Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9-44
1.1 Определение 9
1.2 Эпидемиология 9-10
1.3 Эмбриогенез наружных половых органов у мальчиков 10-15
1.4 Причины развития гипоспадии 15-17
1.4.1 Гормональная регуляция половой дифференцировки 18-25
1.5 Вопросы диагностики гипоспадии 25-29
1.6 Вопросы гормональной терапии 30-31
1.7 Классификация гипоспадии 32-34
1.8 Сроки хирургической коррекции гипоспадии 34-3 5
1.9 Методы хирургического лечения 35-44
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования 45-71
2.1 Общая характеристика собственных наблюдений 45-48
2.2 Классификация гипоспадии 48-49
2.3 Характеристика методов исследования 49-50
2.3.1 Клинические методы исследования 50-52
2.3.2 Цитогенетическое обследование 52-53
2.3.3 Гормональное обследование и функциональные пробы 53-55
2.3.4 Ультразвуковое исследование 56-57
2.3.5 Уродинамическое исследование 57-58
2.3.6 Микционная цистоуретрография 59
2.3.7 Уретроскопия 59-60
2.3.8 Морфологические исследования кожи крайней плоти и полового члена 60
2.4 Характеристика способов оперативного лечения гипоспадии 61-70
2.5 Статистическая обработка 71
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 72-106
3.1 Результаты патогенетического исследования 72
3.2 Результаты ультразвукового исследования 73 -74
3.3 Результаты эндокринологического обследования 74-83
3.3.1 Результаты гормонального обследования пациентов с передней формой гипоспадии 74-76
3.3.2 Результаты гормонального обследования пациентов со средней формой гипоспадии 76-77
3.3.3 Результаты гормонального обследования пациентов с задней формой гипоспадии 78-83
3.4 Результаты местного гормонального лечения детей 1 группы препаратами андрогенов 83-86
3.5 Результаты морфологического исследования 86-95
3.5.1 Результаты морфологического исследования биоптатов кожи крайней плоти у детей с передней формой гипоспадии 86-89
3.5.2 Результаты гормонального обследования пациентов с передней формой гипоспадии 89-90
3.5.3 Результаты гормонального обследования пациентов с передней формой гипоспадии 90-95
3.6 Результаты оперативного лечения детей с гипоспадией 96-106
3.6.1 Сравнительные данные результатов оперативного лечения детей с различными формами гипоспадии 96-100
3.6.2 Сравнительные данные результатов оперативного лечения детей
задней формы гипоспадии I и II группы 100-106
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 107-119
Заключение 120-127
Выводы 127-128
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Эмбриогенез наружных половых органов у мальчиков
- Гормональное обследование и функциональные пробы
- Результаты эндокринологического обследования
- Результаты морфологического исследования биоптатов кожи крайней плоти у детей с передней формой гипоспадии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения гипоспадии, несмотря на довольно длительную историю изучения и большое количество опубликованных работ как в нашей стране, так и за рубежом продолжает оставаться актуальной в детской хирургии и урологии-андрологии. Интерес к ней связан, прежде всего со сложностями лечения порока и трудностями стоящими перед клиницистами, а также возрастанием частоты выявляемое порока среди новорожденных мальчиков до 1:125 случаев.
Лечение гипоспадии хирургическое и направлено на восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическую коррекцию порока. Предложено более 250 способов оперативного лечения гипоспадии, что указывает на отсутствие универсального подхода к лечению. Кроме того, недостаточно освещена проблема дооперационного обследования больных, в том числе с задними наиболее сложными формами гипоспадии и с интерсексуальным строением наружных половых органов.
Принципиально важным моментом у больных с гипоспадией, как в определении тактики лечения, так и прогноза заболевания является исследование гормонального статуса. В настоящее время считается, что основная причина возникновения порока - нарушение андрогенной стимуляции развития полового члена, в результате чего не завершается должным образом формирование уретры и окружающих ее структур. Это нарушение может быть обусловлено недостаточной продукцией плацентой и яичками андрогенов, дефектами процесса синтеза тестостерона и его клеточного метаболизма или недостатком андрогенных рецепторов в половом члене.
Гормональная диагностика дефектов биосинтеза тестостерона основана на определении уровня тестостерона и его предшественников в
цепи биосинтеза. Значительное повышение уровня его предшественников, синтезируемых до ферментативного блока, и снижение уровня стероидов, синтезируемых позже, является доказательством дефекта биосинтеза тестостерона.
Определение уровня стероидных гормонов у детей с различными формами гипоспадии необходимо для выбора оптимальной предоперационной тактики лечения, а при установлении синдрома андрогеновой нечувствительности — для решения вопроса половой принадлежности. По данным как зарубежной, так и отечественной литературы четкого взгляда по данному вопросу не прослеживается.
Не изучено влияния гормонального статуса на состояние кожи полового члена с позиции выбора пластического материала, прогноза течения послеоперационного периода и результата лечения.
Определение уровня половых гормонов при различных формах гипоспадии позволяет провести дифференцированный подход к местной гормональной терапии с целью увеличения пластического материала. В группе пациентов, у которых исключен дефект биосинтеза тестостерона и нарушение клеточного метаболизма, для достижения поставленной цели, достаточно применение препаратов тестостерона. При установлении нарушения клеточного метаболизма андрогенов, в частности как 5 а-редуктазная недостаточность, патогенетическим обоснованным лечением является применение препаратов дигидротестостерона.
Не смотря на известную роль половых гормонов в развитии гипоспадии, до сих пор нет единого взгляда на объем предоперационного обследования и лечения детей с учетом гормонального статуса.
Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения детей с гипоспадией с учетом оценки гормонального статуса. Задачи исследования:
1. У детей с различными формами гипоспадии оценить гормональный статус в предоперационном периоде.
Изучить связь между клиническими формами гипоспадии, видом оперативного вмешательства с дефектами синтеза андрогенов и морфогенезом кожи полового члена.
Обосновать выбор хирургической тактики у больных с различными формами гипоспадии при наличии дефектов биосинтеза андрогенов.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики гипоспадии.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное гормональное, морфологическое исследование кожи полового члена при различных формах гипоспадии и выявлена положительная коррелятивная зависимость полученных данных. Разработан дифференцированный подход к местной гормональной терапии при дефиците пластического материала при задних формах гипоспадии. Определен объем обязательных и дополнительных методов обследования у больных с различными формами гипоспадии на дооперационном этапе.
Обосновано применение гормональной терапии в предоперационном периоде у детей с задней формой гипоспадии.
Предложены современные методы коррекции различных форм гипоспадии с учетом оценки гормонального статуса.
Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования больных с различными формами гипоспадии до операции.
Использование предложенной схемы обследования, предоперационной подготовки больных с учетом оценки гормонального статуса, а также патогенетически обоснованные рекомендации возрастного периода лечения в клинической практике позволили улучшить результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Предложенная схема комплексного лечения задних форм гипоспадии у детей может быть использована в практической работе специалистов детской урологии.
Апробация работы и внедрение в практику.
Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.
По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в центральной печати.
Результаты исследования внедрены на кафедре детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, в практику работы урологического отделения и консультативного нефро-урологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.
Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой — профессор А.В.Гераськин), в НИИ детской эндокринологии (директор -проф. В.А.Петеркова) ФГУ Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологии, на базе отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач - д.м.н. В.В.Попов., зав. отд. - к.м.н. И.Н.Корзникова), уронефрологическом центре при ДКГБ №13 им. Н.Ф.Филатова ( зав. центром - д.м.н. проф. С.Н.Николаев).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, содерлсащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия 51 работ отечественных и 109 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 20 рисунками и 1 схемой.
Эмбриогенез наружных половых органов у мальчиков
Формирование половой системы заканчивается в первой половине внутриутробной жизни плода, поэтому только в этот период возможно развитие гипоспадии.
Эмбриональная дифференцировка пола является результатом целой серии генетических и гормональных изменений, происходящих в строго ограниченные сроки эмбриогенеза. Формирование плода по мужскому типу требует активного воздействия генетических факторов — продуктов Y-хромосомы и гормональных факторов — продуктов секреции тестикулов самого эмбриона.
К 4-й неделе развития от урогенитального гребешка дифференцируются фетальные надпочечники и первичная гонада в виде утолщения целомического эпителия над мезонефросом (первичной почкой). С 4-й недели в первичную гонаду начинают активно мигрировать примордиальные герминативные клетки - гоноциты. Предшественники внутренних половых органов у плода формируются к 4-й неделе эмбриогенеза и представляют собой две пары протоков, не участвующие в образовании первичной гонады: вольфовы и мюллеровы протоки. Оба этих протока заканчиваются в урогенитальном синусе — едином мочеполовом отверстии, открывающемся на промежности. Вольфовы протоки являются предшественниками внутренних половых органов мальчика, из мюллеровых протоков развиваются внутренние гениталии девочки. Предшественники наружных гениталий формируются из общего эктодермального зачатка -генитального бугорка, двух уретральных складок и валиков.
Известно, что отдельные стадии эмбриогенеза мочеиспускательного канала напоминают различные формы гипоспадии, поэтому гипоспадия может развиваться при эмбриональной задержке развития уретры в зависимости от срока внутриутробного развития плода [56]. При задержке развития на 7-8 недели формируются проксимальные формы, после 10-13 недели при остановке развития возникают дистальные формы гипоспадии.
На 5-й неделе развития у каудального конца плода образуется половой бугорок. На 7-й неделе формируются парные половые складки. Между половыми складками развивается продольное углубление, в проксимальной части которого открывается мочеполовой синус. У эмбрионов мужского пола из полового бугорка развивается половой член. На каудальной поверхности полового члена, половые складки ограничивают медиальную впадину, называемую уретральной площадкой. На 7-й неделе в процессе эмбриогенеза происходит постепенная трансформация уретральной площадки в желоб, с последующем его замыканием в уретральную трубку, за счет разрастания эктодермальной ткани полового бугорка.
При дальнейшем развитии ткань уретральной площадки редуцируется и замещается тканью вентральной части уретры. Этот процесс идет от центра к периферии, вследствие чего наружное отверстие уретры перемещается с промежности к венечной борозде полового члена, и начинается на 10-11 неделе эмбриогенеза, когда формируется проксимальный отдел уретры. Головчатый отдел образуется путем воронкообразного выпячивания эктодермальной ткани с верхушки головки полового члена навстречу наступающей уретральной трубке. Два зачатка соединяются в период 15-20 неделе в области венечной борозды. Этот процесс является слабым звеном эмбриогенеза уретры, что вероятно и приводит к формированию порока преимущественно в этой зоне [ 2, 30, 38 ].
Формирование крайней плоти и уздечки происходит после замыкания уретрального желоба в области венечной борозды. Крайняя плоть развивается из эпителиальных разрастаний на верхушке полового члена, из которых формируются как внутренний, так и наружный ее листки. В конце 4-го месяца внутриутробной жизни плода края крайней плоти надвигаются с двух сторон на головку и, встречаясь на вентральной поверхности, образуют уздечку крайней плоти.
Нет единого мнения о причинах искривления полового члена у больных с гипоспадией. Многие авторы причиной развития вентральной девиации считают в наличии соединительнотканной хорды, которая замещает эмбриональную ткань уретральной дорожки дистальнее гипоспадического меатуса. Исследования последних лет показали, что ведущей причиной искривления полового члена является патологическое развитие дермальных структур данной зоны, с недостатком кожи по продольной оси полового члена [58, 92, 115]. Это подтверждается оперативными вмешательствами, при которых выпрямление полового члена достигается путем декутанизации.
Гормональное обследование и функциональные пробы
Гормональное обследование пациентам с гипоспадией проводилось на базе Эндокринологического центра РАМН и ООО «Научный Центр ЭФиС», до госпитализации для оперативного лечения. Содержание гормонов определяли с помощью стандартизованных тест-систем на ИФА-анализаторе "Anthos-2020". Базальные уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) определяли радиоиммунофлюоресцентным методом с использованием стандартных наборов «Иммунотекс» (Чехия); уровни тестостерона, кортизола, андростендиона, ДГЭА-С исследовались иммунохемилюминисцентным методом на аппарате IMMULITE 2000 фирмы DPC, США. Уровни 17-ОН прогестерон и дигидротестостерон определяли иммуноферментным методом на анализаторе Multiscan, фирмы Labsystems, Финляндия.
Исследование гормонального профиля проводилось для определения частоты встречаемости дефектов биосинтеза тестостерона и нарушения клеточного метаболизма андрогенов. Забор венозной крови проводился утром натощак. Измерялся уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона (Т), дигидротестостерона (ДГТ), андростендиона (А), кортизола (К), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), 17-ОН-прогестерон.
У детей допубертатного возраста, в связи с низким уровнем андрогенов в крови в норме, не всегда можно объективно оценить результаты эндокринологического обследования, так как разрешающая способность современной аппаратуры не позволяет с высокой точностью определять такие небольшие концентрации. Но важен не только базовый уровень гормонов, но и их динамика на фоне применения стимуляционных проб с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) и адренокортикотропным гормоном (АКТГ), что позволяет оценить способность клеток Лейдига секретировать андрогены, а АКТГ-стимулирующий тест оценивает уровень кортизола, предшественников его биосинтеза и адреналовых андрогенов.
В основе теста с ХГЧ лежит определение базальных и стимулированных сывороточных уровней андрогенов: андростендион, тестостерон, дигидротестостерон.
Для оценки стероидогенной функции яичек всем пациентам (75) проведено 3-х дневная проба, с ежедневным в/м введением ХГЧ в дозе 1000 единиц на инъекцию у детей до года и в дозе 1500 единиц старше года. Забор крови для исследования базового уровня стероидов производилось утром до первой инъекции. Определялись уровни ЛГ, ФСГ, А, Т, ДГТ. Затем через сутки после последней инъекции ХГЧ производился забор крови, так же утром для определения уровней гормонов после стимуляции: А, Т, ДГТ.
Для диагностики врожденных нарушений адреналового
стероидогенеза 10 исследуемым из 75 проводили пробу с препаратом АКТГ (синактен-депо). Препарат вводился в/м однократно в дозе - 250 мг и образцы крови исследовали утром до введения препарата и через 24 часов после его введения (К, А, ДГЭА-S, 17-ОН-прогестерон). Сопоставление полученных данных проводилось с нормальными значениями гормонов для данных возрастных групп, которые приведены в таблице № 5.
У детей пубертатного возраста оценку гормональных показателей проводили с учетом стадии достигнутого полового развития (критерии Tanner).
Задние формы гипоспадии часто сопровождаются дефицитом пластического материала, недоразвитием кавернозных тел и головки полового члена, что необходимо учитывать перед проведением оперативных вмешательств. Неверная оценка запаса пластического материала может привести к техническим проблемам в процессе оперативного пособия. Поэтому с целью ликвидации дефицита пластического материала этим больным (15) перед операцией мы провели курс консервативной гормональной терапии.
Результаты эндокринологического обследования
Средний уровень гонадотропных гормонов и андрогенов у детей 1-9лет с передней формой гипоспадии представлен в таблице №9. Как видно из таблицы, у детей допубертатного возраста, в связи с низким уровнем андрогенов в крови в норме, невозможно объективно оценить результаты гормонального обследования без применения стимуляционных проб. В этой возрастной группе имеется физиологическая гипоплазия клеток Лейдига. Поэтому оценка стероидогенной функции яичек всем пациентам проводилась после 3-х дневной пробы с ХГЧ.
В норме секреция тестостерона после проведения пробы увеличивается в среднем 5-10 раз у детей препубертатного возраста (2-9 лет) и в 2-4 раза у детей в пубертатном периоде, поскольку в последнем случае исходный уровень тестостерона в крови выше. В нашем исследовании пробу оценивали как положительную, если уровень стимулированного тестостерона достигал нижней границы нормы для стадии пубертата Tanner 5-9,19 нмоль/л.
Таблица № 10. Стимулированный уровень половых гормонов у детей препубертатного возраста с передней формой гипоспадии (п=20).
Для перевода исследуемых показателей из одной системы в другую применяли коэффициент перевода. При переводе системы измерения pg\ml на nmol\l для ДГТ применяли коэффициент- 290,41 l(pg\ml : 290,411= nmol\l ).
Значения коэффициента А/Т 1,0 исключает ферментативную 17р-гидрокистероиддегидрогеназную недостаточность, осуществляющее свое действие только в гонадах, превращая андростендион в тестостерон.
Коэффициент Т/ДГТ 20 дает возможность исключить нарушения клеточного метаболизма андрогенов, как 5а-редуктазную недостаточность. Этот фермент в клетках половых органов превращает тестостерон в его активный метаболит дигидротестостерон, играющий основную роль в процессах дифференцировки наружных гениталий у мальчиков.
У детей с передней формой гипоспадии отклонений в ответе тестостерона и его предшественников не обнаружено (Т=9,22 - 31,6 нмоль/л).
Таким образом, на основании гормонального исследования детей с передней формы гипоспадии исключены дефекты биосинтеза тестостерона и его клеточного метаболизма. Вероятно, роль андрогенов в этиологии развития передней формы гипоспадии у детей не значима.
Средние уровни базовых и стимулированных гонадотропных гормонов и андрогенов у детей разных возрастных групп со средней формой гипоспадии представлены в таблице №11, №12.
Двум пациентам в возрасте 15 лет со средней формой гипоспадии стимуляционная проба с ХГЧ не проведена. Так как базальный уровень андрогенов был достаточно высоким : А- 8,56 нмоль/л, Т-20,25 нмоль/л, ДГТ-884 пг/мл, что соответствовал нормативным значениям для этой возрастной группы Tanner 5.
Анализ результатов гормонального исследования при средних формах гипоспадии показал, что проба во всех случаях была положительной (Т=8,94-32,5 нмоль/л) и стимулированные уровни андрогенов достигли нормативных значений, но по сравнению с передней формой гипоспадии средний стимулированный уровень тестостерона оказался ниже — Т = 9,29±0,73. При проведенном сравнительном анализе различие было статистически достоверным (р 0,05). Это связано с тем, что в этой группе появились результаты при котором Т=8,94-8,96 нмоль/л.
У пациентов с задней формой гипоспадии гормональная функция яичек исследовалась в сочетании с функцией надпочечников, определялась динамика стероидных гормонов не только при функциональной пробе с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), но и с адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Это обосновано тем, что эндокринные нарушения по литературным данным превалируют в этиологии развития данной формы заболевания.
При анализе полученных данных пробы с ХГЧ при задних формах мы столкнулись с интересным фактом. Средний уровень стимулированного тестостерона в группе был в пределах нижней границы нормы (9,14±0,67нмоль/л). По сравнению с передней формой уровень тестостерона был ниже, а различие статистически было достоверным (р 0,05). Пределы уровня тестостерона колеблись от 3,5 нмоль/л до 14,1 нмоль/л.
Такого уровня стимулированного тестостерона с минимальным значением мы не отметили при передней (9,22 - 31,6 нмоль/л) и средней (8,94 - 32,5 нмоль/л) формах гипоспадии. Кроме того, у 11 (36,7%) из 30 пациентов с задней формой гипоспадии отмечен недостаточный ответ тестостерона на стимулирование ХГЧ. Уровень тестостерона у этих пациентов находился в пределах 3,5-7,5 нмоль/л и не достигал нормативного значения 9,19-27,79 нмоль/л.
У 3 пациентов пубертатного возраста 12-15 лет, Tanner 3-4 значения тестостерона существенно не отличались от возрастной нормы.
Пределы уровней стимулированного тестостерона после пробы с ХГЧ у детей с различными формами гипоспадии. 0,45нмоль/л) а андростендиона до 3,5нмоль/л (базальный-2,7нмлоь/л), что позволяло заподозрить 173-гидроксистероиддегидрогеназную недостаточность при соотношении А/Т=1,07. В последующем этому пациенту проведен 5 дневный тест с ХГЧ, после которого уровень тестостерона увеличился до 6,38 нмоль/л, андростендион до 4,0нмоль/л, А/Т=0,6 (коэффициент 1,0). Хотя уровень стимулированного тестостерона вырос до 6,38 нмоль/л, он не достиг нормативного значения и оставался низким.
Концентрация гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке крови у всех обследуемых пациентов имела небольшие колебания вне зависимости от формы гипоспадии, и соответствовал стадии пубертата.
У 1 пациента пубертатного возраста (Tanner-4) с мошоночной формой гипоспадии отмечен высокий уровень ФСГ - 12,1 мМед/мл при нормальных значениях ЛГ и тестостерона. У этого пациента порок сопровождался левосторонним паховым крипторхизмом (оперирован в возрасте 1,5 лет). Для исключения нарушений сперматогенеза в последующем необходимо исследование спермы.
У 4 (13,3%) из 30 пациентов с задней формой гипоспадии после стимуляции с ХГЧ индекс Т/ДГТ был выше 20, что указывало на 5а-редуктазную недостаточность. Соотношение А/Т соответствовал нормативному индексу 1, что позволило исключить 17(3-гидроксистероиддегидрогеназную недостаточность у всех обследованных больных.
Результаты морфологического исследования биоптатов кожи крайней плоти у детей с передней формой гипоспадии
Уровни гонадотропных гормонов не изменены. Уровень стимулированного тестостерона ниже нормы (N—9,19-27,72 нмоль/л), ДГТ в норме, соотношение Т/ДГТ меньше 20. Заключение: На основании проведенного исследования имеет место сниженный тестостероновый выброс, (дефект синтеза тестостерона и его клеточного метаболизма не установлено)
Генетическое обследование: Кариотип 46 ХУ.
Выполнено оперативное вмешательство по принципу Ходсон III с гланулопластикой,. Особенностью этой операции явилось то, что после декутанизации полового члена и устранения его деформации меат оказался на уровни пеноскротального угла, тем самым порок стал соответствовать в задней форме гипоспадии.
Уретральный катетер удален на 12 сутки, послеоперационный период протекал без осложнений.
При контрольном осмотре через б месяцев половой член без деформаций, меат расположен на головке полового члена, не сужен. Мочится широкой струей. Данные урофлоуметрии: Максимальная скорость: 16 мл/с, средняя скорость: 11 мл/с, время мочеиспускания: 18 с, эффективный объем мочи:200 мл.
Заключение. В результате проведенного гормонального исследования у ребенка выявлено сниженный тестостероновый выброс. Более проксимальное перемещение меата после устранения деформации полового члена изменил форму заболевания, превращая его в тяжелую форму. Поэтому окончательный диагноз устанавливается во время оперативного лечения. Это обстоятельство диктует необходимость консультации эндокринолога при средних формах гипоспадии.
Заключительный диагноз: Задняя гипоспадия, пеноскроталъная форма.
По результатам гормонального исследования у больных с передними и средними формами гипоспадии исключены дефекты биосинтеза тестостерона: Зр-гидроксистероиддегидрогеназы, 17Р гидроксистероиддегидрогеназы. Индексы ДГЭА-С/А и А/Т были нормальными. У пациентов пубертатного возраста значения тестостерона существенно не отличались от возрастной нормы. У 4 (13,3%) больных с задними формами выявлено повышение индекса Т/ДГТ характерное для 5а-редуктазной недостаточности, высокая секреция ФСГ у 1, сниженный тестостероновый выброс у 11 (36,6%) больных.
Хирургическое лечение пациентов с 5а-редуктазной недостаточностью заключается в низведении яичек при задержке их миграции и уретропластики, т. е. направлено на маскулинизацию учитывая выраженную спонтанную маскулинизацию этой группы пациентов в пубертате.
Таким образом, определение уровня половых гормонов при различных формах гипоспадии позволяет придерживаться дифференцированного подхода к местной гормональной терапии с целью увеличения пластического материала. В группе пациентов, у которых исключены дефекты биосинтеза тестостерона и нарушение клеточного метаболизма, достаточно применение препаратов тестостерона. При установлении нарушения клеточного метаболизма андрогенов, трактуемого как 5а-редуктазная недостаточность, патогенетически обоснованным лечением является применение препаратов дигидротестостерона. Местное применение гормональных препаратов в предоперационном периоде при недоразвитии полового члена и дефиците пластического материала, позволяет создать благоприятные условия для выполнения одномоментных оперативных вмешательств.
Определение гормональных маркеров позволил разработать алгоритм обследования пациентов с различными формами гипоспадии, установить их взаимосвязь, и оптимизировать тактику предоперационной подготовки и оперативного вмешательства.
Совокупность проведенных методов обследований позволяет нам выбрать оптимальный срок и способы предоперационной подготовки и оперативного лечения. Большое количество существующих способов оперативной коррекции указывают на недостаточную эффективность имеющихся методов лечения. Поэтому в последние годы отмечается устойчивая тенденция к применению одноэтапных технологий в оперативном лечении детей с гипоспадией, позволяющие в кротчайшие сроки произвести коррекцию порока без особых психологических потрясений для больного.
Внедренные методы одноэтапной коррекции гипоспадии позволяют устранить порок развития в ранние сроки (от 7 мес. до 2 лет) практически при любой форме данного порока. Определяющим моментом является оптимальное соотношение размеров головки, кавернозных тел, крайней плоти и собственно кожи полового члена. На современном этапе мы предпочитаем оперировать больных в возрасте 1-2 года. С нашей точки зрения именно в интервале между одним годом и двумя соотношение длины и ширины кожного лоскута к кавернозным телам оптимально для производства оперативного пособия. Выполнение операции детям этого возраста имеют следующие положительные стороны. В этой возрастной группе лучшая регенерация тканей, высокая чувствительность тканей к проведению местной гормональной терапии по показаниям, практически отсутствуют эрекции в послеоперационном периоде, легче уход за ребенком.
Применение только хирургических способов лечения не всегда приводят к удовлетворительным результатам, так как часто выполняются в условиях дефицита пластического материала.
