Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Некротический энтероколит (НЭК) является одной из наиболее сложных и наименее изученных проблем в хирургии новорожденных. Бурное развитие в последние годы неонатологии и реаниматологии сделало возможным выживание детей, родившихся глубоко недоношенными, перенесших гипоксию в родах, имеющих признаки внутриутробного или интранаталыюго инфицирования. По данным Philippart I., Rector Е. (1993), НЭК заболевают 2 из 1000 новорожденных и 10 из 1000 недоношенных, или 1-9% пациентов отделений интенсивной терапии, поступающих в клинику по поводу различных неотложных состояний (синдром дыхательных расстройств, незрелость, врожденные пороки сердца, родовая спинальная травма, гипоксия в родах и др.). Подавляющее большинство детей с НЭК (90%) - недоношенные с массой тела менее 1500г, поэтому НЭК называют "болезнью выживших недоношенных".
В мировой литературе вопросы диагностики и лечения НЭК рассматриваются как отдельная проблема и продолжают постоянно активно обсуждаться (Aaronson I., Berry С,1970; Barlow В. et al., 1974; Hack M., Friedman H. et al. 1996; John P. Lawrence, Lucy Brevetti, 1997). В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, освещающие отдельные вопросы тактики при данной патологии (Лейбман И.Г., 1960; Гращенко М.Д., 1966; Исаков Ю.Ф., Кондратьева Л.М., 1974; Баиров Г.А., Манкина Н.С., 1974; Тагиев Н.А., 1974; Красовская Т.В., 2000, Красовская Т.В., Кобзева Т.Н., 2001). Упоминание же о НЭК в обзорных статьях малоинформативны, носят противоречивый характер и, как правило, основаны на небольшом числе наблюдений (Потапова О.В., 1986; Муратов И.Д., 1993). До настоящего времени недостаточно разработаны принципы его профилактики у детей группы риска. Большие проблемы возникают с ранней диагностикой развивающегося заболевания и адекватностью и своевременностью проводимого лечения, в том числе и хирургического. В отечественной литературе нам не встретились работы, посвященные особенностям хирургического лечения НЭК, изучению осложнений, отдаленных результатов, а.также анализу летальности при НЭК.
Таким образом, актуальность проблемы НЭК определяется высокой частотой этой патологии, отсутствием единого представления о его профилактике, ранней диагностике, обеспечивающей выбор адекватных методов консервативного лечения, хирургической тактики и послеоперационного ведения, что, в свою очередь, позволило бы значительно снизить количество осложнений и летальность при НЭК, а также инвалидизацию детей, перенесших это заболевание.
Цель исследования. Исследование особенностей проявлений некротического энтероколита у новорожденных, разработки схемы ранней диагностики, эффективной консервативной терапии, своевременного и адекват-
ного оперативного лечения и реабилитации больных, перенесших НЭК, с целью улучшения результатов лечения згой тяжелой патологии. Задачи исследования.
-
Определить частоту развития НЭК у новорожденных в зависимости от факторов риска (сроки гестации, неотложные состояния периода новорожденное, пороки развития).
-
Модифицировать классификацию НЭК с учетом зтапности и остроты развития процесса.
-
Разработать методик)' своевременной диагностики ІІБ стадии НЭК (по Walsh и Kliegman) в группе детей с прогрессирующим течением заболевания.
-
Разработать показания к хирургическому лечению в зависимости от стадий и форм НЭК.
-
Разработать схему предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
-
Разработать вопросы хирургической тактики при лечении НЭК в зависимости от стадии и формы заболевания.
-
Изучить отдалённые результаты лечения и разработать принципы длительной реабилитации пациентов.
Научная новизна.
Впервые на основании клинических данных обследования большого числа новорожденных детей проведен анализ особенностей развития некротического энтероколита и его этапности в зависимости от преморбидно-го фона и факторов риска, способствующих возникновению НЭК.
Выявлены закономерности развития различных форм НЭК у детей с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта.
Разработаны диагностические схемы, позволяющие своевременно (до развития перфорации кишки) диагностировать осложненные форм НЭК, требующие экстренной хирургической помощи.
Предложен новый способ хирургического лечения обширного поражения кишечника при НЭК, позволяющий сохранить максимально воз-модагую длину кишки и предотвратить развитие или уменьшить количество больных с синдромом "короткой кишки".
Разработаны методы профилактики осложнений послеоперационного периода, позволившие значительно снизить их количество.
Определена тактика реабилитационного лечения, предусматривающая решение не только гастроэнтерологических проблем, но и всего комплекса патологии, имеющегося у детей, перенесших НЭК (неврологическое лечение, восстановление функции дыхательной системы, кардиологическое лечение и др.).
Практическая значимость работы.
Разработана и внедрена в практику схема наблюдения за больными групп риска по развитию некротического энтероколита, позволяющая своевременно диагностировать ранние стадии заболевания. Выявлены за-
кономерности развития и течения НЭК у различных групп детей (молниеносная, острая, подострая формы) и соответствующие каждой форме вид и степень поражения кишечника, что дало возможность выработать диагностические подходы и показания к раннему хирургическому вмешательству у больных с необратимой степенью поражения кишечника, но до развития перфорации (в частности, при обтурационной кишечной непроходимости у глубоко недоношенных детей). Предложена схема вариантов развития патологических процессов при различных формах НЭК и оригинальный способ хирургического лечения больных с обширным, мультисегментарным поражением кишечника, позволяющий сохранить максимально возможную длину кишечной трубки. Доказаны преимущества этого метода перед широко применявшейся ранее обширной резекцией кишки. Усовершенствованы методы профилактики, диагностики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода. Разработана схема длительной реабилитационной терапии, позволяющая улучшить качество жизни пациентов, перенесших НЭК.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У всех пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных, относящихся к группам риска по развитию НЭК, должна проводиться активная профилактика этого заболевания.
-
Признаки НЭК на ранних стадиях заболевания неспецифичны и полиморфны. НЭК в начальном его периоде (ІА, ІБ ст.) необходимо дифференцировать с теми видами патологии, которые нередко могут быть преморбидным фоном для развития НЭК: родовая спиналъная травма и церебро-висцералышй синдром, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития ЖКТ, геморрагическая болезнь новорожденн ых.
-
Течение НЭК различно у детей разных групп риска, зависит от степени зрелости ребенка, преморбидного фона и может быть молниеносным, острым и подострым. По клиническому течению НЭК со ПА стадии разделяется на обтурациошгую, инфильтративную и первично некротизирующую (локальную, мультисегментарную и тотальную) формы заболевания.
-
В начальных стадиях заболевания (ІА, ІБ, НА стадии) лечение НЭК должно быть консервативным с обязательным рентгенологическим и ультразвуковым контролем состояния органов брюшной полости. Обтурационная и инфильтративная кишечные непроходимости являются обратимыми стадиями заболевания, но при неэффективности консервативного лечения требуют хирургического вмешательства.
-
Всем пациентам с НЭК должна проводиться предоперационная подготовка в течение 2,5-3 часов. При отсутствии признаков стабилизации функции жизненно важных органов предонерацишгаая подготовка должна быть продлена, в этих случаях для снижения внутри-
брюшного давления показано проведение лапароцснтеза и дренирование брюшной полости.
-
Характер оперативных вмешательств при НЭК зависит от формы и стадии заболевания. Операцией выбора при лечении инфильтратив-ной формы НЭК с абсцедярованием и локального поражения кишечника является резекция некротизироваиного участка кишки с наложением энтеро- или колостом. При обширном поражении кишечника целесообразно проводить экономную резекцию только некротизиро-вашшх отделов кишки с сохранением жизнеспособных участков между ними и выводить несколько пар (две и более) энтеро- или колостом. При обтурационной непроходимости кишечника предпочтительно наложение Т-образного анастомоза.
-
Энтеростомы необходимо закрывать не позднее 3-4 недель после первичной операции по поводу НЭК.
-
Дети с НЭК нуждаются в длительном (более 1 года) реабилитационном лечении под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога, невролога, окулиста.
Внедрение результатов в праетику здравоохранения. Результаты работы внедрены в практику и используются при обследовании и лечении новорожденных в Центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных на базе Детской городской больницы №1 г. Санкт-Петербурга, в клиниках Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, хирургических отделениях и отделениях патологии новорожденных детских больниц и родильных домов Санкт-Петербурга. Теоретические положения, практические рекомендации и выводы работы излагаются на лекциях и практических занятиях с врачами-курсантами СПбМАПО, со студентами 6-го курса, интернами и клиническими ординаторами СПбГПМА, СПбГМУ им. Павлова.
Апробация работы.
Работа выполнена в Центре интенсивной терапии и реанимации новорождённых на базе Детской городской больницы №1 г. Санкт-Петербурга (главный врач - Я.Н.- Алейников), являющейся клинической базой Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (ректор проф. В.В. Леванович), Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии последипломного образования (ректор проф. Беляков Н.А.) и Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. Павлова (ректор проф. Н.А. Яицкий) по Государственному плану научно-исследовательских работ.
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии СПбМАПО, заседании секции хирургии детского возраста Хирургического общества Пирогова (1994, 1996, 1998, 2000 г.г.), на Конгрессе детских хирургов в Эрфурте, Германия (1995 г., 1999г.), на 4-й, 5-й и 6-й Конференциях Балтийской ассоциации детских хирургов в Каунасе (19% г.),
Таллинне (1998 г.), Риге (2000 г.). на Научно-практической конференции и симпозиуме по дегской хирургии в Ярославле (1996 г.), на конференции Скандинавской ассоциации детских хирургов (Копенгаген, 1998 г.), па II Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Карелия, 1998 г.). Получен патент на изобретение нового способа хирургического лечения гасірошизиса, предотвращающего резкое повышение внутрибрюшного давления и развитие некроза кишки, №2157662 от 08.07.1997 г (совместно с Баировым В.Г.). Подана и принята заявка на изобретение (совместно с Баировьш В.Г.) нового способа хирургического лечения обширного язвенно-некротического поражения кишечника (заявка на изобретение №2001115813 от 8.06.2001г.).
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 290 страницах машинописи, иллюстрирован 14 таблицами, 43 рисунками. Указатель литературы содержит 43 отечественных и 217 зарубежных источников.