Введение к работе
Актуальность исследования
Из всего комплекса диагностических методов исследования патологических процессов в больших слюнных железах наибольшей достоверностью обладают морфологические методики (Савенок В У ссоавт, 1985, 1988) Они приобретают особую значимость в клинике, если анализируются в сопоставлении с другими данными во всем их объеме Роль морфологических исследований в диагностике заболеваний слюнных желез высока и потому, что детальная морфологическая характеристика процесса дает возможность более рационально выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства Особенно это важно при диагностике опухолевых заболеваний (Дьякова С В с соавт, 1988, Голуб ГБ , 1989, Бембеев В Б , 1989, Криволуц-каяЕГ, 1996)
Онкологические заболевания были и остаются одной из актуальных социальных и медицинских проблем Определенное место среди них занимают опухоли больших слюнных желез По данным В В Поникаровского (1963) и А И Пачеса (1983, 2000) они составляют от 0,5 до 5 % всех новообразований у человека
Несмотря на «поверхностное» расположение околоушных желез, диагностика опухолей данной локализации сопряжена с определенными трудностями, которые не позволяют своевременно и точно поставить предоперационный диагноз и наметить тактику ведения больного
По данным статистики даже при тщательном комплексном обследовании несоответствие предоперационного и окончательного диагнозов составляет от 30 до 40 % (Панфилова М М , 1970, Давыдов А Б , 1997, Domagala W et al, 1988, GattusoP etai, 1988)
Имеющиеся в научной литературе последних лет сообщения немногочисленны и посвящены, как правило, изучению отдельных вопросов этой проблемы (Афанасьева, 1987, Заболотская Н В , 1997, Карапетян И С с соавт , 2004)
Одним из важных этапов морфологического исследования является получение биопсийного материала, от выполнения которого зависит не только диагностическая ценность метода, но и возникновение постпункционных осложнений
Однако при заборе диагностического материала не всегда учитываются анатомотопографические характеристики желез, глубина погружения иглы, ней-ро-, вазоархитектоника, особенности хода выводных протоков и источники развития неопластических процессов в органе На данный период времени нет единого методического подхода к проведению пункции больших слюнных желез Поэтому клиницисты в большинстве случаев полагаются на интуицию и свой профессиональный опыт
В то же время существующие способы забора материала для морфологического исследования опухолей околоушных слюнных желез в большинстве случаев сопряжены с риском повреждения ветвей лицевого нерва, крупных кровеносных сосудов и внутриорганных протоков (Богатое В В , 1987, Неробо-ев А И с соавт, 1988, Явир О М , 1989)
Суммируя все выше сказанное, следует признать, что предложенные на сегодняшний день многочисленные способы и методики взятия материала для морфологической предоперационной диагностики имеют существенные недостатки, что значительно снижает их диагностическую ценность
В связи с вышеизложенным, целью исследования явилось морфологическое обоснование повышения эффективности получения пункционного материала околоушных слюнных желез.
Для достижения поставленной цели необходимо было последовательно решить следующие задачи
Провести ретроспективный анализ историй болезни лиц с опухолевыми заболеваниями околоушных слюнных желез за последние 10 лет и выявить основные причины несоответствия пред- и постоперационных диагнозов и осложнений, вызванных способом получения диагностического материала
Определить особенности анатомо-топографических характеристик околоушных слюнных желез, индивидуальные варианты и особенности хода и взаимоотношение ветвей лицевого нерва, сосудов и выводных протоков
Изучить микроскопическое строение околоушной слюнной железы и выявить зоны максимальной локализации вероятных источников развития неопластических процессов
Модернизировать инструмент (пункционная игла) для более качественного выполнения пункции органа с целью получения биопсийного материала
На основе изучения анатомо-топографических особенностей строения околоушных слюнных желез, особенности хода, взаимоотношения ветвей лицевого нерва сосудов, выводных протоков и вероятных источников развития неопластических процессов усовершенствовать метод их пунктирования с использованием модернизированного инструмента и провести сравнительный анализ диагностической эффективности разработанного способа
Научная новизна работы
Проведенный анализ характера развития неопластических процессов в околоушных слюнных железах, показал основные причины диагностических ошибок (расхождения пред- и постоперационных диагнозов) и постпункционных осложнений (постпункционные гематомы и нейропатия лицевого нерва), которые заключаются в случайном выборе пункционных точек, не учитывающем топографо-морфологические особенности взаимоотношения структур околоушной слюнной железы
Новыми являются данные о локализации структур железы (мелкие выводные протоки), являющихся основными потенциальными источниками развития
неопластических процессов околоушных слюнных желез, наибольшая плотность которых выявлена на периферии органа
Определены оптимальные участки железы для проведения пункции с целью проведения морфологического исследования и верификации опухолей, которые рассчитываются геометрически по индивидуальным структурным параметрам органа и с учетом типов конституции черепа
Впервые разработан метод забора пункционного материала для морфологического исследования, учитывающий анатомо-топографические характеристики и индивидуальные особенности строения околоушных слюнных желез вазо-, нейроархитектонику, топографию выводных протоков и источники неопластических процессов в органе
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на большом секционном и клиническом материале разработан малотравматичный метод забора диагностического материала больших слюнных желез Усовершенствована пункционная игла (рац предложение № 4342 от 05 02 07, ИГМУ), позволяющая получить прицельно материал как для цитологического, так и патогистологического исследования с необходимой глубины расположения патологического очага Новым является то, что метод позволяет взять материал как под контролем УЗИ, так и без него
Разработанный метод пункции околоушной слюнной железы апробирован в клиниках г Иркутска и г Москвы, который позволил значительно повысить эффективность предоперационной диагностики, и снизить количество по-стпункционных осложнений, наблюдающихся при заборе материала
Полученные анатомо-топографические данные по околоушным слюнным железам могут быть использованы при чтении лекций по нормальной анатомии, гистологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, хирургической стоматологии и онкологии
Теоретические и клинические аспекты разработанного метода подробно изложены в методических рекомендациях, написанных по материалам исследования «Унифицированный метод забора пункционного материала при опухолевых заболеваниях околоушной слюнной железы» — Иркутск, 2007 -14 с (авторы Левен И И, Газаль А С, Изатулин В Г)
Экспериментальное исследование и последующая клиническая апробация разработанного метода позволяет рекомендовать его для широкого применения в стоматологической практике
Основные положення, выносимые на защиту:
1. Проведение пункции в определенных точках околоушной слюнной железы, учитывающих пространственное расположение и взаимоотношение нервов, сосудов, выводных протоков и вероятных источников развития неопластических процессов, позволяет уменьшить величину диагностических ошибок и снизить количество осложнений
2. Разработанный метод диагностической пункции околоушных слюнных желез обладает минимальной травматичностью, позволяет прицельно получать материал с необходимой глубины залегания очага патологического процесса и по сравнению с традиционным методом повышает диагностическую эффективность в 3 раза и снижает количество постпункционных осложнений в 2 раза
Апробация работы
Основные результаты диссертации представлены и обсуждены на
научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004),
всероссийской научно-практической конференции «Проблемы морфологии Теоретические и клинические аспекты» (Астрахань, 2005),
на II Монголо-российской научной конференции (Улан-Батор, 2006),
ежегодных областных итоговых конференциях ассоциации стоматологов (Иркутск, 2005, 2006),
совместном заседании кафедр морфологического и стоматологического профиля Иркутского медуниверситета (Иркутск, 2007)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ из них 1 в журнале, включенном в список ВАК и методические рекомендации
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах, иллюстрирована 10 таблицами, 38 рисунками и диаграммами Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы собственных исследований, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает в себя 242 источника, из них 93 на русском и 149 на иностранных языках)
