Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Обзор литературы 16
1.1. Эмбриология,-морфология и физиология пульпы зуба 16
1.2. Биаминосодержащие структуры пульпы зуба 21
1.3. Иммунокомпетентные структуры органов полости рта 27
1.4. Современные взгляды на этиологию, патогенез кариеса, пульпита и пародонтита 31
1.5. Иммунологические аспекты заболеваний пародонта 38
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 45
2.1. Материал исследования 45
2.2. Методы исследования . 48
2.2.1. Методы клинического обследования 48
2.2.2. Методы оценки состояния иммунной системы 52
2.2.3. Методы гистологического исследования пульпы зуба 55
2.2.3.1. Методы люминесцентно-гистохимического исследования пульпы зуба 55
2.2.3.2. Методы иммуногистохимического исследования пульпы
зуба 59
2.2.4. Методы статистической обработки полученных данных 63
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.. 64
3.1. Биоаминсодержащие структуры зуба в антенатальном периоде. 64
3.2. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус контрольной группы пациентов 85
3.3. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов с поверхностным кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени 104
3.4. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов со средним кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени 116
3.5. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов с глубоким кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени 127
3.6. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов с острым очаговым пульпитом в сочетании с пародонтитом средней степени 138
3.7. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов с острым диффузным пульпитом в сочетании с пародонтитом средней степени 149
3.8. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-' иммунологический статус пациентов с хроническим фиброзным пульпитом в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени 162
3.9. Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов с хроническим гангренозным пульпитом в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени 175
3.10. Серотониновый индекс в структурах пульпы зуба в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом 186
3.11. Гистаминовый индекс в структурах пульпы зуба в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом 189
3.12. Корреляционный анализ биогенных аминов в пульпе зуба в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом 192
3.13. Корреляционный анализ между иммунекомпетентными клет ками крови и пульпы зуба в норме и при патологии 214
Глава IV. Обсуждение результатов исследования.. 218
Глава V. Заключение 243
Выводы 250
Практические рекомендации 252
Список литературы
- Иммунокомпетентные структуры органов полости рта
- Методы оценки состояния иммунной системы
- Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов с поверхностным кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени
- Серотониновый индекс в структурах пульпы зуба в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом
Введение к работе
Актуальность темы Большая распространённость и постоянный рост среди населения заболеваемости кариесом, его осложнениями в сочетании с заболеваниями пародонта, роль данной патологии в формировании хронического одонтогенного очага инфекции в организме, трудности лечения и профилактика заболевания вызывают постоянный интерес к этой проблеме (Овруцкий Г.Д. с соавт., 1991; Лукиных Л.Н. с соавт., 1999; Воронин В.В. с соавт., 2001; Jonasson А. et al., 2007; Shelbume Е. et al., 2008).
Основная роль микроорганизмов зубной бляшки в этиологии пародонтита не вызывает сомнения (Логинова Н.К. с соавт., 1995; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998). Этот патологический процесс, как правило, имеет хроническое течение, что демонстрирует недостаточную эффективность при нём механизмов иммунитета и неспецифической резистентности организма.
В настояш;ее время многие исследователи считают, что развитие воспалительного процесса в пульпе также связано с воздействием микроорганизмов (Елизова Л.А. с соавт., 1994; Леонтьев В.К. с соавт., 2000). Вместе с тем, для развития и исхода патологического процесса немаловажное значение имеют и другие факторы, в том числе иммунная защита организма (Хазанова В.В. с соавт., 1995).
В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается оценка иммунного статуса, активности иммунокомпетентных клеток, осуществляющих основные защитные реакции (Бажанов Н.Н. с соавт., 1996; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003). Доказано, что одним из условий, предрасполагающих к развитию осложнений кариеса, является иммунодефицит, что обусловливает необходимость учитывать состояние иммунитета при стоматологических вмешательствах (Сафиуллина A.M., 1996; Stack W.E. et al., 1990; Heumader E. et al., 1995). Однако с учётом локализованности воспалительного очага большой интерес представляет изучение иммунологических показателей не только крови, но и непосредственно ткани пульпы зуба, вовлеченной в патологический процесс (D'Souza R. et al, 1989; Gregoire G. et al., 1990; Ohshima H. et al., 1995; Wu H. et al., 1995; Kamal A.M. et al., 1997; Hahn C.L. et al., 2000; Wu L. et al., 2001; Izumi T. et al., 2002; Anderson L.M. et al., 2002; Angelova A. et al., 2004; Nakanishi T. et al., 2005; Freitas P. et al., 2007; Staquet M.J. et al, 2008).
Данные литературы об иммунологической реактивности при заболеваниях пародонта крайне разнообразны и противоречивы, что отмечают многие отечественные и зарубежные исследователи. Это может быть.объяснено тем, что иммунологическая реактивность больных пародонтитом вариабельна: она зависит от степени тяжести, фазы заболевания, возраста и генетической предрасположенности пациента, типа воспалительной реакции и ряда других обстоятельств (Воложин А.И. с соавт., 2001). По данным Хаитова P.M. с соавт. (1995), в основе заболеваний пародонта, вызванных анаэробной микрофлорой, лежат разные патогенетические механизмы, зависящие от гипо- или гиперреативного типа развития патологического процесса (Царёв В.Н. с соавт., 1996).
О состоянии иммунитета у пациентов с поражением пародонта свидетельствуют многие клинические ситуации. Доказано, что при патологических процессах, связанных с нарушением функционирования иммунной системы, наблюдается повышенная частота развития пародонтита (Кабаков Б.Д. с соавт., 1972; Грудянов А.И. с соавт., 2000). Согласно К.В. Шмагель с соавт. (2003), пародонтит чаще всего протекает на фоне снижения бактерицидного потенциала нейтрофильных лейкоцитов, поликлональной активации В-лимфоцитов, высокого уровня антибактериальных антител и нарушения функции Т-лимфоцитов. Однако многие стороны взаимодействия бактериальных агентов с факторами неспецифической резистентности и иммунитета остаются нераскрытыми, что требует дальнейшего изучения иммунологических аспектов пародонтита (Романов А.Е. с соавт., 2003).
В настоящее время достаточно подробно изучено строение пульпы зуба, детально описаны морфологические изменения при кариесе и пульпите (Иванов B.C. с соавт., 2003). Это связано с тем, что в практику стоматологии всё чаще внедряются различные методы прижизненного морфологического анализа (Григорьян А.С., 2002). Кроме того, научные исследования в стоматологии в своём большинстве базируются на сопоставлении клинических данных с морфологическими (Гемонов В.В. с соавт., 2002; Родзаевская Е.Б. с соавт., 2004).
Представляют интерес и сообщения об участии нейромедиаторов — катехоламинов, серотонина, гистамина - в регуляции биологических процессов в развивающейся, интактной и воспалённой пульпе зуба (Adamldewicz V.W. et al., 1978; Warita Н., 1990; Ibricevic Н. et al., 1991; Ngassapa D. et al., 1992; Kerezoudis N.P. et al., 1995; Casasco A. et al., 1995; Schachman M.A. et al., 1995; Moiseiwitsch J.R. et al., 1998; Wang D. et al., 1998; Nagy G. et al., 2000; Nup С et al., 2001). В пульпе зуба обнаружены рецепторы к катехоламинам, серотонину, гистамину и ферменты, участвующие в их инактивации (Kim S. et al., 1989; Sano М. et al., 1989; Marino V. et al., 1992; Nomm-a T. et al., 1996; Parker D.A. et al., 1999; Inoue K. et al, 2000; O'Sullivan M. et al., 2002).
В научной литературе также имеются данные о посредническом участии биогенных аминов в иммунологических реакциях (Божко Г.Х., 1984; Козлов В.И. с соавт. 1984; Гущин Г.В., 1992; Cook-Mills J.M. et al., 1995; Vizi E.S. et al., 1995). Доказано, что состояние резистентности организма во многом определяется содержанием в крови и других тканях биоаминов, что стимулирует изучение их влияния на развитие кариеса зубов (Кунанбаева Т.С, 1973; Насибуллин М.Г., 1985; Vanderas А.Р. et al., 1995).
Однако нет полной ясности в трактовке механизмов, лежащих в основе структурных изменений пульпы зуба, связи между нарушением общих и местных механизмов защиты, а также состоянием нейромедиаторного статуса структур пульпы при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом.
Практически отсутствуют сведения о причинах тенденции пульпита к хронизации, о роли сочетанного действия иммунных и неиромедиаторных факторов в этом процессе. В связи с противоречивостью данных о развивающихся при пародонтите нарушениях иммунитета, а также отсутствии информации об изменениях в иммунной системе при осложнённом кариесе, сочетающемся с заболеваниями пародонта, представляется актуальным исследование количественного состава и функционального состояния иммунокомпетентных клеток периферической крови при данных нозологиях в комплексе с морфофункциональным исследованием пульпы зуба.
Цель исследования Цель работы - в сравнительном аспекте изучить морфофункциональные изменения пульпы зуба в процессе одонтогенеза, при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта, а также оценить иммунный статус организма.
Задачи исследования В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Выявить хроносопряжённость между появлением биоаминсодержащих структур в развивающемся зубе и становлением его тканей в одонтогенезе человека.
2. Изучить динамику содержания биогенных аминов в структурах пульпы зуба взрослого человека, при кариесе, остром и хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом.
3. Изучить в популяции тучных клеток пульпы зуба состояние нейромедиаторов и веществ, регулирующих их содержание: гепарина, моноаминоксидазы, фосфолипидов во время антенатального развития и при сочетанной патологии.
4. Выявить природу структурно-функциональных единиц пульпы зуба, )П1аствующих в регуляции одонтогенеза и в патогенезе кариеса, его осложнений и заболеваний пародонта.
5. Дать качественную < и количественную характеристику Т- и Влимфоцитов, макрофагов пульпы зуба и оценить показатели общего иммунологического статуса пациентов в норме и при изучаемой патологии.
6. Определить серотониновый, гистаминовый индексы в биоаминсодержащих структурах пульпы зуба и коэффициенты корреляции между биогенными аминами, а также между иммунокомпетентными клетками пульпы зуба и крови в норме и при сочетанной патологии.
Научная новизна Впервые для' повышения эффективности диагностики пародонтита на основе клинико-лабораторных исследований разработаны два новых способа диагностики степени тяжести пародонтита (два приоритета на патенты РФ «Способ диагностики степени тяжести пародонтита» №2008118925 от 13.05.2008 и №2008122725 от 04.06.2008).
Впервые с помощью люминесцентно-гистохимических и иммуногистохимических методов исследования описаны качественные и количественные изменения биоаминсодержащих структур и иммунокомпетентных клеток пульпы зуба человека в норме, при кариесе, а также при пульпите в сочетании с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения динамики иммунопозитивных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1133 от
28.02.2008).
Новым является-количественное исследование обеспеченности катехоламинами, серотонином и гистамином структур развивающегося зуба с 8 по 28 неделю антенатального периода, а также пульпы зуба взрослого человека в норме, при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом.
Впервые описаны морфологические и тинкториальные свойства-тучных клеток пульпы зуба в норме и патологии. Новым является изучение содержания в них биогенных аминов, состояние гепарина, а также степень тучноклеточной дегрануляции (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения морфологических и тинкториальных свойств- тучных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1135 от 28.02.2008).
В субодонтобластическом слое пульпы выявлена популяция нейроэндокринных клеток, содержащих биогенные амины, моноаминоксидазу, нейронспецифическую энолазу, синаптофизин, обладающих аргирофилией, суданофилией и альдегид-фуксинофилией. Впервые доказано изменение их численности^ морфофункционалъных свойств при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ выявления APUD-клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1136 от 28.02.2008).
Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование пациентов с поверхностным, средним и глубоким кариесом, очаговым и диффузным пульпитом, фиброзным и гангренозным пульпитом и пародонтитом различной степени тяжести. При этом выявлено, что у обследуемых групп стоматологических больных наряду с нарушениями в иммунной системе обнаруживается высокая интенсивность поражённости кариесом и неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения гигиенических индексов при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1134 от 28.02.2008).
Впервые обнаружена корреляционная зависимость между данными люминесцентно-гистохимического и иммуногистохимического исследования пульпы зуба с показателями общего иммунного статуса в норме, при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом, а также выявлены существенные нарушения, при которых практически невозможно сохранить жизнеспособность пульпы (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ прогнозирования жизнеспособности пульпы при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1137 от 28.02.2008).
Научно-практическая значимость Настоящее исследование входит в Координационный план РАМН (№ госрегистрации 01970007431 от 1997 г. и № 0120.0851887 от 2008 г.) по теме «Гистохимия биогенных аминов в морфофункциональном состоянии органов и тканей в норме и эксперименте».
Практическая значимость работы заключается в применении научных данных в терапевтической стоматологии и имплантологии, а также при профилактике врождённых дефектов развития зубо-челюстной системы.
Результаты исследования могут быть учтены при подготовке квалифицированных специалистов-стоматологов и при лечении таких широко распространённых патологий, как кариес, пульпит, пародонтит, врождённый HapymeifflbiH энамело- и одонтогенез, гипоплазия эмали, затруднённое прорезывание зубов.
При определении группы риска по хронизации воспалительного процесса в пульпе зуба и периапикальных тканях в неё должны войти больные с высокой поражённостью кариесом и неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта. Всем больным этой группы необходимо проводить оценку иммунного статуса. Полученные результаты позволяют рекомендовать направлять больных с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом на консультацию к клиническому иммунологу для обсуждения вопроса о включении в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов, что позволит предотвратить формирование одонтогенного очага инфекции и предупредить его негативное воздействие на организм.
Внедрение результатов исследования в практику приведёт к значительному сокращению осложнений, что создаст дополнительные условия для диспансеризации пациентов стоматологического профиля.
Полученные новые данные, кроме прикладного значения в стоматологии, имеют теоретичесьсий интерес. Результаты проведенных исследований помогут раскрыть механизмы взаимодействия биоаминсодержащих нейроэндокринных и иммунокомпетентных клеток в норме, при кариесе и пульпите, сочетанием с пародонтитом, а также могут стать важной основой для разработки концепции нейро-эндокринно-иммунных связей в пульпе зуба.
Выявленные новые патогенетические закономерности в развитии осложнений кариеса, сочетанном с пародонтитом, позволяют обоснованно выбирать индивидуальные схемы лечения и давать отдалённый прогноз.
Внедрение результатов исследования в практику Полученные в диссертации данные и материалы (фотографии, слайды) используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре цитологии, эмбриологии и гистологии, на кафедре медицинской биологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», на кафедре стоматологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», на кафедре анатомии, физиологии и гигиены детей ГОУ ВПО «Чувашский государственный педагогический университет им. И.Я. Яковлева», на кафедре морфологии и физиологии ГОУ ВПО «Чувашская государственная сельскохозяйственная академия», на кафедре стоматологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» ЧР. Методика оценки иммунного статуса с целью прогнозирования хронизации воспалительного процесса в пульпе зуба, в тканях пародонта и предотвраш;ения формирования одонтогенного очага инфекции при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом используется в ГУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника», ГУЗ «Республиканская хозрасчётная стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития ЧР, ГУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Чебоксары.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Образование структур эмалевого органа, появление одонтобластов, начало отложения дентина и эмали на этапах антенатального развития совпадает с максимальным содержанием серотонина и гистамина в тучных, гранулярных люминесцирующих клетках и нервных волокнах.
2. При глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени повышается содержание гистамина в тучных клетках, а катехоламинов и серотонина — в гранулярных люминесцирующих клетках при низком значении серотонинового индекса. Острое воспаление пульпы в сочетании с пародонтитом средней степени вызывает увеличение содержания биоаминов в окружающих тканях и кровеносных сосудах. При хроническом пульпите наблюдается снижение содержания всех исследуемых биогенных аминов в структурах пульпы зуба.
3. Часть гранулярных клеток субодонтобластического слоя проявляет свойства APUD-клеток: дает положительную реакцию на биоамины, моноаминоксидазу, хромогранин А, синаптофизин, нейронспецифическую энолазу, альдегид-фуксин, обладает аргентаффинностью, суданофилией. Изменения их морфофункциональных свойств наблюдаются уже при начальном поражении твёрдых тканей зуба и пародонта и предшествуют развитию острого воспалительного процесса в пульпе.
4. При кариесе и остром пульпите в сочетании с пародонтитом возрастает число Р-метахроматичных тучных клеток с признаками начавшейся дегрануляции. При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени преобладают слабо люминесцирующие дегранулированные зрелые тучные клетки, не обладающие суданофилией и аргентафинностью.
5. У пациентов с острым пульпитом в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести в пульпе зуба увеличивается число Т- и В- лимфоцитов, происходит активизация системы нейтрофильных гранулоцитов.
При хронизации воспалительного процесса в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени нарушается соотношение основных субпопуляций Тклеток крови, снижаются показатели фагоцитарной активности и нарастает концентрация ЦИК, по сравнению с контрольной группой обследуемых.
б. Показатели числа иммунокомпетентных, нейроэндокринных и тучных клеток пульпы зуба коррелируют с изменением показателей общего иммунного статуса организма при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом.
Апробация работы Результаты исследований изложены в материалах научнопрактических конференций стоматологов (Уфа, 1999, 2000), «Иммунодефицитные состояния в клинике внутренних болезней» (Чебоксары, 1999), «Актуальные проблемы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Чебоксары, 2000), «Традиционные и нетрадиционные методы лечения в клинике внутренних болезней» (Чебоксары, 2000), «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (Санкт-Петербург, 2001), XVIII съезда Российского физиологического общества им. И.П. Павлова (Казань, 2001), VI и VII международных конгрессов по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2000; Эйл'ат, Израиль, 2001), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (Чебоксары, 2001), IV конгресса Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001), IV международной научно-практической конференции по функциональной нёйроморфологии (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Семейная медицина в современных условиях» (Чебоксары, 2002), научно-практической конференции стоматологов Республики Татарстан «Актуальные .вопросы стоматологии» (Казань, 2004), научно-практических конференций «Бабухинские чтения» (Орёл, 2005), «Современные технологии в медицине» (Чебоксары, 2005), «Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии» (Белгород, 2006), «Структурно-функциональная организация органов и тканей полости рта в норме, патологии и эксперименте» (Тверь, 2006), «Health & Education Millennium» (Москва, 2006), 8-го Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции РААКИ (Москва, 2008), IV Сибирского физиологического съезда (Барнаул, 2008), I Международного симпозиума «Адаптационная физиология и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной медицины» (Москва, 2008), научно-практических конференций «Научный прогресс на рубеже тысячелетий-2008» (Прага, 2008), «Динамика научных исследований» (Днепропетровск, 2008), IX Конгресса морфологов «Медико-экологические проблемы возрастной морфологии. Адаптационные процессы органов и систем» (Москва, 2008), IX конгресса международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008).
Публикации по теме диссертации Основные положения диссертации отражены в 59 опубликованных работах, в том числе - одной монографии, 20 статьях, из них 12 - в центральных рецензируемых периодических журналах («Морфология», «Стоматология», «Российский стоматологический журнал», «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины»). Получены 2 приоритета на патенты РФ и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объём и структура диссертации Диссертационный материал изложен на 289 страницах компьютерного исполнения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 64 рисунками, из которых 18 диаграмм и 46 микрофотографий. Список литературы содержит 326 источников, из них 140 отечественных и 186 иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.
Иммунокомпетентные структуры органов полости рта
Из клеточных элементов в смывах из полости рта присутствуют ней-трофилы и лимфоциты. Нейтрофилы поглощают, убивают бактерии и являются мощными продуцентами цитокинов ИЛ-ір, ИЛ-8, ИЛ-12, фактор некроза опухоли а (ФНОа), а-интерферона (ИФН), тромбоцитактивирую-щего фактора (ТАФ), фактора роста фибробластов (ФРФ), с помощью которых активируются и вовлекаются в борьбу с возбудителем новые типы клеток, прибывших в очаг воспаления. Установлено, что соотношение Т- и В- лимфоцитов в смывах из зубодесневого желобка не соответствует их соотношению в крови: В-клеток в 2-3 раза больше, чем Т-лимфоцитов (Робу стоваТ.Г. с соавт., 1990).
В пласте эпителия полости рта постоянно обнаруживаются лимфоциты, как правило, малые. Большая их часть относится к Т-клеткам, причём соотношение CD4/CD8 составляет 4:1 — 6:1. Макрофаги собственной пластинки слизистой оболочки полости рта поглощают и переваривают повреждённые, погибшие клетки и компоненты межклеточного вещества, а также микроорганизмы, участвуют в индукции иммунных реакций посредством переработки антигенов и представления их лимфоцитам, регулируют деятельность клеток других типов, в частности, фибробластов (Боровский Е.В. с соавт., 1991; Быков В.Л., 1998; Родзаевская Е.Б. с соавт., 2004). Макрофаги участвуют в регуляции воспаления (Gasson J.C., 1991), благодаря продукции колониестимулирующих факторов, интерлейкинов, а-интерферона, простагландинов (Kjreuzburg U. et al., 1990; Subklewe M. et al., 1992).
Как установлено в последние годы, пульпа обладает всем комплексом защитно-приспособительных механизмов, обеспечивающих её высокую жизнеспособность, принимает участие в иммунологических реакциях, в ней происходит образование антител (Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 1999; Гемонов В.В. с соавт., 2005).
В пульпе зуба взрослого человека имеется большое количество мак рофагов. По данным Okiji Т. et al. (1997), наибольшее количество макрофагов находится в коронковой пульпе, у стенок мелких вен и капилляров. Макрофаги пульпы зуба располагаются преимущественно в центральных участках. Они обеспечивают обновление пульпы, участвуя в захвате и переваривании погибших клеток и компонентов межклеточного вещества как антиген-представляющие и эффекторные клетки.
По данным Shimizu A. et al. (2000), в пульпе зубов выявлены макрофаги, положительные на маркеры MHCII и ED1. Они концентрируются вдоль границы между пульпой и дентином и отростками проникают в дентинные канальцы, в последствии располагаются в слое одонтобластов. По мнению авторов, это указывает на участие макрофагов в дифференцировке одонтобластов в процессе регенерации пульпы.
Кроме макрофагов, в нормальной пульпе зуба человека обнаружены дендритные клетки, Т-лимфоциты, В-лимфоциты (Wu L. et al., 2001).
Лимфоциты присутствуют в нормальной пульпе зуба в небольшом количестве, преимущественно в периферических её участках. При исследовании пульпы методом проточной цитометрии С. Mangkornkarn et al. (1991) выделили CD4 и СБ8-субпопуляции Т-лимфоцитов. По данным М. Melin et al. (1987), Т-лимфоциты с помощью лимфокинов регулируют функции фибробластов пульпы зуба, стимулируют их пролиферацию и регулируют секрецию коллагена I типа. В-лимфоциты в нормальной пульпе обнаруживаются в небольшом количестве (Быков В.Л., 1999).
Дендритные клетки являются постоянным компонентом пульпы зуба. Эти клетки располагаются в периферических слоях коронковой части пульпы, в.рогах пульпы, около одонтобластов и по ходу сосудов. Дендритные клетки характеризуются бедным лизосомальным комплексом и отсутствием фагосом, обладают способностью к антигенной презентации (Кап L. et al., 2001), поэтому их функция заключается в поглощении различных антигенов, их процессинге и представлении лимфоцитам. По способности индуцировать пролиферацию Т-лимфоцитов дендритные клетки пульпы зуба намного превосходят макрофаги (Быков В.Л., 1999; Nishikawa S. et al., 1999).
При исследовании пульпы здоровых зубов, удалённых по ортодонти-ческим показаниям, P. Lyn et al. (1991) обнаружили ТК, преимущественно расположеные около микрососудистого русла. На поверхности ТК имеются рецепторы к IgE. Активация рецепторов инициирует каскад сигналов, вызывающих образование и выделение медиаторов (Metcalfe D.D. et al., 1997), оказывающих регуляторные воздействия на иммунокомпетентные клетки. С другой стороны, цитокины Т-лимфоцитов влияют на миграцию ТК и высвобождение их медиаторов. Доказано модулирующее влияние Г ТК на иммунную систему, которое осуществляется при контактном взаимодействии лимфоидных клеток и ТК (Гюллинг Э.В. с соавт, 1980).
ТК реагируют на нейропептиды и через взаимодействия с нервными волокнами и дендритными клетками формируют в соединительной ткани пульпы нейро-иммунную сеть. Это обусловливает дегрануляцию ТК в ответ на иммунологические и неиммунологические стимулы (Patella V. et al., 1996; Walsh L.J. et al., 2003). Медиаторы ТК при воспалении оказывают влияние на проницаемость сосудов, обеспечивают приток крови и стимулируют активность других клеток путем индукции образования эндотели-ально-лейкоцитарных молекул адгезии - Е-селектинов, участвующих в воспалении, активируют фибробласты, тесно контактируют с макрофагами (Граевская Е. с соавт., 1980; Bradding P. et al., 1996; Nilsson G. et al., 1995; Walsh L.J. et al., 2003). Благодаря этому ТК участвуют в хроническом воспалительном процессе, фиброзной перестройке тканей и заживлении ран (Быков В.Л., 1999).
Методы оценки состояния иммунной системы
Иммунологическое обследование групп больных и оценку полученных данных проводили в соответствии с трёхэтапным принципом определения иммунного статуса (Воробьёв Е.И. с соавт., 1985).
На I этапе проводили ориентировочные тесты: составляли анкеты иммунологического анамнеза, оценивали общее количество лейкоцитов віл крови, абсолютное и относительное содержание нейтрофилов, эозинофи-лов, лимфоцитов и моноцитов.
На основании анкетирования пациенты, получавшие антибактериальные и гормональные препараты, исключались из наблюдения. Исключались также беременные и женщины в период менструации; больные, чья работа связана с профессиональными вредностями; пациенты с рецидиви рующими хроническими, часто повторяющиеся инфекциями, аллергическими, аутоиммунными и иммуно-пролиферативными заболеваниями. Исключались также больные с наследственной отягощённостью: наличием в семье повышенной частоты злокачественных новообразований, иммуно-дефицитов, аутоиммунных и аллергических заболеваний, часто рецидивирующих хронических инфекционных заболеваний с неблагоприятным исходом.
Затем пациентов направляли в клинико-иммунологическую лабораторию ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» Минздравсоцраз-вития ЧР, где на каждого пациента заполнялась карта иммунологического обследования (табл. 4, нормальные значения были взяты на основании обследования 30 условно здоровых доноров).
На II этапе проводили иммунологические тесты 1 уровня (тесты подтверждения иммунодефицита). Процентное содержание и количество Т- и В-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием МКАТ к дифференцировочным антигенам CD3 и CD20 (производство НПО «Сорбент», г. Москва). Уровень Ig классов А, М, G в крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini с соавт. (1965) с использованием диагностических моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (производство АО «Биомед» им. И.М. Мечникова). Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов включала определение в микротесте с латексом фагоцитарного числа (ФЧ) - процента нейтрофилов, захвативших частицы, и фагоцитарного индекса (ФИ) - среднего числа поглощённых частиц на 1 клетку. На III этапе проводили иммунологические тесты 2 уровня (тесты дифференциации повреждённого звена). Процентное содержание Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием МКАТ к дифференцировочным антигенам CD4 и CD8 (производство НПО «Сорбент», г. Москва).
Вычисление иммунорегуляторного коэффициента проводили по формуле: ИРИ = абсолютное число CD4 / абсолютное число CD 8 Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови определяли в реакции преципитации с полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000).
Криостатные срезы пульпы зуба и лицевой части головы плодов человека обрабатывались следующими люминесцентными и гистохимическими методами.
1. Для избирательного выявления-аминосодержащих структур приме няли люминесцентно-гистохимический метод Фалька (Falk В. et al., 1962). Метод основан на реакции конденсации катехоламинов формальдегидом с образованием 1,2,3,4-тетрагидроизохинолинов, которые в результате де гидратации превращаются в интенсивно флуоресцирующие- 3,2 дигидросоединения изохинолина. Эти продукты образуют люминесци рующий комплекс, дающий ярко-зеленую флуоресценцию. Карболины, которые в подобных реакциях формирует серотонин, дают белое и желтое свечение. Криостатные срезы толщиной 15 мкм обрабатывались в пара формальдегидной камере в течение 1 ч при температурном режиме термо стата 80 С, затем их заключали в полистирол. Далее препараты рассмат ривались под люминесцентным микроскопом ЛЮМАМ-4.
2. С целью идентификации гистаминсодержащих структур свежие криостатные срезы обрабатывали люминесцентно-гистохимическим ме тодом Кросса (Cross S.A. et al., 1971). Метод основан на реакции паров ор тофталевого альдегида с гистамином, в ходе которой образуются флуорес цирующие соединения производных имидазолилэтиламина. Срезы обраба тывали в предварительно разогретой камере парами ортофталевого альде гида в термостате при температуре 100 С в течение 10 с. Затем они помещались в другую камеру с парами воды при той же температуре на 2 мин., далее высушивались в термостате при 70 С в течение 5 мин., после чего срезы заключали в полистирол. Препараты изучались в течение 8 ч. после заключения. При изучении срезов под люминесцентным микроскопом образовавшийся комплексный продукт дает при большом содержании гиста-мина желтое, при среднем - зеленое, при малом - голубое свечение.
3. Количественно концентрации катехоламинов, серотонина и гиста-мина в аминсодержащих структурах оценивали с помощью цитоспектроф-луориметрии. Для этого на люминесцентный микроскоп была установлена насадка ФМЭЛ-1А при выходном напряжении 800 В. Свет от люминесци-рующего препарата, попадая в приставку, проходил через специальное отверстие-зонд диаметром 0,5 мм, высвечивающий в плоскости препарата область, свет от которой шел на интерференционный светофильтр с определенной длиной волны пропускающего света. Для выяснения интенсивности свечения катехоламинов использовался светофильтр №6 (длина волны 480 нм); серотонина - №8 (длина волны 525 нм); гистамина - №7 (длина волны 515 нм). Замер интенсивности свечения производился в условных единицах люминесценции (у.е.) по шкале регистрирующего прибора-усилителя.
Гистохимическое исследование пульпы зубов и клинико-иммунологический статус пациентов с поверхностным кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени
При стоматологическом обследовании у 56 больных клинически диагностировали поверхностный кариес зубов в сочетании с пародонтитом лёгкой степени. Пораженные кариесом зубы подлежали депульпированию по ортопедическим показаниям в связи с их наклоном, поворотом вокруг оси, расположением вне зубной дуги для дальнейшего препарирования под металлокерамические конструкции.
Больные предъявляли жалобы на зуд и кровоточивость дёсен при приёме пищи, на возникновение кратковременной боли от химических раздражителей (сладкого, солёного и кислого), от воздействия температурных раздражителей чаще при локализации дефекта у шейки зуба, а также при чистке зубов жёсткой щёткой.
При осмотре десны выявляли карманы, в основном десневые, до 3,5 мм, расположенные преимущественно апроксимально. Гигиенический индекс Кср= 1,52±0,09. Состояние гигиены полости рта в данной группе было оценено как хорошее. Положительная проба Шиллера-Писарева. Индекс РМА равен 28,2±1,3 (р 0,05), PI равен 1,35+0,08 (р 0,05).
При осмотре зуба на участке поражения выявляли неглубокий дефект в пределах эмали, который определяли при зондировании поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляли в центре обширного белого или пигментированного пятна. Дефект имел округлую или овальную форму, неровные зазубренные края. При зондировании дно и стенки дефекта были достаточно плотными, безболезненными. Скрытый дефект, локализованный на контактной поверхности зуба, определяли рентгенографически. При ЭОД отклонения от нормы не обнаружили (N = 2-6 мкА).
Индексы КПУ и КПп, отражающие интенсивность кариеса, наличие пломбированных и удалённых по поводу осложнённого кариеса зубов в данной группе были равны 1,21+0,07 и 1,53+0,09. Следует отметить, что в данную группу клинико-иммунологического наблюдения вошли только те больные, у которых патологический процесс в депульпированном по ортопедическим показаниям кариозном зубе и остальных поражённых зубах располагался в пределах эмали, а другие формы кариеса и его осложнения отсутствовали.
Рентгенологически выявляли расширение периодонтальной щели в пришеечной области зуба, остеопороз вершин межальвеолярных перегородок, деструкция компактной пластинки на их вершинах и в боковых отделах. Снижение высоты межзубных перегородок составляло менее 1/3 длины корня.
Во время иммунологического обследования пациентов с поверхностным кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени на первом этапе методом анкетирования из исследования исключались больные с наличием в анамнезе или статусе клинических состояний, связанных с явной иммунологической патологией. При оценке результатов ориентировочных тестов общее число лейкоцитов в 1 л крови составило в данной группе 4,1±0,4х109, абсолютное содержание нейтрофилов — 3,61±0,31х109/л, относительное содержание нейтрофилов - 50,6+4,9%, абсолютное содержание эозинофилов- 0,07±0,01х109/л, относительное содержание эозинофилов -1,0±0,16%, абсолютное содержание моноцитов - 0,31±0,06хЮ9/л, относительное содержание моноцитов - 4,26±0,5%, абсолютное содержание лимфоцитов - 1,92+0,17хЮ9/л, относительное содержание лимфоцитов — 27,3±2,8%.
После анализа данных ориентировочных тестов оценивали результаты иммунологических тестов I уровня. Абсолютное содержание Т-лимфоцитов у пациентов с поверхностным кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени составило 1,03±0,09х109/л, относительное содержание Т-лимфоцитов - 45,4±3,1%. Абсолютное содержание В-лимфоцитов составило 0,36±0,07хЮ9/л, относительное содержание В-лимфоцитов - 15,6±2,1%. Уровень Ig А в сыворотке крови составил 0,79+0,11 г/л, Ig М - 0,76±0,01 г/л, Ig G - 10,6+1,2 г/л. Фагоцитарное число составило в данной группе пациентов 2,8±0,1, среднее значение фагоцитарного индекса - 45,9±3,6% микр. тел.
Серотониновый индекс в структурах пульпы зуба в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом
При оценке результатов иммунологических тестов П уровня процентное содержание Т-хелперов у пациентов со средним кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени составило 38,5±3,4%, а Т-цитотоксических - 19,7±2,1%. Иммунорегуляторный коэффициент (CD4/CD8) - 1,72±0,13. Содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) составило 14,8±1,7 у.е.
Таким образом, проведение клинико-иммунологического исследования 38 пациентов со средним кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени, имеющих хорошее состояние гигиены полости рта выявило, что средние значения изучаемых показателей иммунного статуса в данной группе не имеют достоверных различий с показателями контроля (рис. 28).
Нами? были исследованы также срезы пульпы зуба при среднем кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени. При гистохимической окраске срезов гематоксилин-эозином, которая использовалась в качестве контрольного метода исследований, в пульпе зуба выявляются классические морфологические изменения, соответствующие этому заболеванию.
При среднем кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой- степени в. слое одонтобластов, дающих по методу ФалькаХилларпа жёлтое свечение, обнаружены изменения. Полости между одонтобластами увеличились, не нарушая непрерывности одонтобластического слоя. Содержание КА и СТ в слое одонтобластов увеличилось: КА с 4,3±0,3 у.е. до 8,2±0,7 у.е. (р 0,05) и СТ - с 15,3±1,4 у.е. дог21,5±1,9 у.е., по сравнению с контрольной группой. Количество КА и СТ в фоне соединительной ткани возросло: КА - с 3,9±0,2 у.е. до 6,6±0,5 у.е. и СТ- с 13,5±2,2 у.е. до 18,2±1,7 у.е.
По методу Фалька-Хилларпа кровеносные сосуды и нервные волокна пульпы зуба данной группы люминесцируют светло-жёлтым цветом с повышением содержания КА и СТ: в кровеносных сосудах с 29 3±2 8 у.е. до 32,6±3,2 у.е. И CT - с 47,8±3,9 у.е. до 58,3±4,3 у.е. В нервных волокнах содержание КА и СТ также возросло: КА с 25,2±2,3 у.е. до 37,1±2,9 у.е. (р 0,05) и СТ-43,6±3,5 у.е. до 64,1±5,3 у.е. (р 0,01).
По методу Фалька-Хилларпа ГЛК иТК при среднем кариесе в сочетании, с пародонтитом лёгкой степени дают жёлтое свечение: Наиболее ярко люминесцируют FJIK, с увеличением количества КА с 40,9±3,6 у.е. до 75,8±6,7 У-е. (р 0,01) и СТ - с 57,9±4,2 до 81,4±7Д у.е. (р 0,05), по сравнению с контролем. Число ГЛК в пульпе зуба данной группы возросло с 1,8±0,1 до 4,6±0,4 в п.з. (р 0,05). Содержание КА и СТ в ТК увеличилось: КА - с 7,6±0 5 у.е. до 14,8±1,3 у.е. (р 0,01) и СТ - с 15,6±1,5 у.е. до 22,3±2Д у.е. Число ТК повысилось с 1,6±0Д до 2,2±0,2 в п.з.
При исследовании срезов пульпы зуба при среднем кариесе в сочета-нии с пародонтитом лёгкой степени в слое одонтобластов, люминесци-рующих по методу Кросса в виде зеленой тонкой вакуолизированной полоски на бледно-зеленоватом, фоне соединительной ткани, было выявлено увеличение содержания с 5,3±0,3 до 14,2±1,6 у.е. Количество Г в фоновом свечении соединительной ткани также повысилось с 4,1±0,3 у.е. до 7Д±1,8 у.е., по сравнению С контрольной группой.
По методу Кросса светло-зелёные кровеносные сосуды пульпы зуба данной группы вплотную подходят к слою одонтобластов и дают разветвления. Нервные волокна, люминесцирующие зеленовато-жёлтым, цветом идут параллельно сосудам. Содержание Г в этих структурах повысилось: в кровеносных сосудах с 19,5±2Д у.е. до 32,1 ±2,2 у.е. и в нервных волокнах с 12,3±1Д у.е. до 32,9±3,4 у.е. (р 0,05).
По методу Кросса ТК локализованы в центральном слое пульпы зуба около» кровеносных сосудов и содержат хорошо различимые ярко-зелёные гранулы внутри клеток. ГЛК высвечиваются в субодонтобластическом слое (рис. 25). Содержание Г в ТК и ГЛК увеличилось с 26,2±2,4 у.е. до 87Д±9,3 у.е. (р 0,01) и с 15,8±1,3у.е. до 68,7±4,б у.е. (р 0,01) соответст венно. Численность ТК и ГЛК возросла с 1,4±0,1 до 1,9±0,4 и с 1,6±0,2 до 5,0±0,4 в п.з. (р 0,05). При окраске Суданом чёрным «В» в одонтобластах, фибробластах и межклеточном веществе пульпы зуба данной группы выявляется накопление фосфолипидов, по сравнению с контрольной группой. Вследствие этого они дают неравномерное сероватое окрашивание с наиболее судано-фильными одонтобластами серо-чёрный цвета.
Реакция- с Суданом чёрным «В» выявила при среднем кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени увеличение численности судано-фильных ТК и гранулярных клеток: ТК — с 1,3±0,2 до 2,1±0,3 и ГЛК - с 1,5±0,2 до 4,1±0,6 в п.з. (р 0,05).
При окраске методом Массона-Фонтаны импрегнация нервных волокон, окрашеных коричневым цветом, усилилась.
Число аргентаффинных ТК и гранулярных клеток в данной группе возросло: ТК с 0,9±0,1 до 1,7±0,3 и гранулярных клеток - с 1,4±0,1 до 3,9±0,4 в в п.з., по сравнению с контролем (табл. 21, 22).
При исследовании срезов пульпы на активность МАО кровеносные сосуды пульпы зуба при среднем кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени окрашены по методу Гленнера тёмно-жёлтым цветом.
Число МАО-положительных ТК и гранулярных клеток пульпы зуба в данной группе увеличилось: ТК с 0,8±0,1 до 1,1±0,3, гранулярных клеток — с 2,1±0,2 до 4,7±0,5 в п.з. (р 0,05). В цитоплазме ТК содержат многочисленные серо-коричневые гранулы. Гранулярные клетки окрашены коричневым цветом с фиолетовым оттенком.
Окраска альдегид-фуксином по Гомори дала положительную реакцию и позволила обнаружить в пульпе зуба при среднем кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени альдегид-фуксинофильные гранулярные клетки пурпурной окраски, локализированные в субодонтобластическом слое. Их число увеличилось с 2,2±0Д до 4,7±0,4 в п.з. (р 0,05).
