Полиморфизм G1846A гена GYP2D6 и фармакологический ответ на [в]1 -адреноблокаторы Казаков Руслан Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

1. Обзор литературы 12

1.1. Причины вариабельности фармакологического ответа при применении лекарственных средств 12

1.2. Цитохромы Р450: общие представления и классификация 14

1.3. Роль цитохрома Р450 2D6 в биотрансформации лекарственных средств 16

1.4. Полиморфизм гена CYP2D6 18

1.4.1. Аллели, отличающиеся от «дикого типа» однонуклеотидной заменой 19

1.4.2. Аллели, отличающиеся от «дикого типа» нескольким однонуклеотидными заменами 20

1.4.3. Аллели с делециями 22

1.4.4. Аллели с инсерциями 22

1.5. Фенотипические классы цитохрома Р450 2D6: проблема классификации 23

1.6. Этнические особенности полиморфизма гена CYP2D6 26

1.7. Фармакокинетика и фармакогенетика Р-адреноблокатора бисопролола 30

1.8. Фармакокинетика и фармакогенетика Р-адреноблокатора метопролола 33

1.9. Влияние полиморфизма гена CYP2D6 на метаболизм других р-адреноблокаторов 44

1.10. Влияние полиморфизма гена ADRB1 на фармакодинамику Р-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью 46

1.11. Влияние полиморфизма гена CYPD2D6 на фармакокинетику психотропных лекарственных средств 47

1.12. Ассоциация полиморфизма гена CYP2D6 с. эффективностью и безопасностью применения симвастатина 52

1.13. Отсутствие должного терапевтического эффекта, связанное с полиморфизмом гена CYP2D6 52

1.14. Проблема изучения влияния полиморфизма гена CYP2D6 xна фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств 52

2. Материалы и методы 62

2.1. Реактивы и ферменты 62

2.2. Расходные материалы 65

2.3. Буферные растворы 65

2.4. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование 66

2.5. Определение равновесной концентрации метопролола 68

2.6. Выделение геномной ДНК 68

2.7. Подбор праймеров для ПЦР 69

2.8. Амплификация ДНК 70

2.9. Расщепление продуктов амплификации рестриктазой 70 PspN4I

2.10. Электрофоретическое разделение ДНК 71

2.11. Статистическая обработка результатов 72

2.11.1. Сравнение выборок по частотам аллелей и генотипов. Критерий х2-72

2.11.2. Проверка выполнимости в выборках закона Харди- Вайнберга. 73

2.11.3. Оценка концентрационных различий. Критерий Манна-Уитни 74

3. Результаты и обсуждения 75

3.1. Проверка соответствия соотношения генотипов в изученных выборках закону Харди-Вайнберга 75

3.2. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и заболеваемость артериальной гипертензией в группе беременных 77

3.3. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и особенности дозирования бисопролола у беременных с артериальной гипертензией 80

3.4. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и заболеваемость ишемической болезнью сердца 82

3.5. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и особенности дозирования метопролола у пациентов с ишемической болезнью сердца 85

3.6. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и развитие нежелательных лекарственных реакций при применении метопролола 93

Заключение 94

Выводы 98

Список литературы 99

• Цитохромы Р450: общие представления и классификация
• Фенотипические классы цитохрома Р450 2D6: проблема классификации
• Определение равновесной концентрации метопролола
• Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и заболеваемость артериальной гипертензией в группе беременных

Введение к работе

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

1. Причины вариабельности фармакологического ответа при 12 применении лекарственных средств

2. Цитохромы Р450: общие представления и классификация 14

3. Роль цитохрома Р450 2D6 в биотрансформации 16 лекарственных средств

4. Полиморфизм гена CYP2D6 18

1.4.1. Аллели, отличающиеся от «дикого типа» 19
однонуклеотидной заменой

2. Аллели, отличающиеся от «дикого типа» нескольким 20 однонуклеотидными заменами

3. Аллели с делециями 22

4. Аллели с инсерциями 22

5. Фенотипические классы цитохрома Р450 2D6: проблема 23 классификации

6. Этнические особенности полиморфизма гена CYP2D6 26

7. Фармакокинетика и фармакогенетика Р-адреноблокатора 30 бисопролола

8. Фармакокинетика и фармакогенетика Р-адреноблокатора 33 метопролола

9. Влияние полиморфизма гена CYP2D6 на метаболизм 44 других р-адреноблокаторов

10. Влияние полиморфизма гена ADRB1 на фармакодинамику 46 Р-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью

11. Влияние полиморфизма гена CYPD2D6 на 47 фармакокинетику психотропных лекарственных средств

12. Ассоциация полиморфизма гена CYP2D6 с 52. эффективностью и безопасностью применения симвастатина

13. Отсутствие должного терапевтического эффекта, 52 связанное с полиморфизмом гена CYP2D6

14. Проблема изучения влияния полиморфизма гена CYP2D6 55 на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 62

2.1. Реактивы и ферменты 62

2. Расходные материалы 65

3. Буферные растворы 65

4. Характеристика групп пациентов, включенных в 66 исследование

5. Определение равновесной концентрации метопролола 68

6. Выделение геномной ДНК 68

7. Подбор праймеров для ПЦР 69

8. Амплификация ДНК 70

9. Расщепление продуктов амплификации рестриктазой 70 PspN4I

10. Электрофоретическое разделение ДНК 71

11. Статистическая обработка результатов 72

2.11.1. Сравнение выборок по частотам аллелей и 72
генотипов. Критерий х²-

2. Проверка выполнимости в выборках закона Харди- 73 Вайнберга.

3. Оценка концентрационных различий. Критерий 74 Манна-Уитни

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ 75

3.1. Проверка соответствия соотношения генотипов в 75

изученных выборках закону Харди-Вайнберга

4. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и 77 заболеваемость артериальной гипертензией в группе беременных

5. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и особенности 80 дозирования бисопролола у беременных с артериальной гипертензией

6. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и 82 заболеваемость ишемической болезнью сердца

7. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и особенности 85 дозирования метопролола у пациентов с ишемической болезнью сердца

8. Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и развитие 93 нежелательных лекарственных реакций при применении метопролола

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94

ВЫВОДЫ 98

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 99

Цитохромы Р450: общие представления и классификация

Суперсемейство цитохромов Р450 (CYP— «cytochrom Р450») объединяет гемсодержащие монооксигеназы (гидроксилазы), катализирующие окислительную деградацию липофильных соединений, включая стероидные и полициклические углеводороды [5]. Субстратами цитохромов Р450 служат как эндогенные соединения (стероиды, желчные и жирные кислоты, простагландины, лейкотриены, биогенные амины, ретиноиды, гидроперекиси липидов), так и ксенобиотики [11]. Цитохромы Р450 осуществляют первую фазу биотрансформации более 90% химических соединений, применяемых в качестве ЛС [21]. Эффективность действия ЛС, их фармакологический профиль, побочное действие и прочие характеристики во многом определяются уровнем ферментативной активности цитохромов Р450 [6]. Реакции окисления органических соединений молекулярным кислородом, катализируемые цитохромами Р450, заключаются во встраивании одного атома кислорода в субстрат и в восстановлении второго атома до воды сопряженно с окислением восстановленного пиридиннуклеотида. Схема реакции приведена на рисунке 1.2. Цитохромы Р450 участвуют во многих разнообразных окислительных процессах, осуществляя алифатическое и ароматическое гидроксилирование, эпоксидирование, деалкилирование, N- и S-окисление, дезаминирование, десульфирование, дегалогенирование и др. Суперсемейство цитохромов Р450 подразделяется на семейства, объединяющие белки с подобием аминокислотного состава не менее 40%. Семейства обозначают цифрой (1, 2 и т.д.). Белки с аминокислотным подобием более 65% объединены в подсемейства с буквенным обозначением (А, В, С и т. д.) [11]. Внутри подсемейства выделяют изоферменты, обозначаемые цифрой, расположенной после буквы (например: 2С19, ЗА4, 2D6 и др.) [11]. Цитохром Р450 2D6 (CYP2D6) называют дебризохин-4-гидроксилазой, так как дебризохин— один из первых маркерных субстратов, по скорости метаболизма которого определяли фенотип пациента [49]. Количественно доля изофермента Р450 2D6 среди прочих изоферментов данного суперсемейства достаточно мала (менее 2%), но он вносит существенный вклад, осуществляя метаболизм почти 25% химических соединений, применяемых в качестве ЛС [11].

К ЛС — субстратам Р450 2D6 относят [38, 39, 71]: антагонисты рецептора 5-гидрокситриптамина 3-го типа (доласетрон, ондансетрон, палоносетрон, трописетрон); противоаритмические ЛС (амиодарон, априндин, флекаинид, мексилетин, прокаинамид, пропафенон, хинидин, спартеин); Р-АБ (метопролол, карведилол, бисопролол, пропранолол, тимолол); психотропные ЛС (клозапин, флуфеназин, галоперидол, перфеназин, рисперидон, тиоридазин, циклопентиксол); антидепрессанты (амитриптилин, циталопрам, кломипрамин, дезипрамин, флуоксетин, флувоксамин, имипрамин, мапротилин, миансерин, миртазапин, нортриптилин, пароксетин, серталин, венлафаксин); антигистаминные ЛС (мекитазин, прометазин), анальгетики (кодеин, декстрометорфан, дигидрокодеин, гидрокодон, оксикодон, трамадол), miscellaneous (атомоксетин, каптоприл, циннаризин, дилтиазем, флунаризин, галантамин, лигнокаин, лоратадин, «экстази», ницерголин, ритонавир, тамоксифен, теофиллин, винбластин) и др. Однако окисление цитохромом Р450 2D6, как правило, не является единственным путем метаболизма, и для каждого конкретного ЛС степень участия данного цитохрома устанавливается в ходе специальных исследований [37,43, 56]. Для определения субстратной специфичности цитохрома, кодируемого различными аллелями гена CYP2D6 (подробнее вопрос о множественном аллелизме данного гена и о физиологическом значении разных аллелей будет рассмотрен ниже), в молекулярной биологии существуют различные подходы.

Например, тестирование химических реакций in vitro цитохрома Р450 2D6, кодируемого различными аллелями, предварительно наработанного и очищенного [145]. Выделенный фермент реконструируют с липидами и цитохром Р450 редуктазой. В ходе эксперимента устанавливают кинетические характеристики полученного фермента (Vmax, Km). Применение подобного подхода очень важно для определения нюансов субстратной специфичности Р450 2D6, кодируемого различными аллелями. Используя данный подход, Yu et al. [145] показали, что ферментативная эффективность (Vmax/Km) 0-деметилирования декстрометорфана цитохромом, кодируемым аллелем CYP2D6 2, в 5 раз ниже, a CYP2D6 10 в 100 раз ниже, чем цитохромом, кодируемым аллелем CYP2D6 !. Ген CYP2D6, кодирующий цитохром Р450 2D6, расположен на 22-й хромосоме (22ql3.1) и входит, наряду с псевдогенами CYP2D8P и CYP2D7AP, а иногда и CYP2D7BP, в состав кластера CYP2D [46, 50, 96, 97]. Ген CYP2D6 чрезвычайно полиморфен, что сильно сказывается на индивидуальной вариабельности ферментативной активности Р450 2D6. В 1977 г. Iddle et al. обнаружили, что у некоторых пациентов гипотензивный эффект от а-адреноблокатора дебризохина повышен [10, 99-102]. Впоследствии установили, что у таких лиц метаболизм дебризохина снижен за счет полиморфизма гена CYP2D6. Кроме дебризохина, у этих пациентов снижен целый ряд других субстратов фермента (фенацетина, нортриптилина, фенформина, спартеина, энкаинида, гуаноксана, амитриптилина, пропранолола, метопролола) [9, 23-25]. Появилась возможность фенотипировать пациентов, тестируя их способность метаболизировать небольшие количества маркерного субстрата цитохрома Р450 2D6. С накоплением информации об аллелях гена CYP2D6, кодирующих цитохром со сниженной активностью или ее полным отсутствием, появилась возможность генотипирования, то есть предсказания фенотипа пациента по анализу его аллельного состава. К настоящему моменту описано более 80-ти аллелей гена CYP2D6 [7, 26-33]. Аллели гена CYP2D6 отличаются от аллеля «дикого» типа: 1. наличием одной или нескольких однонуклеотидных замен; 2. делецией нуклеотида, короткой последовательности или целого гена; 3. наличием инсерций нуклеотида или короткой последовательности. Кроме перечисленного, широко распространено явление дупликации и мультипликации гена CYP2D6. Описан случай, когда генотип человека включал 12 копий данного гена [11].

Фенотипические классы цитохрома Р450 2D6: проблема классификации

В настоящее время разработана классификация фенотипов цитохрома Р450 2D6, согласно которой в рамках одного фенотипического класса объединяются лица со схожей ферментативной активностью цитохрома Р450 2D6. Как правило, выделяют 4 фенотипа (фенотипических класса) [15-18,77]: 1). PMs-фенотип (от англ. «poor metabolizers»), — «медленные» метаболизаторы. Лица с PMs-фенотипом практически не имеют ферментативной активности цитохрома Р450 2D6, и метаболизм его субстратов осуществляется исключительно минорными путями. При применении ЛС, являющегося субстратом цитохрома Р450 2D6, пациентами с PMs-фенотипом, их концентрация в крови может в десятки раз превышать средние значения [40, 21, 129]. Генотип лиц с PMs-фенотипом не содержит функциональных аллелей. 2). IMs-фенотип (от англ. «intermediate metabolizers»), — «замедленные» метаболизаторы. Лица с IMs-фенотипом имеют низкий уровень активности цитохрома Р450 2D6, их генотип содержит один функциональный аллель. 3). EMs-фенотип (от англ. «extensive metabolizers»),— «быстрые» метаболизаторы. Лица с EMs-фенотипом обладают нормальным уровнем активности цитохрома Р450 2D 6, их генотип включает два функциональных аллеля. 4). UMs-фенотип (от англ. «ultrarapid metabolizers»),— «сверхбыстрые» метаболизаторы. Лица с UMs-фенотипом обладают высокой ферментативной активностью цитохрома Р450 2D6 вследствие дупликации или мультипликции гена CYP2D6, их генотип включает более двух функциональных аллелей. Первоначально для фенотипирования пациентов определяли фармакокинетические показатели маркерных субстратов цитохрома Р450 2D6 и их метаболитов. К маркерным субстратам относят: дебризохин, спартеин, декстрометорфан и метопролол [21, 46].

Определить фенотип человека можно по метаболическому отношению субстрат / метаболит (рисунок 1.3). С совершенствованием методов генотипирования появилась возможность условного фенотипирования, на основании анализа генотипа. Приведем пример такого условного фенотипирования с помощью установления генотипа из работы Fux etal. [46]. На первом этапе, исследователи установили аллельный состав пациентов. Аллели, по влиянию на фенотип, были разделены на три группы: 1). ЕМ-аллели, — продукт которых обладает нормальной ферментативной активностью (например, CYP2D6 1, CYP2D6 2); 2). ІМ-аллели, — аллели, продукт которых имеет низкую ферментативную активность (CYP2D6 9, CYP2D6 10, CYP2D6 4J); 54493449 -1 Таким образом, исследователи получили семь групп генотипов: UM, ЕМ/ЕМ, ЕМ/ІМ, ЕМ/РМ, IM/IM, ІМ/РМ, РМ/РМ. (К генотипу UM были отнесены лица с дупликацией или мультипликацией гена CYP2D6 с ЕМ-аллелями.) В дальнейшем, семь генотипов свели к четырем фенотипическим классам (UMs, EMs, IMs и PMs) по следующей схеме: Не все фенотипы, определяемые методами генотипирования, строго дискретны по фармакокинетическим показателям. Из рисунка 1.3 видно, что показатель метаболического отношения метопролол/а-гидроксиметопролол слегка перекрывается у фенотипов UM и ЕМ, сильно перекрывается у фенотипов ЕМ и IM и не перекрывается у фенотипов IM и РМ [70-72, 114]. Классификация фенотипов гена CYP2D6 не едина, и в научной литературе у различных авторов можно встретить существенные особенности. Например, в обзоре Bradford [21] принята классификация, в которой фенотипический класс EMs не выделяется отдельно, а объединяет лиц с фенотипами UMs и IMs.

Таким образом, соответствие фенотипа генотипу достаточно условно. Фенотипирование при помощи маркерного субстрата более точно отражает индивидуальные особенности конкретного пациента, так как генотипирование может не включать редкие (или даже еще неизвестные) аллельные варианты (включая полиморфизмы регуляторной последовательности и окружения гена). Однако при этом необходимо учитывать, что результаты, полученные фенотипированием на одном маркерном субстрате, не всегда легко экстраполировать на другие ЛС. Но и определение фенотипа методом генотипирования не лишено аналогичных проблем, связанных с трактовкой полученных результатов [67, 115-117]. 1.6. Этнические особенности полиморфизма гена CYP2D6 Разработка и внедрение в медицинскую практику фармакогенетических тестов невозможно без учета этнических особенностей полиморфизма исследуемого гена. Изучение этнических аспектов полиморфизма генов является интересным и достаточно перспективным направлением

Определение равновесной концентрации метопролола

Праймеры подобраны с помощью компьютерной программы «PrimerSelect» версия 4.05 DNAStar Inc. Подбор проводился на матрице из банка данных NCBI, содержащей полную последовательность гена MDR1, включая все экзоны и интроны, референтный номер NT_007933. При подборе праймеров использовали условия, выставленные авторами программы «по умолчанию», из праймеров, предложенных программой, отбирались те, которые имели максимальный рейтинг при прочих равных условиях. Последовательности праймеров для амплификации исследованных локусов приведены в таблице 2.1. ПЦР проводили на амплификаторе модели «Терцик», «ДНК-Технология», Россия, закуплен в ООО «Диа-М», Россия, в 12,5 мкл реакционной смеси, содержащей буфер для Taq-полимеразы, 0,2 мМ каждого dNTP, по 10 пикомоль каждого из праймеров, 1-2 мкл раствора геномной ДЕК и 0,5 ед. Taq ДНК-полимеразы. Концентрацию хлорида магния подбирали эмпирически. Первый сегмент программы состоял из денатурации геномной ДНК. Данный процесс осуществляли при 95С в течение 3 минут. Затем следовали 35 циклов. Каждый цикл состоял из трех стадий: денатурации, отжига и синтеза. Денатурация проводилась в течение 10 сек при 95С, отжиг — 40 сек при 65С, синтез — 15 сек при 72С. Аллели различных полиморфных маркеров гена CYP2D6 идентифицировали путем обработки продуктов ПЦР рестриктазой PspN4L. Рестриктаза разрезала амплифицированный участок аллеля 1846G на фрагменты 116 и 242 п.н., а амплифицированный участок аллеля 1846А — на фрагменты 116, 220 и 22 п.н. Количество рестриктазы, необходимой для рестрикции, определяли по формуле: где R - число единиц рестриктазы, La - длина ДНК фага X, составляющее приблизительно 48500 п.н., шф - масса продукта амплификации, предназначенного для рестрикции в мкг, Ьф - длина амплифицируемого фрагмента в п.н., п - количество сайтов рестрикции для данной рестриктазы на ДНК фага 5i,anf- число тех же сайтов рестрикции на исследуемом фрагменте, полученном в результате ПЦР. Инкубацию проводили в течение ночи. При расчетах все цифры округлялись до больших значений. Для использовали буфер Y. Рестрикционная смесь состояла из 1 мкл 10-кратного буфера, 5,5 мкл бидистиллированной воды, 5 ед рестриктазы PspN4I и 3 мкл раствора, содержащего ДНК. Смесь покрывалась минеральным маслом и инкубировалась в течение ночипри 37С. Фрагменты ДНК после амплификации или рестрикции наносили на полиакриламидный гель. В случае продуктов амплификации использовался 5% гель, а в случае рестрикционных фрагментов— 10%.

Напряженность электрического поля составляла 10 В/см. Время, необходимое для полноценного разделения продуктов, рассчитывали, исходя из расстояния, пройденного лидирующими» маркерными красителями: бромфеноловым синим и ксиленцианолом, входящих в состав буфера для внесения проб в гель. По окончании электрофореза гели окрашивали раствором бромистого этидия (0,5 мкг/мл) в течение 10 мин и визуализировали на трансиллюминаторе ТСХ-15 М производства «Vilber Lourmat», Франция, закуплен в ООО «Диа-М», Россия, в ультрафиолетовом свете при длине волны 312 нм. Электрофорез проводили в вертикальной камере VE-4 (производство «ДНК-Технология», РФ, закуплено в ООО «Диа-М», Россия) с использованием буфера ТВЕ по следующей схеме: к пробам в объеме 4,5 мкл (в случае продуктов амплификации) или 10 мкл (в случае продуктов рестрикции) добавляли 1/5 объема буфера для внесения лроб в гель. Полученную смесь наслаивали в лунки геля при помощи специального наконечника с вытянутым кончиком. Размер фрагментов определяли с помощью маркеров молекулярного веса, наносимых в количестве 150 нг на дорожку (рисунок 2.1). Для сравнения частот аллелей и генотипов исследуемых полиморфных маркеров в популяционных и клинических выборках мы использовали критерии і, поскольку во всех случаях, при заполнении таблиц данными по встречаемости аллелей, ожидаемое число в любой из клеток было больше 5 [4]. Нулевой гипотезой Н0 было отсутствие различий между выборками. При р 0,05 различия считали маловероятными и статистически недостоверными. Достоверными считали различия при р 0,05.

Расчет значения %2 проводится по формуле [2]: где О — наблюдаемое число в клетке таблицы сопряженности, а Е — ожидаемое число в той же клетке. Если изучаемые выборки реально отражают свойства популяций, то наблюдаемые в них частоты генотипов не должны статистически значимо отличаться от ожидаемых частот, рассчитанных по соотношению Харди-Вайнберга. Если частоту одного аллеля принять за «р», а другого за «q», должны выполняться следующие соотношения: р + q = 1; р + 2qp + q = 1. Где р и q2 — частоты гомозиготных генотипов, a 2pq — частота гетерозиготного генотипа. Количества лиц с установленными генотипами сравнивали с ожидаемыми количествами лиц с этими генотипами, и отсутствие достоверных различий определяли с помощью критерия %2. В случае выполнения закона Харди-Вайнберга можно сделать вывод, что в данной популяции процесс наследования не влияет сам по себе на частоту аллелей, а. возможные изменения её генетической структуры возникают вследствие других причин. Закон действует в идеальных популяциях, состоящих из бесконечного числа особей, полностью панмиксических и на которых не действуют факторы внешней среды.

Полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 и заболеваемость артериальной гипертензией в группе беременных

Анализ ассоциации полиморфизма гена CYP2D6 с подобранной дозой бисопролола проводили в ходе клинического исследования в группе беременных с АГ. Пациентки принимали бисопролол (Конкор, «Nicomed») с начальной дозы 2,5 мг/сут однократно утром (или 5 мг/сут у пациенток с АГ 2 степени). При отсутствии должного терапевтического эффекта дозу увеличивали до 5 мг/сут или до 10 мг/сут. В таблицах 3.6 и 3.7 представлены частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 в группе беременных с АГ, принимавших бисопролол в различной дозе, подобранной с учетом эффективности данного ЛС (; 5,0 и 10,0 мг/сут). В результате этого, 26 пациенток принимали бисопролол в дозе 2,5 мг/сут, 21 — в дозе 5 мг/сут и 9 пациенток вышли на дозу 10 мг/сут. Можно было полагать, что беременные, получавшие бисопролол в меньшей дозе, имеют сниженный метаболизм данного ЛС, в том числе, и за счет низкой активности цитохрома Р450 2D6. Однонуклеотидная замена 1846G A — наиболее распространенный полиморфизм данного гена у европеоидов, ответственный за низкую активность цитохрома Р450 2D6, и, следуя вышеизложенному предположению, можно было ожидать большую распространенность функционально дефектного аллеля 184 б А гена CYP2D6 среди пациенток, получавших бисопролол в дозе 2,5 мг/сут, чем среди тех, кто получал 5 мг/сут, и, тем более, среди вышедших на дозу 10 мг/сут. Однако такая зависимость не подтвердилась: достоверных различий по частотам аллелей и генотипов полиморфного маркера G1846А гена CYP2D6 между подгруппами беременных с АГ, получавшими различную дозу бисопролола, не наблюдалось. Это свидетельствует об отсутствии ассоциации данного полиморфного маркера с особенностями дозирования бисопролола.

В группе пациенток, принимавших бисопролол, развития НЛР отмечено не было. Окисление бисопролола цитохромом Р450 2D6 — существенный, но не единственный путь выведения данного ЛС из организма. Известно, что большая доля бисопролола выводится в неизменном виде. Кроме того, в его метаболизме участвует цитохром Р450 ЗА4, а это индуцибельный фермент, способный «подстраиваться» под субстрат в случае длительного приема. Усиленное выведение бисопролола этими двумя путями может компенсировать недостаточное окисление бисопролола Р450 2D6. Отсутствие ассоциации полиморфного маркера G1846А гена CYP2D6 привело нас к необходимости изучения ассоциации данного полиморфизма с эффективностью и безопасностью применения другого Рі-АБ, метопролола, который на 80% удаляется из организма уже при первом прохождении через печень, благодаря пресистемному метаболизму, и в меньшей степени выводится в неизменном виде. Данное исследование было нами проведено на клинической выборке пациентов с ИБС, которым по показаниям назначен метопролол (метопролола тартрат, эгилок, «Эгис», Венгрия). В течение двух первых недель лечения пациентам, ориентируясь по ЧСС, подобрали индивидуальную дозу метопролола, составившую 100, 150 и 200 мг/сут. В таблице 3.8 сопоставлены частоты аллелей и на рисунке 3.2 частоты генотипов исследуемого полиморфного маркера у пациентов с ИБС и в контрольной группе. Было обнаружено, что большинство пациентов (49 из 67) имеют гомозиготный генотип 1846GG. Такой генотип соответствует аллелям, кодирующим цитохром Р450 2D6 с нормальной активностью, хотя и не гарантирует этого в связи с высоким уровнем полиморфизма данного гена (возможно участие других полиморфизмов в формировании фенотипа).

Тем не менее, мы полагаем, что среди таких лиц большинство пациентов имеют нормальную функциональную активность цитохрома Р450 2D6, и метаболизм метопролола в данной группе приближается к норме. Еще 17 пациентов имели генотип 1846GA. У таких лиц один аллель заведомо нефункциональный, а второй, как правило, кодирует нормальный фермент. У них не только не исключено «вмешательство» иных полиморфизмов, оно должно проявляться сильнее— ведь в случае полиморфизма единственного функционального аллеля фенотипическое проявление неизбежно. У одного пациента выявлен генотип 1846АА, следовательно, у него полностью отсутствует ферментативная активность CYP2D6 (PMs-фенотип). Как обсуждалось в литературном обзоре, аллель 1846А обусловливает снижение активности Р450 2D6 и служит основной причиной низкой биотрансформации ЛС-субстратов Р450 2D6 у европеоидов, тогда как у монголоидов, в условии низкой частоты аллеля 1846А, наибольшее клиническое значение имеет аллель 100Т.

При сопоставлении данных, приведенных в таблице 3.8 и на рисунке 3.2, можно сделать вывод, что отсутствие статистически достоверных различий по частотам аллелей и генотипов полиморфного маркера G1846А гена CYP2D6 между группой пациентов с ИБС и контрольной группой свидетельствуют об отсутствии ассоциации полиморфного маркера G1846A с ИБС. Частота клинически значимого аллеля 1846А гена CYP2D6 у пациентов с ИБС составила 14%, что соответствует литературным данным для европеоидной расы [20, 21]. В таблице 3.9 и 3.10 приведено соотношение аллелей и генотипов CYP2D6 в группах пациентов с ИБС, принимавших метопролол в различной подобранной дозе. . Анализ этих данных позволил установить, что подобранная доза метопролола, как и в случае с бисопрололом, не зависит от генотипа пациентов, так как частоты генотипов полиморфного маркера G1846А достоверно не различаются между группами с разными подобранными дозами. Это также подтверждается тем, что у пациента с генотипом 1846АА подобранная доза метопролола составила 150 мг/сут, хотя можно было ожидать, что ему необходимо принимать данное ЛС в чрезвычайно низкой дозе. То есть, возможны ситуации, когда пациенты, при одинаковом уровне СУР2Б6-опосредованного метаболизма метопролола, достигают фармакологического эффекта при различной индивидуальной дозе ЛС. Возможно, это связано с другими генетическими факторами, например, с полиморфизмом гена ADRB1, кодирующего ргадренорецептор (отвечает за фармакодинамику метопролола) [11].

Похожие диссертации на Полиморфизм G1846A гена GYP2D6 и фармакологический ответ на [в]1 -адреноблокаторы

Фармакогенетическое значение и этнические особенности полиморфизма гена VKORCI, кодирующего субъединицу 1 витамин к эпоксид редуктазыЗагорская Валентина Леонидовна

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма при проведении тилт-теста и Gln27Glu полиморфизм гена \Nb#32#1-адренорецепторов у больных эссенциальной гипертензиейЧескидова Наталья Борисовна

Полиморфизм генов фибриногена, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, тромбомодулина и протеина С: возможная связь с состоянием системы гемостаза и течением ишемической болезни сердцаСелезнева Наталья Дмитриевна

Исследование ассоциации полиморфизма ряда генов-кандидатов с развитием сахарного диабета 1 типаАбрамов Дмитрий Дмитриевич

Полиморфизмы [B]#32#1-адренорецептора и их роль в нарушении функции легких при атопической бронхиальной астмеВаськовский Николай Валерьевич