Содержание к диссертации
Введение
1. Общая характеристика работы 3
2. Обзор литературы
2.1. Распространенность и этиология заболеваний печени у собак 8
2.2. Диагностика болезней печени 9
2.3. Ультразвуковое исследование 17
3. Собственные исследования 36
3.1. Материалы и методы 36
3.2. Результаты исследований 45
3.2.1. Сонографическая картина печени и желчного пузыря у здоровых собак 45
3.2.2. Ультразвуковая динамическая холицистография 57
3.2.3. Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак при заболеваниях желчного пузыря 65
3.2.4. Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак, больных гепатитом 85
3.2.5. Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак, больных гепатозом 97
3.2.6. Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак, больных циррозом 108
3.2.7. Сонографические признаки опухолей печени у собак
4. Обсуждение 120
5. Выводы 132
6. Практические предложения 134
7. Список литературы
- Диагностика болезней печени
- Сонографическая картина печени и желчного пузыря у здоровых собак
- Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак, больных гепатитом
- Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак, больных циррозом
Диагностика болезней печени
По литературным данным из всех внутренних незаразных болезней собак в условиях крупных городов нарушения обмена веществ составляют 80-82%. Наиболее часто патологическому воздействию подвергается печень -центральный орган метаболизма. Патология печени встречается у 30-40% собак (Б.М.Анохин, 1999), а некоторые авторы называют еще более высокую цифру- 60-70% (А.А.Архипов, А.В.Коробов, 1999).
Как считает В.АТелепнев (1999), ветеринарная гепатология в настоящее время рассматривает 3 нозологические единицы болезней печени: гепатит, гепатоз и цирроз, а также 3 единицы болезней желчевыводящих путей: холецистит, холангит и желчекаменную болезнь. Выделенная в начале XX столетия из гепатоза токсическая дистрофия печени была оформлена в нозологическую единицу. Гепатоз, как нозологическая единица и клиническое понятие, из медицинской гепатологии был изъят в соответствии с мексиканской классификацией. В ветеринарной гепатологии этот термин также постепенно заменился на жировую дистрофию (В.В.Влизло, В.И.Левченко, 1997), что не вполне оправдано, поскольку отражает не клинический, а патоморфологический аспект болезни. По мнению автора, жировая дистрофия паренхимы является универсальной ответной реакцией печени на токсическое повреждение.
Б.В.Уша (1990) рассматривает следующие нозологические единицы болезни печени: гепатиты, гепатозы, цирроз и желчекаменная болезнь.
А.Д.Белов (1994) считает, что в условиях практики провести разграничение морфологических повреждений невозможно, ибо в арсенале ветеринарных врачей еще не достаточно специальных методов исследований. Поэтому предлагает выделять острую и хроническую гепатопатию, хроническую гепатопатию с холестазом и цирроз печени. Основными причинами возникновения гепатопатии у собак А.Д.Белов (1994, 1995) считает:
Рацион собак, по мнению Н.П.Бацакова (1993) и Ю.С.Тыра (1996), должен на 2/3 состоять из мяса и на 1/3 из растительной пищи. Нарушение этих соотношений при недостаточном или избыточном потреблении собакой питательных веществ корма, в том числе витаминов и микроэлементов, приводит к патологическим изменениям в печени. Избыточное поступление жиров при недостатке углеводов приводит к обеднению гликогеном печени, что способствует развитию жировой инфильтрации и дистрофии печени.
Экологическое неблагополучие окружающей среды, интенсивность воздействия химических, физических и биологических факторов и их комплексов, нерациональное кормление, чрезмерное назначение мелким домашним животным лекарственных препаратов способствуют росту патологии со стороны гепатобилиарной системы (Н.В.Данилевская, Г.И.Колев, 2000).
Диагностика заболеваний печени связана с определенными трудностями. Это связано с многообразием функций печени, ее анатомогистологическим строением, расположением и функционированием в организме. Исследование печени производят в основном общими методами. Из общих методов при исследовании печени в основном применяют осмотр, пальпацию, перкуссию (В.С.Постников, 1981). Исследование печени общими клиническими методами сводится к определению области печеночного притупления, чувствительности при пальпации и при перкуссии, цвета видимых слизистых оболочек и кожи. Печень здоровых собак недоступна пальпации. Область печеночного притупления создает полосу справа от 10-го до 13-го ребра, слева в области 11-го межреберья (В.И.Зайцев, 1971; А.М.Смирнов, 1981, 1988). По данным В.С.Постникова (1981), иногда при гепатозе печень имеет повышенную чувствительность. Болезненность печени при ее пальпации и перкуссии у некоторых животных при гепатозе выявили Г.М.Чеканович (1974), И.А. Мельник, Н.В.Александренко (1979), К.А.Сидорова (1983), В.Г.Кирилов (1986), В.М.Данилевский, В.В.Влизло (1987).
По данным А.Д.Белова (1995), гепатопатии у собак проявляются следующими клиническими признаками: вялостью, сонливостью, ослаблением поведенческих реакций, диспепсическими расстройствами, повышенной чувствительностью в области печени и увеличением размеров органа. Х.Д.Хайдрих, И.Грунер (1985) считают, что наличие или отсутствие желтухи не является надежным показателем заболевания печени.
Однако некоторые авторы (Б.В.Уша, 1990; I.Braim et al., 1994) считают иктеричность слизистых оболочек характерным показателем заболевания печени. Из специальных методов, применяемых при исследовании печени, наиболее доступными являются лапороскопия, пункция и биопсия (В.С.Постников, 1981). Как считает Б.В.Уша (1969, 1979), функциональные методы исследования печени не всегда в достаточной мере удовлетворяют запросам клиники, так как встречаются случаи, когда поставить диагноз трудно, несмотря на серии исследований функций печени. Для дифференциальной диагностики и прогнозирования заболеваний печени рекомендована биопсия печени (Б.В.Уша, 1979; A.Mazur et al., 1990; RAngulo et al., 1999).
В.С.Постников (1981) предлагает для диагностики заболеваний печени метод аспирационной пункции, для чего используется предложенная им игла. Из пунктата готовят мазки, которые окрашивают по методу Пеппенгейма. При микроскопическом исследовании мазков о морфологических нарушениях в печени судят по изменению структуры печеночных клеток. При поражении печени контуры клеток стертые, размытые. Вакуолизация печеночных клеток и слабое окрашивание цитоплазмы свидетельствует о жировой дегенерации, а оксифилия, грубозернистая комковатая структура цитоплазмы - о белковой дегенерации.
Ж.-Ж.Нгой (1986) при хроническом течении гепатоза наблюдал дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, нарушение структуры и архитектоники органа. Дистрофические изменения обнаружены и в эпителии желчных протоков: цитоплазма клеток эпителия уменьшена в объеме, атрофирована, ядра сморщены, интенсивно окрашены гемотоксилином в темно-синий цвет. Иногда отмечается краевой гиперхромотоз в ядрах и кариорексис. Нередко наблюдается слущивание или растворение всей клетки желчного протока. В соединительной ткани вокруг триад - мукоедное набухание и серозный отек.
Сонографическая картина печени и желчного пузыря у здоровых собак
На сонограмме печень находится между диафрагмой и кожей. На изображении ясно видна диафрагма в виде тонкой, отчетливой, эхогенной линии, которая движется согласно дыханию вверх и вниз. Эта линия является легко узнаваемым ориентиром. Передняя, расположенная ближе к датчику, граница печени практически сливается с изображением кожи, подкожной клетчатки и мышц.
Структура паренхимы вплоть до заднего контура практически одинакова и представляет собой мелкозернистое изображение с единичными участками круглой или трубкообразной формы, которые являются поперечными или продольными срезами периферических сосудов. Некоторые из этих образований имеют отчетливые эхопозитивные края, вследствие визуализации стенок артерий. Сосудистый рисунок у здоровых собак хорошо выражен.
Нижний край печени ограничивается эхопозитивной полосой, являющейся изображением капсулы печени, сливающейся с диафрагмой, которая хорошо выражена как эхогенная линия, перемещающаяся в соответствии с дыханием.
При правильном применении регулятора компенсации глубины печень у здоровых собак идентифицируется как умеренно гипоэхогенная структура. Ограниченные, отличительные по эхогенности участки, встречаемые в паренхиме нормальной печени, представляют собой волокна соединительной ткани (серповидная, круглая и другие связки). Края печени у здоровых животных ровные, четкие, печеночные доли хорошо разграничены. На рис. 4 представлено изображение паренхимы печени мелкозернистой нормальной структуры. На изображении просматривается продольное сечение сосуда с эхопозитивными стенками, на основании чего можно считать его артерией. Визуализируется также поперечное сечение печеночных вен в виде эхонегативных овальных образований. Нижняя эхопозитивная полоса является изображением капсулы печени и диафрагмы.
На рис. 5 представлено изображение паренхимы печени с печеночными венами, имеющими четко выраженную линейность, что характерно для нормальной картины печени.
Справа от средней линии печеночной паренхимы визуализируется желчный пузырь. Изображение желчного пузыря располагается на задней поверхности правой доли, отделяющее от правой доли к середине квадратную долю.
Желчный пузырь определяется на сонограммах у всех животных, подвергнутых процедуре ультразвукового исследования.
Желчный пузырь определяется в виде эхонегативного образования овальной формы, отделяющегося от окружающей паренхимы четко выраженной стенкой. Изображение полости желчного пузыря однородной структуры, значительно менее плотное, чем окружающая паренхима печени.
Размеры желчного пузыря в эхографическом изображении у одного и того же исследуемого животного зависят от положения тела и отношения продольной оси длины желчного пузыря к фронту ультразвукового потока. Рис.4. Сонограмма печени здоровой собаки
В месте перехода воронки желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежащей под углом к задней стенке желчного пузыря и в ряде случаев лучше определяется при сканировании в межреберных промежутках. На рис. 6 представлена сонограмма желчного пузыря, выполненная в межреберных промежутках. На сонограмме хорошо дифференцируется желчный пузырь, непосредственно переходящий в пузырный проток, видимый на небольшом протяжении.
Ткань печени, окружающая желчный пузырь, по эхогенности и эхоструктуре не отличается от остальной паренхимы, за исключением полосы повышенной эхогенности непосредственно ниже желчного пузыря, что обусловлено спецификой физического эффекта распределения ультразвука после прохождения более плотной структуры. Жидкость внутри желчного пузыря вызывает очень слабое затухание ультразвукового луча по сравнению с соседними мягкими тканями. Луч, проходящий через желчный пузырь, будет большей интенсивности, чем луч, который прошел через такую же толщу мягких тканей, вызывающих большее затухание. Большая интенсивность луча позади жидкостных структур вызывает более сильное отражение ультразвука в тканях, расположенных дистально. Поэтому эхосигналы, возникающие позади таких структур, выглядят ярче или более усиленно по сравнению с соседними эхосигналами на такой же глубине (рис. 7).
Медиальнее желчного пузыря определяется область ворот печени и нижняя полая вена с впадающими в нее печеночными венами. В зависимости от положения датчика сосуды печени визуализируются либо как округлые и овальные эхонегативные участки в паренхиме (поперечные и косые срезы), Рис.6. Сонограмма печени здоровой собаки эффект акустического усиления либо как тонкостенные трубчатые структуры, сужающиеся по направлению от ворот к периферии печени (продольные срезы). Печеночные вены (чаще всего три) идут к центру и впадают в нижнюю полую вену, что лучше всего определяется при косом сканировании. Наиболее типичная картина слияния печеночных вен представлена на рис. 8. На данной сонограмме представлен участок паренхимы печени, где происходит ответвление трех печеночных вен от нижней полой вены при некотором усилении эхогенности в центральной части паренхимы. На рис. 9 все центральные части печеночных вен не визуализируются, но появляется изображение разделяющейся конечной части одной из печеночных вен. Отчетливо визуализируется по длине печеночная артерия с эхопозитивными стенками.
Внутрипеченочные желчные протоки у здоровых животных на сонограммах не визуализируются.
Результаты определения размеров желчного пузыря и толщины стенки представлены в таблице 3.
Как следует из представленной характеристики нормального изображения печени и желчного пузыря, основные показатели достаточно стабильны, однако выявление их представляет определенные трудности, обусловленные необходимостью тщательного исследования по стандартной программе. Для получения 5-6 информативных проекций врачу, проводящему ультразвуковое исследование, необходимо просмотреть не менее 100 проекций.
Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак, больных гепатитом
Результаты ультразвукового исследования печени: размеры не изменены, границы четкие, эхоструктура - однородная, эхогенность -гипоэхогеная, внутрипеченочные сосуды не расширены, паренхима без изменений. Желчный пузырь по форме шаровидный, размеры увеличены -длина 62 мм, ширина 40 мм, стенка уплотнена, содержимое неоднородное, конкрементов нет. Эхограмма представлена на рис. 14.
Результаты ультразвуковой динамической холецистографии: первоначальный объем желчного пузыря составил 77,8 мл. Через 60 минут после приема пищевого раздражителя объем желчного пузыря составил 61,2 мл, а фракция выброса составила 21,8%, что указывает на снижение сократительной способности органа. Диагноз: холецистит. Лечение: назначено - аллохол по 0,9 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, но-шпа - 1,5 мл в течение 7 дней, анальгин -1 мл в течение 7 дней.
09.07.2001. Общее состояние удовлетворительное, пищевая возбудимость хорошая, диспепсические расстройства не наблюдаются. Клиника: Т-38,6С; П-94 уд. мин.; Д-23дв. мин. Лабораторные исследования. 2 - желчный пузырь Результаты ультразвукового исследования печени: размеры не изменены, границы четкие, эхоструктура - однородная, эхогенность -гипоэхогеная, внутрипеченочные сосуды не расширены, паренхима без изменений. Желчный пузырь по форме шаровидный, размеры - длина 37 мм, ширина 27 мм, стенка в виде тонкой эхонегативной линии, содержимое однородное, конкрементов нет. Эхограмма представлена на рис. 15.
Результаты ультразвуковой динамической холецистографии: первоначальный объем желчного пузыря составил 21,17 мл. Через 60 минут после приема пищевого раздражителя объем желчного пузыря составил 11,3 мл, а фракция выброса составила 48,2%, что указывает на нормализацию сократительной функции желчного пузыря. Исход: выздоровление. Ультразвуковые диагностические критерии при желчекаменной болезни
В результате проведенных исследований было установлено, что сонографические специфические признаки камней желчного пузыря бывают двух типов. Однако, наряду с ними, как правило, имеют место сонографические признаки холецистита.
Первый тип сонографических признаков камней характеризуется наличием в полости желчного пузыря наличием отдельных образований повышенной эхогенности. На рис. 16 и 17 приведены сонограммы желчного пузыря собаки по кличке Рем, беспородной, в возрасте 4 лет. На сонограммах в разных плоскостях сканирования четко визуализируется желчный пузырь с неоднородным содержимым. Полость желчного пузыря негомогенна, в ней визуализируются множественные образования повышенной эхогенности. Определить точное количество камней при сонографии сложно в виду быстро меняющейся картины. Наряду с наличием камней в просвете желчного пузыря ясно просматриваются признаки холецистита в виде утолщения стенки до 4 мм. Рис.16. Сонограмма печени собаки, больной холециститом в сочетании с желчнокаменной болезнью
Второй тип сонографических признаков камней желчного пузыря характеризуется визуализацией эхопозитивных образований, за которыми образуется полоса повышенной эхогенности. На рис. 18 и 19 представлена сонограмма желчного пузыря собаки с продольным и поперечным сечением. На фоне небольших размеров желчного пузыря с нормальным эхонегативным изображением полости желчного пузыря визуализируется эхопозитивный очаг размером 19 х 14 мм. Характерным является то обстоятельство, что камень не соприкасается со стенками желчного пузыря и плавает в желчи. Окружающая паренхима без патологических признаков. За камнем вследствие его повышенной плотности и большого отражения ультразвуковых волн образуется эхонегативная зона в виде широкой полосы, которая определяется как теневая дорожка и рассматривается как косвенный признак камня в дифференциальной диагностике. Рентгенологические исследования не показали наличие камня в желчном пузыре. Однако результаты ультразвукового исследования в данном случае были подтверждены результатами патологоанатомического вскрытия.
Таким образом, результаты исследования показывают, что сонографические изменения при холецистите и желчекаменной болезни весьма специфичны, что позволяет констатировать высокую диагностическую эффективность метода ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря.
Клинические, гематологические и биохимические и сонографические показатели собак, больных циррозом
Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением основных функций печени вследствие дистрофических изменений печеночных клеток, разрастанием соединительной ткани и глубоким нарушением структуры органа. В эту группы мы объединили 12 собак. Анамнез - констатировано: 1. использование в корм собакам столовых отходов, супов, субпродуктов (вымени, легких, рубца), испорченного мяса; 2. переболевание парвовирусным энтеритом (у 3 собак), пироплазмозом (у 1 собаки), кормовыми отравлениями (у 4 собак), инфекционным гепатитом (у 3 собак); 3. периодические нарушения функции желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита или его отсутствие, периодическая рвота). Объективно констатировали: общее состояние животных угнетенное, отмечается малая подвижность, вялость, показатели температуры, пульса и дыхания не отличались от показателей контрольной группы. Перкуссией выявляли зоны притупления печени с обеих сторон, наблюдалось изменение формы живота (у 7 собак) вследствие накопления жидкости в брюшной полости.
При ультразвуковом исследовании было выявлено, что при циррозе печени размеры органов на ранних стадиях увеличиваются, что, скорее всего, является признаком компенсаторной гипертрофии. Затем в терминальной стадии в результате гибели печеночных клеток и развития на их месте соединительной ткани размеры долей печени уменьшаются. Контуры печени постепенно становятся неровными, бугристыми за счет рубцовых тяжений и участков регенерации. Контур диафрагмы либо не визуализируется, либо имеет истонченный фрагментированный вид. Однако при наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен. Структура паренхимы обычно становится диффузно неоднородной с множественными участками повышенной эхогенности, которые, скорее всего, представляют собой паренхиматозные очаги фиброза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах средней или пониженной эхогенности (очаги регенерации и островки нормальной ткани).
Размеры участков неоднородности вариабельны. Обычно вследствие появления большого количества соединительно-тканных элементов в органе резко повышается общая эхогенность паренхимы с выраженным затуханием ультразвука в глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости ткани печени. \
Сосудистый рисунок претерпевает значительные изменения: на периферии органа печеночные вены мелкого и среднего калибра не визуализируются, ухудшается визуализация ветвей воротной вены. В области ворот печени наблюдаются зоны значительно повышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных фиброзных изменений.
При развитии синдрома портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра внепеченочной вены. В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асцита. Типичные сонографические картины цирроза печени представлены на рисунках 31, 32, 33, на которых изображены различные участки печени собаки по кличке Нора, породы французский бульдог, в возрасте 9 лет. Как видно из изложенного выше, ультразвуковое сканирование дает обширную диагностическую информацию при циррозах печени и является эффективным диагностическим методом.
В эту группу мы объединили 9 собак, у которых болезнь проявлялась следующими признаками: наблюдалось угнетение, слабость, исхудание, расстройства функций желудочно-кишечного тракта (отсутствие или снижение аппетита, рвота). У 2-х собак наблюдалось изменение объема живота в сторону увеличения из-за скопления в брюшной полости жидкости. При пальпации области печени наблюдалась болезненность.
В результате проведенных ультразвуковых исследований у 7-ми собак были обнаружены очаговые изменения в паренхиме печени, а у 2-х собак новообразования на стенке желчного пузыря.
Выявленные нами эхографические признаки опухолей весьма разнообразны, однако общей чертой является округлость формы очага и изменение акустической плотности пораженного участка.
