Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1. 1. Этиология и патогенез цереброваскулярных заболеваний 10
1.2. Диагностика нарушений мозгового кровоснабжения 20
СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 34
2.1. Характеристика больных с цереброваскулярными заболеваниями. .34
2. 2. Методы исследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями 39
2. 2. 1. Радионуклидные методы исследования 39
2. 2. 2. Магнитно-резонансные методы исследования 48
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 52
3.1. Функциональные и фармакологические тесты исследования цереброваскулярного резерва 52
3.2. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровоснабжения 56
3. 3. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с транзиторными ишемическими атаками 61
3. 4. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с хронической ишемией мозга 69
3.5. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с ишемическими инсультами 75
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 78
4. 1. Результаты магнитно-резонансных методов исследования 78
1. 2. Результаты радионуклидных методов исследования 92
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 116
ВЫВОДЫ 138
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 141
- Этиология и патогенез цереброваскулярных заболеваний
- Характеристика больных с цереброваскулярными заболеваниями.
- Функциональные и фармакологические тесты исследования цереброваскулярного резерва
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Нарушения кровоснабжения головного мозга занимают значительное место в структуре заболеваний и смертности трудоспособного населения России. В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов, из них 35-38% заканчивается летальным исходом (Ю.А. Варакин с соавт., 1996). Более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом (Очагов Р.Г., 1994). Смертность от нарушений мозгового кровоснабжения (НМК) занимает третье место после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний, составляя 12-15% (Одинак ММ. с соавт., 1998). Важным является прогрессирующее увеличение частоты инсульта, заболеваемость которым за последнее десятилетие возросла с 1,5 до 5,1 на 1000 населения в год. Социальная значимость ишемии головного мозга возрастает в связи с отчетливой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста, у которых увеличивается частота НМК, в первую очередь ишемических. Проблема ещё более осложняется тем, что почти в 70% случаев инсульт возникает внезапно, на фоне относительного благополучия, без предшествующих ишемических атак (Шмидт Е.В. и соавт., 1975).
В мировой практике значительное место занимают исследования, направленные на изучение факторов риска и разработку методов определения самых ранних, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга. Достижения в развитии учения о цереброваскулярных заболеваниях в последние десятилетия XX в. выглядят особенно впечатляющими на фоне классических клинических и клинико-анатомических исследований предшествующего периода. Новейшие методы нейровизуализации оказали революционизирующее влияние на пересмотр существующих и разработку новых концепций патогенеза НМК.
Успехи инструментальных методов изучения всего многообразия патологических изменений головного мозга столь велики, что появился и завоевал право на существование термин "Living pathology" ("патология при жизни").
Из современных методов нейровизуализации наиболее чувствительным способом выявления необратимых ишемических повреждений (Seiderer М., et al., 1989, Беличенко О.И. и соавт. 1998) или обратимых нейродистрофических изменений (Stojsavljevic N., et al., 1997, Ueda Т., et al., 1999) головного мозга является магнитно-резонансная томография (МРТ).
После разработки в середине 80-х годов XX века магнитно-резонансной ангиографии (МРА) этот метод стал широко использоваться в медицинской практике. МРА позволил неинвазивно визуализировать экстракраниальные и интракраниальные артерии и венозную систему. МРА можно отнести к самым передовым технологиям визуализации сосудистой системы. Метод характеризуется неинвазивностью, безопасностью, не требуется введение в кровеносное русло контрастных препаратов, обладает высокой диагностической эффективностью (Абрамова Н.Н. и соавт., 1995, Тютин Л.А., 1997, Sievert В., et al., 1995).
Различные стадии ишемии головного мозга, в том числе и начальные, эффективно распознаются с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) церебрального кровотока с 99мТс-гексаметилпропиленаминоксимом (ГМПАО) (De Roo М., et al., 1989, Ryu Y.H., et al., 1999). Возможность получения количественных данных о мозговом кровотоке, а также оценка гемодинамического резерва сосудистой системы мозга с помощью функциональных и фармакологических проб позволяют считать ОФЭКТ одним из наиболее информативных методов исследования церебральной перфузии (Derlon J.M. et al., 1985, Inoue К., 1994).
В представленном исследовании изучалось состояние перфузии головного мозга у пациентов с различными стадиями цереброваскулярной
недостаточности. Клинический анализ неврологического статуса пациентов в нашей работе сочетается с методами нейровизуализации структур головного мозга (МРТ), особенностей строения экстра- и интракраниальных сосудов (MPА) и церебральной перфузии (ОФЭКТ).
Цель исследования - изучить состояние перфузии головного мозга при цереброваскулярных заболеваниях. В соответствии с целью поставлены следующие задачи работы:
Определить уровень относительного мозгового кровотока у пациентов с острыми и хроническими расстройствами нарушения мозгового кровоснабжения.
Разработать методику определения цереброваскулярного резерва у пациентов с начальными проявлениями нарушений мозгового кровоснабжения и транзиторными ишемическими атаками с использованием ортостатической пробы.
Разработать методику определения цереброваскулярного резерва у пациентов с хронической ишемией мозга с использованием фармакологической вазодилятации.
Провести факторный анализ предикторов цереброваскулярных заболеваний, приводящих к снижению церебральной перфузии.
Выявить значимость различных изменений ангиоархитектоники в снижении перфузии головного мозга.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В работе впервые проводится сравнительный анализ состояния церебральной перфузии при различных структурных изменениях паренхимы головного мозга, особенностях краниовертебрального перехода и кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах.
Впервые изучалось состояние мозгового кровотока по данным эмиссионной компьютерной томографии с применением нового отечественного радиофармацевтического препарата «ТЕОКСИМ,99мТс».
Впервые для количественной оценки цереброваскулярного резерва и определения гемодинамической значимости патологически измененных экстра- и интракраниальных сосудов использована оригинальная неинвазивная методика последовательного выполнения эмиссионной компьютерной томографии при введении диагностической порции «ТЕОКСИМ,99мТс» на фоне ортостатической пробы и в покое.
Впервые для улучшения качества локализации очага височнодолевой эпилепсии перед оперативным вмешательством разработана и использована оригинальная методика эмиссионной компьютерной томографии с «ТЕОКСИМ,99мТс» в межприступный период в покое и на фоне фармакологической вазодилятации.
Обосновано необходимое и достаточное сочетание современных неинвазивных высокоэффективных методов нейровизуализации при цереброваскулярных заболеваниях, когда структурные изменения головного мозга и краниовертебрального перехода выявлялись МРТ, изменения церебральных сосудов по данным МРА и перфузия головного мозга изучалась по результатам ОФЭКТ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Полученные результаты позволяют охарактеризовать степень выраженности церебральной гипоперфузии при различных формах цереброваскулярных заболеваний. Внедрение в практику сочетания эмиссионной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии позволяет неинвазивно и безопасно для пациента выявить структурные и функциональные особенности церебрального кровотока.
Применение предложенной в работе методики последовательного выполнения эмиссионной компьютерной томографии при введении диагностической порции «ТЕОКСИМ,99мТс» на фоне ортостатической пробы и в покое используется для оценки цереброваскулярного резерва и
определения гемодинамической значимости патологически измененных экстра- и интракраниальных сосудов.
Исследована целесообразность методики изучения перфузии головного мозга у пациентов с височнодолевой эпилепсией с помощью эмиссионной компьютерной томографии с «ТЕОКСИМ,99мТс» в межприступный период в покое и на фоне фармакологической вазодилятации.
Доказано сочетание практического использования комплекса высокоинформативных методов нейровизуализации в диагностике цереброваскулярных заболеваний.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г.Обнинск (2000г.) и научно-технической конференции г.Обнинск (2002г.). Выводы данного исследования используются в работе кафедры нервных болезней Саратовского Государственного медицинского Университета, в практической работе Диагностического центра ООО «ЛебГОК-Здоровье» г.Старый Оскол и отделения нейрохирургии МУЗ «Городская больница №1» г.Старый Оскол.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Этиология и патогенез цереброваскулярных заболеваний
Ведущим этиологическим фактором ишемических нарушений мозгового кровообращения является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга (МАГМ) и брахиоцефальных артерий (Аносов Н.Н., 1978, Верещагин Н.В., 1974, Виленский Б.С., 1980). Патоморфологически атеросклеротические изменения характеризуются пролиферацией гладкомышечных клеток в пределах интимы артерий среднего и крупного калибра в сочетании с отложением липидов (включая холестерин), продуктов крови, кальция и фиброзных, тканей. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной окклюзии и стенозов экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга (Колтовер А.Н. и др., 1968, Hass W.K. et all., 1968, Thompson J.E. et all., 1976). За счет прогрессирования атеросклеротического процесса просвет пораженной артерии может постепенно сужаться и, в конечном счёте, исчезнуть. Процесс стенозирования обычно развивается медленно в течение нескольких лет или десятилетий, что дает возможность для развития коллатерального кровообращения дистальнее места поражения. Атеросклеротические изменения, зачастую мультифокальные, в начальных стадиях развиваются только в отдельных участках артерий и локализуются в характерных для атеросклероза магистральных артерий головного мозга. По данным Fisher (1965) наиболее часто поражается устье или сифон внутренней сонной артерии (ВСА). Стенозы и окклюзии экстракраниальных отделов МАГМ встречаются в 2-5 раз чаще, чем стенозы интракраниальных артерии (Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., 1976, Hass W.K., Fields W.S. et all., 1968, Thompson J.E. et all., 1976). При недостаточном развитии коллатерального кровообращения дистальнее стенозированной артерии возникает гемодинамическая недостаточность с клиникой церебральной ишемии. В этом случае наиболее часто вовлеченными в патологический процесс оказываются конечные ветви (зоны водораздела) передней, средней и задней мозговых артерий. А.Д. Марков с соавт. (1973) наблюдал поражение экстракраниальных отделов ВС А в 61,9% случаев мозгового инсульта. Fields et all. (1968) отмечал, что у 74,5% больных с атеросклеретическими поражениями экстракраниальных отделов МАГМ только у 33,1% из них наблюдалось сочетание с интракраниальными поражениями. Наиболее частым местом атеросклеротического поражения экстракраниальных сегментов сонных артерий является устье ВСА. По данным Е.В. Шмидта (1963) и А.В. Колтовера (1976) атеросклеротичекое поражение устья ВСА отмечалось в 65%. Аналогичные результаты получены в целом ряде исследовательских работ (Брагина Л.К., 1974, Верещагин Н.В., Чухова В.А., Брагина Л.К. и др., 1984, Грозовский ЮЛ., Мучник М.С., Куперберг Е.Б., 1989, Маят B.C., Островерхов Г.Е., Злотник Э.И. и др., 1968, Ромоданов С.А., 1975, Покровский А.В., 1979). Системный характер и прогрессирующее течение атеросклеротического процесса определяют развитие у части пациентов сочетанных стенозирующих поражений сонных артерий в экстракраниальных и интракраниальных их отделах. Подобное сочетание экстра-интракраниального поражения получило название в литературе "тандем-стеноза" (Gee W., 1982).
Клинические проявления могут вызывать не только выраженные стенозы (более 70%), но и умеренные и даже малые стенозы (Джибладзе Д.Н., Кугоев А.И., Логода О.В, 1997). В современных исследованиях часто используется определение "патогенетически значимое поражение МАГМ", подразумевающей стеноз любой степени, который проявляется клиническими симптомами. "Асимптомной" же считается патология ВСА в зоне кровоснабжения которой в течение последних 6 месяцев не возникали какие-либо клинические симптомы.
Характеристика больных с цереброваскулярными заболеваниями
В работе приведен анализ комплексного обследования и результаты динамического наблюдения 108 пациентов Диагностического центра АО «Лебединский ГОК» за период с 1998 по 2003 годы, которым выполнено в общей сложности 144 перфузионных ОФЭКТ головного мозга, 116 MP А артериальных и венозных экстра- и интракраниальных сосудов и 112 МРТ головного мозга.
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения в отдельную группу были выделены в соответствие с классификацией, действующей в нашей стране с 1984 года (Шмидт Е.В., 1985). С 1990 года в России стала использоваться Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), где были уточнены некоторые нозологические формы, заменены термины. В соответствие с классификацией ВОЗ (МКБ-10) были сформированы группы пациентов с транзиторными ишемическими атаками, хронической ишемией мозга и ишемическими инсультами. Пациенты, включенные в исследование, были отнесены к следующим нозологическим формам: начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга - 37 пациентов (34,3%), транзиторные ишемические атаки - 20 (18,5%), церебральный ишемический инсульт - 26 (24%), хроническая ишемия мозга (ХИМ) - 25 (23,2%). Сводные данные распределения больных по формам ЦВЗ приведены в таблице 1.
Большая часть пациентов - 81 человек (75%) обследовались в Диагностическом центре амбулаторно. Структурные изменения церебральной ткани, прежде всего, постинсультные очаги и кисты, лакунарные состояние, леикоареоз у пациентов в группах с инсультами и ХИМ были выявлены методами нейровизуализации. Этим объясняется относительно молодой средний возраст пациентов с ишемическими инсультами и ХИМ.
Функциональные и фармакологические тесты исследования цереброваскулярного резерва
ОФЭКТ при введении диагностической порции 99мТс-ГМПАО в состоянии покоя у пациентов с НПНМК и ТИА не отражают патологическую значимость изменений экстра- и интракраниальных сосудов и состоятельность коллатерального кровотока. Уровень рМК и, соответственно, фиксация церебральной тканью 99мТс-ГМПАО могут быть изменены фармакологическими или функциональными пробами. Способность церебральных сосудов реагировать на изменение условий мозгового кровотока определяет величина цереброваскулярного резерва (ЦВР). Измерение ЦБР может быть выполнено при сравнении значений относительного рМК по данным ОФЭКТ при введении 99мТс-ГМПАО и на фоне снижения перфузионного давления или фармакологической вазодилятации. Тестом для определения ЦВР путем использования локального снижения перфузионного давления является инвазивная методика баллонной окклюзии ВСА (Ebra S.M. et al., 1988, Steed D.L. et al., 1990). Проведение теста баллонной окклюзии требует нахождения пациента в стационаре, подразумевается наличие соответствующей аппаратуры и подготовленных специалистов.
С целью количественной оценки ЦВР и подтверждения гемодинамически значимых изменений экстра- и интракраниальных сосудов нами впервые предложено последовательное выполнение ОФЭКТ при введении РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» на фоне ортостатической пробы и в покое. Ортостатическая проба рассматривается нами как безопасный, неинвазивный, функциональный тест кратковременного снижения перфузионного давления максимально приближенный к естественным условиям.
Для проведения ортостатической пробы пациенту выполнялась кататеризация кубитальной вены, затем он укладывался на медицинскую кушетку с приподнятыми на 25-30 см ногами в небольшой затемненной комнате без вербальных и визуальных раздражителей на 20-25 минут. В это время проводилось получение элюата из генератора 99мТс ГТ-2М и приготовление диагностической порции РФП 99мТс-ГМПАО из коммерческого набора «ТЕОКСИМ,99мТс» и пертехнетата 99мТс. Затем шприц с 370 МБк РФП подсоединялся к катетеру и пациент в течение 3 секунд вставал. Немедленно после занятия пациентом вертикального положения проводилось болюсное введение диагностической порции РФП с последующим введением 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Пациент оставался в положении стоя еще 30 секунд до полной фиксации РФП в паренхиме головного мозга. Проводилось измерение АД в положении лежа перед введением РФП и в положении стоя в момент инъекции. Затем пациент переходил в комнату эмиссионной томографии, укладывался на диагностический стол и ему выполнялась ОФЭКТ. ОФЭКТ начиналась через 15 минут после введения РФП с записью 64 проекций по 80 тысяч импульсов на матрицу 128 х 128 пикселов, увеличение 1,23.
За время проведения первой ОФЭКТ механизмы компенсаторной ауторегуляции приближают к оптимальным параметры мозгового кровотока. Второе введение РФП в количестве 480 Мбк осуществлялось на диагностическом столе в положении лежа и через 10-15 минут начиналась повторная ОФЭКТ с аналогичными параметрами регистрации при неизмененном радиусе вращения детектора.
При обработке результатов проводился визуальный анализ распределения РФП в паренхиме мозга, количественная обработка была представлена вычислением индексов асимметрии мозгового кровотока и определением уровня относительного рМК.
У пациентов с хроническими нарушениями церебральной гемодинамики ишемизация паренхимы головного мозга дифференцирована. Наряду с зонами гемодинамического стресса, способными к увеличению уровня кровотока, существуют участки паренхимы с исчерпанным цереброваскулярным резервом и сниженным уровнем метаболизма. С целью выявления регионов исчерпанного ЦБР нами была предложена методика сравнительного изучения рМК в покое и на фоне фармакологической вазодилятации дипиридамолом. Практическим направлением исследований рМК в покое и на фоне фармакологической вазодилятации являлось изучение состояния рМК у пациентов с височнодолевой эпилепсией.
Около половины случаев эпилепсии составляет комплексная парциальная эпилепсия с типичным местом локализации патологических изменений в височной доле. От 30 до 60% всех случаев височнодолевой эпилепсии не поддается консервативному лечению и требуют хирургического вмешательства. Однако в связи со сложностью выявления локализации эпилептического очага оперативному вмешательству подвергается ограниченное число пациентов.
![Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4611/206350.png "Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс] Мустафина Галина Анатольевна")
