Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-39
Глава 2. Материалы и методы 40-89
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40-45
2.2. Общая характеристика инструментальных методов исследования 45-51
2.3. Эндохирургическое оборудование и инструменты для торакоскопических операций у детей 52-71
2.4. Общие принципы торакоскопических операций у детей 71-89
Глава 3. Торакоскопическая хирургия при заболеваниях легких . 89-161
3.1. Торакоскопическая биопсия легких 89-92
3.2. Торакоскопическая резекция легких 92-132
3.3. Торакоскопические операции при кистозных образованиях легких 132-145
3.4. Торакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме плевры 145-156
3.5. Торакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе 156-161
Глава 4. Эндохирургические операции при пороках и заболеваниях пищевода 161-178
4.1. Лапароскопическая кардиомиотомия при ахалазии пищевода 161-168
4.2. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода 168-178
Глава 5. Эндохирургические операции при патологии диафрагмы 178-222
5.1. Торакоскопическая коррекция истинных диафрагмальных грыж и релаксации куполов диафрагмы 180-192
5.2. Лапароскопическая коррекция парастернальных грыж 192-197
5.3. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы 198-205
5.4. Торакоскопическая коррекция ложных диафрагмальных грыж 205-222
Глава 6. Торакоскопические операции при заболеваниях органов средостения 223-254
6.1. Торакоскопическая тимэктомия при миастении 223-230
6.2. Торакоскопические операции при кистах и опухолях средостения 230-254
Глава 7. Торакоскопическое клипирование открытого артериального протока 254-263
Глава 8. Клинико-экономический анализ минимально инвазивных вмешательств 263-280
8.1. Сравнительный анализ результатов минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств 263-275
8.2. Экономическая эффективность минимально инвазивных вмешательств 275-280
Заключение 281 -291
Выводы 291-292
Практические рекомендации 292-294
Приложение 295
Список литературы 296-316
- Общая характеристика инструментальных методов исследования
- Торакоскопические операции при кистозных образованиях легких
- Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода
- Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в торакальной хирургии детского возраста, существует ряд аспектов, ограничивающих её возможности. Так, использование торакотомии для оперативного доступа к органам грудной полости, до настоящего времени продолжает считаться стандартным выбором. Подобный подход обладает недостатками принципиального характера, которые хорошо известны и могут быть определяющими в выборе тактики лечения пациентов.
Во-первых, торакотомия сама по себе является весьма травматичной процедурой. Зачастую предполагаемая операция оказывается меньше по объёму и повреждающему действию, чем осуществляемый ради неё оперативный доступ. Последний, помимо удлинения времени операции за счет пересечения большого массива тканей грудной стенки, вызывает нарушение дыхательной функции в раннем послеоперационном периоде. Соответственно увеличиваются сроки окончательной реабилитации пациентов.
Во-вторых, негативной оценки заслуживают отдалённые результаты торакотомии. К настоящему времени имеется значительное количество наблюдений, свидетельствующих о развитии скелетно-мышечных нарушений у 25-33% больных, перенесших торакотомию в детском возрасте. Наиболее частыми её последствиями являются высокое стояние плеча и/или лопатки, нарушение функции верхней конечности, деформация грудной стенки, сколиоз, отставание роста молочной железы у девочек, а также ухудшение функции легкого на стороне операции [Вах N., 1999; Chetcuti Р., 1989; Jaureguizar К, 1985; Ruckert J., 2000; Westfelt J., 1991; Zitsman J., 2003].
В третьих, даже широкая торакотомия не во всех случаях способна обеспечить требуемое качество оперативного доступа. Это затрудняет манипуляции хирурга и повышает риск осложнений там, где требуется безупречная визуализация и прецизионная работа с анатомическими структурами.
Наконец, косметические нарушения в виде грубых послеоперационных рубцов сами по себе в ряде случаев требуют дополнительной оперативной коррекции.
Появление минимально инвазивных технологий в хирургии потенциально даёт возможность избежать перечисленных проблем, о чём свидетельствует опыт многих авторов [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Разумовский А. Ю., 2003; Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И., 2002; Козлов Ю. А., 2007; Мамлеев И. А., 2004; Сигал Е. И., 1995; Albanese С, 2007; Allal Н., 2001; Jesch N., 2005; Lobe Т. Е., 1999; Rothenberg S., 2007; Zitsman J., 2003]. Освоение торакоскопических (ТС) операций принципиально изменило подход в лечении многих врожденных и приобретенных заболеваний органов грудной полости [Гамиров О. Ф., 2000; Мамлеев И. А., 2004; Сигал Е. И., 1997; Шулутко А. М., 2006; Albanese С, 2007; Al-Bassam А., 2007; Вах N., 1999; Burke R., 1995; Koizumi К., 2005; Rodgers В. М., 1979; Rothenberg S. S., 1998; Zitsman J., 2006].
Однако в современной отечественной литературе имеются главным образом работы описательного характера, посвященные частным вопросам хирургии легких, диафрагмы, средостения. Они не отражают всех возможностей торакоскопии при коррекции пороков органов грудной полости и средостения, в том числе у новорожденных. Исследования систематизирующего характера, регламентирующие основные принципы выполнения ТС операций и их особенности в детском возрасте, до сих пор отсутствуют. Необходимость обобщения опыта ТС оперативных вмешательств у детей всех возрастных групп с различными пороками и заболеваниями органов средостения и грудной полости определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы: улучшение результатов лечения детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости путем разработки и внедрения в клиническую практику эндохирургических вмешательств.
Задачи исследования:
Определить показания и противопоказания к выполнению эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.
Разработать методики торакоскопических вмешательств при наиболее часто встречающихся пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей.
Сформулировать основные принципы выполнения эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.
Провести сравнительный анализ результатов минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения детей с применением эндохирургических методов и торакотомии.
Изучить экономическую эффективность применения минимально инвазивных оперативных вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный анализ применения эндохирургических методов лечения детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости.
Определен спектр хирургических заболеваний органов грудной полости, при которых выбор эндохирургических методов лечения является предпочтительным.
Сформулированы основные принципы выполнения эндохирургических вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.
На основании сформулированных принципов разработаны методики эндохирургических вмешательств при наиболее часто встречающихся пороках развития легких, диафрагмы, пищевода, объемных образованиях грудной полости и средостения, при открытом артериальном протоке. В том числе у новорожденных и недоношенных детей.
Доказано, что благодаря преимуществам эндоскопических операций возможно выполнение всех вариантов оперативных вмешательств и технических приемов при пороках развития и заболеваниях органов грудной полости у детей, выполняемых традиционными способами.
Установлено, что ближайшие и отдаленные клинические результаты эндохирургических операций не уступают, а по ряду показателей превосходят традиционные методы оперативного лечения.
Впервые применен метод объективной оценки отдаленных результатов, у больных перенесших торакотомию.
8. Определен экономический эффект от внедрения минимально инвазивных технологий в работу детского хирургического стационара.
Практическая значимость
Определено, что при большинстве ТС вмешательств предпочтительней проведение однолегочной вентиляции для создания более выгодных условий во время операции.
Разработана методика ТС резекции легких. Оптимизированы технические приемы и различные варианты обработки элементов корня легкого при ТС лобэктомии с использованием лигатурных систем и диатермокоагуляции.
Установлено, что коррекцию диафрагмальных грыж предпочтительней выполнять ТС способом, за исключением грыж пищеводного отверстия диафрагмы и парастернальных грыж, когда оптимальным является лапароскопический доступ. Также определено, что в большинстве случаев возможно выполнение ТС пластики диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах без использования синтетического материала.
Определено, что лапароскопическая кардиомиотомия с гастропексией при ахалазии пищевода, при условии технически правильно выполненной операции, позволяет во всех случаях получить хороший функциональный результат.
Разработана и внедрена в практическую деятельность методика ТС коррекции атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом.
Доказано, что односторонний ТС доступ при тимэктомии позволяет во всех случаях выполнить удаление как правой, так и левой долей тимуса.
Определено, что ТС доступ показан при объемных образованиях грудной полости и средостения вне зависимости от анатомического варианта патологии.
Достигнута 100% эффективность при ТС клипировании открытого артериального протока вне зависимости от его формы и размеров.
Разработанные и внедренные в практическую деятельность эндохирургические вмешательства при пороках развития и заболеваниях органов грудной полости позволили сократить время послеоперационного пребывания больных в стационаре в 2 раза.
После выполнения ТС вмешательств у детей сократилась длительность ИВ Л в послеоперационном периоде в среднем в 1,5 раза, снизилась потребность в использовании наркотических анальгетиков в среднем в 2,3 раза и в 3,3 раза уменьшилась продолжительность дренирования плевральной полости.
Определено, что применение ТС операций снижает экономические затраты на лечение одного больного в 1,7 раз.
Положения, выносимые на защиту
Эндохирургические вмешательства в торакальной хирургии детского возраста являются высокоэффективным методом хирургического лечения, позволяющим получать результаты не только не уступающие традиционным методам лечения, но по многим показателям превосходящим их.
Показаниями к выполнению эндохирургических вмешательств являются все наиболее часто встречающиеся пороки развития и заболевания органов грудной полости у детей вне зависимости от возраста и массы больного, включая новорожденных и недоношенных детей.
Выполнение основного этапа эндохирургического вмешательства не должно нарушать классические принципы торакальной хирургии. Основная разница между ТС вмешательствами и операциями, выполняемыми через торакотомный разрез, состоит в операционном доступе. Создание современных эндоскопических инструментов позволяет произвести основной этап операции малотравматично и безопасно, а также сократить количество послеоперационных осложнений.
Рациональный операционный доступ должен обеспечиваться путем оптимального подбора троакаров и мест их установки, с учетом характера патологии и анатомического расположения зоны интереса.
При использовании минимально инвазивных методов в торакальной хирургии полностью исключается развитие скелетно-мышечных нарушений в отдаленном периоде и возможно получение отличных косметических результатов. 6. Внедрение эндохирургических операций в практическую деятельность значительно уменьшает сроки пребывания больных в стационаре.
Достигаемая при этом экономия материальных средств превышает затраты на обеспечение производства таких операций.
Внедрение результатов исследования: разработанные практические рекомендации используются при лечении детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной полости в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова, ФГУ Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова (г. Москва) и в процессе обучения студентов 5-6 курсов на кафедре детской хирургии РГМУ.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и врачей ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова; заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2008); конгрессе «Детская кардиология», Москва (2006); конференции «Эндоскопическа заседании №2595 Московского общества хирургов (2006); VI, VII и VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва (2007, 2008, 2009);
III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России», Москва (2008); XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2008); первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва (2008); симпозиуме «Эндовидеохирургия диафрагмы», Санкт-Петербург (2009); XII съезде Российского общества эндоскопических хирургов, Москва (2009);
10th European Congress of Paediatric Surgery, 56th Annual International Congress of the BAPS, Graz, Austria (2009); расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН, Москва-Ярославль (2009). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 62 работы, среди которых: 25 - в центральных медицинских изданиях, 37 - в материалах различных конференций и симпозиумов.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 316 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 10 диаграммами и 168 рисунками. Указатель литературы содержит 63 отечественных и 195 зарубежных источников.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - профессор Гераськин А. В.) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Володин Н. Н.) и в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач - д.м.н. Попов В. В.).
Работа выполнена на кафедре детской хирургии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Гераськин А. В.) ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета (ректор -академик РАМН, профессор Володин Н. Н.) Росздрава и в Детской городской клинической больнице №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач -д.м.н., проф. Попов В. В.).
Общая характеристика инструментальных методов исследования
Общеклиническое исследование выполнено всем больным и включало обнаружение симптомов, характерных для заболеваний со стороны легких, пищевода, диафрагмы органов средостения и магистральных сосудов. Клинические проявления заболеваний кратко описаны в специальной части. Все дети при наличии показаний осматривались педиатром, невропатологом, генетиком и другими специалистами. В некоторых случаях привлекали для консультации узких специалистов-консультантов из профильных лечебных учреждений.
Рентгенологические методы исследования. Являются ведущими методами диагностики заболеваний органов грудной полости и средостения.
Рентгенологическое исследование неоднократно выполняли у всех больных в процессе диагностики заболеваний и на этапах лечения. Обязательным условием при обследовании больных торакального профиля является выполнение обзорной рентгенограммы в двух проекциях. Боковая проекция позволяет уточнить локализацию и характер патологического процесса в легких и средостении. В некоторых случаях именно эта проекция может иметь важную информацию, определяющую дальнейшую тактику лечения.
Обзорное рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей может быть единственным доступным методом исследования в случаях выраженных изменений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые ограничивают возможность выполнения рентгенокоитрастных методов исследования и других методов исследования. Рентгеноскопию выполняли при исследовании подвижности куполов диафрагмы при ее параличе, определении и уточнении локализации патологического образования в легком, плевральной полости и средостении. При параличе диафрагмы во время рентгеноскопии выявляли парадоксальные движения диафрагмы — пораженный купол во время вдоха приподнимается кверху, а на выдохе опускается. Преимуществом рентгеноскопии является возможность исследования в полипозиционном режиме. При рентгеноскопии также можно наметить место для пункции с лечебной целью и для выполнения пункционной биопсии.
Рентгеноконтрастные методы исследования применяли у всех больных при диагностике пороков развития и заболеваний пищевода, диафрагмы. При этом использовали рентгеновские аппараты с телевизионной системой и электронно-оптическим преобразователем. При диагностике диафрагмальных грыж (ДГ) при удовлетворительном общем состоянии больного с целью уточнения характера грыжи контрастное вещество вводили внутрь перорально или проводили ирригографию. При проведении рентгеноконтрастных исследований при патологии пищевода соблюдали классические принципы исследования пищевода: обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, полипозиционная рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью в вертикальном положении и оценка проходимости пищевода для контрастного вещества. В качестве контрастного вещества использовали водную взвесь сульфата бария с добавлением сахарного сиропа или же фруктовых соков, приготовленную в соотношении 1:1. Для оценки эвакуаторной функции желудка выполняли гастрографию и обзорную рентгенографию брюшной полости через 15, 30, 60 и 90 минут.
Компьютерная томография (КТ). КТ при диагностике заболеваний и пороков развития органов грудной полости и средостения в настоящее время является наиболее информативным методом исследования. Принцип КТ заключается в создании с помощью вычислительной машины послойных изображений объекта на основе измерений коэффициентов линейного ослабления выбранного вида излучения во множестве проекций. Использование множества проекций для получения одного изображения принципиально отличает КТ от всех остальных рентгенологических методик, в том числе цифровой рентгенографии.
Исследование проводили на мультиспиральном 16-ти срезовом компьютерном томографе «Siemens Somatom-16» (Германия). При проведении КТ легких специальная подготовка не требовалась. В случаях необходимости контрастного усиления выполняли внутривенное введение контрастного вещества. Контрастное усиление представляет собой технологию повышения естественного контраста тканей и жидкостей с помощью экзогенных веществ, что позволяет более четко дифференцировать органы и ткани грудной полости и средостения. Для проведения контрастного усиления необходима установка внутривенного катетера, которую целесообразно проводить за день до исследования для избегания негативной реакции ребенка во время исследования. Внутривенное контрастирование проводится через периферический или центральный венозный доступ при помощи автоматического инъектора. В качестве контрастного вещества используется современное неионное контрастное вещество «Омнипак» (300 мг/мл). Количество контрастного вещества рассчитывается исходя из следующей формулы: X == масса тела (кг) х 2, где X - количество вводимого контрастного вещества. Скорость введения контрастного вещества зависит от венозного доступа и диаметра внутривенного катетера. Используется, как правило, максимально возможная скорость введения. КТ-ангиография является одним из вариантов методики контрастного усиления. Такое исследование предполагает быстрое внутривенное введение значительного объема водорастворимого контрастного вещества и одновременное сканирование выбранной области. В 30% случаев КТ грудной полости и легких выполняли амбулаторно, то есть до поступления больного в стационар. Это является очень удобным вариантом дооперационного обследования, так как значительно сокращаются сроки диагностических исследований и соответственно общая продолжительность госпитализации.
Использование при КТ контрастного усиления и 3D преобразований позволяет в большинстве случаев получить всеобъемлющую информацию о характере патологических изменений.
Бронхография. Бронхографическое исследование основано на контрастировании трахеобронхиального дерева. Исследование проводили под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких под рентгенологическим контролем в условиях кабинета отделения лучевой диагностики или отделения ангиографии (ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова), оснащенного цифровой рентгеновской установкой. Преимуществом выполнения бронхографии в условиях отделения ангиографии является наличие послеоперационной палаты, что дает возможность осуществлять наблюдение за больным до полного его пробуждения. Для оценки анатомического строения и состояния бронхиального дерева легких мы во всех случаях применяли одностороннее контрастирование с выполнением снимков в трех проекциях в положении больного лежа. В качестве контраста использовали водорастворимую композицию на основе 76% раствора урографина.
Непосредственно перед проведением бронхографии при наличии мокроты обязательным моментом является выполнение санационной бронхоскопии. Это обеспечивает максимальное заполнение контрастным веществом сегментарных бронхов исследуемого легкого и способствует выполнению более качественного и информативного исследования.
Торакоскопические операции при кистозных образованиях легких
Возможности современной эндохирургии позволяют выполнять широкий спектр вмешательств при кистозных образованиях легких, в том числе занимающих значительную часть плевральной полости (более 50% гемиторакса). В основном, ТС операции у детей при кистозных образованиях легких мы выполняли при врожденных и паразитарных кистах.
С 2001 года по настоящее время нами прооперировано 22 ребенка с кистозными образованиями легких (табл. 3-12). Таблица 3-12. Больные с кистозными образованиями легких.
Возраст больных варьировал от 3 недель до 15 лет (средний возраст составил 5,2 года). Масса тела варьировала от 1920 грамм до 50 кг.
Врожденные кисты легких — воздушные или заполненные полостные образования, имеющие оболочку с эпителиальной выстилкой. По мнению большинства авторов, врожденные кисты являются результатом нарушения развития бронхолегочной системы в процессе эмбриогенеза. В отличие от приобретенных кист, когда внутрилегочные полости возникают в результате внешнего повреждающего действия на нормально сформированное легкое (киста после деструктивных процессов в легком, посттравматическая киста). Различают неосложненные (солитарные и множественные) и осложненные (нагноением, напряжением, прорывом в плевральную полость) врожденные кисты.
Клиническая картина при кистах легких определяется в первую очередь наличием осложнений. По данным Ю. Ф. Исакова (1978) бессимптомное течение наблюдается у 15% детей с врожденными кистами легких. Чаще всего бессимптомные кисты диагностируются при профилактическом рентгенологическом исследовании. Среди наших больных при врожденных кистах легких мы наблюдали бессимптомное течение заболевания в большинстве случаев (7 детей). В этих наблюдениях диагноз выставлен случайно при рентгенографии грудной клетки.
Напряжение кисты легкого развивается в связи с образованием клапанного механизма в дренирующем кисту бронхе. Клиническая картина при напряженной кисте легкого характеризуется признаками внутригрудного напряжения и проявляется тяжелым состоянием и нарастанием дыхательных расстройств. Симптомы внутригрудного напряжения среди наших больных отмечались в той или иной степени у 4 больных (36,3%). При этом у 2 новорожденных детей дыхательные расстройства требовали проведения ИВЛ с жесткими параметрами вентиляции. В одном наблюдении отмечались симптомы умеренной дыхательной недостаточности в виде непереносимости физической нагрузки. А также у больной отмечались боли в грудной клетке на стороне поражения. В двух наблюдениях при нагноившихся кисты легких в клинической картине на первый план выступали симптомы интоксикации. 1 - нагноившаяся киста правого легкого (определяется уровень жидкости)
При диагностике врожденных кист легких ведущее значение имеют рентгенологические методы исследования легких (рис. 3-34).
Напряженная киста левого легкого. 1 - напряженная киста верхней доли левого легкого (определяется смещение средостения в противоположную сторону)
Врожденные кисты легких в силу своей воздушности могут неотчетливо визуализироваться на обзорных рентгенограммах легких и быть долгое время нераспознанными.
В настоящее время наибольшей диагностической ценностью обладает КТ легких, позволяющая с большой точностью определить анатомическую локализацию и вариант расположения кист Слева - напряженная киста правого легкого, справа - врожденные кисты, двустороннее поражение легких
При врожденных кистах радикальным лечением является только оперативное, вследствие того, что самостоятельно исчезновения кист, как правило, не наблюдается и всегда есть вероятность развития осложнений. При развитии осложнений (напряженные и нагноившиеся кисты с выраженными дыхательными расстройствами) оперативное вмешательство должно выполняться по экстренным показаниям. В остальных случаях врожденных кист легких оперативное вмешательство может выполняться в плановом порядке. При кистах легкого выбор варианта оперативного вмешательства определяется обширностью поражения, локализацией кисты, наличием фиброзных изменений в окружающей ткани легкого. При центральном расположении кисты и больших размерах кисты, занимающей всю долю, может потребоваться ТС лобэктомия, которая выполняется по принятой в нашей клинике методике. При периферическом расположении кисты можно избежать резекции легкого и выполнить ТС цистэктомию.
Техника операции. При ТС цистэктомии положение больного на здоровом боку. В плевральную полость вводили 3 или 4 троакара. После установки первого троакара 0 4,7 мм (для телескопа) начинали инсуффляцию С02 в плевральную полость под давлением 4-8 мм рт.ст. Далее вводили остальные 2 троакара 0 3,5 мм для эндоскопических инструментов. При этом расположение троакаров следующее
Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода
В марте 2008 года в нашей клинике впервые выполнена торакоскопическая (ТС) коррекция атрезии пищевода (АП) с трахеопищеводным свищом (ТПС). С этого периода всем новорожденным с АП, поступившим в клинику, выполняем ТС пластику пищевода.
Атрезия пищевода - тяжелый врожденный порок развития, при котором верхняя часть пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть чаще всего сообщается с трахеей. Признаки АП отчетливо проявляются в первые часы после рождения ребенка. У ребенка появляются обильные пенистые выделения изо рта. Учитывая важность ранней диагностики АП до возникновения аспирационыой пневмонии зондирование пищевода целесообразно проводить всем детям с дыхательными расстройствами сразу после рождения. Новорожденные дети, родившиеся с АП - наиболее сложный контингент больных с врожденными аномалиями развития, как для выполнения ТС коррекции порока, так и для послеоперационного выхаживания.
Клиническая картина может иметь особенности в зависимости от формы порока. Выраженность аспирационного синдрома зависит от диаметра трахеопищеводного свища (рис. 4-7). Рисунок 4-7. Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом.
Всего с марта 2008 года, то есть с момента выполнения первой ТС коррекции АП, к настоящему времени в нашей клинике находилось на лечении 20 детей с АП (табл. 4-2).
Таблица 4-2. Характеристика детей с АП, оперированных торакоскопическим способом с марта 2008 г согласно классификации Waterston. пищевода или на основании расположения рентген контрастного зонда. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить форму АП: свищевая или бессвищевая (рис. 4-8). 1 - контрастироканныи слепой мешок орального конца пищевода; 2 — газонаполнение петель кишечника (свищевая форма АП)
У всех больных с АП исключали сопутствующие врожденные пороки развития, входящие в синдром VACTERL или CHARGE. Всем больным с АП необходима консультация генетика. Очень важным методом обследования является ультразвуковое исследование, ЭХО-КГ. Предоперационная подготовка детей с АП, которым выполняли ТС коррекцию порока, не отличалась от предоперационной подготовки перед традиционной (открытой) операцией.
Техника операции. При ТС коррекции АП использовали стандартную эндотрахеальную вентиляцию легких. Положение ребенка на операционном столе на животе с приподнятым на 30 правым боком. Использовали три троакара: два троакара 0 3,5 мм и один - 4,7 мм (рис. 4-9). Рисунок 4-9. Положение больного и расположение троакаров при ТС коррекции АП.
Первый троакар 0 3,5 мм для телескопа устанавливали в V межреберье по задней подмышечной линии. После чего начинали инсуффляцию в плевральную полость под давлением 4-6 мм рт.ст. с потоком 1,0 л/мин. После инсуффляции СО2 в правую плевральную полость оценивали состояние больного и основные параметры гемодинамики. При отсутствии ухудшения основных параметров продолжали оперативное вмешательство. Далее устанавливали остальные троакары, которые располагали в III межреберье (троакар 0 4,7 мм для иглодержателя) и в VIII межреберье (троакар 0 3,5 мм). Результатом инсуффляции С02 является постепенное коллабирование легкого, что создает условия для манипуляций в плевральной полости и средостении. Первым этапом операции рассекали медиастинальную плевру, выделяли и пересекали непарную вену при помощи монополярной коагуляции (рис. 4-10).
Следующим этапом мобилизовали и пересекали ТПС (рис. 4-11). Основным ориентиром для поиска ТПС служил блуждающий нерв. При диссекции ТПС старались не повредить мелкие ветви п. vagus, идущие к аборальному концу пищевода и старались не производить протяженной диссекции в дистальном направлении, чтобы не нарушать кровоснабжение и иннервацию аборального отдела пищевода. После мобилизации ТПС его прошивали одним узловым швом как можно ближе к задней стенке трахеи. Этот технический прием выполняем для предотвращения значительного сброса воздуха при пересечении ТПС и формирования в последующем
Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы
В нашей клинике с 2001 по настоящее время находилось на лечении 23 ребенка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). В работу были включены дети только с фиксированными ГПОД. Больные с эзофагеальными (аксиальными) скользящими ГПОД в исследование не включали. Возраст детей варьировал от 21 суток жизни до 7 лет. Распределение больных по возрасту показало, что в 65,2% (гг=15) наблюдений дети были в возрасте от 1 года до 4-х лет.
Основным клиническим проявлением ГПОД является симптоматика, обусловленная желудочно-пищеводным рефлюксом вследствие органической несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера (табл. 5-3). Недостаточность антирефлюксных механизмов приводит к ретроградному забросу желудочного содержимого в пищевод с последующим повреждением его слизистой и развитием рефлюкс-эзофагита.
Основными клиническими проявлениями ГПОД являются симптомы поражения пищевода, нарушения питания и респираторных осложнений. В большинстве случаев отмечали сочетание этих симптомов. У пациентов первых 3-х лет жизни отмечали наиболее яркое проявление респираторных осложнений и нарушения питания, в то время как у детей старшей возрастной группы на первый план выступали симптомы поражения пищевода или симптомы, связанные с давлением перемещенного желудка на органы средостения (боль, приступы затрудненного дыхания, цианоза).
Анемия диагностирована у 9 больных. У двух детей с гигантскими параэзофагеальными ГПОД мы наблюдали анемию тяжелой степени, как результат острого кровотечения. В одном случае отмечали снижение гемоглобина до 32 г/л, в другом - до 45 г/л. В обоих случаях дети были госпитализированы в нашу клинику в экстренном порядке, с диагнозом острое кровотечение ЖКТ. До поступления в нашу клинику дети наблюдались гематологом с диагнозом железодефицитная анемия. Причиной кровотечения послужила странгуляция слизистой желудка в грыжевых воротах. Консервативная гемостатическая терапия и оперативное лечение привело к стабилизации состояния больных. В обоих случаях выполнено низведение желудка в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка и антирефлюксная операция Ниссена.
При диагностике ГПОД основным методом исследования является рентгенологический. Обзорное рентгенологическое исследование при ГПОД помогает лишь при перемещении достаточно большой части желудка. Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики ГПОД, которое позволяет окончательно судить о форме грыжи, степени смещения желудка и о возможных функциональных нарушениях. В наших наблюдениях ГПОД рентгенологическим методом диагностирована в 55 случаях (табл. 5-4).
Из 55 больных с эзофагеальной грыжей мы исследовали 46 детей, с параэзофагеальной - 9 детей. Из 46 детей с эзофагеальными грыжами в 32 случаях обнаружена скользящая грыжа, в 14 случаях - фиксированная.
Ценность рентгенологического исследования высока в обнаружении фиксированных эзофагеальных ГПОД (рис. 5-19). Фиксированная эзофагеальная ГПОД.
Отмечается смешение кардиального отдела и тела .желудка выше диафрагмы, деформация и укорочение пищевода.
При этом можно обнаружить смещение желудочно—пищеводного перехода и/или части желудка (кардиальный отдел, тело желудка) выше диафрагмы. В этом случае рентгенологическое исследование является решающим методом диагностики в определении тактики и способа хирургического лечения. Рисунок 5-20. Параэзофагеальная ГПОД.
А - рентгенограмма ребенка 4,5 лет. Определяется смешение газового пузыря желудка выше диафрагмы и симптом «песочных часов» (указано стрелками). В -рентгенограмма того же ребенка, исследование с барием. Абдоминальный отдел пищевода расположен обычно (указано стрелкой), отмечается смешение тела желудка выше диафрагмы
Большие ГПОД выявляются легко, так как контрастное вещество, прежде чем попасть в часть желудка, расположенную под диафрагмой, заполняет его пролабированный наддиафрагмальный отдел.
В наших наблюдениях в 9 случаях диагностирована параэзофагеальная ГПОД. Признаки параэзофагеальной грыжи определяются на обзорной 200 рентгенограмме, отмечается смешение газового пузыря желудка выше диафрагмы, а в ряде случаев можно обнаружить два газовых пузыря -симптом «песочных часов (рис. 5-20).
ФЭГДС при ГПОД выполнили всем больным. Исследование проводили натощак, аппаратом фирмы «Olympus». При ГПОД всегда отсутствует диафрагмальное сужение пищевода. Зубчатая линия хорошо видна и располагается выше кардии на 1 - 2 см. Явления эзофагита в нижней трети выражены не всегда. В некоторых случаях кардиальный жом определяется довольно отчетливо, однако зачастую определяется недостаточность кардии. После прохождения кардиального жома обнаруживается полость, величина которой зависит от размеров грыжи. Слизистая желудка умеренно отечна. В дистальном направлении выявляется диафрагмальное сужение. При раздувании желудка это сужение смещается к выходному отделу желудка из-за вхождения желудка в грудную полость. Диафрагмальное отверстие при этом широкое. При небольшом диафрагмальном отверстии, расположенном на уровне выходного отдела желудка (случай, когда значительная часть желудка расположена в грудной полости), создается впечатление «ложного привратника». При параэзофагеальных ГПОД при инверсионном осмотре определяется смещение дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость параллельно пищеводу, при этом кардиальный отдел желудка расположен ниже уровня пищеводного отверстия диафрагмы.
Показанием к хирургическому лечению являются все формы ГПОД, протекающие с выраженными клиническими проявлениями и пептическими осложнениями. При наличии пептического стеноза пищевода оперативное лечение целесообразно проводить после полной ликвидации стеноза бужированием на фоне медикаментозной терапии. При ГПОД предоперационная подготовка направлена на ликвидацию последствий патологического желудочно-пищеводного рефлюкса: гипотрофии, пневмонии, анемии.
