Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития общества гнойно-септические инфекции (ГСИ), связанные с оказанием медицинской помощи, продолжают сохранять свою значимость для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения [Акимкин В.Г., 2005; Брусина Е.Б. и соавт., 2006; Ковалишена О.В., 2009]. Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения [Стасенко В.Л. и соавт., 2004; Сергевнин В.И. и соавт., 2010; Фельдблюм И.В. и соавт., 2011]. В то же время, несмотря на существенные успехи в изучении эпидемиологии ГСИ новорожденных и родильниц, многие вопросы профилактики этих заболеваний остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.
В настоящее время в учреждениях родовспоможения практикуется обслуживание новорожденных как в палатах с раздельным пребыванием матери и ребенка (ПР), так и в палатах с совместным пребыванием (ПС). По данным научной литературы [Петрухина М.И., 2000; Ковтунова О.В. и соавт., 2007], в ПР, по сравнению с ПС, интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных выше. Считается, что одной из причин повышенного уровня заболеваемости новорожденных ГСИ при обслуживании их в ПР является меньшая возможность формирования в таких условиях кожного микробиоценоза за счет микрофлоры матери. Вместе с тем работы, посвященные оценке эффективности разных вариантов послеродового содержания новорожденного и родильницы, касаются либо заболеваемости, либо кожного микробиоценоза ребенка, что снижает научную и практическую ценность полученных выводов.
Фактором передачи возбудителей ГСИ среди новорожденных в акушерских стационарах нередко оказываются руки медицинского персонала. В качестве доказательства их эпидемиологической значимости приводятся данные о совпадении в ряде случаев вида и антибиотикофенотипа микроорганизмов, изолированных с рук медицинских работников и от новорожденных с признаками ГСИ [Голубкова А.А., Богушевич Ю.А., 2009; Маркович Н.И. и соавт., 2010], а также материалы, свидетельствующие о снижении заболеваемости ГСИ пациентов в результате улучшения гигиенической обработки рук медицинского персонала [Любимова А.В., 2011]. Между тем роль рук медицинских работников акушерского стационара в формировании заболеваемости ГСИ, обусловленной распространением среди новорожденных госпитального штамма возбудителей, остается малоизученной.
Действующие санитарные правила (СанПиН 2.1.3.2630-10) рекомендуют для медицинских работников акушерских стационаров антисептическую обработку рук или применение одноразовых перчаток перед обслуживанием каждого новорожденного. Фактически же используется еще и третий способ защиты рук – многократное применение медицинских перчаток с их антисептической обработкой после каждого ребенка. Между тем до настоящего времени в научной литературе не представлены материалы, в которых бы указанные способы обработки и защиты рук персонала акушерских стационаров оценивались с позиции их продолжительности и стоимости.
Медицинские перчатки, используемые в ЛПУ, в некоторых случаях могут оказаться проницаемыми для вирусов и бактерий в результате диффузии микроорганизмов через перчаточные поры [Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара, 2003; Основы инфекционного контроля: практическое руководство, 2003]. Однако нам не удалось найти работ, в которых микробная проницаемость медицинских перчаток была бы зафиксирована по результатам экспериментальных исследований. Не изучена и зависимость бактериальной проницаемости медицинских перчаток от длительности их использования и кратности антисептической обработки.
Широкое применение кожных антисептиков (АС) в акушерских стационарах может сопровождаться, с одной стороны, формированием устойчивых к препаратам вариантов возбудителей ГСИ, а с другой – развитием контактных дерматитов [Пантелеева Л.Г., 2007; Smith D.R. et al., 2003; Jungbauer F.H. et al., 2004]. В этой связи выбор наиболее эффективных и наименее реактогенных кожных АС является важной задачей практического здравоохранения.
Цель исследования
Оценить эпидемиологическую роль рук медицинского персонала акушерского стационара как фактора передачи возбудителей ГСИ среди новорожденных и определить пути улучшения их антиинфекционной обработки и защиты.
Задачи исследования
1. Провести комплексную оценку влияния совместного и раздельного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара на микробную колонизацию кожи ребенка и заболеваемость ГСИ.
2. Определить роль рук медицинского персонала акушерского стационара в распространении госпитального штамма возбудителей ГСИ среди новорожденных.
3. Изучить продолжительность и стоимость разных способов антиинфекционной обработки и защиты рук медицинской сестры детской палаты отделения новорожденных акушерского стационара.
4. В экспериментальных условиях определить возможность проникновения возбудителей ГСИ через не обработанные и обработанные спиртсодержащим антисептиком латексные и нитриловые медицинские перчатки.
5. Изучить антибактериальную эффективность и реактогенность разных групп кожных антисептиков, применяемых в акушерских стационарах.
6. Оценить знание медицинских работников акушерских стационаров регламента гигиенической обработки рук с учетом стажа работы.
7. Разработать предложения по улучшению качества гигиенической обработки и защиты рук медицинского персонала акушерского стационара.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Установлено, что одним из факторов риска заболеваемости новорожденных ГСИ является раздельное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате акушерского стационара, препятствующее формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры.
По результатам эпидемиологической диагностики неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных выявлена роль рук медицинского персонала в распространении госпитального штамма (клона) возбудителей.
Установлены временные и экономические затраты в работе медицинской сестры детской палаты акушерского стационара на разные способы антиинфекционной обработки и защиты рук.
В условиях эксперимента обнаружено проникновение Escherichia coli и Staphylococcus aureus через латексные и нитриловые медицинские перчатки, не обработанные и обработанные спиртсодержащим антисептиком.
Определены наиболее эффективные и наименее реактогенные кожные антисептики для гигиенической обработки рук медицинского персонала акушерских стационаров.
Практическая значимость работы
Внедрение в практику работы учреждений родовспоможения мероприятий, направленных на организацию обслуживания новорожденных в совместных с родильницей палатах, а также реализация предложений по оптимизации антиинфекционной обработки и защиты рук медицинского персонала будет способствовать снижению заболеваемости ГСИ новорожденных.
Положения, выносимые на защиту
1. Раздельное послеродовое обслуживание новорожденного и родильницы в акушерском стационаре препятствует формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры и профилактике ГСИ. Одним из факторов передачи госпитального штамма (клона) возбудителей ГСИ среди новорожденных акушерского стационара являются руки медицинского персонала.
2. Затраты рабочего времени медицинской сестры детской палаты акушерского стационара в течение смены на разные способы антиинфекционной обработки и защиты рук примерно одинаковы. Экономические затраты минимальны при антисептической обработке рук и максимальны при одноразовом применении перчаток. Латексные и нитриловые медицинские перчатки проницаемы для бактерий, особенно после обработки спиртсодержащим антисептиком.
3. Из числа кожных антисептиков наиболее эффективны в отношении возбудителей ГСИ и наименее реактогенны препараты с высоким содержанием этилового или изопропилового спирта. Уровень знаний этапов гигиенической обработки рук в группе медицинских работников со стажем до 10 лет достоверно ниже, чем у персонала со стажем работы более 10 лет.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований использованы при подготовке региональных информационно – методических писем:
- Оценка эпидемиологической эффективности внедрения проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, И.С. Шарипова, Н.Г. Зуева [и др.] – Пермь, 2010. - 23 с.
- Оценка качества и эффективности разных способов антиинфекционной обработки и защиты рук медицинских работников / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Н.И. Маркович [и др.] – Пермь, 2012. – 16 с.
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России и практическую деятельность Пермского краевого перинатального центра.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2010); научной сессии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2010); заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 2009, 2010, 2012); конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2010, 2011); научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1-го Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2011); Втором Международном конгрессе по ВБИ (Москва, 2011).
Всего по материалам диссертации сделано 9 докладов, в том числе 3 – на Федеральном уровне.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр (общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС, общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и экологии человека, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии и вирусологии) ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, протокол № 3 от 22.03.2012 года, и рекомендована к защите.
Всего опубликовано 18 печатных работ, в том числе 8 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы
