Введение к работе
Актуальность исследования. Большая распространённость и постоянный рост среди населения заболеваемости кариесом, его осложнений в сочетании с заболеваниями пародонта, роль данной патологии в формировании хронического одонтогенного очага инфекции в организме, трудности лечения и профилактика заболевания вызывают постоянный интерес к этой проблеме (Овруцкий Г.Д. с соавт., 1991; Лукиных Л.Н. с соавт., 1999; Воронин В.В. с соавт., 2001; Jonasson A. et al., 2007; Shelburne C.E. et al., 2008). Основная роль микроорганизмов зубной бляшки в этиологии пародонтита не вызывает сомнения (Логинова Н.К. с соавт., 1995; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998). Этот патологический процесс, как правило, имеет хроническое течение, что демонстрирует недостаточную эффективность при нём механизмов иммунитета и неспецифической резистентности организма.
В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается оценка иммунного статуса, активности иммунокомпетентных клеток, осуществляющих основные защитные реакции (Бажанов Н.Н. с соавт., 1996; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003). Одним из условий, предрасполагающих к развитию осложнений кариеса, является иммунодефицит, что обусловливает необходимость учитывать состояние иммунитета при стоматологических вмешательствах (Сафиуллина А.М., 1996; Stack W.E. et al., 1990; Heumader E. et al., 1995). Однако с учётом локализованности воспалительного очага большой интерес представляет изучение иммунологических показателей не только крови, но и непосредственно ткани пульпы зуба, вовлеченной в патологический процесс (D'Souza R. et al., 1989; Gregoire G. et al., 1990; Ohshima H. et al., 1995; Wu H. et al., 1995; Kamal A.M. et al., 1997; Hahn C.L. et al., 2000; Wu L. et al., 2001; Izumi T. et al., 2002; Anderson L.M. et al., 2002; Angelova A. et al., 2004; Nakanishi T. et al., 2005; Freitas P. et al., 2007; Staquet M.J. et al., 2008).
В настоящее время достаточно подробно изучено строение пульпы зуба, детально описаны морфологические изменения при кариесе и пульпите (Иванов В.С. с соавт., 2003). Это связано с тем, что в практику стоматологии всё чаще внедряются различные методы морфологического анализа (Григорьян А.С., 2002). Кроме того, научные исследования в стоматологии в своём большинстве базируются на сопоставлении клинических данных с морфологическими (Гемонов В.В. с соавт., 2002; Родзаевская Е.Б. с соавт., 2004).
Представляют интерес и сообщения об участии нейромедиаторов – катехоламинов (КА), серотонина (СТ), гистамина (Г) – в регуляции биологических процессов в интактной и воспалённой пульпе зуба (Adamkiewicz V.W. et al., 1978; Warita H., 1990; Ibricevic H. et al., 1991; Ngassapa D. et al., 1992; Kerezoudis N.P. et al., 1995; Casasco A. et al., 1995; Schachman M.A. et al., 1995; Moiseiwitsch J.R. et al., 1998; Wang D. et al., 1998; Nagy G. et al., 2000; Nup C. et al., 2001). В пульпе зуба обнаружены рецепторы к катехоламинам, серотонину, гистамину и ферменты, участвующие в их инактивации (Kim S. et al., 1989; Sano M. et al., 1989; Marino V. et al., 1992; Nomura T. et al., 1996; Parker D.A. et al., 1999; Inoue K. et al., 2000; O'Sullivan M. et al., 2002).
В мировой научной литературе также имеются данные о посредническом участии биогенных аминов (БА) в иммунологических реакциях (Божко Г.Х., 1984; Козлов В.И. с соавт. 1984; Гущин Г.В., 1992; Cook-Mills J.M. et al., 1995; Vizi E.S. et al., 1995). Доказано, что состояние резистентности организма во многом определяется содержанием в крови и других тканях биологически активных веществ, что стимулирует изучение их влияния на развитие кариеса зубов (Кунанбаева Т.С., 1973; Насибуллин М.Г., 1985; Vanderas A.P. et al., 1995).
Однако нет полной ясности в трактовке механизмов, лежащих в основе структурных изменений пульпы зуба, связи между нарушением общих и местных механизмов защиты, а также состоянием нейромедиаторного статуса структур пульпы при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом. В связи с противоречивостью данных о развивающихся при пародонтите нарушениях в иммунной системе, а также отсутствием информации об изменениях в иммунной системе при осложнённом кариесе, сочетающемся с заболеваниями пародонта, представляется актуальным исследование количественного состава и функционального состояния иммунокомпетентных клеток периферической крови при данных нозологиях в комплексе с морфофункциональным исследованием пульпы зуба.
Цель исследования: в сравнительном аспекте изучить морфофункциональные изменения пульпы зуба при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта, а также оценить иммунный статус организма.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Изучить динамику содержания биогенных аминов в структурах пульпы зуба взрослого человека, при кариесе, остром и хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом.
-
Изучить в популяции тучных клеток пульпы зуба состояние нейромедиаторов и веществ, регулирующих их содержание: гепарина, моноаминоксидазы, фосфолипидов при сочетанной патологии.
-
Выявить природу структурно-функциональных единиц пульпы зуба, участвующих в развитии кариеса, его осложнений и заболеваний пародонта.
-
Определить динамику популяции тканевых Т- и В-лимфоцитов, а также макрофагов пульпы зуба при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта различной степени тяжести.
-
Оценить показатели общего иммунного статуса при изучаемых патологиях.
-
Определить серотониновый, гистаминовый индексы в биоаминсодержащих структурах пульпы зуба и коэффициенты корреляции между биогенными аминами, а также между иммунокомпетентными клетками пульпы зуба и крови в норме и при сочетанной патологии.
Научная новизна. Впервые для повышения эффективности диагностики пародонтита на основе клинико-лабораторных исследований разработаны два новых способа диагностики степени тяжести пародонтита (два патента РФ на изобретения «Способы диагностики степени тяжести пародонтита» №2364865 от 13.05.2008 и №2364871 от 04.06.2008).
С помощью люминесцентно-гистохимических и иммуногистохимических методов исследования впервые описаны качественные и количественные изменения биоаминсодержащих структур и иммунокомпетентных клеток пульпы зуба человека в норме, при кариесе, а также при пульпите в сочетании с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения динамики иммунопозитивных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1133 от 11.03.2009).
Новым является количественное исследование обеспеченности катехоламинами, серотонином и гистамином структур пульпы зуба взрослого человека в норме, при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом.
Впервые описаны морфологические и тинкториальные свойства тучных клеток пульпы зуба в норме и патологии. Новым является изучение содержания в них биогенных аминов, состояния гепарина, а также степень тучноклеточной дегрануляции (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения морфологических и тинкториальных свойств тучных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1135 от 11.03.2009).
В субодонтобластическом слое пульпы выявлена популяция нейроэндокринных клеток, содержащих биогенные амины, моноаминоксидазу, нейронспецифическую энолазу, синаптофизин и обладающих аргирофилией, суданофилией, альдегид-фуксинофилией. Впервые доказано изменение их численности, морфофункциональных свойств при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ выявления APUD-клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1136 от 11.03.2009).
Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование пациентов с поверхностным, средним и глубоким кариесом, очаговым и диффузным пульпитом, фиброзным и гангренозным пульпитом и пародонтитом различной степени тяжести. При этом выявлено, что у обследуемых групп стоматологических больных с высокой интенсивностью поражённости кариесом и неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта имеются нарушения в иммунной системе (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения гигиенических индексов при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1134 от 11.03.2009).
Впервые обнаружена корреляционная зависимость между данными люминесцентно-гистохимического и иммуногистохимического исследования пульпы зуба с показателями общего иммунного статуса в норме, при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ прогнозирования жизнеспособности пульпы при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1137 от 11.03.2009).
Практическая значимость и реализация работы. Настоящее исследование входит в Координационный план РАМН (№ госрегистрации 01970007431 от 1997 г. и № 0120.0851887 от 2008 г.) по теме «Гистохимия биогенных аминов в морфофункциональном состоянии органов и тканей в норме и эксперименте».
Практическая значимость работы заключается в применении научных данных в терапевтической стоматологии и пародонтологии.
При определении группы риска по хронизации воспаления в пульпе зуба и периапикальных тканях в неё должны войти больные с высокой поражённостью кариесом и неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта. Всем больным этой группы необходимо проводить оценку иммунного статуса. Полученные результаты позволяют рекомендовать практическому здравоохранению направлять больных с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом к клиническому иммунологу для обсуждения вопроса о включении в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов, что, возможно, позволит предотвратить формирование одонтогенного очага инфекции и профилактировать его негативное воздействие на организм.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследований используются в учебном процессе и при проведении научно-исследовательской работы в ФГОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ», ГОУ «Чувашский государственный педагогический университет им. И.Я. Яковлева», ГОУ «Чувашская сельскохозяйственная академия», ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР.
Методика оценки иммунного статуса с целью прогнозирования хронизации воспалительного процесса в пульпе зуба, в тканях пародонта и предотвращения формирования одонтогенного очага инфекции при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом используется в ГУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника», ГУЗ «Республиканская хозрасчётная стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития ЧР и ГУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Чебоксары.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени повышается содержание гистамина в тучных клетках, а катехоламинов и серотонина – в гранулярных люминесцирующих клетках при низком значении серотонинового индекса. Острое воспаление пульпы в сочетании с пародонтитом средней степени вызывает увеличение содержания биоаминов в окружающих тканях и кровеносных сосудах. При хроническом пульпите наблюдается снижение содержания всех исследуемых биогенных аминов в структурах пульпы зуба.
-
Часть гранулярных клеток субодонтобластического слоя проявляет свойства APUD-клеток: дает положительную реакцию на биоамины, моноаминоксидазу, хромогранин А, синаптофизин, нейронспецифическую энолазу, альдегид-фуксин, обладает аргентаффинностью, суданофилией. Изменения их морфофункциональных свойств наблюдаются уже при начальном поражении твёрдых тканей зуба и пародонта и предшествуют развитию острого воспалительного процесса в пульпе.
-
При кариесе и остром пульпите в сочетании с пародонтитом возрастает число -метахроматичных тучных клеток с признаками начавшейся дегрануляции. При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени преобладают слабо люминесцирующие дегранулированные зрелые тучные клетки, не обладающие суданофилией и аргентафинностью.
-
Острый пульпит в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести вызывает увеличение числа иммунокомпетентных клеток в пульпе зуба с преобладанием СD68-позитивных фагоцитов.
-
При хронизации воспалительного процесса в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени нарушается соотношение основных субпопуляций Т-клеток крови, снижаются показатели фагоцитарной активности и нарастает концентрация циркулирующих иммунных комплексов.
-
Показатели числа иммунокомпетентных, нейроэндокринных и тучных клеток пульпы зуба коррелируют с изменением показателей общего иммунного статуса организма при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом.
Апробация работы. Результаты исследований изложены в материалах научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии» (Белгород, 2006), научно-практической конференции «Структурно-функциональная организация органов и тканей полости рта в норме, патологии и эксперименте» (Тверь, 2006), 7-й международной научно-практической конференции «Health & Education Millennium» (Москва, 2006), 8-го международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), IV Сибирского физиологического съезда (Барнаул, 2008), I международного симпозиума «Адаптационная физиология и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной медицины» (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Научный прогресс на рубеже тысячелетий-2008» (Прага, 2008), IV международной научно-практической конференции «Динамика научных исследований» (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.А. Жданова (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 85-летию со дня рождения Д.С. Гордон (Чебоксары, 2008), IX конгресса международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 100-летию кафедры медицинской биологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 10-летию института усовершенствования врачей минздравсоцразвития ЧР (Чебоксары, 2009), VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертационный материал изложен на 264 страницах компьютерного исполнения. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками, из которых 18 диаграмм и 38 микрофотографий. Список использованной литературы содержит 326 источников, из которых 140 отечественных и 186 иностранных.
Публикации по теме диссертации. Основные положения диссертации отражены в 45 опубликованных работах, в том числе в 7 статьях в центральных рецензируемых изданиях рекомендованных ВАК РФ, в 2 патентах РФ на изобретения, 5 рационализаторских предложениях и одной монографии. Четверо тезисов всероссийских конференций опубликованы в журналах из перечня ВАК РФ.
