Введение к работе
Актуальность темы
Лечение острого панкреатита в настоящее время остается одной из важнейших проблем хирургии. Ежегодный рост числа больных острым панкреатитом, высокая частота осложнений с системными последствиями определяют актуальность данного исследования. Несмотря на то что в 70-80% наблюдений заболевание характеризуется относительно благоприятной клинической картиной, в 20 - 30 % случаев отмечается тяжелое течение заболевания (Бойко В.В. с соавт., 2002), обусловленное развитием деструктивных форм острого панкреатита (Савельев B.C. с соавт., 2001), при которых летальность достигает 15-40 % (Buchler M.W. et al 2000, Leppaniemi A. 2003).
По имеющимся данным число больных острым панкреатитом варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн населения (Лебедев Д.С. с соавт., 2005; Шапкин Ю.Г. с соавт., 2007; Beger H.G. et al, 2003; Tao H.-Q. et al, 2004). Рост данной патологии связан с увеличением заболеваемости желчнокаменной болезнью и хроническим алкоголизмом, а также, существенным улучшением качества диагностики в последнее десятилетие (Гостищев В.К. с соавт., 2003; Благовестнов Д.А. с соавт., 2004; Кузин B.C. с соавт., 2007; Шевченко В.П. с соавт., 2007; Dervenis CD. et al, 2001).
При остром панкреатите определяют так называемую «триаду смерти», включающую острую печеночную, дыхательную и почечную недостаточности (Савельев B.C. с соавт., 2009). Механизмы повреждения внутренних органов, возникающие при остром панкреатите и ведущие к полиорганной недостаточности, неразрывно связаны между собой и связь между ними является двусторонней. Однако многие патофизиологические процессы, заложенные в этих механизмах, остаются не раскрытыми. Большинство исследователей считают, что в основе этих механизмов лежит системная воспалительная реакция, возникающая вследствие гиперпродукции провоспалительных цитокинов и интегринов (Maher Osman О, SteenL.J., 1999).
Известно, что воспалительные реакции неспецифичны, они проявляются при любом повреждении тканей и иммунном конфликте. При этом происходит активация нейтрофилов, макрофагов и комплемента, системы свертывания крови (Souza L. et al.,2007). При воспалении непосредственно в поджелудочной железе увеличивается выработка эндотелием капилляров веществ, поддерживающих адгезию лейкоцитов крови. Считается, что активация эндотелия капилляров обусловливает повышение проницаемости стенки капилляров, образование агрегатов лейкоцитов, выброс факторов хемотаксиса и ускорение фагоцитоза.
Повышенный выброс в кровоток провоспалительных цитокинов и других медиаторов способствует генерализации воспалительной реакции, миграции лейкоцитов в органы, отдаленные от поджелудочной железы (Бойко В.В. с соавт., 2002; Zyromski N., Мшт М.М., 2003).
Немалую роль в развитии органной недостаточности играет эндогенная интоксикация. При этом массивное и длительное поступление токсических веществ во внутренние среды организма (кровь, лимфу, тканевую жидкость) становится фактором повреждения различных органов и систем. Первым органом-мишенью на пути панкреатогенных токсинов становится печень. Развивающаяся в 18-83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40-90% наблюдений заканчивается гибелью больных (Beger H.G. et al, 2000; Heinrich S. et al., 2006; Li С et al, 2006; OsmonS. etal.,2007).
К настоящему времени в лечении острого панкреатита достигнуты определенные успехи, однако ряд вопросов профилактики полиорганной, а в частности, печеночной недостаточности, остаются малоизученными (Кононенко С.Н. с соавт., 2006; Кубышкин В.А. 2009, De Waele J.J. et al, 2000; Mayumi T. et al, 2006).
Вместе с тем остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и печени при остром панкреатите с целью профилактики недостаточности печени и предупреждения развития осложнений, стимуляции репаративных процессов тканевых элементов поджелудочной железы. Особенно это касается обоснования использования гипоталамических нонапептидов как биорегуляторов клеточного и тканевого гомеостаза, стимуляторов репаративных гистогенезов (Стадников А.А., 1999, 2001; Климушкин А.В., 2003; Николаева О.Я., 2003). Роль указанных нейропептидов в профилактике повреждения печени при остром панкреатите ранее не изучалась.
Важную роль в восстановлении функции пораженных органов играет репаративная регенерация тканей с вовлечением процесса гистогенеза клеток различных дифферонов(Соловьев Г.С. с соавт. ,2010).
Исследования последних лет доказали важную патогенетическую роль вторичного инфицирования очагов панкреонекроза условно-патогенными микроорганизмами из просвета желудочно-кишечного тракта, что обусловливает необходимость применения препаратов, способных подавлять жизнедеятельность условно-патогенной микрофлоры (Тарасенко B.C., 2000; Стадников Б.А., 2005).
Применение антибиотиков при остром панкреатите основывается на том факте, что летальность при инфицированном панкреонекрозе выше, чем при стерильном (O'Reilly D.A., Kingsnorth. A.N., 2004). В Кокрановском систематическом обзоре рассматриваемой тематики (Bassi С. et al, 2003)
было рекомендовано использование антибиотиков широкого спектра, активных в отношении возбудителей интраабдоминальных инфекций (цефуроксим, имипенем или офлоксацин в сочетании с метронидазолом). Применение антибиотиков является стандартом в лечении больных инфицированным панкреонекрозом (Деллинджер Э.П., 2003). Однако в последние годы было установлено, что профилактическое применение антибиотиков при остром некротизирующем панкреатите снижало длительность госпитализации и частоту возникновения внепанкреатических инфекций, однако не влияло на уровень смертности, частоту развития инфицированного панкреонекроза и проведения хирургических вмешательств (Nathens А.В. et al, 2004; Hart Р.А. et al, 2008).
Большой интерес представляют сведения о высокой эффективности сочетанного применения окситоцина и антибиотиков при различных видах хирургической инфекции, в том числе и при панкреатите (Абрамзон О.М. 2004; Стадников Б.А. 2005). Однако влияние комплекса окситоцина и антибактериальных препаратов на состояние печени при остром панкреатите ранее не изучалось.
Таким образом, изучение вопросов лечебной коррекции печеночной недостаточности при остром панкреатите актуально и перспективно в научном и практическом аспектах.
Цель работы
Экспериментально - гистологическое обоснование целесообразности местного применения окситоцина и комплекса окситоцина с ципрофлоксацином в лечебной коррекции повреждения печени при остром панкреатите.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать динамику клинических проявлений
экспериментального острого панкреатита при различных видах лечения.
2. Изучить морфологические изменения в печени и поджелудочной
железе, характер репаративных процессов в тканях при асептическом и
инфицированном экспериментальном остром панкреатите.
3. Определить влияние окситоцина и комплекса окситоцин с
ципрофлоксацином на морфо функциональные изменения в печени и
поджелудочной железе при остром экспериментальном панкреатите (с
инфицированием и без такового).
4. Определить особенности регенераторных свойств и экспрессии про-
и антиапоптотических генов гистоструктур печени и поджелудочной железы
под влиянием различных препаратов (окситоцин; окситоцин и
ципрофлоксацин) при лечении экспериментального острого панкреатита.
Научная новизна исследования
Впервые дана интегральная оценка клиническим проявлениям острого панкреатита при местном лечении окситоцином и комплексом окситоцина с ципро флоксацином.
Впервые изучена ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы печени и стромы поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите (ЭОП) в абактериальных и инфицированных (Staphylococcus aureus, Escherichia coli) условиях.
С применением комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, гистохимия, иммуноцитохимия, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) доказана возможность оптимизирующего влияния экзогенно вводимого препарата окситоцина и комплекса окситоцина с ципрофлоксацином на процессы репаративных гистогенезов паренхимы, стромы печени и поджелудочной железы при ЭОП.
Получены новые факты, обосновывающие современную концепцию об адаптогенной роли нейропептидов как эпигенетических факторов гисто - и органотипической регенерации некротических поражений железистого эпителия и соединительнотканных структур.
Практическая значимость работы
Использование окситоцина и комплекса окситоцина с выбранным антибиотиком в лечении острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза, эффективного отграничения очагов панкреонекроза и корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы (в том числе, и в инфицированных условиях), что обеспечивает снижение тяжести печеночной недостаточности при ЭОП.
Проведенное исследование открывает новые перспективы для установления механизмов внутриклеточного симбиоза бактериальных агентов в очагах панкреонекроза, для дальнейшего исследования роли S. aureus и Е. coli, что имеет существенное значение для гнойной хирургии и панкреатологии.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах: госпитальной хирургии, урологии; хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы
профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Москва 2007), на практической конференции, посвященной 90 - летию Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург (Оренбург 2009), на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара 2009), на «Ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов» (Оренбург 2010), По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Ведущими факторами функциональных нарушений при остром
панкреатите являются: деструкция эндотелиальных клеток гемокапилляров,
кровоизлияния в периваскулярное пространство, нарушение лимфооттока,
поражение гепатоцитов и лимитирование их регенераторных возможностей.
2. Применение окситоцина и окситоцина с антибиотиком корригирует
нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз печени и поджелудочной
железы, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и
паренхиматозных элементов печени и поджелудочной железы, создает
оптимальные условия для отграничения некротических и некробиотических
структур как в абактериальных, так и инфицированных условиях.
З.Сочетанное использование антибиотика и окситоцина потенцирует
репаративный гомеостаз, лимитирует экспрессию синтеза
проапоптотического белка р53 и стимулирует синтез антиапоптотического
протеина Ьс12, что создает адекватные условия для сохранения
жизнеспособности гепатоцитов, реализующих генетически
детерминированный путь к пролиферации и клеточной репродукции.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 286 источников, в том числе 182 работы отечественных и 103 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов, электронограммами, 16 таблицами.
Связь работы с научными программами
Диссертационное исследование является составной частью плана НИР Оренбургской государственной медицинской академии (№ государственной регистрации 0120.0 614193).
