованно оценить потребности всех уровней системы здравоохранения в финансовых средствах и планировать последовательность действий для качественного оказания медпомощи); коэффициентный метод (определяются коэффициенты, на базе фактических показателей предыдущего периода и предполагаемых доходов-расходов субъектов здравоохранения); балансовый метод (позволяет согласовать расходы с возможностями источников покрытия, разделы финансового плана между собой, а также создавать резервы).
Отметим, только совокупное использование перечисленных выше методов является эффективным при планировании доходов-расходов системы здравоохранения, поскольку недостатки одного метода компенсируются достоинствами другого. Методологическая архитектура финансового планирования в сфере здравоохранения представлена на рис. 1.3.
Применительно к системе здравоохранения по горизонту финансового планирования выделим виды: оперативное (результат - составление отдельных планов финансовых поступлений, расходов, расходования денежных ресурсов или бюджетов, на период квартал, месяц, декада.); текущее (результат - разработка финплана, как комплекса мероприятий планируемых к реализации субъектом здравоохранения для достижения поставленных целей, на период – год или полугодие); стратегическое (результат - план скоординированных действий для достижения поставленной цели на период год и более).
Применение современных моделей финансирования здравоохранения в зарубежных странах при реформировании здравоохранения в РФ
Для обеспечения конституционных прав граждан России ежегодно стали приниматься программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи (ПГГ), в субъектах РФ – территориальные программы госгарантий (ТПГГ), оценка, экономическое обоснование и мониторинг формирования которых возложены на Минздрав РФ и ФОМС.
В ПГГ устанавливаются условия, виды, формы (включая реестр заболеваний и состояний) оказания бесплатной медпомощи; группы населения, которым она оказывается; средние (средние подушевые) нормативы объема медпомощи; финансирование единицы объема медпомощи; организация и структура тарифов, включая способы оплаты; требования к ТПГГ (порядок, условия и критерии доступности и качества медицинской помощи) (рис. 1.7).
В рамках ПГГ бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, скорая, паллиативная медпомощь. Источниками финансирования ПГГ являются средства федерального бюджета, региональных бюджетов, местных бюджетов, средства ОМС.
При формировании ТПГГ учитываются: порядок и стандарты оказания медпомощи; климатические и географические особенности субъекта РФ, половозрастной состав, уровень и структура заболеваний его населения; транспортная доступность ЛПУ; сбалансированность объема оказываемой медпомощи и ее финансового обеспечения.
Для обеспечения доступности медпомощи населению труднодоступных населенных пунктов и сельской местности, ТПГГ применяются дифференцированные объемы медпомощи (учитывающие использование телемедицины, санавиации, передвижных форм предоставления профилактических, диагностических и иных медуслуг).
К медицинским организациям в сфере ОМС относят организации, которые наделены правом осуществления медицинской деятельности и включены в соответствующий реестр. Отметим, они осуществляют свою деятельность на основании договоров по оказанию и оплате медпомощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с ТП ОМС.
В соответствии с законодательством о введении таких организационно-правовых форм деятельности госучреждений, как автономное и бюджетное, актуализировался вопрос о порядках, условиях формирования полномочий по финансированию деятельности государственных ЛПУ, для достижения целей создания которых учредитель устанавливает им госзадания.
В соответствии с БК РФ госзадание - это документ, в котором установлены требования по составу, качеству/объему, условиям, порядку и результатам оказания госуслуг; субсидия - это сумма средств в денежной либо натуральной форме, которая выделяется из бюджетов, либо из специальных фондов для поддержания некой деятельности, доходы от которой на данный момент не покрывают нормативного размера расходов.
Учредитель осуществляет финансирование выполнения задания с учетом расходов по содержанию имущества, расходов на уплату налогов на указанное имущество, а также развитие учреждений. Финансирование основной деятельности, связанной с выполнением госзадания производится в виде субсидий и субвенций из соответствующего бюджета. Условия и порядок формирования госзадания, финансирования его выполнения для автономных и бюджетных учреждений определяются Правительством России или высшим исполнительным органом государственной власти региона по принадлежности имущества, на базе которого созданы эти учреждения.
Действующий порядок формирования основы для финансирования госзадания включает совокупность мероприятий организационного характера по своевременному обеспечению оказания медпомощи установленного стандартами качества в полном объеме. При этом он утверждается по видам и профилям деятельности, включает этапы оказания медпомощи; положение об организации деятельности медучреждения; стандарт оснащенности ЛПУ, его структурных подразделений; штатные нормативы; иные положения, с учетом особенностей оказания медпомощи.
Важное значение придается стандартам медицинской помощи. Орган управления здравоохранением при установлении госзаказа планирует каждому ЛПУ объемные показатели госзаказа (количество законченных случаев лечения, рассчитанных согласно стандартам медпомощи по определенному заболеванию или группе однородных заболеваний), привязанных к региону по региональным МЭСам - медико-экономическим стандартам ОМС и стоимости МЭСа законченного случая (рис. 1.8).
Установление объема средств на финансирование основной деятельности требует формирования плановых объемов госуслуг (стандартов медпомощи по профилям и заболеваниям). Перечень стандартов отбирается в зависимости от профиля коек стационара и статистики лечения нозологии в каждом из профильных отделений.
Формирование госзадания в законченных случаях стационарного лечения устанавливается переводом объема услуг стационара в койках в объемы законченных случаев лечения: 1. фактические койки доводятся до объема, соответствующего потребности населения и уровню заболеваемости (по профилям); 2. устанавливается прогнозный «вектор» количества пролеченных больных по профилям коечного фонда (тренд статистики); 3.2.определяется средний койко-день лечения больного на профильной койке: 3.1. факт: количество дней работы коек /п. 2; 3.2 план работы койки в году по ПГГ; 3.3 норматив лечения в днях по федеральным стандартам (усредненные нормативы по профилям); 4. производится расчет законченных случаев лечения госзадания (п.1: 3.1(3.2, 3.3.))
Формула для расчета количества законченных случаев лечения больных разных видов заболеваний и профилей по федеральным стандартам в рамках госзадания по стационарной помощи имеет вид:
Финансовый механизм взаимодействия субъектов здравоохранения в условиях институциональных преобразований
Минздрав России аккумулирует федерально-бюджетные средства, которые затем расходуются на финансирование ПГГ (высокотехнологичная и специализированная медпомощь), на содержание и развитие ЛПУ федеральной собственности. Ресурсы федерального бюджета расходуются на не входящие в ПГГ науку, программы общественного здоровья, медицинское образование и др.
Органы управления здравоохранением регионов аккумулируют средства из региональных бюджетов и трансферты из федерального бюджета, которые затем расходуются на обеспечение ТПГГ в части оказания высокотехнологичной, скорой специализированной медпомощи, ряда целевых программ, на содержание и развитие инфраструктуры региональных учреждений. ФСС аккумулируют средства, которые расходуются на оплату путевок в санатории получающих государственную социальную помощь граждан, углубленные медосмотры работающих во вредных и опасных условиях труда, программу «Родовой сертификат».
Отметим, что отсутствие нормирования поступлений из бюджетов различных уровней и взносов на неработающее население существенным образом снижает финансовую устойчивость и затрудняет планирование в системе здравоохранения.
Большое количество плательщиков и распорядителей средств в системе здравоохранения затрудняет эффективное управление государственными финансовыми ресурсами, происходит размытие ответственности реализации ПГГ, происходят излишние административные издержки и дублирование функций, ограничение возможностей выравнивания финансовых условий между субъектами РФ.
Несбалансированное развитие инфраструктуры учреждений из-за раздельного ее содержания различными уровнями управления системы здравоохранения определяет необходимость в разработке единой программы, учитывающей долгосрочные потребности в медпомощи регионов.
Средства, поступившие в ТФОМС на БП ОМС, доводятся до ЛПУ через частные СМО, которые осуществляют оперативное планирование объемов медпомощи, оплату и проверку счетов, контроль качества оказанной медпомощи застрахованным и защиту их прав. На сегодняшний день застрахованные граждане распределяются между СМО по месту работы или по территориальному принципу. При этом решение об распределении принимается региональным органом управления здравоохранением (совместно с ТФОМС) или страхователем, тем самым не давая возможности реализовать право выбора гражданином СМО, закрепленное в Законе о медицинском страховании. Данная ситуация, когда у СМО нет экономических стимулов для повышения качества медпомощи застрахованным гражданам и стремления снижать издержки на ее оказание, и, что еще важнее, нет возможности это сделать, снижает эффективность управления средствами здравоохранения.
Объемы медпомощи по ТПГГ в регионах формируются на базе нормативов ПГГ с учетом половозрастной структуры населения и районных коэффициентов. Часто эти нормативы с реальными потребностями в медпомощи никак не соотносятся и по ряду видов помощи даже уменьшились.
Орган управления здравоохранения региона, на основании госзадания, распределяет объемы медпомощи между поставщиками медуслуг. ЛПУ представляют предложения по государственному заданию с описанием объемов оказанной ими медпомощи за прошедшие годы. Каждое ЛПУ старается сохранить сложившиеся объемы медпомощи, чтобы обеспечить фонд оплаты труда и другие расходы, тем самым консервируя устоявшуюся структуру и объемы оказания медпомощи регионе. Согласно БК РФ утвержденные госзадания помимо объемов услуг должны содержать показатели качества, однако на практике данное важнейшее требование реализуется в неполной мере. В реализации ПГГ задействованы по большей части государственные региональные ЛПУ, доля же частных организаций в 2012 г. составила только 14,1% от всех ЛПУ участвующих в реализации ПГГ. Региональные органы здравоохранения обязаны в первую очередь обеспечить заданием ЛПУ, находящиеся в их собственности, при этом доля самих частных медицинских организаций невелика, а в сельских районах они практически отсутствуют.
Для населения регионов с меньшими подушевыми расходами на здравоохранение характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокая смертность по сравнению со среднероссийскими значениями. Данная проблема вызвана недостаточным финансовым обеспечением здравоохранения за счет региональных средств и несправедливым распределением финансовых средств по ПГГ из-за неэффективности госполитики выравнивания финансирования ПГГ в регионах. Вследствие недофинансирования здравоохранения из государственных источников население вынуждено нести высокие расходы на медицинскую помощь из собственных средств.
К существующим проблемам финансирования ПГГ относятся: дефицитность финансовых показателей территориальных ПГГ и ОМС; их дифференциация по субъектам РФ. Дефицит по ТПГГ определен в размере 64,4 млрд. руб. Дефицитность наблюдалась по 60 регионам, с наибольшим дефицитом у субъектов ЮФО. Дефицит по программам ОМС составил 29,2 млрд. руб. Дефицитность программ ОМС установлена в 58 регионах (в республиках Северного Кавказа, Сахалинской, Ульяновской, Читинской областях и др.) Отметим резкую дифференциацию подушевых нормативов финансирования ПГГ: от 1723 руб. (республика Ингушетия) до 26918 руб. (Чукотский автономный округ), при среднем национальном показателе 5150 руб.
Для решения данной проблемы требуется внедрить меры по совершенствованию финансово-страхового механизма обеспечения качества оказываемой медпомощи и финансовой доступности по всей территории страны. Процедура конкретизации госгарантий должна формироваться законодательно. В первоочередном порядке устанавливаются источники финансирования, далее объем госгарантий с видами, порядком и условиями оказания медпомощи, включая оценку эффективности ее исполнения и ответственностью за неполное или некачественное исполнение. ПГГ необходимо строить, опираясь на стратегическое и текущее планирование финансовых и отраслевых показателей.
Методика формирования сбалансированной Программы госгарантий населению РФ
Именно поэтому, оптимизация структуры медицинской помощи в купе с достижениями современной науки и практики является приоритетной практической задачей, решаемой в настоящее время субъектами управления здравоохранения. В тоже время, как показывают прогнозные расчеты, экономический эффект от реструктуризации организации медпомощи в размере около 20% от стоимости базовой программы ОМС, является крайне недостаточным для полного обеспечения сбалансированности гособязательств по ней и финансирования развития здравоохранения. Приведенные методические рекомендации по прогнозной оценке эффекта от реструктуризации и их сопоставление с фактическим наличием ресурсов в системе ОМС позволяют реализовать обоснованную и целенаправленную политику приведения финансового обеспечения, кадровых мощностных характеристик системы ОМС в соответствие с нормативными потребностями на по видам и объемам медпомощи, а также нозологиям заболеваний.
Прогнозы потребностей финансового обеспечения на реализацию базовой программы ОМС, возможности системы ОМС ее финансирования и величина экономического эффекта от реструктуризации медпомощи позволяют провести расчеты по определению недостающих для системы здравоохранения финансовых ресурсов. Результаты экспертной оценки обеспеченности федеральных стандартов медпомощи в субъектах федерации при условии сохранения размера (ставка страхового взноса на ОМС в составе ЕСН составляет 2,8% от фонда заработной платы) и уровне централизации средств ЕСН (0,2% от фонда заработной платы) отражают
Число регионов с дефицитом финансирования ОМС 63 58 51 40 26 12 Именно поэтому вектор усилий в отечественном здравоохранении, начиная с 2005 года, сконцентрирован на реструктуризации сети лечебных учреждений и коечного фонда с одновременным внедрением современных технологий лечения.
Методика прогнозирования выполнения бюджетной политики субъекта Федерации в области здравоохранения. При формировании территориальных нормативов финансовых затрат по видам медицинской помощи в рамках ТПГГ органы управления здравоохранением обязаны руководствоваться соответствующими федеральными нормативами, утверждаемыми на три года. Структуры федеральной и территориальной ПГГ идентичны. С принятием ежегодно нового бюджета РФ, значения федеральных нормативов корректируются. Следовательно, актуальной становится задача адекватного сбалансированного планирования и опережающего контроля территориальных нормативов финансовых затрат по видам медицинской помощи.
Но в связи с тем, что территориальные органы здравоохранения обычно наделены высокой степенью самостоятельности финансово хозяйственной деятельности, а федеральное подразделение не может обладать достаточной информацией об их динамичных демографических и социальных внутренних процессах, простая схема трансляции федеральных нормативов в территориальные может оказаться неэффективной.
К тому же Минздрав России часто требует реализации некоторого стратегического направления и достижения конкретных индикаторов (например, Индикатор справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение). С целью достижения заданных индикаторов в рамках мониторинга ТПГГ, контрольные органы проверяют на стадии планирования расходы на конкретные направления здравоохранения в субъектах. Достаточность размера средств на достижение индикатора возможно адекватно определить на основе оценки «подобия» динамических свойств временных рядов нормативов финансовых затрат по видам медицинской помощи в денежном выражении. Для решения задачи адекватного планирования и опережающего контроля ТПГГ необходимо разработать методику, позволяющую оперативно получать информацию, требуемую для принятия управленческих решений. В частности, для установлении эффективных нормативов финансовых затрат по видам медицинской помощи на будущий период, необходимо построение адекватного прогноза на базе тщательного предпрогнозного анализа исследуемых процессов на предмет выявления наличия или отсутствия зависимостей.
Предпрогнозный анализ позволит сделать вывод о возможности формирования прогноза для исследуемых процессов вообще и оценить точность результата прогноза. Информационной базой для прогноза являются данные о значениях соответствующих нормативов за предыдущие периоды. Объектом исследования в таком случае будут выступать временные ряды (ВР), сформированные на основе динамики изменений значений нормативов финансовых затрат по видам медицинской помощи за 8-10 предыдущих лет.
Предложенная схема (алгоритм), при последовательном прохождении, даст возможность специалистам при формировании ТПГГ принять решение об утверждении ТПГГ на период или об ее доработке, с указанием параметров несоответствия. Хотелось бы отметить, что временное отсутствие «подобия» при периодическом исследовании ТПГГ различных периодов, не всегда расценивается как критичное и следовательно ТПГГ все же может быть утверждена, окончательное решение принимают эксперты тарифной комиссии, с учетом когнитивного характера приятия решений.
Отметим, в настоящий момент теория анализа и прогнозирования ВР сформировалась в самостоятельное направление статистического исследования дискретных эволюционных процессов [90]. Широко распространенные методы нелинейного и статистического анализа и прогноза весьма эффективны, но эта эффективность может быть достигнута только при выполнении обязательного условия – рассматриваемые ВР должны быть достаточно длинными, т.е. количество значений, составляющих ВР должно быть свыше сотни, а лучше тысячи единиц. В связи с чем, возникает проблема, что ВР нормативов финансовых затрат по видам медицинской помощи имеет критически недостаточную длину, поскольку система госгарантий в РФ введена лишь в 1991 г. (13 значений).
Использование математических методов анализа и прогнозирования «коротких» или «очень коротких» ВР, сформированных на основе данных значений нормативов финансовых затрат по видам медицинской помощи позволит в дальнейшем применить адекватные методы анализа с допустимой погрешностью.
Последовательный R/S–анализ и фазовый анализ для проведения фрактального анализа ПГГ. Для осуществления предпрогнозного анализа необходимо уточнить понятия «цикл», «квазицикл» и «период» которые, будут использованы в процессе исследования. Так, под циклом будем понимать многократно повторяющуюся однотипную последовательность элементов рассматриваемого временного ряда. При этом важно, что следующие друг за другом последовательности имеют совпадающий тренд, то есть принимают один из двух вариантов исполнения:
