Введение к работе
Актуальность работы. Внутрибольничные инфекции – важнейшая проблема здравоохранения во всем мире. Специалисты в этой области в рамках и за пределами Европейского региона указывают на необходимость принятия срочных мер для решения таких проблем, как внутрибольничные инфекции (ВБИ) и устойчивость их возбудителей к антибиотикам (ВОЗ, 2010).
В данном аспекте важным представляется развитие инфекционных осложнений у пострадавших с различными видами травм, основными социально-значимыми показателями которых являются смертность и инвалидизация населения (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2008; Гельфанд Б.Р., 2009; Багненко С.Ф., 2009). Установлено, что высокая частота неблагоприятных исходов лечения пострадавших, особенно с тяжёлыми травмами, связана с развитием у них гнойно-септических инфекций (Ерюхин И.А., 2003). В отличие от послеоперационных инфекций, в их патогенезе особую роль имеют полиорганные изменения вследствие действия повреждающих факторов травмы и системный воспалительный ответ на эндогенную токсемию (Рудь А.А., 2007; Самохвалов И.М., 2009; Чеботкевич В.Н., 2010). Наряду с аутоинфекцией, отдельного внимания заслуживают осложнения, вызванные госпитальными штаммами микроорганизмов, так как их профилактика в специализированных хирургических стационарах имеет существенные особенности (Брусина Е.Б., 2006; Акимкин В.Г., 2009; Покровский В.И., 2010). До 90% всех нозокомиальных инфекций вызываются бактериями, отличительным свойством которых является устойчивость ко многим группам антибактериальных препаратов (Сиволодский Е.П., 2004; Сбойчаков В.Б., 2006; Сидоренко С.В., 2009; Кафтырева Л.А., 2009; Козлов Р.С., 2009; Conly J., 2010; Shalini S., 2010).
Особенностью возникающих инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлой травмой является возможность последовательного и параллельного их развития во времени в разных анатомических областях. В этой связи возникает необходимость своевременного исследования колонизационной активности госпитальных микроорганизмов в различном биологическом материале до развития клинических признаков инфекционных осложнений (Суборова Т.Н., Кузин А.А., 2010).
Данные многочисленных клинических и экспериментальных исследований, проведенных в этой области, свидетельствуют о необходимости разработки и совершенствования методов раннего распознавания инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами с последующим наблюдением за ними в динамике лечения и использованием новых, в частности, эпидемиологических подходов (Шкарин В.В., 2009; Зуева Л.П., 2009; Колосовская Е.Н., 2010).
В соответствии с требованиями Росздравнадзора, показатель частоты возникновения случаев внутрибольничных инфекций отнесён к одному из индикаторов качества оказания медицинской помощи (Щербук Ю.А., 2009; Покровский В.Н. и соавт., 2011). В связи с этим существует необходимость разработки последовательной и многоуровневой системы, позволяющей проводить раннюю этиологическую диагностику инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой, а также их мониторинг для коррекции лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий (Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2008).
Цель работы: разработать алгоритм ранней этиологической диагностики и дать эпидемиологическое обоснование структуры, объёма и периодичности микробиологического мониторинга инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологические проявления госпитальных гнойно-септических инфекций у пострадавших с тяжёлыми травмами.
2. Установить ведущие клинические формы инфекционных осложнений тяжёлой травмы и эпидемиологические особенности их развития.
3. Представить характеристику этиологической структуры инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами и показать эпидемиологические особенности основных возбудителей.
4. Уточнить и обосновать показания для ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами и разработать оптимальный алгоритм ее проведения.
5. Дать эпидемиологическое обоснование микробиологического мониторинга инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.
Научная новизна.
Впервые на основе изучения эпидемиологических и клинических проявлений госпитальных гнойно-септических инфекций обоснован и разработан алгоритм ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами, позволяющий рационализировать и эффективно осуществлять лечебные (антибактериальную терапию) и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия (раннее активное выявление инфекционных процессов в разных анатомических областях, этиологическую диагностику ранних и поздних инфекционных осложнений травматической болезни), а также эпидемиологическое наблюдение в системе оказания медицинской помощи в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжёлых ранений и травм.
Установлены особенности развития эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций, связанных с ведущими грамположительными (S. aureus) и грамотрицательными возбудителями (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.), с учётом основных их клинических проявлений (местные, висцеральные, генерализованные инфекционные осложнения) у пострадавших с тяжёлыми травмами.
Выявлены особенности этиологической структуры инфекционных осложнений, возникших в ранние сроки лечения у пострадавших с тяжёлыми травмами, и показан спектр возбудителей в зависимости от локализации инфекционного процесса, в том числе при изолированном и сочетанном развитии, а также основные тенденции динамики резистентности ведущих возбудителей к антибактериальным препаратам.
Доказана необходимость проведения бактериологических исследований клинического материала пострадавших с тяжёлыми травмами, начиная со вторых-третьих суток после поступления в стационар, обоснованы их объём и структура на фоне инициации и особенностей инфекционного процесса разной этиологии (элиминация, персистенция, суперинфекция).
Уточнены и дополнены показания для проведения микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, а также показана роль и функциональные обязанности различных специалистов в его организации и проведении в специализированном хирургическом стационаре.
Практическая значимость работы.
На основе комплексного исследования эпидемиологических и клинических проявлений госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированном хирургическом стационаре выявлены их особенности, которые легли в основу обоснования и разработки алгоритма ранней этиологической диагностики инфекционных осложнений изолированного и сочетанного характера у пострадавших с тяжёлыми травмами, позволяющего осуществлять донозологическую диагностику и своевременно проводить приоритетные лечебно-профилактические мероприятия.
Определены роль, место и показания для микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического наблюдения, разработаны его принципы, показаны возможности и особенности, а также направления деятельности специалистов разного профиля в системе оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлыми травмами.
Изучена этиологическая структура инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами и выявлены особенности выделения ведущих возбудителей по типу персистенции и суперинфекции, а также изменения в формировании у них антибиотикорезистентности, что позволило доказать необходимость проведения постоянного микробиологического мониторинга и корректировки на его основе комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Полученные результаты доказывают специфические особенности, значимую нагрузку, направления оптимизации практической работы бактериологической лаборатории в системе оказания специализированной хирургической помощи, а также эпидемиологическом надзоре и профилактике госпитальных гнойно-септических инфекций.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пострадавшие с тяжёлыми травмами относятся к группе высокого риска по развитию изолированных и сочетанных инфекционных осложнений, связанных с госпитальными штаммами микроорганизмов, которые способны динамично изменять резистентность к антибактериальным препаратам, что диктует необходимость их своевременного обнаружения в клиническом материале и постоянного мониторинга.
2. Ранняя этиологическая диагностика инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами основана на установлении особенностей эпидемиологических и клинических проявлений, вариантов их возникновения и развития в разных анатомических областях, частоты выделения ведущих возбудителей.
3. Организация и проведение ранней этиологической диагностики и мониторинга возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами осуществляются на основе комплексного структурно-системного подхода, что позволяет повысить качество и эффективность лечебно-профилактических мероприятий и улучшить исходы лечения пациентов в специализированном хирургическом стационаре.
Личный вклад автора.
Участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Сбор материала производился лично диссертантом. Осуществлён ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости, проанализированы отчетные формы специализированного стационара и микробиологической лаборатории, сформированы базы данных микробиологической лаборатории стационара для проведения мониторинга с последующим анализом полученной информации с помощью компьютерной программы «Whonet». Проведен анализ резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, применяемым в специализированном стационаре. Автором разработан алгоритм обследования пациентов с тяжёлыми травмами при их поступлении в специализированный хирургический стационар. Статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований были также произведены автором. Сформулированы предложения по эпидемиологическому мониторингу возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций и ранней диагностике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами.
Реализация результатов исследования. Материалы диссертации использованы при выполнении двух тем НИР по плану научно-исследовательских работ ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ № VMA 03.03.01.0809/0157 от 20.09.2007 г. шифр «Кремень», № VMA 03.05.04.1012/0208 от 15.10.2009 г. шифр «Стрела».
Оригинальные разработки автора работы нашли отражение в 3 рационализаторских предложениях: № 12035/1 от 21.01.10 г. «Способ проведения анализа антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических инфекций», № 12044/1 от 02.02.10 г. «Способ ранней диагностики инфекционных осложнений у пострадавших с тяжёлыми травмами» и № 12267/6 от 09.11.10 г. «Способ количественной оценки бактериальной обсеменённости отделяемого дыхательных путей».
Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке методического пособия профессорско-преподавательскому составу кафедры общей и военной эпидемиологии «Технологии и частная методика преподавания учебных дисциплин «Военная эпидемиология» и «Эпидемиология» в системе послевузовского и дополнительного образования на кафедре общей и военной эпидемиологии» (2010 г.).
Материалы работы используются в образовательном процессе на кафедрах общей и военной эпидемиологии, микробиологии, военно-полевой хирургии, а также в практической работе специалистов НИЛ военной хирургии кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
По материалам диссертации опубликовано 18 работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Материалы диссертации неоднократно докладывались и обсуждались на научных конференциях, конгрессах и съездах международного, всероссийского и регионального уровней: на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на Второй российской научно-практической конференции «Проблемы контроля внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 8-ом Северо-Балтийском Конгрессе по инфекционным заболеваниям (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации «Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооружённых сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2010 г.), на Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в ВС РФ» (Санкт-Петербург, 2010 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и одного приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 148 отечественных и 42 иностранных источников.
