Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты нарушений эвакуаторной функции тазовых органов. 9 – 29
1.1 Анатомия и физиология тазового дна 9 – 15
1.2 Дисфункции тазовых органов 15 – 20
1.3 Диагностика 20 – 23
1.4 Лечение 23 – 29
Глава II. Материал и методы исследования 30 – 40
2.1 Характеристика больных .30 – 31
2.2 Методы исследования 31 – 40
2.3 Методы статистической обработки 40
Глава III. Полученные результаты обследования и их обсуждение 41 – 48
3.1 Результаты применения метода динамической трансперинеальной ультрасонографии для оценки двигательной активности мышц тазового дна .45 – 48
Глава IV. Обоснование дифференцированного подхода к лечению эвакуаторных нарушений органов малого таза, обусловленных парадоксальными движениями мышц тазового дна 49 - 60
4.1 Обоснование лечебного алгоритма 49 – 51
4.2 Анализ результатов через месяц после окончания лечения 51 – 52
4.3 Анализ результатов через 6 месяцев после окончания лечения 53 – 54
4.4 Анализ результатов через 12 месяцев после окончания лечения 54 – 55
Заключение 61 – 70
Выводы 71
Практические рекомендации 72 – 73
Список литературы 74 – 84
- Дисфункции тазовых органов
- Диагностика
- Методы статистической обработки
- Результаты применения метода динамической трансперинеальной ультрасонографии для оценки двигательной активности мышц тазового дна
Дисфункции тазовых органов
К эвакуаторным расстройствам функции тазовых органов относятся дисфункциональное мочеиспускание, проявляющиеся затруднением при опорожнении мочевого и запорами/каломазанием со стороны толстой и прямой кишок. [39, 78] По генезу эвакуаторные дисфункции могут быть как нейрогенными (пороки развития и заболевания спинного мозга), так и ненейрогенными, которые в свою очередь могут быть вызваны анатомическими пороками развития органов малого таза и наружных половых органов (инфравезикальная обструкция, пороки развития прямой кишки), а могут быть функциональными. [3, 14, 21, 40] В литературе описывается такое состояние, как детрузорно-сфинктерная диссинергия, чаще связанная с нарушением иннервации детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря. Эта патология чаще встречается у больных, перенесших травму или оперативное вмешательства на спинном мозге по поводу миелодисплазии или tetered cord (эвакуаторная дисфункция нейрогенного характера). [21, 78, 107]
Причиной различных функциональных расстройств у детей, по мнению некоторых авторов, является врожденная тканевая незрелость. [8] Другие [12, 13, 17] авторы придают значение возрастным изменениям нервной системы, когда, по данным Cordin и Gardner, имеются определенные возрастные сдвиги. Так максимальное увеличение миелиновых волокон приходится на 20-30-летний возраст и количество их превышает в 2 раза по сравнением с периодом новорожденности. После 30 лет идет постепенное их снижение. [21, 43]
Расстройства функции мочевого пузыря и прямой кишки в основном рассматриваются как отдельные нозологические единицы. Однако известно о взаимном патологическом влиянии одного органа на другой: при калостазе (запор) каловые камни сдавливают мочевой пузырь, что приводит к гемо- и лимфостазу, недержанию мочи или, наоборот, к затруднению мочеиспускания. Каловые камни инициируют незаторможенные колебания давления в МП, что может привести к развитию инфекционных осложнений и возникновению ПМР. Кроме того, заполненная каловыми массами прямая кишка, уменьшает функциональный объем мочевого пузыря, сдавливая его, и провоцирует ранние позывы на мочеиспускание. А хронический спазм мышц тазового дна нарушает процесс мочеиспускания, что приводит к появлению остаточной мочи. [20, 55, 64, 67, 68, 77, 80, 81, 82, 97, 103] В 1988 году Bannister J.J. [30] с соавторами в своем исследовании выявил, что у молодых женщин с тяжелыми запорами наряду со значительным объемом ампулы прямой кишки, также отмечается увеличение объема мочевого пузыря по сравнению с результатами обследования пациенток, не страдающих данной патологией. А во время ЭМГ было выявлено недостаточное расслабление наружного анального сфинктера, что говорило о функциональном характере обструкции. В то время как урологическое обследование показало нормальную урофлоуметрическую кривую, нормальное детрузорное давление и нормальное показатели видеоуродинамики во время микции. [30, 55] Kasirga с соавт. сравнил 38 детей, страдавших хроническим функциональным запором, с 31 здоровым ребенком, и обнаружил достоверно более высокую частоту инфекций мочевыводящих путей и ургентности у пациентов с запором. [55, 64] Klijn с соавт. отметил, что диаметр прямой кишки у пациентов с дисфункциональным мочеиспусканием больше, по сравнению со здоровыми детьми. [55, 67] А Neumann с соавт. обнаружил, что у 34% детей с инфекцией мочевыводящих путей имелась патология со стороны прямой кишки, при этом родители детей на данную проблему не обращали внимание. [77] Ещё в 1985 году O Regan с соавт. [80, 81] отметили, что запоры были связаны с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и нестабильностью мочевого пузыря у девочек. Они обнаружили, что 50% родителей отрицали наличие запоров у их детей, хотя индивидуальный опрос выявил, что у большинства детей акт дефекации был не чаще 2-3 раз в неделю. Кроме того, они показали, [80, 81] что дети с энурезом также страдают запорами. У 22 детей с энурезом, ректальное исследование и манометрия прямой кишки подтвердили наличие запоров. При этом лечение данной патологии приводило к уменьшению эпизодов энуреза. Незаторможенные сокращения детрузора, наблюдаемые у детей с запорами и энурезом, были также выявлены у детей, страдающих только запорами. В результате чего, авторы пришли к заключению, что хронический функциональный запор это непризнанный этиологический фактор расстройств мочеиспускания. [55, 82] Что же в настоящее время понимается под термином «хронический запор»? Хронический запор, согласно III-им Римским критериям – это наличие 2-х или более признаков, представленных ниже: [94] 1. 2 и менее дефекаций в неделю; 2. по крайней мере, один эпизод недержания кала за неделю; 3. в анамнезе вынужденное положение или излишняя произвольная задержка стула; 4. в анамнезе болезненные и трудные дефекации; 5. наличие большого количества каловых масс в прямой кишке; 6. в анамнезе большой диаметр кала. В то же время этиология хронического функционального запора до сих пор не известна. У большинства детей функциональная задержка стула является обычным хроническим расстройством дефекации. Некоторые из них непроизвольно сокращают наружный анальный сфинктер во время дефекации. Эта парадоксальная реакция в основном основана на болезненных предшествующих дефекациях и может участвовать в патогенезе хронического запора, т.к. ограничивает эвакуацию из кишечника. [55, 66, 72]
Кроме того, агрессивное приучение ребенка «горшку» со стороны родителей, приводит к психологической травме и также произвольной задержке стула. [55, 73] Другими причинами возникновения хронических запоров являются изменения в привычной диете, интеркуррентные заболевания или моменты, когда туалет недоступен для ребенка, или ребенок слишком занят (игрой, просмотром мультфильмов, игрой на компьютере). Но если хотя бы один раз у ребенка был опыт болезненного пассажа каловых масс из прямой кишки, он запомнит этот дискомфорт и будет произвольно удерживать стул, что приводит к дальнейшему нарастанию объема каловых масс. Порочный круг замыкается. [55].
В литературе описывается такое состояние как диссенергия тазового дна. Под этим термином понимается парадоксальное сокращение или неспособность расслабления тазового дна во время попытки дефекации. [24, 29, 106] Дефекация при этом затруднена, так как анальный канал функционально закрыт. Это состояние часто ассоциируется с такими симптомами затруднения дефекации как натуживание, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, а также пальцевое пособие во время дефекации. [106]
Патогенез дисфункционального мочеиспускания во многом сходен: во время сокращения детрузора происходит сокращение сфинктера уретры, в результате чего на фоне повышения давления в полости мочевого пузыря и снижается скорость потока мочи. Клинически проявляетcя затруднениями при мочеиспускании, сопровождающиеся натуживанием, напряжением мышц передней брюшной стенки, увеличением продолжительности мочеиспускания, изменением объема выделенной мочи, ощущением «препятствия» во время микции. При этом мочеиспускание может быть типа «стаккато» или прерывистым мочеиспусканием, а в мочевом пузыре остается некоторое количество остаточной мочи. Если объем остаточной мочи значителен, то ребенок может мочиться часто и малыми порциями, что может ошибочно навести врача на мысль о гиперактивном мочевом пузыре, а значит неправильном лечении, которое может только ухудшить состояние ребенка. [45]
Диагностика
Нейрогенные и анатомические варианты нарушений эвакуаторных функций органов малого таза, проявляющихся затруднением мочеиспускания и дефекации, в настоящее время, благодаря разработанному протоколу, неплохо верифицируется и достигнуты определенные успехи в их лечении (операции на проводниковом аппарате спинного мозга, периодическая катетеризация мочевого пузыря, физиотерапевтическое лечение, выполнение оперативных вмешательств по поводу атрезии ануса и прямой кишки, рубцового фимоза, меатального стеноза при гипоспадии).
Однако больные с эвакуаторными нарушениями функционального генеза нередко не получают в достаточном объеме медицинской помощи. Их состояние расценивается как идиопатическое, и это не дает возможности подобрать адекватное лечение. Поэтому вопрос верификации данной группы больных очень важен и требует дальнейшего изучения.
Тазовое дно представляет собой сложное мышечно-соединительнотканное образование, на сегодняшний день нет универсального метода исследования, на основании которого можно было бы получить исчерпывающую информацию о степени выраженности его расстройств. [20, 21, 24, 35] Для верификации характера функциональных нарушений в нефроурологии наибольшее значение имеют уродинамические методы, включающие комбинацию урофлоуметрии, цистоманометрии, профилометрии, [5, 20] а в гастроэнтерологии – тонометрические методы, такие как электромиография, сфинктерометрия, баллонометрия и др. [2, 20] По данным литературы, в диагностике патологического состояния тазового дна важное место занимает применение комбинированных рентгенодинамических исследований тазовых органов – цистоуретровагинопроктодефекография (у девочек) и цистоуретропроктодефекография (у мальчиков). Суть их заключается в том, что после предварительной маркировки вышеуказанных анатомических образований производят рентгенорегистрацию физиологических процессов и рефлекторных ответов на функциональные пробы в динамике. [20, 31, 92]
Основными методами исследования толстого кишечника у детей являются рентгенологические: ирригография, компьютерая томография, а для оценки состояния прямой и сигмовидной кишок используется метод ректоманоскопии. Указанные методы обладают достаточной информативностью в оценке состояния кишечника, но их данные не позволяют получать представление о структуре стенки кишки и её динамических изменениях.
Метод ультразвукового обследования толстого кишечника позволяет оценить размеры и структуру наружного сфинктера, размеры нижних отделов толстой кишки, лабильность и структуру их стенок, функциональные возможности внутренних сфинктеров и особенно ректосигмоидного, форму сигмовидной кишки, функциональное состояние кишки. [9, 10] Но в связи с необходимостью заполнения толстого кишечника жидкостью в процессе исследования, данный метод не получил широкого применения в амбулаторной практике. И всё же ни один используемый в проктологии метод, кроме эхографии, не дает возможности визуализировать стенку кишки и её внутренние сфинктеры. [9, 10, 26]
Хотелось бы отметить, что диагностика эвакуаторных расстройств акта мочеиспускания предполагает выполнение урофлоуметрии в сочетании с ЭМГ наружного сфинктера уретры, что не всегда удается выполнить, тем более, что по рекомендациям ICCS необходимо выполнение ЭМГ в сочетании с прямой цистометрией. [39] Поэтому поиск неинвазивных методов диагностики указанного варианта эвакуаторных дисфункций продолжается.
В последние годы в литературе стали появляться сообщения об использовании для оценки состояния тазового дна неинвазивной трансперинеальной эхографии, но эти сообщения касаются в основном взрослых больных, [46, 47, 85, 86, 88, 93, 95, 96, 101] и лишь в единичных [29, 44, 45] сообщениях о детях. Shaer G.N. с соавторами [95, 96] в своем исследовании продемонстрировал основные принципы техники выполнения трансперинеального УЗИ. Они установили, что результаты обследования не зависят от положения больного, а для адекватной оценки шейки мочевого пузыря и заднего уретро-везикального угла необходимо заполнение мочевого пузыря до среднефизиологического объема (в его исследовании объем мочевого пузыря у женщин, страдающих недержанием мочи, составил 300 мл).
Tunn R. и Petri E. [101] в своей работе выявили, что у женщин, не страдающих стрессовым недержанием мочи и пролапсом тазовых органов, задний уретро-везикальный угол составляет около 96,80 в покое и 108,10 во время напряжения, при этом расстояние H между шейкой мочевого пузыря и нижней границей лобкового симфиза составляет 20,6 мм и 14,0 мм соответственно.
Использование трансперинеального УЗИ у детей с дисфункциями мочеиспускания описано в исследовании, проведенном Tom P.V.M. de Jong с соавторами [45]. Выявлено, что при нормальном функционировании тазового дна, когда ребенка просили сократить мышцы тазового дна (удержать мочу) происходило удлинение уретры и движение её было направлено к лобковому симфизу. При невозможности управления мышцами тазового дна, данные изменения не наблюдались (происходило укорочение уретры, и ее движение было направлено к крестцу, так называемое парадоксальное движение тазового дна).
На наш взгляд, трансперинеальная эхография как метод неинвазивной оценки функционального состояния тазового дна является достаточно перспективным и требует дальнейшего изучения, как в плане нормативных данных, так и определения объективных критериев парадоксальных движений тазового дна и сопоставления полученных данных с результатами стандартных методов: урофлоуметрии в сочетании с ЭМГ мышц промежности.
Методы статистической обработки
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц “Microsoft Excel”,пакета прикладных программ “Statistica for Windows” v. 7.0, StatSoft Inc. (CША). Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратичное отклонение, 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовался t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Статистически значимыми считались отличия при Р 0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р 0,01 ( 99%-й уровень значимости).
Далее проводилось ультразвуковое исследование мочевыделительной системы и допплерография почек с целью исключения обструктивных уропатий и оценки внутриорганного кровотока, а также урофлоуметрия с обязательным определением остаточной мочи, динамическая перинеальная ультрасонография.
В ходе выполнения настоящей работы ультразвуковое исследование почек и мочевыделительной системы было проведено всем детям. УЗИ выполнялось на аппаратах «Voluson 730 E», Logic P5 (фирма GE, США), MedisonSonoAcePico, Корея, с использованием конвексного датчика 5,0 МГц и линейного датчика 11,0–14,0 МГц по стандартной методике. Измерялись все ренальные структуры (линейные размеры, толщина паренхимы, размеры лоханки, чашечек, проксимальных отделов мочеточника). Оценивались правильность контуров, дифференциация почечной паренхимы на корковый и мозговой слои, стенки лоханки, толщина паренхимы. При исследовании мочевого пузыря обращали внимание на наличие эхопризнаков патологических включений в его просвете, толщину стенки, ее характеристику, исследовались дистальные отделы мочеточников. Также оценивался кровоток в паренхиме почек по параметрам, разработанным М.И. Пыковым и А.И. Гуревич (2007).
Основным методом оценки эвакуаторной фазы мочеиспускания является урофлоуметрия. Измерение объемной скорости потока мочи, которая отражает конечный результат цикла мочеиспускания и является интегративным показателем сочетанной работы детрузора и сфинктера. Снижение скорости потока мочи свидетельствует о нарушении опорожнения мочевого пузыря, но не позволяет точно установить причину этого нарушения. Урофлоуметрическая кривая в норме имеет вид «колокола» с ровными и гладкими восходящей и нисходящей составляющими, нормативные показатели урофлоуграмм представлены в таблице . Различные расстройства функции нижних мочевых путей приводят к изменению вида урофлоуметрической кривой и её количественных характеристик. При патологическом виде кривой проводилось серийное урофлоуметрическое исследование или урофлоуметрический мониторинг в течение 2-3 суток для более достоверной регистрации результатов. Патологический вид урофлоуметрической кривой, изменение объёмной скорости потока мочи может указывать как на наличие органического препятствия оттоку мочи, в частности инфравезикальной обструкции, так и может быть следствием слабости сократительной активности детрузора, абдоминального типа опорожнения мочевого пузыря, микционной дисфункцией или психологических факторов.
При обструктивном типе кривой и мочеиспускании типа «стаккато» урофлоуметрия сочеталась с электромиографией (ЭМГ) мышц промежности. Нами использовались накожные датчики, которые прикреплялись в области промежности. Данный метод позволяет определить активность мышц тазового дна во время мочеиспускания. В норме во время микции активность мышц тазового дна не выявляется.
Также урофлоуметрия сочеталась с определением объёма остаточной мочи с помощью УЗИ. Объем остаточной мочи в норме может составлять не более 10% от ожидаемого опорожнённого возрастного объёма. Причинами появления остаточной мочи, может быть, нарушение сократительной функции детрузора, дисфункции мышц тазового дна или наличие инфравезикальной обструкции. Методика проведения исследования: После появления позыва на мочеиспускание, исследуемый ребенок мочится в урофлоуметрическую воронку. Скорость потока регистрируется на экране монитора в виде графика (рисунок 2). Рисунок 2. Урофлоуграмма в норме. По графическому изображению рассчитываются следующие параметры: t – время мочеиспускания, Qср – среднюю объемную скорость мочеиспускания, Qmax – максимальную объемную скорость мочеиспускания. Таблица 4. Нормативные показатели урофлоуграмм у детей 4—14 лет. Основные параметры Мальчики Девочки До 200 мл Более 200 мл До 200 мл Более 200 мл Время мочеиспускания, с 11,8±0,6 22,7±2,0 11±1,7 16,5±1,2 Средняя скорость тока мочи, мл/с 8,4±0,5 14,9±1,6 11±1,6 17,8±1,4 Максимальная скорость тока мочи, мл/с 19,6±0,7 26,2±1,8 19,7±2,0 31,0±1,0 Ретроградную цистометрию проводили, используя уродинамическую систему DUET-LODGIC, фирмы «MEDTRONIC», Дания. Это метод определения порога чувствительности, комплаенса, динамику внутрипузырного давления посредством регистрации внутрипузырного давления при естественном или искусственном заполнении мочевого пузыря. Все параметры фиксируются в виде графика, по оси абсцисс – объем мочевого пузыря (мл), по оси ординат – внутрипузырное давление (см. вод. ст.). Исследование проводилось по стандартной методике. 1. Ребенок перед исследованием опорожняет мочевой пузырь и ложится на кушетку. 2. В мочевой пузырь вводят двухходовой цистометрический катетер, одновременно замеряют объем остаточной мочи. 3. Через один канал катетера, соединённый с датчиком давления, происходит запись давления. Заполненный электроманометр ставят на уровне лонного сочленения пациента, соединяя с одним отверстием катетер, через второй канал катетера происходит подача стерильной жидкости. 4. Жидкость вводят в мочевой пузырь со скоростью 20 мл/мин. до появления императивных позывов, но не больше двойной физиологической емкости мочевого пузыря. 5. Для выявления постуральных изменений функции мочевого пузыря, цистометрию повторяют в вертикальном положении тела. В качестве нормативных показателей цистометрии были использованы данные М.Д. Джавад-Заде и соавт. Б-В сегмент – основной сегмент, представляет изменение внутрипузырного давления на ретроградное заполнение мочевого пузыря жидкостью. На нем также видны колебания давления, связанные с дыханием и виден первый позыв на мочеиспускание повышением давления (указан «+»). В-Г сегмент – характеризует истощение адаптационных свойств детрузора появлением пикообразных волн на цистотонограмме, которые соответствуют ургентному позыву.
Данное исследование наиболее полно отражает адаптационные свойства детрузора, его способность к сохранению низкого внутрипузырного давления при изменении объема и возбудимость нервно-рефлекторной дуги. О функции детрузора в фазу накопления судили по поддержанию низкого внутрипузырного давления. По нарастанию внутрипузырного давления при введении ретроградно жидкости судили о тонусе детрузора. По мере наполнения мочевого пузыря жидкостью на цистотонограмме отмечают повышение внутрипузырного давления, что соответствует первому позыву на мочеиспускание, последние частые подъемы давления соответствуют истощению адаптационных свойств детрузора. Комплайнс рассчитывался путем деления прироста объема пузыря (V) на прирост давления детрузора (P) в процессе увеличения этого объема и выражается в мл/мм. вод. ст. Комплайнс пузыря отражает его адаптационную способность (способность накапливать достаточные объемы жидкости).
Результаты применения метода динамической трансперинеальной ультрасонографии для оценки двигательной активности мышц тазового дна
При подтверждении функционального характера эвакуаторных расстройств тазовых органов, обусловленных парадоксальными движениями мышц тазового дна, назначалось комплексное лечение. На первом этапе назначалась уротерапия: давалась информация для пациента и родителей о сути проблемы, проводилось обучение регулярному оптимальному режиму мочеиспускания и дефекации, рекомендации по образу жизни – диета для предотвращения запоров, рекомендации по режиму приема жидкости, ведение дневников мочеиспускания – дефекации.
Наличие парадоксальных движений мышц тазового дна при функциональных эвакуаторных нарушений органов малого таза послужило показанием к назначению курса БОС – терапии. Суть метода состоит в тренировке мышц тазового дна и мышц ректального и уретрального сфинктеров как его составляющей, посредством электрической стимуляции или произвольных сокращений. Пациент видит на экране компьютера в виде игрового сюжета свои физиологические реакции с помощью датчиков, регистрирующих работу перианальных мышц и мышц брюшного пресса, которые в обычных условиях не всегда доступны произвольному управлению. Это в свою очередь создает условия для более адекватного воздействия на тазовое дно и нормализации его работы.
Необходимо отметить, что к преимуществам данного метода относятся его неинвазивность. Применение игровых сюжетов усиливает заинтересованность ребенка, что особенно важно в детском и подростковом возрасте. БОС–терапия позволяет развивать способность к произвольному (на первых этапах, в дальнейшем – непроизвольному) управлению мышцами тазового дна, а опосредованно – к устранению обструктивного компонента при мочеиспускании и дефекации. Курс БОС – терапии состоял из 10 сеансов продолжительностью 25 – 30 минут, которые проводились через день. Таким образом, лечебный алгоритм при эвакуаторных расстрйствах функции тазовых органов включает в себя: уротерапию, БОС – терапию, диету (назначалась гастроэнтерологом). Уже после проведения первых 3 – 4 сеансов БОС – терапии, 27 детей отметили исчезновение затруднений при мочеиспускании, у 2 детей со стрессовым недержанием мочи, недержание прекратилось. При проведении урофлоуметрии произошло улучшение уродинамических показателей: увеличились максимальная и средняя скорости потока мочи. У детей с нормальными показателями урофлоуметрии сохранялись прежние значения. Количество остаточной мочи практически исчезло или не превышало 11% эффективного объема у 27 (57,4%) пациентов, а у 20 (42,6%) – количество остаточной мочи уменьшилось до 15 – 17% эффективного объема. Цистометрия была проведена 41 (87%) детям, у которых до лечения были диагностированы изменения. При анализе результатов исследования выявлено, что достоверно (р 0,05), по сравнению с исходными показателями, у детей (n=19) с уменьшенным максимальным объемом мочевого пузыря объем увеличился - с 187,4±14,8 мл до 200,4±12,6 мл (т.е. на 7%). Также повысился объем мочевого пузыря при первом позыве - с 159,3±14,9 мл до 170,3±11,2 мл (на 7%). Внутрипузырное давление достоверно снизилось с 7,4±1,5 см. вод. ст. до 4,5±1,3 см вод. ст. (p 0,05). У детей (n=22) с исходно увеличенным максимальным объемом мочевого пузыря объем уменьшился - с 246,4±19,8 мл до 228,1±10,5 мл (т.е. на 7,4%). Также уменьшился объем мочевого пузыря при первом позыве – со 197,4±17,9 мл до 187,4±16,4 мл (на 5%). Показатели внутрипузырного давления существенно не изменились. 6 детям, у которых при проведении цистометрии до лечения патологии выявлено не было данное исследование не проводилось. При проведении динамической перинеальной ультрасонографии у 35 (74,5%) детей парадоксальных движений тазового дна не отмечено, величина заднего уретро-везикального угла стремилась к нормальным значениям как в покое, так и при проведении проб, однако оставалась выше нормальных значений на 15 %. У 12 (25,5%) детей, сохранялись жалобы на удлинение времени мочеиспускания, несмотря на улучшение показателей урофлоуметрии, и по данным трансперинеальной эхографии сохранялись парадоксальные движения тазового дна. Через 3 месяца им был проведен повторный курс БОС – терапии. 4.3 Анализ результатов через 6 месяцев после окончания лечения.
При проведении динамической перинеальной ультрасонографии у 43 (91%) детей парадоксальных движений тазового дна не отмечено, величина заднего уретро-везикального угла была незначительно увеличена по сравнению с нормальными значениями как в покое, так и при проведении проб (на 1,5%).
При проведении урофлоуметрии произошло нормализация уродинамических показателей: увеличились максимальная и средняя скорости потока мочи. У детей с нормальными показателями урофлоуметрии сохранялись её прежние значения.
Количество остаточной мочи не превышало допустимых значений у 41 (87%) пациентов, а у 6 (13%) – количество остаточной мочи уменьшилось до 11 – 13% эффективного объема. Цистометрия была проведена 41 (87%) детям, у которых до лечения были диагностированы изменения. При анализе результатов исследования выявлено, что у детей (n=19) с исходно уменьшенным максимальным объемом мочевого пузыря объем увеличился незначительно по сравнению с результатами обследования через 1 месяц после окончания лечения – с 200,4±12,6 мл до 204,4±17,6 мл, объем мочевого пузыря при первом позыве -с 170,3±11,2 мл до 176,3±15,2 мл. Внутрипузырное давление снизилось незначительно.
У детей (n=22) с исходно увеличенным максимальным объемом мочевого пузыря объем уменьшился по сравнению с результатами обследования через 1 месяц после окончания лечения – с 228,1±10,5 мл до 208,1±10,5 мл. Также уменьшился объем мочевого пузыря при первом позыве – со 187,4±16,4 мл до 181,4±16,1 мл. Показатели внутрипузырного давления существенно не изменились. 6 детям, у которых при проведении цистометрии до лечения патологии выявлено не было данное исследование не проводилось. У 4 детей, несмотря на отсутствие клинических проявлений МД, нормализацию со стороны работы прямой кишки, по данным трансперинеальной эхографии продолжали сохраняться парадоксальные движения тазового дна, им через 3 месяца им был проведен ещё один курс БОС – терапии.
