Содержание к диссертации
Введение
Глава I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. Эпидемиология сахарного диабета и диабетической полинейропатии 9
2. Классификация и клинические проявления полинейропатии при диабете 11
3. Диагностика диабетической полинейропатии по данным стимуляционной
электронейромиографии и клинических методов 15
4. Патогенез сахарного диабета и диабетической полинеропатии 21
5. Современные подходы к лечению диабетической'полинейропатии и контроль эффективности лечения 24
Глава II
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Характеристика материала исследования 33
2. Характеристика методов 35
Глава III
РЕЗУЛЬТАТЫ
1. Клиническая характеристика больных с дистальной сенсорной и сенсомоторной полинейропатией при СД Ітипа 46
2. Электронейромиографическая характеристика пациентов 50
3. Клинико-ЭНМГ сопоставление больных дистальной сенсорной и сенсомоторной полинейропатией при СД I различной длительности 63
4. Динамика ЭНМГ показателей срединного нерва на фоне функциональной ишемической пробы 66
5. Клинико-электронейромиографическая характеристика больных дистальной полинейропатией при СД I типа на фоне инсулинотерапии 71
6. Клинико-электронейромиографическая характеристика больных дистальной полинейропатией при СД I типа на фоне инсулинотерапии и лечения антиоксидантами 74
7. Клинико-электронейромиографическая характеристика больных дистальной полинейропатией при СД I типа на фоне инсулинотерапии и лечения жирорастворимыми препаратами группы В 85
8. Примеры клинических наблюдений 93
Глава IV
ОБСУЖДЕНИЕ 97
ВЫВОДЫ ПО
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113
- Эпидемиология сахарного диабета и диабетической полинейропатии
- Характеристика материала исследования
- Клиническая характеристика больных с дистальной сенсорной и сенсомоторной полинейропатией при СД Ітипа
Введение к работе
Сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание, сопровождающееся хронической гипергликемией и глюкозурией в результате абсолютной (СД первого типа) или относительной (СД второго типа) недостаточности инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению органов и тканей, сосудов и нервов. На долю СД первого типа приходится 10-15% больных, а на долю СД второго типа- 85-90% больных [7].
СД - одно из наиболее распространенных заболеваний. В мире насчитывается более 150 миллионов больных СД, и каждые 10-15 лет число больных возрастает вдвое как в западных странах, так и в Российской Федерации, где из 8 миллионов больных СД около 10% больных страдают СД первого типа (СД I типа).
Острые и тяжелые хронические осложнения СД, смерть в молодом возрасте требуют пристального внимания органов здравоохранения. Средняя продолжительность жизни больных с СД составляет 65 лет, что на 5-7 лет меньше средней продолжительности жизни в популяции в целом [20]. Социальная значимость проблемы СД связана с ранней инвалидизацией и высокой летальностью, которые обусловлены сосудистыми осложнениями: микроангиопатией (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатией (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), а также полинейропатией, которая является одним из основных предметов изучения нейродиабетологии. Данные о распространенности полинейропатии в общей выборке больных СД характеризуются широким разбросом от 12 до 95%, что связано с различиями в сроках обследования больных, клинико-инструментальных критериях и чувствительности методов диагностики [8, 23, 27, 84, 109]. Так, например, частота клинически проявляющейся дистальной
симметричной диабетической полинейропатии значительно ниже частоты бессимптомной полинейропатии, диагностированной электрофизиоло-гически [58, 80, 116]. Наиболее важную роль в диагностике полинейропатии, в том числе субклинической, играет стимуляционная электронейромиография:
Диабетическая- полинейропатия (ДП) представляет собой' гетерогенную группу синдромов. Участие различных патогенетических механизмов, (метаболические; сосудистые и иммунопатологические нарушения) в развитии, её отдельных разновидностей приводит к различиям^ в патоморфозе и течении- отдельных форм ДП' (аксональное, демиелинизирующее и смешанное поражение нервов), что требует точной оценки- прогноза у конкретных пациентов и выбора дифференцированной патогенетически-обоснованной терапии в различные сроки заболевания. Большое внимание уделяется внедрению в практику новых методов, лечения ДП с использованием' метаболических препаратов (альфа-липоеваой кислоты, жирорастворимых витаминов группы В, ингибиторов-альдозоредуктазы, миоинозитола) и методов иммунологической*коррекции (плазмаферез, геморсорбция, кортикостероиды, трансплантация-поджелудочной железы) [21, 129]. Однако; проспективные клинико-электрофизиологические исследования, отдельных форм ДП остаются малочисленными- [92, 106]. В. особенности это относится к изучению особенностей патогенеза и эффективности терапии дистальной симметричной полинейропатии при СД I типа, что связано с меньшей частотой встречаемости СД Г типа с одной стороны, и большими, трудностями ранней диагностики СД' I типа и- его' осложнений с другой стороны.
В последнее десятилетие отмечается омоложение контингента больных, увеличение частоты развития СД I типа в первые годы жизни, а также частоты более тяжёлого течения СД I типа и его осложнений, в том
числе со стороны периферической нервной системы [21]. Всё это говорит об актуальности дальнейшего изучения данной проблемы.
В связи с вышеизложенным была поставлена
Цель исследования:
Изучить клинико-электрофизиологическую картину и
патогенетические особенности чувствительных и двигательных
нарушений при дистальной симметричной диабетической полинейропатии у больных СД I типа, разработать патогенетически обоснованные методы лечения.
Задачами исследования были:
1. Изучить клинические характеристики двигательных и
чувствительных расстройств при дистальной симметричной
диабетической полинейропатии у больных СД I типа
2. Определить электронейромиографические особенности
двигательных и чувствительных расстройств при диабетической
полинейропатии у больных СД I типа в сопоставлении с их
клиническими характеристиками в различные сроки заболевания
3. Оценить эффективность препаратов альфа-липоевой кислоты и
жирорастворимых витаминов группы В (мильгамма) в лечении
дистальной симметричной сенсомоторной диабетической
полинейропатии у больных с СД I типа с различной давностью
заболевания на основании клинико-электронейромиографического
сопоставления.
Научная новизна
Впервые уточнены особенности патогенеза дистальной полинейропатии при сахарном диабете первого типа: выявлено более раннее поражение
аксонов чувствительных волокон нижних конечностей; более позднее, но равномерное поражение аксонов двигательных волокон нижних и верхних конечностей; равномерное поражение двигательных и чувствительных аксонов верхних конечностей, присоединяющееся позже поражения нижних; вторичная демиелинизация чувствительных волокон нервов нижних конечностей развивается, уже при длительности диабета до 3 лет, вторичная демиелинизация двигательных волокон нервов нижних и верхних конечностей и чувствительных волокон верхних конечностей наступает при длительности диабета более 10 лет.
Впервые установлено, что наибольшим снижением устойчивости периферических нервов к ишемии при дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом первого типа характеризуются быстропроводящие миелинизированные двигательные и тонкие немиелинизированые и миелинизированные чувствительные волокна при длительности диабета более 3 лет.
Практическая значимость
На основании комплексного электронейромиографического обследования больных с различным стажем диабета в динамике показано, что для ранней диагностики поражений нервной системы при СД I типа в первую очередь необходимо исследовать скорости, проведения по чувствительным нервам нижних конечностей; страдающим наиболее выражено и прежде других.
Установлено, что клинические симптомы дистальной полинейропатии при сахарном диабете I типа всегда соответствуют изменениям ЭНМГ-показателей; субклиническая полинейропатия, диагностируемая только по данным ЭНМГ выявляется у 75% больных с длительностью диабета до 3 и у половины больных с длительностью диабета от 3 до 10
лет. Таким образом, метод ЭНМГ может служить ранним методом диагностики субклинической ДП и методом динамического контроля за ее течением на фоне лечения.
На основании электрофизиологических данных показано, что для адекватной терапии диабетической полинейропатии при СД I типа недостаточно применения жирорастворимых витаминов группы В в качестве монотерапии, тогда как лрепараты альфа-липоевой кислоты эффективны в уменьшении симптомов дистальной диабетической полинейропатии и приводят к достоверному улучшению устойчивости к ишемии, возбуждения и проведения по тонким миелинизированным двигательным и тонким миелинизированным и немиелинизированным чувствительным волокнам нервов конечностей в сроки до 2 месяцев курсовой терапии при неизменном уровне гликемического контроля.
Эпидемиология сахарного диабета и диабетической полинейропатии
Кроме этого, выделяют субклиническую и клиническую стадии дистальной нейропатии и полинейропатии. Субклиническую полинеиропатию диагностируют на основании изменения данных электронейромиографии (ЭНМГ) при отсутствии жалоб и клинических проявлений. Изменения, характерные для субклинической полинейропатии, часто регрессирует после этиопатогенетического лечения и иногда расцениваются как неиродинамические расстройства [32]. Известны работы, где показана корреляция снижения вибрационной чувствительности больших пальцев ног у больных диабетом с ростом больных [88, 82]. Однако другие авторы доказывают отсутствие влияния роста и пола на развитие и прогрессирование полинейропатии [58, 99]. Считают, что 15% пациентов имеют признаки полинейропатии на момент диагностики диабета и проявления ее не имеют значимых различий при СДI типа и СДII типа [28, 43, 131].
Не до конца изучена связь между выраженностью гликемии и проявлениями полинейропатии. Показано, что, несмотря на недостаточную коррекцию гликемии, у 50% больных с СД может не быть симптомов полинейропатии даже через 20 лет от начала заболевания, тогда как у других 50% больных при относительно хорошей коррекции гликемии уже в начале СД имеются признаки дистальной полинейропатии [34]. И несмотря на то, что многие авторы выявили улучшение электронейромиографических показателей у больных СД в короткие и длительные сроки инсулинотерапии [76, 81, 86, 62, 71, 147, 148], выделены такие редкие синдромы, как: 1) ДН с острым болевым синдромом, которая сопровождается кахексией, развивается независимо от исходной тяжести и длительности, СД и характеризуется монофазным течением в несколько месяцев с неблагоприятным исходом [69]; 2) инсулиновый полиневрит [105] и 3) гипогликемическая полинейропатия [154], при которых основными патогенетическими факторами соответственно являются назначение инсулинотерапии1 в изначально высоких дозах и длительное гипогликемическое состояние, а также 4) полинейропатия при кетоацидозе, патогенез которой обусловлен синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания [138].
Характеристика материала исследования
Исследуемую группу составили 125 больных СД I типа в возрасте от 17 до 45 лет (средний возраст 28,5±1,0 года) и длительностью диабета от дебюта до 15 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 40 лет (средний возраст 27,5±0,5 года) без отягощенной наследственности по СД, нервно-мышечным заболеваниям и без нарушенной толерантности к углеводам.
Из 125 больных 65 (52%) человек находились на стационарном лечении в отделении сахарного диабета Эндокринологического научного центра, а 60 (48%) пациентов наблюдались и обследовались амбулаторно.
Клиническая характеристика больных с дистальной сенсорной и сенсомоторной полинейропатией при СД Ітипа
Средняя величина минимальной гликемии несколько превышала средний показатель 7,5 ммоль/л лишь в третьей группе больных с максимальной длительностью диабета, а средняя величина уровня HBAcl несколько превышала средний показатель 7,5% как в третьей, так и во второй группах больных, что говорила о наилучшем контроле гликемии у больных с минимальной длительностью диабета до 3 лет.
В дебюте (первая группа) СД I типа больные отмечали, что их беспокоила жажда, частое мочеиспускание и снижение массы тела. В дальнейшем на фоне инсулинотерапии эти симптомы регрессировали. Лишь 7 (17,5%) больных отмечали общую слабость, повышенную утомляемость и снижение работоспособности, что, возможно, было связано с нарушением режима питания и схемы введения инсулина. Пять (12,5%) пациентов отмечали жалобы на ощущение ползания мурашек (парестезии), боли в икроножных мышцах. Появление неврологической симптоматики в виде гипестезии по типу "носков" выявлено у 4 (10%) пациентов, однако расстройства вибрационной, температурной и тактильной чувствительности не выявлялись. На руках изменений чувствительности не выявлено ни у одного больного, как и вегетативно-трофических нарушений, а также гипорефлексии.
У больных с длительностью СД I типа от 3 до 10 лет (вторая группа) наиболее частыми субъективными симптомами были онемение стоп, реже кистей; боли в ногах, чаще по ночам, а днем несколько стихающие; чувство сведения мышц ног, также больше в ночные часы. Наблюдались признаки астено-невротического синдрома в виде повышения возбудимости, эмоциональной лабильности, нарушения сна. В рефлекторно-двигательной сфере выявлено в 9 (20%) случаях снижение коленных рефлексов, в 12 (26%) ахилловых, при этом у 3 человек отмечено повышение сухожильных рефлексов, с расширением рефлексогенных зон. Субъективные сенсорные нарушения — парестезии в ногах у 16 (35,5%) больных и в руках у 2 (4,4%) больных подтверждались, как правило, данными объективного осмотра, у 15 (33,3%) больных выявлена болевая гипестезия по типу "носков", у одного больного — по типу"перчаток". Повышения порога вибрационной, температурной и тактильной чувствительности были выявлены у одного (2,2%), 4 (8,8%) и 5 (13,2%) больных с длительностью СД от 6 до 10 лет, соответственно. Вегетативные нарушения в виде сухости кожи, трофических нарушений, пигментации кожи голеней и стоп отмечены у 17 (37,7%) больных.
В 3-й группе больных с длительностью диабета более 10 лет на первом плане среди жалоб преобладали болевые ощущения с выраженным жжением, ломотой разлитого характера, что дало основание полагать о вегетативном компоненте в их формировании. В пользу этого также свидетельствовало ощущение зябкости в ногах, а также снижение кожной температуры. В данной группе у 23 (57,5%) больных были ярко были выражены вегетативные нарушения в виде сухости кожи, гиперкератоза, пигментации кожи ног, длительного заживления ссадин и т. д. Изменения в рефлекторной сфере были представлены снижением ахилловых - у 18(45%) больных и коленных рефлексов у 14 (35%) больных. Субъективные сенсорные симптомы отмечали практически все обследуемые в 3-й группе (за исключением 3 человек), и это подтверждалось данными объективного осмотра, выявленными изменениями чувствительности по полиневритическому типу у 33 (82,5%)) больных на ногах и у 4 (10%) больных на руках. В то же время признаки нарушения вибрационной, температурной и тактильной чувствительности выявлялись практически у такого же количества из этих больных, как и в предыдущей группе.
