Введение к работе
Актуальность проблемы: После возвращения вируса гриппа А(НШ1) в 1977 г. произошли не встречавшиеся до тех пор изменения проявлений гриппозного эпидемического процесса: смещение заболеваемости и смертности в сторону детских контингентов населения, одновременная циркуляция двух серотипов вируса А, их несменяемость, присущая ранее только вирусу типа В, снижение частоты и интенсивности эпидемий и др. (Шадрин АС, Карпухин Г.И., 1986; 2001, Маринич И.Г. и др. 1999). При этом грипп отнюдь не утратил лидирующего положения в инфекционной патологии человека по числу больных и значению неблагоприятных последствий перенесенного заболевания. В России в отдельные годы обращается за медицинской помощью до 40 млн. человек, больных гриппом и ОРЗ. Борьба с гриппом не ослабевает, задача повышения эффективности профилактики и лечения не теряет актуальности. Разрабатываются новые средства защиты от гриппа - вакцины разных типов, противовирусные химиопрепараты, иммунотропные вещества природного и синтетического происхождения, совершенствуются способы их применения. Приоритетной защите подлежат наиболее уязвимые континген-ты населения, относящиеся к группам риска, из-за повышенной вероятности неблагоприятных последствий заболевания гриппом - осложнений, обострений хронической патологии, летальных исходов. Это 1) пожилые люди, 2) взрослые и дети, страдающие хроническими заболеваниями, 3) часто болеющие острыми респираторными инфекциями, 4) люди с признаками вторичных иммунодефицитов. Общая численность групп риска достигает 30-50 % населения (Карпухин Г.И., 2001). В США в период эпидемий гриппа общая смертность среди взрослых людей составляет 2 случая на 100 тыс., при хронических заболеваниях возрастает до 481 случая (Семенов Б.Ф., 1999). К приоритетно защищаемой от гриппа части населения, в определенной мере приравненной к группам риска, относятся коллективы интернатного типа (воинские и др.), особенно вновь сформированные, в связи с высокой вероятностью перекрестного инфицирования личного состава возбудителями гриппа и других острых респираторных заболеваний (Беляков В.Д. и др. 1981; Пере-пелкин B.C., 1997). Изменения эпидемического процесса, результаты проведения профилактических мероприятий вносят коррективы в тактику борьбы с гриппом. Например, к началу наших исследований в СССР применялась только живая гриппозная вакцина (ЖГВ), за рубежом - инактивированные вакцины (ИГВ). В настоящее время (2001 г.) 72 % производства гриппозных вакцин в нашей стране составляют инактивированные препараты, а в США в 2000 г. лицензирована ЖГВ. Становление и развитие вакцинолрофилактики гриппа в нашей стране с использованием ИГВ как базового препарата проходило в 1980-х-1990-х г.г. с нашим участием. В настоящее время в США ежегодно потребляется 239 доз гриппозных вакцин на 1000 жителей, в европейских странах - менее 100 доз (Poland G.A. et al, 2001), в России - 145 доз.
Снижение удельного веса гриппа в структуре ОРЗ, по крайней мере, у взрослых, акцентировато внимание к разработке щадящих неинъекционных
способов иммунизации. В дополнение к иммунопрофилактике развивается неспецифическая, не иммунологическая защита от гриппа и ОРЗ как система мероприятий, и на этом направлении мы опережаем другие страны (Карпухин Г.И., 2001). Проводимые нами эпидемиологические испытания разных вариантов фиппозных вакцин и средств неспецифической профилактики в группах риска входили, как правило, в заключительные наблюдения, определяющие эффективность и целесообразность использования новых или усовершенствованных препаратов или способов их применения в практике здравоохранения. Все исследования входили в плановую научную тематику НИИ гриппа 1977-2001 г.г. и в координационные планы по проблеме РАМН «Грипп, гриппоподобные заболевания, их профилактика и лечение».
Цель работы. Повысить эффективность профилактики гриппа и других ОРЗ в наиболее поражаемых группах населения, включая коллективы интернатного типа, пожилых людей и детей, на основе оптимизации выбора и применения, адекватно условиям, отечественных ИГВ и ЖГВ, а также неспецифических антивирусных и иммунотропных препаратов.
Основные задачи исследования: 1) Оценка безвредности и эффективности новых для нашей страны инактивированных гриппозных вакцин, обоснование требований по повышению их эффективности. 2) Определение продолжительности интервалов между ревакцинациями ИГВ, повышение эффективности вакцинопрофилактики гриппа путем сочетания и чередования прививок ИГВ и ЖГВ. 3) Разработка альтернативных неинъекционных способов применения ИГВ, как наиболее безопасных и безболезненных, с учетом необходимости ежегодных массовых прививок населения. 4) Расширение масштабов вакцинопрофилактики гриппа среди пожилых людей и детей на основе определения безвредности и эффективности ИГВ и ЖГВ, парентерального и интраназального способов иммунизации. 5) Оценка безвредности, эффективности и целесообразности применения в разных условиях средств неспецифической профилактики ОРЗ в виде самостоятельного мероприятия и в сочетании с вакцинацией против фиппа.
Научная новизна работы. Впервые разработана и поэтапно апробирована новая эффективная система профилактики гриппа с использованием традиционных живых и новых инактивированных вакцин для защиты наиболее поражаемых групп населения: взрослых в коллективах интератного типа, пожилых людей и детей. Впервые показана эффективность и обоснована целесообразность неинъекционного интраназального способа применения ИГВ, иммунологически наиболее щадящего и безболезненного, что особенно важно при самых массовых прививках населения, какими являются прививки против гриппа. Впервые показана эффективность и обоснована целесообразность сочетания и чередования ИГВ и ЖГВ, парентерального и интраназального способов иммунизации, стимулирующих разные звенья и механизмы противовирусного гуморального иммунитета, общий (IgG) или местный (IgA). Впервые дана эпидемиологическая оценка профилактической эффективности при гриппе А и В антивирусных препаратов - ремантадина, полирема и адапромина, индукторов интерферона - кагоцела и амиксина, имму-
нотропных (иммунокорригирующих) препаратов природного происхождения - тималина, иммунала, содекора. Определены показания к их применению: массовому при появлении новых вирусов гриппа, групповому во вновь сформированных коллективах, и индивидуальному при иммунодефицитных состояниях.
Практическая значимость работы. Поэтапные с 1977 по 2001 г.г. результаты эпидемиологических, иммунологических, клинических наблюдений по оценке профилактической и иммунологической эффективности, реакто-генности и безвредности новых для нашей страны ИГВ от первых вариантов до современных препаратов и усовершенствованных ЖГВ определяли становление вакцинопрофилактики гриппа как многокомпонентного массового противоэпидемического мероприятия, дифференцированного по основным группам населения. В дополнение к этому для защиты от гриппа и ОРЗ рекомендованы вышеперечисленные неспецифические средства экстренной и сезонной профилактики, определены показания, дозы и схемы их применения. Результаты работы отражены в следующих директивно-методических документах: 1) Приказы МЗ СССР и РФ «О мероприятиях по борьбе с гриппом» -6 документов; 2) Указания и распоряжения Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «О вакцинопрофилактике гриппа» - 8 документов; 3) Директивные письма МЗ СССР и РФ «О применении инактиви-рованных гриппозных вакцин» - 4 документа; 4) Инструкции МЗ СССР и РФ по применению вакцин гриппозных инактивированных от 03.09.1991 и 21.04.1998; 5) Методические рекомендации - 5 документов; 6) Материалы использованы при написании Национальной программы по борьбе с пандемией гриппа в России (1996-2001 г.г.); 7) Результатом испытаний 21 кандидата в вакцинные штаммы явилось разрешение на внедрение 18 из них в промышленное производство ЖГВ для взрослых и детей; 8) В результате испытания новой лекарственной формы индуктора интерферона было принято Решение Бюро Фармакологического Комитета № 7 от 01.07.1999 г., рекомендующее промышленный выпуск и медицинское применение у взрослых цик-лоферона в таблетках по 15 мг, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.
Основные положения, выносимые на защиту. Вакцинопрофилактика гриппа была и остается основой борьбы с этим все еще наиболее массовым инфекционным заболеванием, несмотря на существенные изменения эпидемического процесса после 1977 г. Современные отечественные ИГВ цельно-вирионного типа, кондиционные по штаммовому составу, при стандартном парентеральном способе иммунизации снижают вероятность заболеваний гриппом и ОРЗ (суммарно) у взрослых в 2 раза и более. Индекс эффективности (ИЭ) новой полимер-субъединичной вакцины «Гриппол» у школьников составил 1,5.
Для обеспечения иммунологической безвредности самых массовых ежегодных противогриппозных прививок населения рекомендуется шире, использовать неинъекционный - интраназальный способ иммунизации ИГВ, сопоставимый по эффективности (при двукратной вакцинации) с парентеральным, но полностью безболезненный и наиболее щадящий для иммунной
/*
системы привитого. С целью повышения эффективности противофиппозных прививок целесообразно чередование ИГВ и ЖГВ, парентерального и интра-назального способов их применения, рассчитанных на стимуляцию в основном разных механизмов иммунной защиты. Применение средств неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ рекомендуется для усиления защитного действия гриппозных вакцин, а также в виде самостоятельного профилактического мероприятия среди непривитых или, в случае появления новых вирусов гриппа, из которых еще не производятся вакцины. Из них наиболее эффективны антивирусные химиопрепараты ремантадин, полирем, адапромин, индукторы интерферона кагоцел, амиксин, иммунотропные препараты им-мунал, содекор, тималин. Применение иммунотропных препаратов для сезонной неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ целесообразно во вновь сформированных коллективах и при индивидуальных показаниях, в частности, при подозрении на вторичные иммунодефицитные состояния у людей с хронической патологией или часто болеющих ОРЗ.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на: Международных, Всесоюзных и Всероссийских научных конференциях в 1980-2001 - 14 докладов; заседаниях СПб отделения Всероссийского научного общества эпидемиологов и микробиологов (1980-2001); научно-практических семинарах эпидемиологов и иммунологов в Комитете по здравоохранению СПб и Городском центре Госсанэпиднадзора (1995-2001). По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, в т.ч. 4 коллективных «Руководства для врачей» (1999, 2000, 2001), получено 3 патента.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах, включает 46 таблиц и 6 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, списка цитируемой литературы, включающего 327 источников, из них 208 отечественных и 119 иностранных авторов.
Автор выражает глубокую признательность и искреннюю благодарность директору Института чл.-корр. РАМН, профессору О.И. Киселеву, профессору А.С. Шадрину, сотрудникам лаборатории испытаний новых средств защиты против вирусных инфекций и всем, кто оказал помощь и поддержку в проделанной работе.
![Особенности эпидемического процесса гриппа и гриппоподобных заболеваний (на модели Московской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4357/212880.png "Особенности эпидемического процесса гриппа и гриппоподобных заболеваний (на модели Московской обл.) [Электронный ресурс] Ахмадуллина Разина Рашитовна")
![Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4387/189688.png "Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс] Старикова Элла Геннадьевна")