Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденные и приобретенные заболевания лёгких (ВПЗЛ) являются одной из наиболее актуальных проблем хирургии детского возраста. Они отличаются тяжелым течением, трудностями ранней диагностики и высокой частотой осложнений. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению количества детей, страдающих ВПЗЛ, что требует дальнейших усилий, направленных на совершенствование их обследования и хирургического лечения. Определенное улучшение результатов получено благодаря внедрению в клиническую практику специальных методов ультразвукового исследования (УЗИ), позволивших выявлять пороки развития легких антенатально [Репик В.И., 1997; Дворяковский И.В. с соавт. 1997; Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., 2010; Babu R., 2001; Harmath A., 2007; Azizkhan R.G., 2008; Kyriakos S., 2010]. Аналогичным образом качество диагностики ВПЗЛ повысилось за счет внедрения в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии [Габуния Р.И., 1995; Разумовский с соавт., 2012; Hirai S., et. al., 2007; Avgerinos D. et. al., 2008]. Однако анализ литературы показывает, что единый подход к их использованию не разработан и не определена диагностическая ценность каждого из методов у детей разных возрастных групп. Следовательно, требуются обобщение и анализ имеющегося клинического опыта с выработкой оптимального алгоритма диагностики ВПЗЛ.
Основным радикальным методом лечения детей с ВПЗЛ является хирургическое вмешательство. Широко применяющийся при этом торакотомный доступ с внедрением торакоскопической техники перестал быть единственно возможным и уже не удовлетворяет современным требованиям с позиций травматичности и функционального результата. Недостатки торакотомии хорошо известны и заключаются в выраженном повреждением мышц и межреберных структур, кровопотере, тяжелом болевом синдроме, повышенном риске развития гнойно-воспалительных осложнений. Доказаны неблагоприятные последствия торакотомии в отдаленные сроки в виде стойких дыхательных нарушений и вторичных деформаций грудной клетки [Мамлеев И.А., 2004; Митупов З.Б, 2010; Разумовский А.Ю., с соавт., 2011; Thakral C.L. 2001; Koizumi K., 2005; Albanese C.T., 2007; Rothenberg S.S., 2009]. Торакоскопическая (ТС) технология свободна от указанных недостатков, поэтому в ряде клиник применение торакоскопии в диагностике и лечении ВПЗЛ является приоритетным направлением. Однако для таких операций характерна повышенная техническая сложность, что является основным сдерживающим фактором на пути их дальнейшего распространения. Подавляющее большинство как отечественных, так и зарубежных работ на эту тему касается взрослых пациентов, а опыт ТС вмешательств у новорожденных и детей раннего возраста представлен лишь в единичных разрозненных сообщениях. Несмотря на отдельные отечественные исследования последних лет, которые посвящены вопросам выполнения таких операций у детей старшего возраста [Мамлеев И.А., 2004; Митупов З.Б, 2010; Разумовский А.Ю., с соавт., 2011], многие вопросы остаются нераскрытыми. Не существует четко определенных показаний, противопоказаний, технического регламента хирургического лечения новорожденных и детей раннего возраста с ВПЗЛ. Отсутствует общепринятый алгоритм обследования и лечения детей с врожденной патологией лёгких, основанный на современных высокоинформативных методах. Требует уточнения сравнительный результат эффективности торакоскопических и открытых вмешательств по поводу ВПЗЛ у детей разных возрастных групп.
Решению указанных проблем посвящено данное исследование.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких путем разработки новых подходов к их диагностике и внедрения миниинвазивных оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Определить диагностическую ценность различных методов исследования при врожденных и приобретённых заболеваний лёгких у детей раннего возраста.
-
Составить улучшенный алгоритм обследования и лечения новорождённых и детей грудного возраста с бронхолегочными заболеваниями.
-
Проанализировать особенности торакоскопической лобэктомии у новорожденных и детей грудного возраста и предложить способы повышения её безопасности и эффективности.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения детей с эхинококкозом легких при центрально расположенных эхинококковых кистах.
-
Сравнить результаты торакоскопических и традиционных оперативных вмешательств и обосновать их выбор у детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких.
-
Выработать обобщающие рекомендации по тактике обследования и лечения детей с ВПЗЛ с учетом их адаптации к существующей модели организации медицинской помощи.
Научная новизна:
На большом клиническом материале доказано преимущество дифференцированного применения неинвазивных методов исследования, которые способствуют повышению эффективности диагностики врожденных и приобретенных заболеваний лёгких.
Научно обоснована целесообразность модификации ряда эндохирургических операций у новорождённых и детей грудного возраста с бронхолёгочными заболеваниями.
Разработан новый подход к выполнению торакоскопической цистэктомии при больших кистозных поражениях лёгких у новорожденных и детей раннего возраста. Он включает в себя предварительную пункцию кистозного образования и пролонгирование карбокситоракса под давлением 6-8 мм рт. ст.
Изобретен и запатентован оригинальный метод создания искусственной междолевой или межсегментарной щелей при операциях по поводу центрально расположенных эхинококковых кист легких. Доказано, что новый метод существенно улучшает результаты хирургического лечения детей с эхинококкозом легких.
Предложен новый способ ушивания бронхиальных свищей при эхинококкозе легких у детей. На большом клиническом материале доказано, что ушивание бронхиального свища предложенным способом улучшает результаты лечения детей с большими, гигантскими и осложненными эхинококковыми кистами легких.
Проведено углубленное сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения детей с ВПЗЛ, которое доказало преимущества торакоскопического метода лечения. Впервые установлено, что ТС операции обеспечивают не только хороший косметический результат и отсутствие вторичных скелетно-мышечных нарушений, но и отсутствие нарушений функции внешнего дыхания в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Научно обоснована схема оптимизации диагностики и лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких к существующей организационной структуре детских лечебных учреждений.
Практическая значимость:
Разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм, повысивший эффективность хирургического лечения детей разного возраста с врожденными заболеваниями лёгких. Он основан на методах ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонасной томографии с контрастным усилением, позволяющих на дооперационном этапе определить объём оперативного вмешательства.
Усовершенствованы технические приемы и варианты обработки элементов корня лёгкого с использованием современной лигатурной системы «Hem-o-lock» и электрохирургической системы «Bi-clamp» у новорожденных и детей раннего возраста, что значительно улучшило результаты оперативного лечения данной категории больных.
Оптимизирована методика торакоскопической цистэктомии при больших кистозных поражениях лёгких, занимающих всю плевральную полость.
Разработан оригинальный способ эхинококкэктомии с созданием искусственных междолевой или межсегментарной щелей при центрально расположенных кистах легких. Данный способ позволяет избежать резекции легкого, одновременно снижая частоту послеоперационных осложнений и возникновения рецидива болезни.
Предложен новый способ ушивания бронхиальных свищей при эхинококковых кистах, применение которого позволило сократить количество послеоперационных осложнений практически вдвое.
Определено, что торакоскопическое вмешательство, выполняемое в специализированном отделении в соответствии с разработанными принципами, является надежным и безопасным методом, позволяющим добиться хороших результатов лечения во всех возрастных группах больных.
Положения, выносимые на защиту:
Для дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных заболеваний лёгких необходимо комплексное обследование больных, включающее: проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонасной томографии с контрастированием.
Торакоскопическая операция у детей с ВПЗЛ при наличии соответствующих технической и методологической базах является надежным и безопасным методом, который позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию пациентов и позволяет избежать последствий, связанных с выполнением торакотомии.
При обработке сосудов биполярный коагулятор «BiClamp» обеспечивает надежный гемостаз и в ряде случаев является методом выбора для обработки элементов корня легкого, обеспечивающим минимальную травматизацию. Применение сшивающих аппаратов при атипичной резекции лёгких позволяет увеличивать надежность гемостаза и аэростаза.
Предварительная пункция кистозного образования и использование пролонгирование карбокситоракса с давлением 6-8 мм рт. ст. при больших кистозных поражениях лёгких значительно снижают трудоемкость и продолжительность вмешательства.
Предлагаемый способ эхинококкэктомии при центрально расположенных эхинококковых кистах легких снижает количество послеоперационных осложнений и рецидивов.
Внедрение торакоскопических операций в повседневную практику специализированных отделений способствует снижению травматичности оперативных вмешательств, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и достижению хороших косметических и функциональных результатов.
Внедрение результатов исследования: разработанные практические рекомендации используются при лечении детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), в ДГКБ святого Владимира (г. Москва), в городской клинической детской хирургической больнице (г. Душанбе), и в процессе обучения студентов 5-6 курсов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и курсантов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Республики Таджикистан.
Апробация диссертации: материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (2012); II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008); V съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана (2010); IX, X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2010, 2011); Internationaler medizinischer congress, Hannover (2011); 12th European congress of paediatric surgery, Barcelona (spain) (2011); Научно-практической конференции посвященной 60-летию профессора Н.А. Шарипова, Махачкала (2011); IPECIS 21st Annual congress for endosurgery in children San Diego (2012); XVI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2012); II Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург (2012).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 53 научных работ, среди которых: 20 – в изданиях рекомендованных ВАК, 33 – в материалах различных конференций и симпозиумов. Получено 2 патентов Республики Таджикистан на изобретение.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Текстовая часть работы изложена на … страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 2 диаграммами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 104 отечественных и 176 зарубежных источников.
